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2019年10月29日
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 幾乎所有患者都與您一樣有這樣的困惑,首先我們來解釋一下什么是克羅恩病?？肆_恩病英文叫“Crohn’s disease”,簡稱CD, 是以美國一位病理學(xué)家Burrill B.Crohn醫(yī)生的名字命名的，1932年他與同事Oppenheimer和Ginsburg一起發(fā)表了一篇具有里程碑意義的論文，其中描述了克羅恩病的各種特征?？肆_恩病以及與其相關(guān)的一種叫潰瘍性結(jié)腸炎的疾病是歸屬于炎癥性腸?。↖BD）最主要的兩種疾病。當(dāng)醫(yī)師告訴您可能得克羅恩病的時(shí)候，大家都會(huì)想：是不是我哪里做得不好才得這個(gè)疾病？是不是我吃了什么不合適的東西才得這個(gè)疾?。渴遣皇俏姨珓诶鄄诺眠@個(gè)疾?。渴遣皇俏覊毫μ蟛诺眠@個(gè)疾?。康侥壳盀橹梗瑹o數(shù)的研究也在探討這個(gè)問題。雖然至今還沒有非常明確的答案，但是大部分專家都認(rèn)為這個(gè)疾病的很可能是多因素導(dǎo)致的，主要有以下三個(gè)方面：遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病易發(fā)生于某些特定家族。事實(shí)上，大約20%的克羅恩病患者的一級(jí)親戚（即堂/表兄弟/姐妹或更親近）也患有克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎（這點(diǎn)雖然國內(nèi)目前尚沒有數(shù)據(jù)，但是可以在臨床上看到的確有遺傳的病例），所以國外很多資料都顯示克羅恩病有很明顯的遺傳因素。研究者已在積極探索可以控制克羅恩病遺傳的相關(guān)基因。國外IBD研究小組在十幾年前就有了重大突破，他們發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)與克羅恩病相關(guān)的基因，稱之為NOD2基因。這個(gè)基因可發(fā)生異常突變，這種突變會(huì)限制對細(xì)菌的抵抗能力，其在克羅恩病患者中的突變率是普通人群的2倍（不過在國內(nèi)尚沒有明確結(jié)論）。不過目前為止還沒有方法預(yù)知哪種家族成員易患克羅恩病。克羅恩病相關(guān)基因很有可能不止一個(gè)，國內(nèi)外對這方面的研究已經(jīng)有很多進(jìn)展，將會(huì)通過新技術(shù)對這些基因研究得更清楚，這樣有可能在將來對疾病的預(yù)測和治療上都有突破。機(jī)體不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)：某些體質(zhì)的患者接觸某些觸發(fā)因素，腸道內(nèi)就出現(xiàn)過度的免疫反應(yīng)，這種過度的免疫反應(yīng)導(dǎo)致腸腔出現(xiàn)不同程度的炎癥。某些觸發(fā)因素：目前還不清楚到底是什么環(huán)境或病原體或物質(zhì)觸發(fā)腸腔，導(dǎo)致過度的免疫反應(yīng)，最后導(dǎo)致腸腔出現(xiàn)炎癥，這個(gè)炎癥會(huì)持續(xù)存在。概括來講，克羅恩病是一種和基因相關(guān)的疾病，環(huán)境中的某些觸發(fā)因子可能會(huì)引起一系列的反應(yīng)，最后導(dǎo)致該病的發(fā)生。它會(huì)激活人體的免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)對外界侵入物質(zhì)進(jìn)行打擊，這即是炎癥的開始。炎癥繼續(xù)下去，繼而破壞結(jié)腸粘膜并引起克羅恩病的相關(guān)癥狀。也就是說，不是您那里做得不好才導(dǎo)致這個(gè)疾病產(chǎn)生，您毋需自責(zé)。壓力或飲食可能誘發(fā)疾病發(fā)作，但不是疾病的病因。2015年04月29日11965
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胡海華主任醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸外科 炎癥性腸病的診斷北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 錢家鳴 炎癥性腸?。↖BD）系指病因尚未明確的亞急性及慢性腸道炎癥性疾病，通常是指潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s Disease，CD），還有一類炎癥性腸病在臨床表現(xiàn)和病理診斷中都難與兩者區(qū)別，即未定型的結(jié)腸炎（Indeterminate Colitis）。一、概論（一）發(fā)病機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病的發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素引起的免疫異常有關(guān)。西方國家與亞洲國家導(dǎo)致炎癥性腸病的基因可能不同。過去由于西方國家的炎癥性腸病發(fā)病率較高，而亞洲國家如中國發(fā)病率較低，所以一直認(rèn)為亞洲和西方國家導(dǎo)致炎癥性腸病的環(huán)境因素不同。但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在亞洲國家中，比如在日本，該病的發(fā)病率已經(jīng)與西方國家接近，而我國的發(fā)病率也在逐年升高，因此東西方國家導(dǎo)致炎癥性腸病的環(huán)境因素是否相同還需要更多的研究來證實(shí)。此外，腸道菌群，即感染，近年來也成為一個(gè)新的研究熱點(diǎn)?？傊装Y性腸病是在遺傳、環(huán)境和腸道感染等各種因素的影響下，腸道發(fā)生了免疫異常反應(yīng)，最后導(dǎo)致了腸道炎癥。 （二）發(fā)病率在西方國家，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率成人約為2～15/100,000，小兒為2/100,000，總的患病率約為50～80/100,000；而克羅恩病的發(fā)病率成人約為4～10/100,000，小兒為2～5/100,000。潰瘍性結(jié)腸炎的成人發(fā)病率高于克羅恩病。目前在日本，IBD的發(fā)病率已接近西方國家，亞洲其他國家的資料也呈現(xiàn)類似數(shù)據(jù)。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院1990年～2003年的統(tǒng)計(jì)資料，克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的新發(fā)門診病例、住院病例與病例總數(shù)在總體上均呈明顯上升趨勢，只是克羅恩病在2003年有所下降，這可能與SARS有關(guān)。 國外數(shù)據(jù)表明潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的發(fā)病年齡較為一致，20～30歲是發(fā)病高峰年齡，男女略有不同。我國資料顯示兩種IBD的發(fā)病年齡高峰也較為一致，只是克羅恩病的男女性別比例相同，而國外則是男性偏多。二、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 由于潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病累及的腸段不同，因此兩者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果也不完全相同。（一）潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎以結(jié)腸病變?yōu)橹?，直腸和乙狀結(jié)腸受累比較明顯，北京協(xié)和醫(yī)院的UC病例中，直腸和乙狀結(jié)腸病變占50％，全結(jié)腸病變占13.7％，因此，腹瀉和鮮血便是較為突出的臨床表現(xiàn)。此外，還可出現(xiàn)腹痛和全身免疫反應(yīng)，如發(fā)熱、長期腹瀉、體重下降和貧血。作為一種免疫性疾病，還可伴隨一些關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)。 