肌張力障礙

【綜述】?jī)和埩φ系K持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療進(jìn)展摘要和關(guān)鍵詞摘要兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)是一種病死率高且目前臨床認(rèn)識(shí)不足的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，避免誘因觸發(fā)，盡早識(shí)別，早期處理，對(duì)于改善癥狀降低病死率有重要意義?，F(xiàn)對(duì)兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)的病因、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)；代謝；急癥????????肌張力障礙是一種持續(xù)性或間斷性肌肉收縮引起的異常運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)(多為重復(fù)性)的運(yùn)動(dòng)障礙，可被隨意動(dòng)作誘發(fā)或加重［1］。肌張力障礙癥狀急劇加重出現(xiàn)高體溫、脫水、呼吸衰竭、橫紋肌溶解致急性腎衰竭、疲憊和疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)（SD）［2-4］。原發(fā)性、遺傳變性或繼發(fā)性肌張力障礙均可出現(xiàn)SD。SD是Manji等［2］在1998年首次提出，曾被描述為“肌張力障礙危象”、“惡性肌張力障礙”或“致死性肌張力障礙”。SD如同驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種需要緊急處理的兒科神經(jīng)系統(tǒng)急癥，病死率達(dá)10%［3,5］，需早期識(shí)別，盡早干預(yù)?，F(xiàn)對(duì)兒童SD的病因、診斷、鑒別診斷與治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)師對(duì)SD的診治水平。1病因和誘因????????原發(fā)性肌張力障礙（特發(fā)性或遺傳性）、遺傳變性肌張力障礙（腦組織鐵沉積癥、Wilson病、線粒體病等）、繼發(fā)性肌張力障礙［痙攣性腦性癱瘓（腦癱）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎］均可出現(xiàn)SD，其中痙攣性腦癱出現(xiàn)SD最常見［6］。約2/3的SD是一種觸發(fā)事件，主要誘因包括感染(發(fā)熱、伴脫水的腸胃炎等)、藥物調(diào)整、腦深部電刺激治療（deepbrainstimulate,DBS）或鞘內(nèi)巴氯芬(intrathecalBaclofen,ITB)治療中斷［7-11］等，亦有創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、“代謝紊亂”失代償、壓力、疼痛、胃食管反流疾病、便秘等導(dǎo)致的肌張力障礙癥狀惡化出現(xiàn)SD的報(bào)道，其中疼痛可以是SD的誘因，SD發(fā)生時(shí)亦可導(dǎo)致疼痛的癥狀［2-3］。????????目前尚缺乏兒童SD病因的大樣本前瞻性研究，僅數(shù)篇報(bào)道［3，12-14］。Fasano等［12］報(bào)道了最大樣本量，114例SD患者共140次發(fā)作，其中55.7%的發(fā)作年齡<16歲，68.6%發(fā)作為誘因觸發(fā)，發(fā)作誘因分別為感染56.2%、藥物調(diào)整24.0%、外科手術(shù)6.2%、代謝紊亂3.1%、DBS治療失敗或中斷10.4%。此外，病因分別為繼發(fā)性肌張力障礙37.6%(其中59.3%為腦癱)、遺傳變性肌張力障礙27%、原發(fā)性肌張力障礙25.8%(其中TOR1A基因突變導(dǎo)致的肌張力障礙1型占18.8%)。2診斷與鑒別診斷????????肌張力障礙癥狀持續(xù)加重需警惕SD的發(fā)生，肌張力障礙依據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分為5個(gè)階段［4］：第一階段表現(xiàn)為癥狀穩(wěn)定，可舒適地獨(dú)坐、無睡眠障礙，此階段只需維持穩(wěn)定的藥物治療。第二階段會(huì)出現(xiàn)情緒煩躁、易激惹、坐姿異?；虿荒塥?dú)坐、可耐受平躺，此階段需要調(diào)整藥物治療并觀察數(shù)天。