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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 ☆美沙拉嗪在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)方面的療效有限?！罴紫踹蚝蛫W硝唑已被證明有助于預(yù)防術(shù)后臨床和內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，但耐受性差和長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用?！盍蜞堰暑愃幬锬軌蛴行ьA(yù)防術(shù)后的臨床和內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，同時(shí)聯(lián)合甲硝唑效果更佳。硫嘌呤類藥物的療效優(yōu)于美沙拉嗪但不如生物制劑。☆生物制劑可有效預(yù)防及治療術(shù)后復(fù)發(fā)，可使用術(shù)前有效的生物制劑在術(shù)后繼續(xù)治療?！钪改贤扑]復(fù)發(fā)高?；颊呖蛇x擇生物制劑或免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)?！钚g(shù)后6個(gè)月或出現(xiàn)腹痛腹瀉便血發(fā)熱等癥狀時(shí)復(fù)查內(nèi)鏡，以評(píng)估是否復(fù)發(fā)。如果不能耐受內(nèi)鏡檢查，可使用糞鈣衛(wèi)蛋白聯(lián)合CTE/MRE替代評(píng)估。05月03日
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個(gè)病人說(shuō)呃他的呃克隆病呃BMS18.3，那可不可以是能前素常多營(yíng)養(yǎng)粉進(jìn)行額外的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充呢？這個(gè)你這個(gè)BMM啊是比較低的，說(shuō)明是比較瘦，比較瘦的話，我們可以補(bǔ)充一些營(yíng)養(yǎng)粉或者營(yíng)養(yǎng)液來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，因?yàn)檫牢覀兊你y產(chǎn)品，它很多的病人都是營(yíng)養(yǎng)不良，或者說(shuō)呃有一定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，嗯，補(bǔ)充點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)粉，補(bǔ)充點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)這個(gè)病情是有好處的。03月21日54
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 克羅恩病的治療原則是誘導(dǎo)疾病緩解、長(zhǎng)期維持緩解。近期目標(biāo)是臨床癥狀緩解、血清/糞便炎性指標(biāo)正常。遠(yuǎn)期目標(biāo)是內(nèi)鏡下黏膜愈合。通常啟動(dòng)治療3~6個(gè)月達(dá)到短期目標(biāo)，治療9~12個(gè)月達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合。更高的治療目標(biāo)是透壁愈合。組織學(xué)愈合是否應(yīng)當(dāng)作為克羅恩病的治療目標(biāo)仍然有爭(zhēng)議。有更多的證據(jù)證實(shí)，更高的治療目標(biāo)與更好的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸顯著相關(guān)，黏膜愈合能減少?gòu)?fù)發(fā)，改善疾病的進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。黃醫(yī)生在這里提醒大家，克羅恩病有終身復(fù)發(fā)傾向，臨床癥狀緩解只是近期治療目標(biāo)，只有達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合才能夠減少?gòu)?fù)發(fā)。02月09日133