X線鋇劑灌腸檢查可見下列改變：（1）腸管變細(xì)，結(jié)腸袋消失；（2）管壁邊緣毛糙呈毛刺樣；（3）腸腔內(nèi)潰瘍形成小龕影，或條狀存鋇區(qū)；（4）腸管短縮，通常其腸壁炎癥只累及黏膜和黏膜下層，若炎癥反復(fù)發(fā)作累及肌層則可造成腸管短縮。 結(jié)腸鏡檢查可見受累腸段有輕度、中度和重度的潰瘍性結(jié)腸炎癥表現(xiàn)：（1）黏膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布；（2）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；（3）可見假性息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。 如下圖： UC結(jié)腸鏡下表現(xiàn) （二）克羅恩病克羅恩病可累及口腔到肛門的各段消化道，如食管、胃、小腸、盲腸、結(jié)腸等，而且是一種全壁性炎癥，因此可形成瘺管和腸腔狹窄。其發(fā)病部位多位于回腸和盲腸，其中回盲部最為多見。北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示回盲部病變占45％，小腸受累占33％，結(jié)腸受累只有約20％。由于闌尾也可受累，臨床上部分患者的臨床表現(xiàn)類似于慢性闌尾炎的反復(fù)發(fā)作，國外將其稱為未穿孔或闌尾炎樣改變，事實(shí)上它是由于腸道炎癥引起的。 腹痛是克羅恩病較為突出的臨床表現(xiàn)，其次是腹瀉，由于小腸受累，患者常會(huì)出現(xiàn)厭食和體重下降，甚至?xí)绊懙絻和陌l(fā)育。全壁性炎癥使腸管之間相互粘連，可形成竇道和瘺管，患者?？沙霈F(xiàn)腹部包塊。此外，還可出現(xiàn)肛瘺等肛周病變，這也是克羅恩病較為獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。與潰瘍性結(jié)腸炎相同，克羅恩病也可出現(xiàn)全身癥狀和腸外表現(xiàn)。 腸鏡檢查可見克羅恩病為腸壁全層炎癥，可見鋪路石征和縱行潰瘍等。X線鋇劑灌腸檢查可見節(jié)段性腸道病變，呈“跳躍”征象，病變腸段的黏膜有鋪路石樣充盈缺損。 縱行潰瘍?nèi)?、診斷與鑒別診斷（一）潰瘍性結(jié)腸炎的診斷臨床上有慢性粘液血便的患者疑診為本病時(shí)，應(yīng)作下列檢查：（1）多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)除外血吸蟲病等檢查；（2）乙狀結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重病患者可以暫緩檢查；（3）鋇劑灌腸檢查病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外其他疾病。 在排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病和腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查之（1）（2）（3）三項(xiàng)中之一項(xiàng)及/ 或粘膜活檢可以診斷本病；（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇餐灌腸所見（1）（2）（3）三項(xiàng)中之一項(xiàng)者可以診斷本病；（3）臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本病；（4）臨床表現(xiàn)有典型癥狀或有典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。表一 潰瘍性結(jié)腸炎不同病情程度的比較 項(xiàng)目 輕度中度重度腹瀉（/日）< 4 4～6＞6脈搏（/分）< 9090～100＞100RBC壓積（％正常30～40＜30體重下降（％）無1～10＞10體溫（C）正常7.2～38＞38血沉（mm/hr）正常20～30＞30ALB（g/L）正常30～35＜30一個(gè)完整的潰瘍性結(jié)腸炎的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及疾病分期。臨床類型包括慢性復(fù)發(fā)型、急性暴發(fā)型和初發(fā)型。其中，初發(fā)型是指無既往史的首次發(fā)作；急性暴發(fā)型癥狀嚴(yán)重，有全身中毒癥狀，可伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。各型可相互轉(zhuǎn)化。病情程度可分為輕度、中度和重度（具體見表一所示）。病變范圍須指明系直腸、直腸乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸或全結(jié)腸炎癥。疾病分期可分為活動(dòng)期和緩解期。（二）克羅恩病的診斷 克羅恩病的臨床診斷難度較大，最終要靠病理確診。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死；（2）鏡下特點(diǎn)包括：1）節(jié)段性病變，全壁炎；2）裂隙狀潰瘍；3）粘膜下層高度增寬（水腫、淋巴管血管擴(kuò)張、纖維組織增生所導(dǎo)致）；4）淋巴樣聚集；5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。 具備（1）和（2）項(xiàng)下任何4點(diǎn)，即可確診為克羅恩病?；揪邆洳±碓\斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本的為可疑病例。 （三）鑒別診斷炎癥性腸病，特別是克羅恩病，須與下列疾病相鑒別：（1）腸結(jié)核：臨床與X線均很相似，結(jié)核病史、其他結(jié)核灶、活檢見到結(jié)核桿菌或干酪樣病變對診斷腸結(jié)核有幫助，必要時(shí)可行抗結(jié)核試驗(yàn)治療。 在腸道諸多炎癥性病變中，腸結(jié)核與（TB）克羅恩病是重要的兩大疾病，近年來均有增多趨勢。二者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理檢查都十分相似?？肆_恩病誤診為腸結(jié)核的比率可高達(dá)65％；腸結(jié)核術(shù)前確診率為38％，克羅恩病僅為18％。 臨床上符合以下任何1條標(biāo)準(zhǔn)即可確診為腸結(jié)核：1）腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；2）病變組織病理切片找到結(jié)核菌；3）病變處取材培養(yǎng)結(jié)核菌陽性；4）病變處取材動(dòng)物接種有結(jié)核改變。一般病例根據(jù)臨床癥狀、體征及X線有典型結(jié)核改變、腸外找到結(jié)核灶、抗癆試驗(yàn)治療6周病情有改善者，便可做出臨床診斷。 腸結(jié)核和克羅恩病的具體鑒別如下：1）一般情況：TB的中位數(shù)年齡38歲，CD32.5歲；TB的男女比例約為1:4，CD約為2:1；CD的平均病程長于TB；TB有結(jié)核中毒癥狀，并多有腸外結(jié)核表現(xiàn)，而CD活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)，活動(dòng)期有發(fā)熱、納差、貧血等非特異全身癥狀。2）腸內(nèi)表現(xiàn)：兩者的共同癥狀有腹痛、發(fā)熱、大便改變、腹部包塊等；共同并發(fā)癥為腸梗阻、出血、穿孔和瘺管形成等；區(qū)別是CD中便血相對多見，腸道內(nèi)外瘺的形成及肛門直腸周圍病變是其較為特征性的表現(xiàn)。 3）腸外表現(xiàn)：TB多伴有腸外結(jié)核，出現(xiàn)腹水更提示結(jié)核可能；而CD中，口腔潰瘍、色素膜炎、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)紅斑發(fā)生率約20％，這些表現(xiàn)在TB少見。4）X線影像學(xué)表現(xiàn)：兩病好發(fā)部位相似，60％～80％累及回盲部和末端回腸，30％～50％累及結(jié)腸，主要X線表現(xiàn)為腸管狹窄、變形、潰瘍形成和充盈缺損。TB中，肺部常有結(jié)核病灶，腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯，潰瘍多為環(huán)形，回盲瓣病變更多見；而CD的腸管不對稱狹窄，潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)，多部位受累，內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達(dá)70％以上。