第三階段出現(xiàn)不能耐受平躺、睡眠障礙，此階段需觀察尿色，除外肌紅蛋白尿，急查血?dú)?、血電解質(zhì)、肝腎功和肌酶等指標(biāo)以進(jìn)行病情評(píng)估，除外代謝紊亂、呼吸困難，并加強(qiáng)藥物治療。第四階段臨床表現(xiàn)同第三階段，另外出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)異常、肌酶>1000IU/L、肌紅蛋白尿等代謝紊亂表現(xiàn)。第五階段為第四階段病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)全身廣泛嚴(yán)重的肌張力障礙，導(dǎo)致軀干和肢體呈扭轉(zhuǎn)痙攣或角弓反張樣表現(xiàn)；喉肌痙攣導(dǎo)致呼吸或吞咽困難、構(gòu)音障礙，甚至呼吸衰竭或窒息，癥狀在緊張和刺激時(shí)癥狀加重，安撫或睡眠后癥狀緩解。第四階段和第五階段被認(rèn)為出現(xiàn)SD，需啟用SD處理方案。目前認(rèn)為SD的診斷依據(jù)是肌張力障礙表現(xiàn)加以上1條或數(shù)條并發(fā)癥（高體溫、脫水、呼吸衰竭、疼痛、代謝紊亂、橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎衰竭等）。SD診斷主要依據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度，并不嚴(yán)格以癥狀持續(xù)時(shí)間為診斷依據(jù)［3-4,14］。????????SD可與其他運(yùn)動(dòng)障礙癥狀疊加，如運(yùn)動(dòng)增多、舞蹈或徐動(dòng)，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、5-羥色胺綜合征、惡性高熱、陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙、巴氯芬戒斷綜合征、急性肌張力障礙反應(yīng)、Sydenham′s舞蹈病、自身免疫性腦炎、藥物中毒等亦可出現(xiàn)類似或疊加SD表現(xiàn)，需結(jié)合原發(fā)病因及發(fā)作誘因明確診斷［3］，見表1。也有學(xué)者認(rèn)為上述運(yùn)動(dòng)過多的運(yùn)動(dòng)障礙亦可出現(xiàn)類似SD的表現(xiàn)，可稱為廣義的SD［15］。若臨床醫(yī)師對(duì)SD認(rèn)識(shí)不足，易誤診為驚厥持續(xù)狀態(tài)。驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種伴有大腦神經(jīng)元異常放電的抽搐發(fā)作，伴或不伴意識(shí)喪失，發(fā)作形式刻板，驚厥的癥狀不受外界刺激和睡眠影響，腦電圖有癇樣放電。驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷除了臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間或發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間。而SD屬于錐體外系受累表現(xiàn)，不伴有大腦神經(jīng)元異常放電，形式欠刻板，肌張力障礙癥狀受外界刺激和睡眠影響而呈波動(dòng)性，在緊張和刺激時(shí)加重，安撫和睡眠后緩解，腦電圖無癇樣放電。SD不以癥狀持續(xù)時(shí)間為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是以臨床癥狀及并發(fā)癥嚴(yán)重程度為主要診斷指標(biāo)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或更久直至誘因解除，無意識(shí)障礙，但與驚厥或腦病疊加時(shí)可伴意識(shí)喪失［11］。3治療和預(yù)后????????SD的治療目前是根據(jù)臨床表現(xiàn)、病因和藥理作用機(jī)制選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案，主要從消除誘因、支持治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)程管理-肌張力障礙藥物共4個(gè)方面進(jìn)行［3-4,16-17］。3.1　消除誘因　因?yàn)镾D多為觸發(fā)事件，所以積極治療觸發(fā)誘因顯得非常重要。