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喬宇琪副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 各位觀眾大家好，我是人濟(jì)醫(yī)院消化科的喬雨琪，克羅恩病需要用藥多久？今天我來(lái)和大家簡(jiǎn)單聊一聊克羅恩病的治療?？肆_恩病是一種慢性疾病，盡管很多患者處于臨床緩解期，但就像糖尿病和高血壓需要長(zhǎng)期服藥一樣，克羅倫病也需要長(zhǎng)期治療?？肆_恩病的治療分為兩個(gè)階段，誘導(dǎo)緩解和維持緩解。糖皮質(zhì)激素主要在疾病活動(dòng)期使用，但因其長(zhǎng)期使用有較多不良反應(yīng)，通常不用于維持治療。盡管如此，激素仍需按照醫(yī)生的要求緩慢減量，避免突然停藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑廣泛用于誘導(dǎo)和維持緩解，硫嘌呤類藥物由于起效慢，僅用于維持治療或與生物制氣聯(lián)合治療。目前上述藥物均沒(méi)有明確的停藥時(shí)機(jī)，除個(gè)別成功停藥的案例外，絕大多數(shù)情況下停藥可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。所以克羅恩病具體的用藥方案和時(shí)間應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議來(lái)確定，長(zhǎng)期用藥過(guò)程中需要密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)和使用風(fēng)險(xiǎn)。01月02日83
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 那么這位病友呢，是19歲，克羅恩病，烏斯奴15次評(píng)估情況都很好，平時(shí)吃飯菜稍多一點(diǎn)，覺(jué)得腹脹，這個(gè)是有可能的，為什么呢？如果評(píng)估很好的話，它是這樣的，在胃腸道的治療過(guò)程當(dāng)中，它是會(huì)結(jié)疤的，我們正常的胃腸道呢，它是像手風(fēng)琴一樣的一個(gè)蠕動(dòng)波過(guò)來(lái)，一個(gè)蠕動(dòng)波下去，效果比較就是它會(huì)比較柔滑的下去，但是呢，它如果腸道結(jié)疤了以后，就會(huì)形成類似于鉛管一樣的，它的這個(gè)柔韌性啊和波動(dòng)性就沒(méi)有了。 所以呢，他會(huì)吃飯菜多一點(diǎn)呢，就覺(jué)得腹脹，腹部有不適。2024年11月19日108
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王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 意大利這項(xiàng)回顧性多中心真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究，評(píng)估了過(guò)去40年CD腸切除術(shù)后CD治療方案的演變，以及對(duì)長(zhǎng)期再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。研究結(jié)果表明：盡管在過(guò)去20年免疫抑制劑和抗-TNF藥物使用率增加，但并未顯著降低CD患者5年和10年內(nèi)再手術(shù)率。（文獻(xiàn)來(lái)源：Crohn'sdiseaseaftersurgery:Changesinpost-operativemanagementstrategiesovertimeandtheirimpactonlong-termre-operationrate-Aretrospectivemulticentrereal-worldstudy.AlimentPharmacolTher.2024;59(12):1579-1588.）克羅恩?。–D）是一種慢性反復(fù)發(fā)作的腸道炎癥疾病，其特點(diǎn)是累及消化道全層的透壁炎癥，如果存在持續(xù)且不受控制的腸道炎癥，會(huì)造成腸道結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷，導(dǎo)致狹窄性或者穿透性病變，引起腸梗阻或者腸穿孔，甚至腸瘺，從而需要手術(shù)治療。因此，CD患者的總體手術(shù)率一直比較高。既往基于歐洲人群的研究顯示，5年手術(shù)率為12%-27%，30%-50%CD患者最終都會(huì)面臨手術(shù)治療。然而手術(shù)僅僅是解決外科并發(fā)癥，并不能根治疾病，CD患者術(shù)后約20%在5-10年內(nèi)需要接受再次手術(shù)治療。盡管CD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，但近年來(lái)手術(shù)率開(kāi)始出現(xiàn)下降趨勢(shì)。手術(shù)率下降是多因素導(dǎo)致的，與疾病早期診斷、治療藥物發(fā)展、治療策略改進(jìn)和隨訪管理完善相關(guān)。此外，過(guò)去40年全球吸煙率大幅下降，可能也是CD手術(shù)率下降的重要因素。雖然一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和觀察性研究表明，生物制劑和免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）可能在減少CD手術(shù)切除方面具有顯著效果，但大型人群長(zhǎng)期隨訪的研究并未得出這一結(jié)論。大型流行病學(xué)研究（Epi-IBD）數(shù)據(jù)顯示，西歐地區(qū)和東歐地區(qū)抗-TNF藥物的使用率明顯不同，但CD患者的手術(shù)率相當(dāng)，而且CD手術(shù)率下降的趨勢(shì)在抗-TNF藥物問(wèn)世之前就已經(jīng)出現(xiàn)。在過(guò)去25中抗-TNF藥物廣泛用于CD治療，但尚未觀察到CD相關(guān)腸切除術(shù)率的顯著下降。這表明除了藥物治療策略的變化之外，其他因素對(duì)CD手術(shù)率下降也起著重要作用。另外，多因素分析發(fā)現(xiàn)，首次手術(shù)前使用免疫抑制劑/抗-TNF藥物的CD患者，與術(shù)后二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。2024年08月19日401