5）CT的影像學(xué)表現(xiàn)：CD腸壁增厚更明顯；TB中病變腸系膜淋巴結(jié)常大于15 mm，約1/3有中心壞死；而在CD病中，若淋巴結(jié)超過10 mm，要懷疑惡性淋巴瘤。 6）結(jié)腸鏡的影像學(xué)表現(xiàn)：TB的潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核；單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。 7）病理：TB和CD在病理學(xué)上有很多相似之處，如腸壁的肉芽腫、潰瘍、慢性非特異性炎癥等。但兩者也有很多差別，比如TB可見干酪樣肉芽腫，而CD為非干酪樣肉芽腫。 8）潰瘍：TB多為環(huán)形潰瘍，邊緣清晰，周圍粘膜炎性反應(yīng)重；而CD的裂隙狀深潰瘍比較特異，周圍粘膜炎癥反應(yīng)輕。 8）其他檢查：對于TB-DNA PCR，TB標(biāo)本中PCR陽性率為64％，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá)71％；CD標(biāo)本中PCR陽性率為0；ASCA即抗釀酒酵母抗體，其陽性可能提示小腸型CD，ASCA診斷CD的敏感性為72％，特異性為82％。 對于TB和CD目前仍沒有鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，需要從臨床癥狀、影像學(xué)、病理等多方面綜合分析考慮。近年來MRI、雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT仿真內(nèi)鏡等檢查手段的發(fā)展和完善使小腸疾病的診斷能力進(jìn)一步提高，腹腔鏡全腸壁活檢、腸系膜淋巴結(jié)活檢有助于及時(shí)明確診斷，盡早治療。 （2）小腸淋巴瘤：臨床癥狀相似，X線可見指壓痕，周期性發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大支持淋巴瘤，淋巴結(jié)或肝活檢有助于確診。 （3）急性闌尾炎：部分克羅恩病患者病史中曾誤診為急性闌尾炎而手術(shù)，術(shù)后診為克羅恩病。 （4）克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎：臨床上這兩種炎癥性腸病也需要相互鑒別?？梢詮腦線表現(xiàn)、腸鏡表現(xiàn)和病理特點(diǎn)等方面鑒別這兩種疾病。2010年01月10日10765
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張燕主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 胃腸外科 克羅恩病( crohn disease, CD)，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸病(IBD)?？肆_恩病在整個(gè)胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復(fù)，不易根治。一、病因克羅恩病病因尚不明確，可能是多種致病因素的綜合作用的結(jié)果。與免疫異常、感染和遺傳因素具有相關(guān)性。該病患者常表現(xiàn)為體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常。2/3患者組織中檢出副結(jié)核分枝桿菌、甲硝唑?qū)D有一定治療效果。所有這些均提示感染在CD的發(fā)病中可能有一定作用?？肆_恩病發(fā)病有明顯的種族差異和家族聚集性。就發(fā)病率而言，白種人高于黑人，單卵雙生高于雙卵雙生；研究發(fā)現(xiàn)本病存在某些基因缺陷。無不提示本病存在一定的遺傳傾向。二、病理克羅恩病是貫穿腸壁各層的增殖性病變，并侵犯腸系膜和局部淋巴結(jié)。病變局限于小腸(主要為末端回腸)和結(jié)腸者各占30%，二者同時(shí)累及各占40%，常為回腸和右半結(jié)腸病變?？肆_恩病病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和痰管形成期(穿孔期)。本病的病變呈節(jié)段分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，呈跳躍的特征。急性期以腸壁水腫炎變?yōu)橹?慢性期腸壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴(kuò)張。粘膜面典型病變有：①深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝，沿腸系膜側(cè)分布。腸壁可有膿腫。②卵石狀結(jié)節(jié)。③肉芽腫：無干酩樣變，有別于結(jié)核病。腸內(nèi)肉芽腫系炎癥刺激的反應(yīng)，并非克羅恩病獨(dú)有。④瘺管和膿腫。三、臨床表現(xiàn)克羅恩病臨床表現(xiàn)比較多樣，與腸內(nèi)病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程長短以及有無并發(fā)癥有關(guān)。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數(shù)月至數(shù)年以上?；顒?dòng)期和緩解期長短不一，相互交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作中呈漸進(jìn)性進(jìn)展。少數(shù)急性起病，可有高熱、毒血癥狀和急腹癥表現(xiàn)，多有嚴(yán)重并發(fā)癥。偶有以肛旁周圍膿腫、痰管形成或關(guān)節(jié)痛等腸外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者。本病覺癥狀：1、腹瀉較常見且無膿血或粘液。2、右下腹疼痛。餐后腹痛與胃腸反射有關(guān)。3、發(fā)熱由活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收等引起，常間歇出現(xiàn)。4、腹部腫塊多位于右下腹和臍周易與腹腔結(jié)核和腫瘤等混淆。5、少量便血。6、其他表現(xiàn)有惡心、嘔吐、納差、乏力、稍瘦、貧血、低白蛋白血癥等營養(yǎng)障礙和腸道外表現(xiàn)以及由并發(fā)癥引起的臨床表現(xiàn)。四、輔助檢查克羅恩病檢查方法：1、全消化道造影：了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、痰管形成等，病變呈節(jié)段性分布。2、鋇劑灌腸：有助于結(jié)腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。3、立位腹部平片：可見腸拌擴(kuò)張和腸外腫塊影。4、腹部CT：可見腸壁增厚且相互分隔的腸袢，而且與腹腔內(nèi)膿腫進(jìn)行鑒別診斷有一定價(jià)值。5、結(jié)腸鏡檢查和粘膜活檢：可見粘膜充血、水腫、潰瘍、腸腔狹窄、假息肉形成以及卵石征等不同表現(xiàn)。病變呈跳躍式分布。6、超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。綜上述檢查方法中還是以結(jié)腸鏡及粘膜活檢綜合小腸造影的跳躍性病變可以明確診斷。五、治療克羅恩病治療：目前尚無根治療法。支持療法和對癥治療十分重要。1、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正代謝紊亂、改善貧血和低白蛋白血癥。必要時(shí)可輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸，甚至要素飲食或靜脈內(nèi)全營養(yǎng)（TPN）。2、解痙、止痛、止瀉和控制繼發(fā)感染等也有助于癥狀緩解。應(yīng)用阿托品等抗膽堿能藥物，應(yīng)警惕誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸可能。3、補(bǔ)充多種維生素、葉酸以及鐵、鈣等礦物質(zhì)。鋅、銅和硒等元素是體內(nèi)酶類和蛋白質(zhì)的組合成分，具有保護(hù)細(xì)胞膜作用。4、正規(guī)藥物治療：（一）常用藥物：1、水楊酸偶氮磺胺吡啶( Sulfasalazine, SASP)和5-氨基水楊酸( 5-ASA)適用于慢性期和輕、中度活動(dòng)期病人。主要是通過抑制前列腺素合成而減輕其炎癥。