當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)需積極尋找病原，必要時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素。多巴胺阻滯劑，如匹莫齊特、氟哌啶醇等藥物的驟停是另一個(gè)常見的觸發(fā)誘因，當(dāng)藥物停用觸發(fā)SD時(shí)需及時(shí)恢復(fù)原有藥物。青霉胺、硫酸鋅或曲恩汀螯合治療Wilson病時(shí)也需警惕SD的發(fā)生。越來越多的研究顯示［3］，DBS治療或鞘內(nèi)注射巴氯芬治療突然中斷可誘發(fā)嚴(yán)重的SD，當(dāng)DBS治療及巴氯芬泵治療患者出現(xiàn)SD時(shí)首先需檢查刺激器、泵的電量及參數(shù)是否正常運(yùn)行，并及時(shí)充電及矯正參數(shù)。手術(shù)或外傷導(dǎo)致的疼痛也易引發(fā)SD，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛時(shí)需警惕其對(duì)鎮(zhèn)靜藥呼吸抑制作用的加強(qiáng)效應(yīng)。胃食道反流或便秘等胃腸動(dòng)力障礙也可觸發(fā)持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生，保持肌張力障礙患者的胃腸道功能穩(wěn)定也是預(yù)防持續(xù)狀態(tài)發(fā)生的重要措施。3.2　支持治療　SD發(fā)生時(shí)易出現(xiàn)身體耗能過多、脫水、呼吸功能受累及吞咽困難等癥狀，需密切監(jiān)測(cè)生命體征、嚴(yán)記出入量、密切監(jiān)測(cè)血生化和肌酶，積極予以呼吸支持、補(bǔ)液、放置胃管或營(yíng)養(yǎng)支持治療。出現(xiàn)肌酶升高時(shí)需警惕橫紋肌溶解的發(fā)生，應(yīng)積極給予水化堿化；出現(xiàn)腎衰竭時(shí)需血液透析或血濾治療。并注意不顯性失水的液量補(bǔ)充，脫水或代謝紊亂引起的心力衰竭或心律失常及自主神經(jīng)功能紊亂，急性期通常需要靜脈補(bǔ)液，并密切監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)。SD患者咽喉肌痙攣、膈肌或軀干肌肌張力障礙導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張受限、持續(xù)肌張力障礙導(dǎo)致肌肉疲憊均可引起呼吸困難，可能需要?dú)夤懿骞茌o助通氣，但并非必需的，因?yàn)闅夤懿骞鼙旧砜纱碳せ颊呔o張，從而加重肌張力障礙導(dǎo)致呼吸困難加重，建議在充分鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行氣管插管輔助通氣。3.3　適當(dāng)鎮(zhèn)靜　肌張力障礙的主要特征是睡眠后癥狀緩解，SD急性期給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物來減低肌張力和保持安靜的睡眠有助于緩解癥狀，但鎮(zhèn)靜藥物的種類和劑量選擇需要根據(jù)年齡、體質(zhì)量及癥狀嚴(yán)重程度個(gè)體化給藥，可給予口服水合氯醛50mg/kg改善睡眠后癥狀緩解癥狀，若出現(xiàn)咽喉部痙攣導(dǎo)致急性呼吸困難可持續(xù)靜脈給予咪達(dá)唑侖［30～100μg/（kg·h）］，鎮(zhèn)靜時(shí)需監(jiān)測(cè)呼吸功能，并及時(shí)清理呼吸道分泌物保持呼吸道通暢。可樂定可用于重度肌張力障礙的治療，在持續(xù)狀態(tài)下，可與水合氯醛聯(lián)合使用。Sayer等［18］報(bào)道可樂定腸內(nèi)給藥起始劑量為3μg/kg，8h后再次給藥，若無效，給藥間隔可逐漸縮短至3h，在嚴(yán)重的肌張力障礙狀態(tài)下可每小時(shí)3～5μg/kg給藥?？蓸范ㄒ部梢造o脈注射，推薦速度為0.5μg/(kg·h)，但臨床工作中具體給藥劑量需個(gè)體化，并密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫，根據(jù)癥狀緩解程度和是否出現(xiàn)不良反應(yīng)調(diào)整用量?？蓸范梢鸬脱獕?、心率減慢（需與脫水導(dǎo)致的心動(dòng)過速鑒別）、低通氣、嗜睡、口干、惡心、嘔吐等，停藥時(shí)需緩慢減停，驟停藥物易引起反跳性高血壓，伴有腦血管病患者慎用。