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 1、用藥期間注意觀察病情變化，觀察腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱等癥狀是否有好轉(zhuǎn)。2、定期化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、CRP、糞鈣為蛋白，治療后第2周、第6周，以后每8周復(fù)查一次，緩解期可以每6個(gè)月查一次。血常規(guī)和肝腎功主要用于判斷是否有藥物相關(guān)副作用發(fā)生，CRP、糞鈣為蛋白與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以初步判斷病情是否有好轉(zhuǎn)。3、定期復(fù)查胃腸鏡/膠囊鏡評(píng)估療效，活動(dòng)期治療3個(gè)月復(fù)查，目的是明確胃腸粘膜是否達(dá)到了愈合狀態(tài)，治療效果不佳需要調(diào)整治療方案。緩解期每2-3年復(fù)查，病情變化隨時(shí)復(fù)查，目的是明確是否發(fā)生了癌變或病情變化。4、定期復(fù)查肺CT（6個(gè)月~1年），明確是否發(fā)生了肺結(jié)核，如有病情加重伴發(fā)熱，隨時(shí)進(jìn)行CMV、EBV、結(jié)核、細(xì)菌感染、真菌感染等篩查。5、克羅恩病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，有終身復(fù)發(fā)傾向，維持治療的療程至少3~5年，根據(jù)最新診療指南，推薦終身維持治療。黃醫(yī)生在這里提醒大家，生物制劑雖然是一種有效的治療藥物，因?yàn)榫哂忻庖咭种谱饔?，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，有腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，所以治療過(guò)程當(dāng)中需要定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。2024年08月04日760
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郭振副主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 普通外科 很多克羅恩患者對(duì)手術(shù)治療都或多或少有一些疑惑，而網(wǎng)上似乎也缺少比較全面的相關(guān)內(nèi)容。我結(jié)合十幾年的工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)大家可能感興趣的11個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了個(gè)人觀點(diǎn)的相關(guān)總結(jié)，希望能夠幫助大家更全面和正確的認(rèn)識(shí)克羅恩病的手術(shù)治療。1.應(yīng)該怎么看待克羅恩病的手術(shù)治療我遇到的很多克羅恩病患者都會(huì)談手術(shù)色變，聽(tīng)到需要手術(shù)感覺(jué)天都要塌下來(lái)了。這種憂慮能夠理解，畢竟所有人面對(duì)這種創(chuàng)傷較大的治療方式都會(huì)緊張和不安，但過(guò)度恐慌則沒(méi)有必要。手術(shù)（常說(shuō)的切腸子）并不是克羅恩病特有的治療方式，其他很多良性腸道疾病也有可能會(huì)需要手術(shù)治療，比如腸憩室炎、粘連性或糞石性或其他原因?qū)е碌哪c梗阻、頑固性便秘等，甚至有些闌尾炎手術(shù)時(shí)也要切除部分腸壁。手術(shù)和藥物治療一樣，都是疾病治療方案的一種，各有優(yōu)劣，相互補(bǔ)充。很多人認(rèn)為手術(shù)是克羅恩病藥物治療失敗后迫不得已的選擇，這種觀點(diǎn)無(wú)疑加重了手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)。藥物和手術(shù)的選擇不應(yīng)該人為設(shè)立先后順序，而是應(yīng)該根據(jù)不同的病情進(jìn)行針對(duì)性的選擇。當(dāng)前，手術(shù)仍是緩解梗阻、瘺等臨床癥狀的最為快速有效的方式，并且對(duì)于一些藥物治療效果不佳的炎癥性病變，手術(shù)也能夠通過(guò)減少腸道炎癥負(fù)荷提高藥物的治療效果，患者術(shù)后能夠快速回歸正常生活。