治療劑量為4-6g/d，分4次服用，一般3--4周見效，待病情緩解后可逐漸減量至維持量1-2g/d，維持多久說法不一，多數(shù)主張連續(xù)應(yīng)用1~2年。一般認(rèn)為SASP不能預(yù)防克羅恩病復(fù)發(fā)。對不能耐受SASP或過敏者可改用5-ASA。2、腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素的作用為穩(wěn)定溶酶體酶，減少毛細(xì)血管通透性，抑制化學(xué)趨向性及吞噬作用，并能影響細(xì)胞介質(zhì)的免疫反應(yīng)。常用于中、重癥或暴發(fā)型患者。3、免疫調(diào)節(jié)劑：對磺胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素治療無效者，可改用或加用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、環(huán)胞素、FK506等。也可合用免疫增強(qiáng)劑，如左旋咪唑、干擾素、轉(zhuǎn)移因子、卡介苗及免疫球蛋白等4、其他藥物工：甲硝唑(滅滴靈)、廣譜抗生素、分離的丁細(xì)胞和單克隆抗體等也可應(yīng)用，但上述各藥的療效評(píng)價(jià)不一。（二）外科手術(shù)。當(dāng)克羅恩病出現(xiàn)腹部腫塊腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、瘺管形成時(shí)均要考慮手術(shù)治療2009年11月14日19712
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郭先科主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 克羅恩病內(nèi)鏡照片----郭先科攝像【概述】炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一組非特異性腸道疾病，包括Crohn病（crohnˊs disease,CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）。它的研究在我國尚處于起步階段。隨著國內(nèi)各地病例報(bào)告數(shù)量的增加，近幾年來，引起了醫(yī)學(xué)界同仁的高度關(guān)注。預(yù)計(jì)隨著我國生活水平的提高、生活方式的改變以及嚴(yán)重的腸道感染的控制，這類疾病的患病率將不斷增加。有關(guān)知名學(xué)者預(yù)言，新世紀(jì)到來之時(shí)也是我國炎癥性腸?。↖BD）研究高潮興起之日。事實(shí)上，從近幾年來的動(dòng)向，已經(jīng)確認(rèn)本病具有一定的遺傳傾向，存在IBD易感基因，特定的染色體與疾病的發(fā)生有關(guān)，環(huán)境因素中細(xì)菌及其產(chǎn)物起著一種抗原扳機(jī)的作用，作為一種啟動(dòng)因子引起了腸道的慢性炎癥。在粘膜局部免疫紊亂研究中，發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞的比例和功能的改變，有crohn?。–D）即T細(xì)胞病之說。對T細(xì)胞各系中細(xì)胞因子的作用，特別是促炎與抗炎細(xì)胞因子的進(jìn)一步界定，大推動(dòng)了對免疫發(fā)病機(jī)制深入的理解和相應(yīng)治療的進(jìn)展。本病治療強(qiáng)調(diào)綜合性、個(gè)性化，并按照一定的方案進(jìn)行治療。其中疾病的嚴(yán)重度、活動(dòng)性和部位尤為重要，即分級(jí)、分期、分部治療的概念。綜合治療中，內(nèi)外科醫(yī)師的共同會(huì)診，有利于治療方案的實(shí)施和內(nèi)鏡下治療或手術(shù)時(shí)機(jī)、方式的選擇，亦是十分重要的。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，本病維持緩解的治療不可忽視，一般主張以水楊酸類藥物為主，部分患者合用免疫抑制劑，維持時(shí)間至少應(yīng)為1~2年，有的需要更長時(shí)間，甚至終生維持，對此切不可忽略。由于本病反復(fù)發(fā)作有癌變的可能，因此，應(yīng)予特別警戒，長期隨訪，積極防治。炎癥性腸病（IBD）的內(nèi)鏡下治療主要用于內(nèi)鏡下腸腔內(nèi)止血、內(nèi)鏡下切除息肉等，可有效控制病情，使生活質(zhì)量得以保持。【病因和發(fā)病機(jī)制】(一)環(huán)境和遺傳因素 炎癥性腸?。↖BD）首先出現(xiàn)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國家，如北美、北歐。在日本，二戰(zhàn)后潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的發(fā)病率增加與肉和奶制品消耗增多相平行。吸煙顯然與克羅恩病（CD）的惡化有關(guān)，但奇怪的是，對潰瘍性結(jié)腸炎（UC）卻有保護(hù)作用。但正逐漸統(tǒng)一的假說是環(huán)境越來越清潔而暴露于致病原的幾率也越來越少，這使孩童時(shí)代的腸道免疫系統(tǒng)未受到挑戰(zhàn)，而在以后的生活中針對病原體不易產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)。CD和UC在一級(jí)親屬中更加常見，這可單獨(dú)用概率預(yù)測。并有許多與遺傳有關(guān)的報(bào)道。炎癥性腸病（IBD）發(fā)生率不斷增多的趨勢仍在繼續(xù)著，專家預(yù)測我國可能會(huì)先看到越來越多的UC病例，隨后則是CD病例。（二）微生物因素 自從認(rèn)識(shí)炎癥性腸?。↖BD）以來，因?yàn)樗麄兣c沙門氏菌、志賀氏菌或阿米巴結(jié)腸炎等細(xì)菌性腸病相似，人們相信感染可能它們的一種病因。有關(guān)IBD的文獻(xiàn)包含了尋找常見或少見細(xì)菌、病毒和真菌的多種研究，但是沒有一種微生物作為致病源經(jīng)得起時(shí)間的檢驗(yàn)。最近的一些研究提示IBD可能是由對正常菌叢的免疫耐變?nèi)笔鸬?。然而，在發(fā)現(xiàn)IBD的致病源以前，不能排除UC或CD是由感染源引起的。（三）炎性組織反應(yīng) 盡管對UC和CD的病因或易感因素的了解并不完全，但是人們已經(jīng)較好地了解了引起慢性炎癥的細(xì)胞、分子及其相互作用的各種機(jī)制，從疾病最初的臨床表現(xiàn)到慢性階段，以及并發(fā)癥的發(fā)生或疾病緩解，粘膜免疫系統(tǒng)始終處于IBD的所有侵襲性炎癥和保護(hù)性反應(yīng)的中心。UC的T細(xì)胞反應(yīng)趨于低下，而CD的T細(xì)胞常顯示效應(yīng)功能增強(qiáng)；有足夠的證據(jù)顯示CD是一種TH1樣反應(yīng)，而UC有一些TH2樣反應(yīng)特征。（四）從動(dòng)物模型吸取的教益 ①完全不同的、獨(dú)立的感染、遺傳或免疫缺陷可導(dǎo)致胃腸道炎癥，提示盡管整個(gè)臨床表現(xiàn)可能相同，但是人類IBD可由不同的原因促發(fā)。②許多動(dòng)物模型在無菌環(huán)境中不會(huì)發(fā)生腸道炎癥，提示正常腸道菌叢對IBD發(fā)生是必需的。③動(dòng)物的遺傳背景強(qiáng)烈地影響IBD的易感性和嚴(yán)重性，提示不同的基因可使人易發(fā)生IBD，但是疾病的類型、部位、臨床活動(dòng)性和最后結(jié)果卻可能是由每一個(gè)病人的獨(dú)特基因組合決定的。【診斷】在臨床實(shí)踐中IBD的診斷要點(diǎn)如下：①確定存在胃腸道炎性損害。②排除其他損害原因[如感染等]。③癥狀或病變的慢性特征。④有陽性家族史（約10%）。（一）Crohn?。–D）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⒈胃腸道慢性特發(fā)性肉芽腫性炎癥 以末段回腸及右半結(jié)腸最常見。常并發(fā)腸外病癥(包括脊柱或周圍性關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、虹膜炎、鞏膜炎，硬化性膽管炎（70%的病人患IBD)。⒉慢性病程，反復(fù)發(fā)病。少數(shù)可為急性起病。⒊肚臍周或右下腹痛、壓痛；腹瀉、粘液便或血便；發(fā)熱、消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。腹內(nèi)腫塊、肛門周圍病變、漸進(jìn)的腸梗阻及腸壁、腹壁竇道、肛周瘺管等。⒋X線鋇餐檢查 ①病變呈節(jié)段性分布。