當(dāng)水合氯醛聯(lián)合可樂定治療不能控制癥狀，需給予咪達(dá)唑侖［30～100μg/（kg·h）］持續(xù)靜脈滴注鎮(zhèn)靜，同時(shí)可能需要?dú)夤懿骞茌o助通氣，待持續(xù)狀態(tài)發(fā)作終止及生命體征穩(wěn)定時(shí)，逐漸減停咪達(dá)唑侖，改硝西泮或氯硝西泮片口服維持治療，口服劑量的選用原則是能保持癥狀穩(wěn)定且不引起過度睡眠為標(biāo)準(zhǔn)。如果嚴(yán)重的肌張力性痙攣持續(xù)存在，可能需要使用麻醉劑(如丙泊酚或巴比妥酸鹽注射液)［3］。3.4　長(zhǎng)程管理-抗肌張力障礙藥物　把管理的理念引入兒童SD診療的全過程，從初次接診及制定治療方案開始，就應(yīng)充分考慮到SD發(fā)作本身以及治療措施對(duì)患兒可能產(chǎn)生的長(zhǎng)期影響。強(qiáng)調(diào)要自始至終以患兒為中心，全面關(guān)注其近遠(yuǎn)期療效和預(yù)后，在控制SD發(fā)作的同時(shí)，盡可能減少不良反應(yīng)，努力為患兒爭(zhēng)取最佳生活質(zhì)量。SD急性期給予清除觸發(fā)誘因及鎮(zhèn)靜治療后，應(yīng)該建立一個(gè)長(zhǎng)程管理計(jì)劃。通過急性期的鎮(zhèn)靜治療有時(shí)可完全消除持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作，隨后將藥物減至可耐受的劑量口服維持方式，但常需要添加其他抗肌張力障礙藥物治療，目前許多腸內(nèi)給藥方式治療SD［5］，包括苯海索、氟哌啶醇、舒必利、吡莫齊德、四苯肼、加巴噴丁、巴氯芬、左旋多巴，抗癲癇藥物如丙戊酸鹽、苯妥英鈉和乙酰唑胺等亦有應(yīng)用于SD的報(bào)道。因?yàn)槟壳叭狈Υ髽颖厩罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究，所用藥物種類和劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)藥理作用、癥狀緩解程度及是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)來調(diào)整種類和劑量。因?yàn)閮和冒l(fā)SD，所以藥物的治療多根據(jù)藥理學(xué)或原發(fā)病因個(gè)體化選擇藥物。在SD的治療中，早期添加特定的抗肌張力障礙藥物很重要，單藥治療有效率不到10%，常需多藥聯(lián)合治療，而且較常規(guī)的起始劑量高，幾天或幾周內(nèi)快速加量，直至癥狀緩解并不出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為止。需注意芳香族氨基酸脫羧酶缺乏癥，應(yīng)避免使用多巴胺拮抗劑和左旋多巴［19］。在泛酸激酶相關(guān)神經(jīng)退行性病中，禁止使用左旋多巴和易誘發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的藥物如氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物［20］。目前已知的原發(fā)性肌張力障礙共28型，其中DYT1型（致病基因TOR1A）和DYT28型（致病基因KMT2B）出現(xiàn)SD時(shí)可首選DBS治療［21-22］，多數(shù)患者能取得顯著療效，明顯改善運(yùn)動(dòng)功能和提高生活質(zhì)量，因此基因檢測(cè)可幫助明確原發(fā)性肌張力障礙病因以及選擇精準(zhǔn)的治療方法。因原發(fā)性肌張力障礙致病基因種類多，且近些年不斷有新基因被發(fā)現(xiàn)，建議首選家系全外顯子組檢測(cè)。????????Fasano等［6］報(bào)道的68例SD患者的89次發(fā)作中84.2%發(fā)作首選了藥物治療，僅有10.1%發(fā)作給予藥物治療后持續(xù)狀態(tài)終止，而在大多數(shù)的SD發(fā)作除藥物治療外均需不同程度鎮(zhèn)靜或手術(shù)治療，64.0%發(fā)作給予了苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，43.8%發(fā)作給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，29.2%發(fā)作給予肌肉麻醉藥(箭毒藥物或肉毒桿菌毒素)，30.2%發(fā)作實(shí)施了手術(shù)治療(DBS或基底核損毀)，12.3%發(fā)作使用巴比妥麻醉，10%發(fā)作使用ITB。