如果因?yàn)榭謶诌t遲不手術(shù)，一方面藥物起不到應(yīng)有的治療效果，不僅白花錢，還要時(shí)刻擔(dān)心病情加重，過(guò)得提心吊膽；另一方面，因臨床癥狀持續(xù)存在，飲食、社交、心理均會(huì)受到極大影響，無(wú)法正常生活。只有在面對(duì)病情特定階段選擇了合適的治療方式時(shí)，才能盡快獲得正常的生活質(zhì)量。患者恐懼手術(shù)的另一個(gè)主要原因是克羅恩病相較其他腸道手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別是腸吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)高，并且手術(shù)無(wú)法治愈克羅恩病，術(shù)后仍有因疾病再發(fā)導(dǎo)致再手術(shù)的可能。在十幾年前，因?yàn)閷?duì)克羅恩病了解較少，圍手術(shù)期處理不完善，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率確實(shí)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他胃腸道手術(shù)，曾有國(guó)外學(xué)者報(bào)道克羅恩病吻合口漏發(fā)生率在30%左右，總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就更高了，這也導(dǎo)致早些年甚至目前國(guó)內(nèi)很多外科醫(yī)生不愿做克羅恩病手術(shù)。其實(shí)近十年來(lái)隨著醫(yī)患的共同努力，我們對(duì)克羅恩病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍，不僅是各種新藥接踵而至，藥物治療效果極大提升，克羅恩病手術(shù)安全性也大大提高，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，克羅恩病術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率已經(jīng)降至與其他消化道手術(shù)相似的水平。對(duì)于術(shù)后因疾病再發(fā)導(dǎo)致的再手術(shù)，之前我寫(xiě)論文時(shí)非常喜歡引用“超過(guò)半數(shù)的手術(shù)病人會(huì)因疾病再發(fā)需要再次手術(shù)”來(lái)強(qiáng)調(diào)術(shù)后再發(fā)的問(wèn)題，但隨著生物制劑和小分子等新藥的使用，克羅恩病再手術(shù)率也有了明顯的降低（術(shù)后20年28.3%），也就是大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療都能避免再次手術(shù)。總的來(lái)說(shuō)，手術(shù)是克羅恩病的常規(guī)治療方式之一，隨著對(duì)克羅恩病認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)的安全性和有效性均得到顯著提升，已經(jīng)從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)陣營(yíng)回歸到正常消化道手術(shù)的陣營(yíng)，無(wú)需再談之色變。藥物和手術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體病情決定，二者既不分貴賤也不分優(yōu)劣。2.是否所有克羅恩病病人都逃不過(guò)手術(shù)關(guān)我接觸的有些患者認(rèn)為得了克羅恩病就注定要手術(shù)，用不用藥都一樣，都要等著挨一刀，所以不注意規(guī)范用藥和復(fù)查。是不是這樣呢？在我剛接觸克羅恩病外科治療的時(shí)候，經(jīng)常聽(tīng)到和看到的一句話就是“超過(guò)70%的克羅恩病患者一生至少需要接受一次手術(shù)”。現(xiàn)在我也經(jīng)常會(huì)看到一些中英文文章會(huì)引用這一結(jié)論。其實(shí)這句話的出處是上個(gè)世紀(jì)一項(xiàng)病例數(shù)并不多的國(guó)外的研究，當(dāng)時(shí)克羅恩病的治療藥物還非常有限，主要還是激素和5氨基水楊酸類藥物。隨著生物制劑等各種藥物的使用，克羅恩病的藥物治療效果已經(jīng)有了顯著提升，隨之，克羅恩病手術(shù)率也明顯降低。2000年以前，克羅恩病10年手術(shù)率為46.5%，而在2000年以后，這一數(shù)字降低至26.2%。我個(gè)人也感覺(jué)近年來(lái)克羅恩病手術(shù)病人數(shù)量在下降。也許有患者會(huì)有疑惑：為什么我遇到的需要手術(shù)的病友還挺多的，并且大部分都是規(guī)范用藥的？這可能和手術(shù)病友往往會(huì)去國(guó)內(nèi)較為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院尋求診治，所以較為集中有關(guān)。我們還是應(yīng)該相信數(shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊。所以不要因?yàn)榭肆_恩病手術(shù)率高就自暴自棄，不接受藥物治療，遵從醫(yī)囑，規(guī)范的用藥和復(fù)查是我們疾病得到有效的控制的關(guān)鍵。我相信隨著各種新藥的上市和藥物使用策略的優(yōu)化，克羅恩病的手術(shù)率會(huì)進(jìn)一步降低，也期待著克羅恩病手術(shù)醫(yī)生失業(yè)的那一天早日到來(lái)。3.什么樣的情況下需要手術(shù)克羅恩病什么情況下需要手術(shù)可以分成急診手術(shù)和擇期手術(shù)來(lái)聊一聊，需要知道的是克羅恩病的手術(shù)指征還有很多需要探討和研究的內(nèi)容，當(dāng)前依賴于醫(yī)生特別是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行商定。克羅恩病急診手術(shù)的比例不高。常見(jiàn)的急診手術(shù)指征包括完全性腸梗阻、消化道穿孔和消化道大出血，但其中仍有部分病人可以通過(guò)一些治療手段將急診手術(shù)變成擇期手術(shù)，從而提高手術(shù)的安全性。例如可以通過(guò)放置小腸減壓管緩解梗阻癥狀，通過(guò)穿刺置管充分引流局限性或被包裹的消化道穿孔，通過(guò)內(nèi)鏡或DSA止血等。需要注意的是，判斷是否能夠通過(guò)上述干預(yù)措施避免急診手術(shù)依賴于醫(yī)生對(duì)病情的綜合判斷，并且治療過(guò)程中需要密切觀察并根據(jù)病情變化及時(shí)做出治療方案的調(diào)整。在克羅恩病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)療單位，急診手術(shù)仍是挽救生命的最安全有效的方法?？肆_恩病擇期手術(shù)的指征按照比例高低依次為腸梗阻、瘺/膿腫、藥物治療無(wú)效的腸道炎癥、癌變（概率較低）等。由于克羅恩病本身的復(fù)雜性，除癌變外，其他幾種手術(shù)指征的把握臨床上都具有一定的難度。例如，腸梗阻是由腸道狹窄引起的，克羅恩病的腸道狹窄可以是腸道炎癥引起的也可以是腸道纖維化導(dǎo)致的，腸道炎癥可以通過(guò)藥物緩解，從而解除梗阻，而腸道纖維化目前還沒(méi)有有效的治療藥物，因此，只有纖維化導(dǎo)致的腸梗阻才是明確的手術(shù)指征。但是克羅恩病的狹窄段腸管往往炎癥和纖維化共存，并且現(xiàn)有檢查方法很難準(zhǔn)確評(píng)估引起狹窄的主要原因。當(dāng)然，目前臨床上有一些指標(biāo)可以幫助我們判斷患者是不是需要手術(shù)，但不十分準(zhǔn)確或比較依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)于病情允許的腸梗阻患者，可以先嘗試更換藥物治療，如果在藥物治療的情況下不再出現(xiàn)梗阻癥狀，能夠正常生活，則可以藥物維持，否則應(yīng)積極考慮手術(shù)。瘺/膿腫也存在類似的情況，部分患者經(jīng)引流等治療后瘺口可以閉合，膿腫也可以消失，是選擇手術(shù)還是生物制劑維持也有爭(zhēng)議，在影像學(xué)例如CT檢查沒(méi)有明確腸道病變的情況下，仍然要觀察患者在藥物治療過(guò)程中是否可以無(wú)癥狀生活。需要明確的一點(diǎn)是，這里提到的無(wú)癥狀是在正常飲食的情況下沒(méi)有梗阻或瘺的癥狀。我工作中碰到不少患者使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況下沒(méi)有癥狀就認(rèn)為就不需要手術(shù)了，這種觀點(diǎn)是不合適的。我們克羅恩病治療的目的就是讓大家回歸正常生活，其中很重要的一個(gè)部分就是正常飲食和社交，因此不能以全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的狀態(tài)來(lái)評(píng)估藥物是否有效。最后，藥物治療無(wú)效的腸道炎癥本身就比較難定義，因?yàn)楦鞣N新藥在不斷涌現(xiàn)，什么情況下才算藥物治療無(wú)效，把所有上市藥物都用一遍還是用幾種？對(duì)于藥物治療效果不佳的腸道炎癥，除了評(píng)估病情本身，我認(rèn)為患者本身的決策也十分重要。不同的患者顧慮的事情存在差別，比如有的患者更擔(dān)心藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)或者更畏懼疾病控制不佳進(jìn)展迅速，而有的患者更擔(dān)心手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)時(shí)候，不僅要考慮患者身體的感覺(jué)，還應(yīng)綜合考慮患者心理狀態(tài)，從而選擇繼續(xù)嘗試新的藥物還是積極手術(shù)。上述僅列舉了臨床中的幾種情況，實(shí)際還有很多復(fù)雜情形，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估和治療方案制定。目前克羅恩病的治療決策越來(lái)越推薦醫(yī)生主導(dǎo)下的醫(yī)患共決策，但患者參與決策的前提是充分了解各種治療手段的利弊。4.