病變部粘膜皺襞紊亂，有小息肉、小顆粒樣表現(xiàn)。②腸粘膜面有口瘡樣小潰瘍，可發(fā)展成縱形潰瘍、裂溝，與橫形淺裂隙交錯(cuò)形成卵石樣充盈缺損等典型征象。③多發(fā)性僵硬管狀或環(huán)狀狹窄，間以擴(kuò)張腸曲?；啬c末端呈線樣征。④可見腸管間或通向腹壁、膀胱、陰道、肛門周的瘺管。⒌纖維結(jié)腸鏡檢查對回腸以下病變有重要診斷意義：①早期有細(xì)小表淺潰瘍，以后為狹長潰瘍或縱行裂溝。②粘膜表面呈細(xì)小顆粒狀，重者凸出呈卵石狀。③粘膜充血、水腫、狹窄、腸袋變鈍或消失，有假息肉形成。④病變腸段與正常腸段相間。⑤粘膜及粘膜下層活組織檢查可發(fā)現(xiàn)典型的非干酪樣肉芽腫和非特異性炎癥反應(yīng)。⒍B型超聲檢查 病變腸段呈不整圓形環(huán)靶像。腸壁增厚達(dá)0.5~1.8cm,腸壁僵硬,各分層消失,不易受壓。實(shí)時(shí)超聲檢查見腸蠕動(dòng)減弱或消失。⒎CT檢查，可見病變段腸壁增厚至1.0~2.0cm。腸壁呈均勻性或欠均勻性密度影。腸腔可成靶環(huán)或雙暈像。腸壁與系膜界面不清。還可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大腹內(nèi)膿腫及蜂窩織炎、肛門周疾病、腸腔皮膚竇道、瘺管等對診斷尤有幫助。⒏病變腸段組織學(xué)檢查 具備以下①和②項(xiàng)中任何4點(diǎn)可確診本病。而基本具備病理診斷條件但腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本者為病理可疑（北京協(xié)和醫(yī)院病理科于1981年提出的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）。①腸壁和淋巴結(jié)無干酪樣壞死。②顯微鏡下特點(diǎn)：1）節(jié)段性全壁炎；2）裂隙狀潰瘍；3）粘膜下水腫，淋巴血管擴(kuò)張；4）淋巴細(xì)胞聚集；5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。臨床上對同時(shí)具備有上述⒉⒊及⒋或⒌項(xiàng)中多數(shù)改變者，或⒋、⒌項(xiàng)雖不典型但具備有⒍⒎者，可臨床診斷Crohn?。–D），確診應(yīng)具備第⒏項(xiàng)要求。（二）潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診斷 本病是結(jié)直腸粘膜的特發(fā)性、慢性、非特異性炎癥。累及全結(jié)腸者，我國少見。⒈多數(shù)發(fā)病緩慢，病程呈反復(fù)發(fā)作。發(fā)作間歇期癥狀緩解。主要癥狀為持續(xù)性或間歇性下腹痛或左下腹痛，腹瀉，血便、膿血便或粘液便。急性發(fā)病或重癥者有發(fā)熱、貧血、消瘦。僅為直腸炎者，癥狀較輕，僅有便血或鮮血粘附糞便表面，里急后重，無腹瀉甚至可發(fā)生便秘，或僅表現(xiàn)為腸易激綜合征癥狀。⒉本病常并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼色素層炎等。少數(shù)暴發(fā)性者可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。先有血性腹瀉及嚴(yán)重腹脹，繼而出現(xiàn)中毒癥狀，表現(xiàn)為38.5。C以上的發(fā)熱、心動(dòng)過速、昏睡、蒼白、白細(xì)胞增多；低血壓、失水、電解質(zhì)率亂、貧血、低的蛋白血癥及衰竭等。腹脹嚴(yán)重者，可見橫結(jié)腸脹氣的明顯腸形。腹部壓痛和反跳痛著顯，并可存在腸穿孔的體征。腹部平片顯示結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫經(jīng)5~6cm以上。⒊糞便培養(yǎng)無致病菌。常規(guī)檢查無阿米巴滋養(yǎng)體。⒋纖維或電子結(jié)腸鏡檢查可見結(jié)腸、直腸彌漫性病變。粘膜有多發(fā)性淺表潰瘍伴充血水腫或粗糙呈細(xì)粒狀隆起，脆而易出血，附有膿血性分泌物，或可見多發(fā)性假息肉。腸帶變鈍或消失，管腔失去正常三角形輪廓而呈管狀。粘膜活檢除炎性反應(yīng)外可見糜爛、隱窩膿腫，腺體排列紊亂、數(shù)量減少及上皮不典型增生等變化。⒌鋇劑灌腸可見腸粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒樣外觀；腸壁因多發(fā)性潰瘍呈鋸齒狀，或有多數(shù)假息肉形成的充盈缺損；晚期腸管狹窄縮短呈鉛管狀。⒍潰瘍性結(jié)腸炎病情嚴(yán)重程度分型：輕型：①腹瀉〈4次/d，不含或只含少量血；②脈搏〈90/min；③血細(xì)胞壓積正常；④體重?zé)o減輕；⑤體溫正常；⑥血沉正常；⑦血清白蛋白正常。中型：病情介于輕型與重型之間。重型：①腹瀉〉6次/d；②脈搏〉100/min；③血細(xì)胞壓積〈30%；④體重下降〉10%；⑤體溫>38.5。C；⑥血沉>30mm；⑦血清白蛋白<30g/L。病變侵犯范圍，輕型一般只累及直腸及乙狀結(jié)腸，重型的病變廣泛，多為全結(jié)腸炎。重型患者有下列臨床表現(xiàn)者，符合中毒性腸擴(kuò)張的臨床診斷：（1）腹脹，腹部平片顯示結(jié)腸擴(kuò)張顯著，橫經(jīng)大于5~6cm；（2）至少有下列3種表現(xiàn)：①體溫>38.0。C；②心率>120/min；③白細(xì)胞明顯增高；④貧血；（3）還具有下列1種中毒癥狀：①意識(shí)障礙；②血壓降低;③脫水和/或電解質(zhì)紊亂。⒎本病的確診，根據(jù)1983年在太原召開的全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的試行診斷標(biāo)準(zhǔn)為：具有典型的臨床表現(xiàn)，纖維結(jié)腸鏡或X線鋇餐檢查至少有一項(xiàng)特征性改變，并可除外細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核、crohn病、放射性腸炎等原因明確結(jié)腸炎癥。臨床癥狀不典型，但有典型腸鏡或X線鋇餐檢查表現(xiàn)者。及手術(shù)切除或病理標(biāo)本可見本病的大體或組織學(xué)特點(diǎn)者可以確診。【UC與CD結(jié)腸炎的鑒別與手術(shù)治療選擇】CD通常只有累及小腸，出現(xiàn)跳躍征、瘺管或肉芽腫時(shí)，才容易與UC鑒別。有時(shí)CD表現(xiàn)長期類似UC，因此隨訪中觀察到患者出現(xiàn)UC未有的體征時(shí)，如回腸受累、瘺管形成、肉芽腫等，需改診UC為CD。鑒別診斷需明確。主要因?yàn)閮煞N疾病的手術(shù)方案（至少經(jīng)典的）有別。CD病切除病變腸段后的復(fù)發(fā)率高，故目前不認(rèn)為手術(shù)能根治本病。手術(shù)適應(yīng)證主要是針對并發(fā)癥。通常UC行全結(jié)腸切除伴回腸帶囊肛門吻合術(shù)（或全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)或全結(jié)腸切除和回腸肛門吻合術(shù)）。該手術(shù)長期以來被認(rèn)為不適合于CD?！綰C與CD內(nèi)科治療】UC與CD的內(nèi)科治療有較多共同之處，故在下面合并一起介紹。治療應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，病變的輕重、并發(fā)癥的有無以及病期的不同等確定合適的治療方案。（一）一般治療 包括休息、注意飲食和營養(yǎng)。腹瀉期要注意補(bǔ)充營養(yǎng)，一般用少渣飲食，以減輕高纖維素成分可能給腸粘膜帶來的機(jī)械性創(chuàng)傷。應(yīng)仔細(xì)詢問有無牛乳過敏史。限制乳制品的攝入，有時(shí)會(huì)起到止瀉的效果。對有缺鐵、鋅或葉酸缺乏，應(yīng)給予適量補(bǔ)充。同時(shí)要注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。應(yīng)用大劑量激素治療時(shí)，尿鉀排出增加，容易導(dǎo)致低血鉀而誘發(fā)中毒性腸擴(kuò)張。此時(shí)應(yīng)予以及時(shí)補(bǔ)鉀。止瀉、解痙、鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，在UC要權(quán)衡利弊，不要輕易使用。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛解痙藥及止瀉藥，如復(fù)方苯乙哌啶或洛哌丁胺等雖有助于減輕腹瀉，緩解腹痛和里急后重。