結(jié)果顯示，約36.8%的患者癥狀緩解，16.2%的患者癥狀惡化，10.3%的患者死亡。不同治療方法中手術(shù)治療對(duì)33.7%發(fā)作有效，口服藥物對(duì)29.2%發(fā)作有效，深度鎮(zhèn)靜對(duì)9.0%發(fā)作有效，肌肉麻痹對(duì)7.0%發(fā)作有效，苯二氮?類鎮(zhèn)靜和ITB均對(duì)5.6%發(fā)作有效。Lobato-Polo等［13］對(duì)DBS治療35例SD患者的療效進(jìn)行了報(bào)道，病因分別為原發(fā)性肌張力障礙16例（DYT1型6例）、腦癱7例，病因不明12例。35例患者分別在出現(xiàn)SD癥狀第14天至第3個(gè)月時(shí)行DBS手術(shù)，其中33例選用內(nèi)側(cè)蒼白球靶點(diǎn)，2例選用丘腦底核靶點(diǎn)。隨訪術(shù)后21d~8.5年，29例患者肌張力障礙癥狀明顯緩解或完全恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能，1例因嚴(yán)重SD死亡。????????兒童肌張力障礙患者出現(xiàn)不能耐受平躺、睡眠障礙、呼吸道痙攣、發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)異常、肌酶>1000IU/L、肌紅蛋白尿等表現(xiàn)時(shí)需啟動(dòng)SD處理流程。雖然一般認(rèn)為藥物治療更方便快捷，但對(duì)于原發(fā)性肌張力障礙患者出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)時(shí)，早期請(qǐng)神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)診治療，盡早給予DBS手術(shù)治療可能效果更好，尤其對(duì)于基因明確的DYT1型和DYT28型患者，但需警惕DBS植入設(shè)備感染，尤其在消瘦患者中感染概率不低于10%。兒童痙攣性肌張力升高患者也可選用ITB治療，但其療效沒有DBS明確，目前尚無統(tǒng)一推薦劑量，建議靜脈滴注前測(cè)試藥物劑量、癥狀改善程度及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并需要進(jìn)一步的大樣本臨床研究來驗(yàn)證其療效。腦組織鐵沉積癥、Wilson病、線粒體病等代謝病或痙攣性腦癱、抗NMDAR腦炎等繼發(fā)的肌張力障礙需慎重選用DBS治療，DBS在此類患者中可能療效欠佳，積極治療原發(fā)病或適當(dāng)鎮(zhèn)靜臨時(shí)處理顯得更為重要，因?yàn)樵l(fā)病得到控制后SD會(huì)隨之緩解。4小結(jié)???????SD是肌張力障礙癥狀惡化的結(jié)果，目前缺乏有力的流行病學(xué)研究，但現(xiàn)有證據(jù)表明SD在兒童中更常見，特別是在繼發(fā)性或遺傳變性病導(dǎo)致的肌張力障礙患者中。約2/3的患者為感染觸發(fā)導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。近些年，DBS神經(jīng)調(diào)節(jié)中斷似乎已成為一種常見的持續(xù)狀態(tài)觸發(fā)誘因，因此DBS治療患者需定期檢查刺激器電池電量及參數(shù)是否正常運(yùn)行，避免因治療中斷導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)發(fā)生。與此同時(shí)，神經(jīng)外科干預(yù)對(duì)SD的治療有效?？傊?，SD的治療主要根據(jù)癥狀、并發(fā)癥、病因以及具備的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備綜合選擇治療方法，SD的急性期治療和長(zhǎng)程管理建議在專家建議的消除誘因、支持治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)程管理-肌張力障礙藥物步驟基礎(chǔ)上根據(jù)不同個(gè)體制定特定的治療方案。在SD的研究中，目前以個(gè)案或病例報(bào)道多見，未來還需要在病因分析、診斷方法和治療流程方面進(jìn)行大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，協(xié)助制定SD基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診治指南。參考文獻(xiàn)略