為什么克羅恩病手術(shù)更重視術(shù)前調(diào)養(yǎng)絕大多數(shù)手術(shù)的患者可能都會(huì)被要求手術(shù)前要調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間，也就是我們醫(yī)生所說(shuō)的術(shù)前優(yōu)化也叫術(shù)前預(yù)康復(fù)。這一調(diào)養(yǎng)的過(guò)程對(duì)克羅恩病的手術(shù)安全性尤為重要。為什么克羅恩病相較其他腸道疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高得多？因?yàn)樾枰中g(shù)的克羅恩病患者往往存在多項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，例如長(zhǎng)期使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、全身或腸道局部炎癥重、貧血、吸煙等等，使得術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。我們看，上述這些因素也具備一個(gè)共性，就是都可以通過(guò)一定的措施來(lái)消除或減弱，例如可以停用激素、戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、穿刺置管引流膿腫等。戒煙和停藥都好操作，但是如何保證在停藥的同時(shí)還能控制病情從而減輕全身和局部炎癥？這就要提到術(shù)前調(diào)養(yǎng)中的非常重要的環(huán)節(jié)，就是全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且對(duì)克羅恩病也具有治療作用，可以減輕全身和腸道炎癥，更為重要的是沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，完美契合了術(shù)前調(diào)整的需求。當(dāng)我們通過(guò)術(shù)前調(diào)養(yǎng)將這些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素一一消除的時(shí)候，患者就從一個(gè)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)變?yōu)榱说惋L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候就是最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。通過(guò)術(shù)前優(yōu)化創(chuàng)造的手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅提高了手術(shù)的安全性，也對(duì)降低術(shù)后疾病的再發(fā)有益。5.是不是克羅恩病手術(shù)前都要“養(yǎng)一養(yǎng)”理解了為什么克羅恩病患者需要術(shù)前調(diào)養(yǎng)，這一問(wèn)題就容易回答了。我們術(shù)前優(yōu)化的目的是消除或減少患者身上存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。如果患者本身就沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素，也就不需要進(jìn)行術(shù)前的優(yōu)化，可以直接進(jìn)行手術(shù)。但是這種情況比較少見(jiàn)。6.手術(shù)前需要養(yǎng)多長(zhǎng)時(shí)間病友間可能經(jīng)常會(huì)分享醫(yī)生要求養(yǎng)3個(gè)月再手術(shù)，所以很多患者認(rèn)為3個(gè)月是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前優(yōu)化的時(shí)間，一想到要做3個(gè)月的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就感到恐懼，其實(shí)不然。當(dāng)我們通過(guò)一些列措施消除了手術(shù)危險(xiǎn)因素的時(shí)候就是可以結(jié)束術(shù)前優(yōu)化的時(shí)候，一般來(lái)說(shuō)停用激素至少4周，戒煙至少4周，我們的研究顯示使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善全身炎癥的時(shí)間平均在24天左右，而使?fàn)I養(yǎng)狀況達(dá)到正常所需時(shí)間稍長(zhǎng)，因此，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)可能1個(gè)月的時(shí)間基本都能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但是也是因人而異。因?yàn)槿c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者生活質(zhì)量存在一定影響，我們?nèi)栽谂μ剿鞲玫男g(shù)前優(yōu)化策略來(lái)縮短病人不舒適的時(shí)間。7.