但目前多數(shù)作者認(rèn)為，這些藥物在重癥患者有誘發(fā)中毒性腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)，故一般不主張應(yīng)用。（二）腸營養(yǎng)治療 IBD常有營養(yǎng)不良，其原因是：①因慢性腹痛、腹瀉、攝入量不足；②因膿腫、瘢痕狹窄、瘺等手術(shù)，多次切除腸袢而有短腸綜合征；③吸收不良；④病變粘膜丟失營養(yǎng)；⑤長期應(yīng)用激素引起肌肉萎縮，代謝改變。營養(yǎng)支持既是補(bǔ)充營養(yǎng)，也是一種治療方法。尤其對CD病，可以使癥狀得到緩解，不論是腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸營養(yǎng)，均可獲得60%~80%的有效率。CD病可并有腸外瘺、腸梗阻，經(jīng)腸營養(yǎng)的應(yīng)用要加以考慮。并有腸瘺時(shí)，可按腸外瘺營養(yǎng)支持的原則加以選擇；當(dāng)有部分性腸梗阻時(shí)并不是經(jīng)腸營養(yǎng)的絕對禁忌癥。營養(yǎng)物選擇中鏈脂肪酸、支鏈氨基酸、谷氨酰胺等，因缺乏乳糖酶而不用牛奶。但在UC，營養(yǎng)支持僅能改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，腸外營養(yǎng)的效果好于經(jīng)腸營養(yǎng)，但兩者均不能緩解UC的癥狀。（三）腸外營養(yǎng)的治療 IBD的治療措施之一是讓腸道處于完全靜止?fàn)顟B(tài)，無機(jī)械性或化學(xué)性刺激，以達(dá)到治療目的。完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,簡稱TPN）可使腸道完全休息，如同為治療CD病設(shè)計(jì)的回結(jié)腸吻合術(shù)以曠置有病變的回腸段，達(dá)到使病變靜止，體重增加，提高血漿蛋白值的效果。TPN用于IBD病人，主要是通過改善營養(yǎng)，使腸道休息，促進(jìn)病人進(jìn)入緩解期。其主要目的是：①控制急性炎癥，使癥狀緩解，不伴發(fā)瘺的CD病人中4/5能達(dá)到緩解，而UC的效果較差；②用于治療并發(fā)癥如亞急性腸梗阻或腸瘺；③改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的發(fā)育與正常生長；④作為圍手術(shù)期的治療，用于減少手術(shù)死亡率與術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率；⑤維持廣泛病變或短腸患者的營養(yǎng)。（四）藥物治療⒈皮質(zhì)激素 皮質(zhì)激素對UC急性發(fā)作期限有較好的療效。給藥途徑通常有：①保留灌腸：用氫化可的松琥珀酸鹽50~100mg溶于生理鹽60~100ml中作保留灌腸，一般每晚1次，必要時(shí)每日2次，對遠(yuǎn)端直腸型或左半結(jié)腸型效果較好。②口服是最常用的給藥方法，劑量視病情而定，一般成人給予潑尼松或潑尼松龍20~40mg/d。對急性發(fā)作期，給藥量要足，一般用藥2~3周后癥狀開始緩解，如不減輕應(yīng)用改為靜脈給藥。癥狀緩解后可逐漸減量。③靜脈滴注在重癥患者，特別是本病的暴發(fā)型適用，通常首先采用較大劑量的皮質(zhì)激素作一次性持續(xù)地或分次靜脈滴注治療，常用的制劑為氫化可的松或氫化可的松琥珀酸鈉，成人劑量為200~300mg/d，可以起到較快的效果。緩解期應(yīng)用激素維持治療能否減少復(fù)發(fā)仍有爭議。Hearing等發(fā)現(xiàn)有近30%的UC患者在用地塞米松后外周T淋巴細(xì)胞增生受到了抑制因而無法繼續(xù)治療。因此，預(yù)測用藥后不良反應(yīng)是非常有必要的。在急性期應(yīng)用大劑量激素可掩蓋膿毒血癥所引起的發(fā)熱和結(jié)腸穿孔。長期應(yīng)用皮質(zhì)激素可出現(xiàn)痤瘡、多毛癥、滿月臉、中心性肥胖，誘發(fā)高血壓和糖尿病，造成骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌性壞死，患者的腎上腺皮質(zhì)功能減退，抗感染能力降低。2.氨基水楊酸類 常用劑型有柳酸偶氮磺胺吡啶、美沙啦嗪（5-氨基水楊酸商品名愛迪沙）。柳酸偶氮磺胺吡啶在腸道內(nèi)分解為磺胺吡啶和5-氨基水楊酸兩部分，后者是主要起治療作用的成分?；前愤拎t與副作用關(guān)系較大。本藥適應(yīng)于輕型患者，特別是在減激素時(shí)用于鞏固療效、減少復(fù)發(fā)，應(yīng)視為首選藥物。通常成人劑量為2~4g/d，分2~4次給予，劑量大時(shí)易引起胃腸道反應(yīng)和其它副作用。目前也有栓劑塞入肛門，使藥物在直腸內(nèi)緩慢釋放，更適應(yīng)于遠(yuǎn)端直腸型。起作用時(shí)間一般為2~3周。維持量一般用2g/d即可。其副作用有頭痛、厭食、惡心、嘔吐、腹部不適或皮疹；也可有粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血或自身免疫性溶血等還可致精子數(shù)量減少和活力下降。對于副作用比較明顯的患者應(yīng)改用其它藥物，或采用其活性成分藥物5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。氨基水楊酸類藥物對2年以下病程以下的UC患者有明顯的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。3.免疫抑制劑 常用制劑硫唑嘌呤，屬抗代謝藥物。成人用量一般為50~75mg/d。本藥在IBD是作為激素的輔助治療，在鞏固療效期間加用。以減少激素的用量和副作用。本藥可透過胎盤并可致畸胎，故妊娠期不宜應(yīng)用。肝腎功能不全時(shí)慎用或減量。英國90%的胃腸病學(xué)家都用硫唑嘌呤治療UC。在某研究項(xiàng)目中，與對照組相比，低劑量[3mg/(kgd)]硫唑嘌呤靜脈滴注明顯有利用于緩解病人的爆發(fā)性UC。在CD病人治療中常用的氨甲蝶呤并未在UC的治療中被證明有效。4.尼古丁 吸煙對UC的保護(hù)作用為尼古丁治療提供了可行性。尼古丁治療的可能機(jī)制有減少平滑肌緊張和結(jié)腸收縮活性，并減少結(jié)腸粘膜表達(dá)IL-8。然而，尼古丁對急性UC有一定的治療作用，而不能保持疾病的緩解狀態(tài)。另外，Stephen等的研究表明尼古丁對沒有吸煙習(xí)慣的患者作用最好。5.抗生素 IBD常合并感染，急性發(fā)作期應(yīng)適當(dāng)加用抗生素以控制附加感染，對于病情的緩解有利。6.微生物微生態(tài)治療 Rembacken等報(bào)道了對116名UC患者用mesalamine和非致病大腸桿菌治療后的效果。兩組患者中分別有75%和68%有效，而73%和67%的患者持續(xù)12個(gè)月以上未發(fā)病。也有學(xué)者報(bào)道：用一種含有四株乳酸桿菌、三株雙歧桿菌和一株唾液鏈球菌的VSL3新型益生菌制劑治療對水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸過敏或難以耐受的IBD患者。該治療使75%患者的癥狀保持緩解，糞便pH顯著降低。7.中藥 中成藥方面國內(nèi)有多家報(bào)告，用中藥制劑作保留灌腸治療輕、中型UC而獲得緩解，此外辯證施治能減輕本病的癥狀并增強(qiáng)體質(zhì)。8.其它治療 Gaffney報(bào)道了肝素對UC并發(fā)血栓的治療。其它的高度極化分子如sucralfate也被試用于遠(yuǎn)端UC的治療。腫瘤壞死因子-a嵌合單克隆抗體（infliximab）治療中至重度CD?。ǔＲ?guī)治療耐藥的患者）63、6%的患者放射學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)發(fā)現(xiàn)改善?！緝?nèi)鏡治療】內(nèi)鏡下止血治療1.內(nèi)鏡下噴灑止血藥物 內(nèi)鏡下應(yīng)用的止血藥物甚多，多數(shù)在內(nèi)鏡直視下對準(zhǔn)出血病灶噴灑止血藥物。常用的有8%的去甲腎上腺素（8mg去甲腎上腺素加生理鹽水100ml）溶液；凝血酶、白芨浸液、復(fù)方五倍子液等。2.內(nèi)鏡下理化止血治療 應(yīng)用激光、高頻電灼、微波、電磁場、結(jié)扎器、止血夾等方法止血。其中微波止血法最常用。3.內(nèi)鏡下治療的一般處理 對于急性出血期病人，應(yīng)保證有1~2條通暢的靜脈通路，搶救休克，監(jiān)測生命指標(biāo)，保證呼吸道通暢。2009年09月15日11436