DBS如何治療肌張力障礙（綜述）肌張力障礙是臨床一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，許多患者采用藥物治療和手術(shù)治療效果仍然不佳。腦深部電刺激術(shù)作為功能性外科手術(shù)的一種，越來越多地應(yīng)用于藥物難治性運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療中。近期JAMANeurology雜志發(fā)表了一篇綜述，回顧了采用DBS治療肌張力障礙的最新進(jìn)展。簡(jiǎn)介肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間斷性肌肉收縮導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前治療藥物包括抗膽堿能藥物、多巴胺、苯二氮卓類、四苯喹嗪、巴氯芬等。針對(duì)靶點(diǎn)肌肉的肉毒毒素注射也可緩解癥狀。外科干預(yù)手段包括針對(duì)嚴(yán)重頸部肌張力障礙的神經(jīng)根切斷術(shù)，針對(duì)更廣泛性肌張力障礙的丘腦和基底節(jié)消融術(shù)。腦深部電刺激術(shù)（DBS）已經(jīng)成為藥物難治性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）的外科干預(yù)方法之一，其優(yōu)點(diǎn)包括刺激效應(yīng)可逆，可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且安全性相對(duì)較好。2003年美國FDA批準(zhǔn)了DBS在原發(fā)性全身性、節(jié)段性或頸部肌張力障礙的治療。選擇患者考慮到疾病的異質(zhì)性，以及不同類型的肌張力障礙對(duì)刺激的反應(yīng)各異，DBS治療患者的選擇十分復(fù)雜。目前DBS僅被批準(zhǔn)用于原發(fā)性全身性、節(jié)段性或頸部肌張力障礙，其他類型的肌張力障礙采用DBS治療均為適應(yīng)證外使用。對(duì)考慮采用DBS治療的患者應(yīng)進(jìn)行以下幾方面的評(píng)估：（1）排除對(duì)無創(chuàng)治療效果較好的患者；（2）明確預(yù)測(cè)刺激治療陽性和陰性反應(yīng)的相關(guān)因素。需進(jìn)行左旋多巴試驗(yàn)排除左旋多巴反應(yīng)性肌張力障礙。對(duì)肉毒毒素治療效果不佳的患者需再次確認(rèn)其治療靶點(diǎn)和劑量是否合適。心因性肌張力障礙患者通常藥物治療反應(yīng)較差，應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行DBS治療。評(píng)估患者骨骼畸形、痙攣以及是否存在脊髓病變十分重要，這些均可減少其對(duì)DBS的反應(yīng)。術(shù)前檢查還包括核磁共振檢查，以排除可能導(dǎo)致繼發(fā)性肌張力障礙的結(jié)構(gòu)異常。最后，還需要對(duì)精神癥狀或認(rèn)知功能障礙進(jìn)行篩選。進(jìn)行DBS手術(shù)治療的合適時(shí)間仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。一般來說，一旦確定患者對(duì)內(nèi)科治療無效就可考慮進(jìn)行DBS手術(shù)，且需在復(fù)雜骨骼畸形或頸部脊髓病變出現(xiàn)之前就進(jìn)行手術(shù)。盡管2011年MDS不推薦早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但許多證據(jù)顯示越早干預(yù)，預(yù)后越好，尤其是由于DYT1基因突變導(dǎo)致的全身性肌張力障礙。手術(shù)過程DBS裝置包括3個(gè)主要部分：刺激電極、延長(zhǎng)電線以及脈沖信號(hào)發(fā)生器。該裝置的植入包括2個(gè)階段，第一個(gè)階段，立體定向引導(dǎo)下，在特定的治療靶點(diǎn)植入單側(cè)或雙側(cè)電極。最常用的靶點(diǎn)為內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi），其他靶點(diǎn)還有下丘腦核團(tuán)。第二個(gè)階段，可能在同一天或幾天后進(jìn)行，即將脈沖發(fā)生器植入前胸壁或腹壁皮下，并通過延長(zhǎng)電線與刺激電極相連。當(dāng)電極植入完成后即開始評(píng)估實(shí)驗(yàn)性刺激的急性效果。