克羅恩病手術(shù)是選擇腹腔鏡還是開(kāi)腹通過(guò)術(shù)前優(yōu)化達(dá)標(biāo)后，就迎來(lái)了非常重要的手術(shù)時(shí)刻，這個(gè)時(shí)候很多患者關(guān)心的就是手術(shù)能不能做微創(chuàng)（腹腔鏡）。絕大多數(shù)的克羅恩病手術(shù)都可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行，包括一些存在腹腔包塊和腹腔膿腫的情況，但是腹腔粘連重，腹腔感染嚴(yán)重等手術(shù)難度較大的情況下開(kāi)腹手術(shù)更為可行。腹腔鏡手術(shù)在不影響手術(shù)安全性和有效性的前提下可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，有明顯優(yōu)勢(shì)，我個(gè)人觀點(diǎn)，對(duì)于累及結(jié)腸的手術(shù)，首選腹腔鏡，它可以極大減小腹壁切口創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)創(chuàng)面，但對(duì)于僅累及小腸的手術(shù)，腹腔鏡優(yōu)勢(shì)并不特別明顯，一方面，小腸手術(shù)本身腹壁切口就小，腹腔鏡手術(shù)減少腹壁切口損傷有限；另一方面，克羅恩病小腸病變多樣，一些手術(shù)方式內(nèi)鏡下操作并無(wú)優(yōu)勢(shì)，且小腸系膜增厚質(zhì)脆多見(jiàn)，極易出血，腹腔鏡下止血困難；此外，有些小腸切除范圍需要視覺(jué)聯(lián)合觸覺(jué)綜合判斷?？傊?，手術(shù)首先保證安全可行，在此基礎(chǔ)上，結(jié)腸手術(shù)首選腹腔鏡，小腸手術(shù)根據(jù)術(shù)前評(píng)估靈活選擇。8.克羅恩病的手術(shù)是不是都要切很多腸子腸切除術(shù)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是把病變的腸子切掉，是克羅恩病手術(shù)最常用的手術(shù)方式。切掉的腸子不可再生，并且克羅恩病有需要反復(fù)手術(shù)反復(fù)切腸子的可能性，因此克羅恩病手術(shù)的一個(gè)黃金原則就是盡可能的保留腸管（主要是小腸），以避免出現(xiàn)短腸及小腸不夠用的情況。在這一原則下，我們手術(shù)中只會(huì)切除導(dǎo)致出現(xiàn)梗阻和瘺等癥狀的病變嚴(yán)重的腸管，而對(duì)于存在病變但未引起梗阻、瘺等并發(fā)癥的腸管經(jīng)評(píng)估后盡量予以保留，術(shù)后通過(guò)藥物控制。除了切腸子這一手術(shù)方式，腸狹窄成型術(shù)也是克羅恩病手術(shù)中常用的術(shù)式，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是通過(guò)一定的方式將狹窄的腸段變寬，使其不再導(dǎo)致梗阻，根據(jù)狹窄腸管的長(zhǎng)度會(huì)有不同的狹窄成型方式，安全性和效果均較好，并且狹窄成型部位的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加，我最多為一名患者一臺(tái)手術(shù)中做了7處狹窄成型，為患者多保留了1米多小腸，術(shù)后恢復(fù)的也非常好。面對(duì)狹窄的腸管到底是選擇切除還是做狹窄成型，也要根據(jù)術(shù)中具體情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策。此外，對(duì)于形成內(nèi)瘺的腸管，也僅需切除導(dǎo)致內(nèi)瘺的病變的腸管，而對(duì)于受累的非病變腸管，評(píng)估后可以對(duì)瘺口進(jìn)行修補(bǔ)，從而保留更多的腸子。總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于局限性短段的病變，更傾向于全部切除，而病變范圍較廣或多節(jié)段病變，則考慮采用合適的手術(shù)方式盡可能多的為患者保留腸管。9.什么情況下需要做腸造口手術(shù)中切除病變的腸子后，近端和遠(yuǎn)端的腸管不再聯(lián)通，這個(gè)時(shí)候有兩種處理方式，首選是將近遠(yuǎn)端腸管連接起來(lái)，也就是腸吻合，還有一種就是將腸管拖出腹壁做腸造口。腸造口主要作用是將消化液轉(zhuǎn)流，也就是將原本應(yīng)流經(jīng)遠(yuǎn)端腸管的腸液經(jīng)由腹部腸造口流出，不再經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端腸管。克羅恩病手術(shù)中腸造口術(shù)的主要作用有兩個(gè)，一個(gè)是規(guī)避做腸吻合后出現(xiàn)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，具體來(lái)說(shuō)，如果手術(shù)時(shí)患者仍存在較多吻合口漏的危險(xiǎn)因素，例如急診手術(shù)或術(shù)前優(yōu)化失敗，或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管病變較重不適合吻合，為了避免出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致更為復(fù)雜的情況，可以選擇先做腸造口，待一段時(shí)間后患者狀況適合做吻合時(shí)再次手術(shù)行腸吻合術(shù)；另一個(gè)是避免消化液流經(jīng)遠(yuǎn)端腸管，減輕遠(yuǎn)端腸管的病變，例如復(fù)雜肛瘺時(shí)，可以通過(guò)做腸造口避免大便流經(jīng)肛門，從而能夠更好的治療肛瘺病變。