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高強(qiáng)強(qiáng)副主任醫(yī)師 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 Crohn病又名克隆病、肉芽腫性腸炎、局限性腸炎、階段性腸炎。 克隆病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。目前已將本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病。病變多見于末端回腸和臨近結(jié)腸，常呈節(jié)段性分布。但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在15－40歲，男性稍多于女性。但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，無性別差異。病因迄今未明，目前認(rèn)為本病，可能系多種因素的綜合作用。本病在歐美多見，且有增多趨勢，國內(nèi)以往認(rèn)為少見，但近年各地有報(bào)道。 起病多數(shù)緩慢、病程呈慢性隱匿過程，少數(shù)為急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥、腸穿孔、腸梗阻等。 1、腹痛 是最常見的癥狀，多位于右下腹或臍周，一般為中等度疼痛，呈痙攣性，餐后加重，禁食、休息、局部熱敷可減輕。如炎癥波及腹膜或急性腸穿孔時(shí)可出現(xiàn)全腹劇痛，呈急性腹膜炎表現(xiàn)。 2、腹瀉 糞便呈糊狀，一般每日3－4次，常無膿血及粘液，病變位于結(jié)腸遠(yuǎn)端常有粘液血便。 3、腹塊 ?？捎谟蚁赂箳屑鞍鼔K，比較固定，邊緣不很清楚，有壓痛。 4、瘺管形成 為本病的特征性體征。 5、肛門直腸周圍病變。 6、全身表現(xiàn) 約三分之一的病人有間歇性低熱或中等度發(fā)熱，偶有高熱。嚴(yán)重者可有貧血、消瘦、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂。 7、腸外表現(xiàn) 部分病人有鵝口瘡性口炎、結(jié)節(jié)性紅斑、杵狀指、皮膚潰瘍、關(guān)節(jié)炎和肝腫大等。疾病分類 消化內(nèi)科 診斷檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 貧血常見；活動(dòng)期周圍血白細(xì)胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；糞便隱血試驗(yàn)常呈陽性；有吸收不良綜合征者糞脂含量增加并可有相應(yīng)吸收功能改變。 2、X線檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸言差。X線表現(xiàn)為腸道炎性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂口、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)展形成狹窄、瘺管形成等X線征象；鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。 3、結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查，可見病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性）分布，見縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎熱形成息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時(shí)可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。 因?yàn)镃rohn病為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的互相配合。結(jié)腸鏡直視下觀察病變，對Crohn病的早期識(shí)別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)備，且可取活檢，但只能觀察旨回腸末段，遇腸腔狹窄可或者腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。X線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別為小腸病變性質(zhì)、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。 診斷：對青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛和腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或（和）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末段分布者，應(yīng)考慮本病的診斷。Crohn病目前甚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)或（和）結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析，表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷，但必須排除各種腸道感人性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時(shí)需靠手術(shù)探查獲病理診斷。 預(yù)后：本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解。但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，其中相當(dāng)部分患者在其病程中會(huì)出現(xiàn)1次以上并發(fā)癥而手術(shù)治療，預(yù)后不佳。 治療方案 治療的目的是控制病情活動(dòng)、維持環(huán)節(jié)及防治并發(fā)癥。 1、一般治療 強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素。研究表明應(yīng)用要素膳飲食（完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)），在給患者補(bǔ)充營養(yǎng)同時(shí)，還能控制病變的活動(dòng)性，特別適用于無局部并發(fā)癥的小腸Crohn病。完全胃腸外營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，應(yīng)用時(shí)間不宜太長。腹痛、腹瀉必要時(shí)可酌情使用抗膽堿藥或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。 2、糖皮質(zhì)激素 是目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期。一般主張使用時(shí)初量要足、療程偏陳、維持因人而異。劑量為潑尼松30－40mg/d，重者可達(dá)60mg/d，病情緩解后一般以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停用。雖然使用激素作維持治療可延長緩解期，但臨床研究證明并可能減少復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用不良反應(yīng)太大，因此目前多不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作長期維持治療。但有相當(dāng)部分患者表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素依賴，每于停藥而復(fù)發(fā)，故對此類患者糖皮質(zhì)激素維持治療需用多久，尚無統(tǒng)一意見，需視患者具體情況而定。對于活動(dòng)性強(qiáng)的患者可試加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑，然后逐步過渡到上述藥物作維持治療。故全身不良反應(yīng)大大減少，近年國外報(bào)道對本病有良好療效。