但肌張力障礙患者對(duì)DBS的臨床反應(yīng)需要數(shù)天或數(shù)周才能看到，因此實(shí)驗(yàn)性刺激的目的在于評(píng)估不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要重新安置電極。在電極植入后還需要進(jìn)行CT或MRI檢查以排除腦出血。DBS手術(shù)的第二階段可以在電極植入當(dāng)天進(jìn)行。DBS程序設(shè)定在電極植入后短時(shí)間內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)短暫的肌張力障礙癥狀改善，稱之為「微毀損效應(yīng)」。出現(xiàn)「微毀損效應(yīng)」通常預(yù)示著患者對(duì)刺激治療反應(yīng)良好。一般需要等到這段時(shí)間結(jié)束后才開始程序設(shè)定。在程序設(shè)定期間，臨床醫(yī)生會(huì)控制幅度、脈沖寬度、頻率等相關(guān)因素。其最終目標(biāo)是改善運(yùn)動(dòng)功能，并減少疼痛，無不良反應(yīng)。此外，有關(guān)達(dá)到最佳設(shè)定條件的最有效方法目前尚無共識(shí)。一般來說是通過緩慢增加刺激幅度來明確發(fā)生不良反應(yīng)的閾值。許多神經(jīng)科醫(yī)生治療肌張力障礙初始會(huì)采用相對(duì)較高的電壓，略低于不良反應(yīng)發(fā)生閾值，一旦達(dá)到臨床獲益之后再降低電壓?；谝延械难芯?，最常用的刺激設(shè)定為頻率130-180Hz；脈沖寬度60-210ms；幅度2-5V。患者在初次設(shè)定后的前幾個(gè)月應(yīng)該每隔幾周進(jìn)行再次評(píng)估以及調(diào)整程序設(shè)定，在前1-2年每隔3-6個(gè)月進(jìn)行再次評(píng)估和調(diào)整。一般采用標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)患者的治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，包括Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙評(píng)分量表或者Toronto西部痙攣性斜頸量表評(píng)分。機(jī)制及未來研究方向目前尚不清楚腦深部電刺激治療如何為肌張力障礙患者提供治療獲益的。DBS治療的臨床反應(yīng)可能會(huì)延遲數(shù)天或數(shù)周，接受數(shù)年治療的患者如果停止刺激其癥狀也不會(huì)復(fù)發(fā)，這表明DBS治療可能誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性的改變。越來越多的研究表明，肌張力障礙可能是一種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)障礙性疾病，腦刺激是一種基于網(wǎng)絡(luò)的治療。盡管對(duì)于無創(chuàng)性刺激的研究越來越多，然而在真正實(shí)施之前還需要許多額外的研究。影響在肌張力障礙患者中實(shí)施這些無創(chuàng)性刺激的因素包括：（1）目前只有針對(duì)皮層的靶點(diǎn)，而不像DBS的靶點(diǎn)是皮層下結(jié)構(gòu)；（2）這些無創(chuàng)性的技術(shù)提供間斷的刺激，可能并不足以產(chǎn)生足夠的臨床應(yīng)答。有關(guān)腦連接的研究可能有助于確定與腦深部結(jié)構(gòu)相關(guān)的無創(chuàng)性靶點(diǎn)。此外，無創(chuàng)性治療與特定的體育鍛煉相結(jié)合可有助于誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可塑性。無創(chuàng)性治療技術(shù)與功能性影像研究相結(jié)合也有助于揭示新的感興趣皮層區(qū)?？偨Y(jié)采用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效不佳的患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診進(jìn)行DBS治療，尤其是對(duì)于全身性、節(jié)段性或頸部肌張力障礙的患者。DBS治療對(duì)其他肌張力綜合征患者也可能提供獲益，包括遲發(fā)性肌張力障礙、書寫痙攣、頭部肌張力障礙、肌陣攣性肌張力障礙以及與帕金森病相關(guān)的「關(guān)」期肌張力障礙。