多數(shù)克羅恩病腸造口為臨時(shí)性造口，部分克羅恩病因嚴(yán)重直腸病變和肛門失功能，需行永久性腸造口。10.造口多久可以還納籠統(tǒng)來(lái)說(shuō)，臨時(shí)性腸造口最早可在術(shù)后3個(gè)月左右還納，但對(duì)于克羅恩病，還要考慮全身和局部狀況，特別是吻合口漏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是否消除，如仍存在，可推遲造口還納時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)第一次手術(shù)后一年內(nèi)進(jìn)行造口還納效果無(wú)明顯差異，但不建議推遲太久。我們?cè)鵀橐荒c造口5年的病人行還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也比較順利，但是遠(yuǎn)端腸管過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的曠置可能會(huì)影響還納術(shù)后的腸功能恢復(fù)。11.手術(shù)后多久能吃飯克羅恩病手術(shù)同樣可以遵循加速康復(fù)外科的原則，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，可能有助于腸功能的恢復(fù)?？紤]到普通飲食有誘發(fā)腸道炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們臨床上采用48小時(shí)內(nèi)嘗試鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸加量至全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法?；謴?fù)正常經(jīng)口飲食的時(shí)間則要根據(jù)術(shù)后的維持治療藥物。如果術(shù)后使用生物制劑維持，則使用生物制劑后就可以開(kāi)始逐漸向全量正常飲食過(guò)渡。關(guān)于術(shù)后啟用生物制劑的時(shí)間，國(guó)外是在術(shù)后2周后開(kāi)始，保險(xiǎn)起見(jiàn)，可以術(shù)后4周啟用。如果術(shù)后使用硫唑嘌呤維持，而術(shù)前又沒(méi)有使用過(guò)，因?yàn)榱蜻蜞堰势鹦枰?個(gè)月左右的時(shí)間，所以最好使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3個(gè)月橋接硫唑嘌呤的起效的空白期，3個(gè)月后逐漸過(guò)渡至正常飲食。目前國(guó)外正在探索有助于克羅恩病疾病控制的飲食模式，國(guó)內(nèi)也在跟進(jìn)，相信不久就可以使用克羅恩病特定飲食替代全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而提高生活質(zhì)量。2024年07月03日156
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個(gè)病人是克的一個(gè)切除術(shù)后術(shù)，有一些癥術(shù)用的一烏最長(zhǎng)保留多長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)發(fā)？ 呃，這種情況的話，我們要看具體情況，因?yàn)樗械乃幬镏委熕皇前俜种儆行У陌。褪俏覀冎委熞院蟮脑?，還是要定期去復(fù)查啊，用到生物制劑這些他可能控制會(huì)比較好，但是不等于他一定不會(huì)復(fù)發(fā)，或者一定能夠，呃，控制的非常好，甚至有些病人他初期的話，他用藥以后控制還可以，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)的話，他可能。 呃，它會(huì)存在一些，比如是呃藥物濃度降啊，藥物效果減弱啊，這些都會(huì)有這情況，它可以引起的復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)不定就要需要手術(shù)，因?yàn)樗@個(gè)地方就是容易在手術(shù)切地方再長(zhǎng)潰瘍，那潰瘍?cè)絹?lái)越大的話，那你就會(huì)再會(huì)引起這個(gè)貧血，低蛋白血癥這些這些情況，或者梗阻織情況，所以的話，我們復(fù)發(fā)不等于就要手術(shù)，手術(shù)是那是就說(shuō)明腸道損傷非常嚴(yán)重，不得已的一個(gè)辦法了。2024年06月26日106
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