病情嚴(yán)重者可用氫化可的松或地塞米松靜脈給藥，病變局限在左半結(jié)腸可用騰皮質(zhì)激素保留灌腸。 3、氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶對控制輕、重型者的活動(dòng)性有一定療效，但主要適用于病變局限在結(jié)腸者。近年報(bào)道美沙拉嗪對病變在回腸和結(jié)腸者均有效，且可作為期的維持治療用藥。 4、免疫抑制劑 肯定免疫抑制劑Crohn病的應(yīng)用價(jià)值是近年研究的一大進(jìn)展。硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量乃至停用。劑量為硫唑嘌呤2mg/（kg.d）或巰嘌呤1.5mg/（kg.d），該類藥顯著時(shí)間約需3－6個(gè)月，維持用藥一般1－2年?，F(xiàn)在認(rèn)為申述劑量硫唑嘌呤的安全性是可以接受的。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，發(fā)生率約4％。甲氨蝶呤用于對申述二藥無效的病例。環(huán)孢素的應(yīng)用有報(bào)道，但療效未肯定。 5、其他 某些抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星等應(yīng)用于本病有一定療效，甲硝唑?qū)τ懈刂墀浌苷忒熜л^好。新近有臨床研究報(bào)道某些促炎細(xì)胞因子的拮抗劑如TNF－α嵌合體單克隆抗體或抑炎細(xì)胞因子如IL－10用于本病活動(dòng)期，有顯著療效而不良反應(yīng)很少。 6、手術(shù)治療 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對并發(fā)癥，包括：完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性孔或不能控制的大量出血。注意，對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動(dòng)引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻，前者經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩解而不需手術(shù)。對沒有合并膿腫形成的瘺管積極內(nèi)科保守治療亦能客觀使其閉合，合并膿腫形成或內(nèi)科治療瘺失敗的瘺管才是手術(shù)指征。手術(shù)方式主要是病變腸段切除。術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防至今仍是難題，美沙拉嗪或甲硝唑可減少復(fù)發(fā)。 安全提示 病情嚴(yán)重者需暫時(shí)禁食，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采用胃腸外高營養(yǎng)治療，深靜脈滴注葡萄糖、復(fù)方氨基酸、乳化脂肪、電解質(zhì)及必需的微量元素、維生素等，可逐步過渡至口服飲食。2009年09月09日16106
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸道克羅恩病，又稱克隆病、局限性腸炎、肉芽腫性回腸炎等。是病因不明的胃腸道肉芽腫性炎癥疾病，與潰瘍性結(jié)腸炎同屬炎癥性腸病(IBD)。近年來的研究認(rèn)為其發(fā)病因素是由于某種病原體侵入腸上皮，爾后引起機(jī)體的自身免疫反應(yīng)所致，其中副結(jié)核分支桿菌、麻疹病毒、侵襲性大腸桿菌感染等可能與本病的發(fā)生相關(guān)。病變特點(diǎn)為節(jié)段性或跳躍式分布的潰瘍性病變，可發(fā)生于胃腸道的任何部位，而以回盲部最為常見。本病以男性多見。發(fā)病以15~40歲青壯年為多。腸道是發(fā)現(xiàn)克羅恩病的主要手段病理活檢有助于診斷關(guān)于診斷本病起病隱匿，呈慢性過程，活動(dòng)期與緩解期交替，患者常以腹痛、腹瀉就診。腹痛多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，進(jìn)餐后加重，排便排氣后可緩解。腹瀉多呈糊狀，膿血或黏液便少見?？稍谟蚁赂够蚰氈軖屑拜^固定的腫塊。部分患者可見腸瘺、腸梗阻、肛周瘺管等并發(fā)癥。CD病的診斷需密切結(jié)合臨床、內(nèi)鏡、影像學(xué)、組織活檢進(jìn)行綜合分析，單純依賴某一項(xiàng)檢查容易造成誤診。因回腸末段是病變的好發(fā)部位，一般對疑有本病者應(yīng)盡量將內(nèi)鏡插入回腸末段。發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸為主的節(jié)段性潰瘍病變可考慮本病。膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡若發(fā)現(xiàn)小腸有類似的潰瘍病變有助于確診。需鑒別的疾病主要有腸結(jié)核、彎曲菌腸炎、耶氏菌腸病、惡性淋巴瘤、腸型白塞病、潰瘍性結(jié)腸炎、回盲部腫瘤、阿米巴腸病、缺血性腸炎等。大約10%的IBD不能區(qū)分是CD還是潰結(jié)，稱為未定型結(jié)腸炎(IDC)。臨床上疾病的嚴(yán)重程度可參考活動(dòng)度標(biāo)準(zhǔn)，并將無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度; 有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及其并發(fā)癥者定為重度; 界于其間者定為中度。病變范圍參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿、肝膽等系統(tǒng)受累; 并發(fā)癥有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。關(guān)于治療 本病的治療原則是加強(qiáng)支持對癥治療、控制急性發(fā)作、緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)。由于本病是全層增殖性炎癥病變，因此治療上與潰結(jié)不同，強(qiáng)調(diào)激素、免疫抑制劑和生物制劑的應(yīng)用。輕癥者以水楊酸制劑為主，但一般需加用糖皮質(zhì)激素藥物。效果差或不能耐受者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。重度病變治療效果差或出現(xiàn)瘺管病變時(shí)，可選用生物制劑。同時(shí)要加強(qiáng)全身營養(yǎng)和對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡，輸血及白蛋白，重癥者需給予TPN或要素飲食。糖皮質(zhì)激素是控制病情活動(dòng)的有效藥物，適合于活動(dòng)期病變的治療，對靜止期疾病無效，亦無預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，因此并不適合長期維持治療。強(qiáng)的松(潑尼松)劑量為每天每公斤體重1mg，重型病例可增至60mg/d，需在病情達(dá)到緩解期才開始減量。不能耐受口服或急性重癥者可用氫化可的松200~300mg/d靜滴，1周后改為口服直至病情緩解。病情緩解后以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停藥。也可用布地奈德，劑量為9mg/d。與強(qiáng)的松相比，兩種藥物對不同受累部位的CD療效有別: 病變位于右半結(jié)腸者，布地奈德與強(qiáng)的松療效相當(dāng)，但副反應(yīng)卻明顯減少。病變累及全結(jié)腸者，強(qiáng)的松療效明顯高于布地奈德。生物治療是難治性病變或形成瘺管者最有效的治療方法，目前主要有針對TNF的單克隆抗體英利昔(Infliximab)，商品有“類克”，規(guī)格為100mg/瓶，臨床主要用于難治性CD及并發(fā)瘺管者。常用劑量為5mg/kg，第0、2、6周給藥，之后每8周1次。但費(fèi)用很貴，少數(shù)患者輸液過程中可能出現(xiàn)不良反應(yīng)如蕁麻疹、呼吸困難或低血壓等。建議閱讀“克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎治療最新進(jìn)展”2009年08月28日22723
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