每個(gè)天使降落凡塵都是寶媽千辛萬苦的結(jié)晶，很多家長(zhǎng)在帶寶寶做兒保檢查的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)聽到醫(yī)生說：“你家孩子的肌張力高了”。十月懷胎好不容易母子平安，又聽到醫(yī)生這么說一下又變得提心吊膽，又因?yàn)閷?duì)肌張力的概念比較模糊，上網(wǎng)一查鋪天蓋地“肌張力高就是腦癱”，因而開始神經(jīng)緊繃，擔(dān)心的不得了。事實(shí)上，兒保肌張力檢查只是是寶寶體檢時(shí)的一個(gè)常規(guī)檢查。寶寶肌張力增高是需要專業(yè)專科醫(yī)生，從多方面綜合來判斷的。肌張力，簡(jiǎn)單地說就是肌細(xì)胞相互牽引產(chǎn)生的力量。肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，可以表現(xiàn)為多種形式。當(dāng)一些腦神經(jīng)受損，失去對(duì)周圍肌肉的控制時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)功能異常。寶寶肌張力低，媽媽就會(huì)有這樣一種感覺“寶寶總是全身無力”這正是因?yàn)榧埩Σ蛔闼鶎?dǎo)致的。而肌張力高的寶寶，會(huì)讓人感覺“孩子老是繃著”。雖然我們說孩子有大致的發(fā)育規(guī)律，但不同的孩子發(fā)育存在個(gè)體差異，是不能一概而論一論，一刀切的。準(zhǔn)確來說，醫(yī)生檢查的肌張力是被動(dòng)肌張力，通過內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角的大小來判斷。一、內(nèi)收肌角檢查方法在寶寶覺醒的狀態(tài)下，讓其呈平臥位（躺著），腿伸直，輕輕盡可能拉開雙腿，注意觀察角度，以及左右腿是否對(duì)稱。1~3個(gè)月，40°~80°；4~6個(gè)月，70°~110°；7~9個(gè)月，100°~140°；10~12個(gè)月，130°~150°。二、腘窩角檢查方法在寶寶覺醒的狀態(tài)下，讓其呈平臥位（躺著），骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝關(guān)節(jié)在腹部?jī)蓚?cè)，然后舉起小腿測(cè)量腘窩的角度。三、足背屈角檢查方法在寶寶覺醒的狀態(tài)下，檢查者（爸爸媽媽）扶著寶寶，保持寶寶腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌壓足底，足背和小腿前側(cè)形成的角度為背側(cè)屈角，左右都要檢查。操作的時(shí)候首先用慢的中度壓力形成最小的背側(cè)屈角，稱”慢角“，然后快的突然背屈形成”快角“，正常情況下，兩種角度是相等的。足背屈角正常：慢角、快角均＜70°；異常：①慢角、快角均＞70°②兩角之差（”快-慢“）＞10°③左右不對(duì)稱在寶寶配合的情況下，家長(zhǎng)可以檢查看看。如果有異常的話，也不要焦慮，可能是操作手法有關(guān)系，到醫(yī)院讓醫(yī)生檢查看看。其實(shí)并非這樣，這種說法是在混淆概念。腦癱兒確實(shí)有這樣一種表現(xiàn)，就是肌張力高，但并非肌張力就一定是腦癱兒。只有明確腦損傷的寶寶，才有可能引起腦癱。一個(gè)正常出生的孩子，出生的時(shí)候很順利，生下來就會(huì)哭了，沒有腦損傷，以后發(fā)育也很正常，就算是表現(xiàn)出肌張力高，也不會(huì)患腦癱的。兒童保健醫(yī)生在體檢時(shí)提到的“寶寶肌張力有點(diǎn)高或低”，絕大多數(shù)只是在說寶寶的發(fā)育差異。這種特定時(shí)期的異常肌張力增高，不是真正的異常，常見一般有3種原因：原因1：新生兒時(shí)期的特殊性新生兒時(shí)期全身屈肌張力高是正常的，在3個(gè)月后被動(dòng)性肌張力逐漸減弱，到6個(gè)月后屈肌張力進(jìn)一步下降，伸肌張力進(jìn)一步升高，為站立做好準(zhǔn)備。原因2：寶寶情緒的影響如果寶寶情緒緊張不能放松，檢查的時(shí)候自然就不配合，比如做出「緊緊攥拳頭」的行為，這也會(huì)影響肌張力檢查的結(jié)果。原因3：觸覺敏感導(dǎo)致的抵抗當(dāng)一些觸覺比較敏感的寶寶去做這些檢查時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出明顯的抵抗。這也會(huì)導(dǎo)致了檢查結(jié)果認(rèn)為，寶寶的肌張力偏高。