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張沛副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 （一）狼瘡性腎炎（LN）的診斷和病理表現(xiàn)：1.狼瘡性腎炎的診斷：在確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的基礎(chǔ)上，患兒有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡性腎炎：（1）尿蛋白檢查滿足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3次尿蛋白定性檢查陽性；或24h尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg，或1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值；（2）離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞>5個；（3）腎小球和（或）腎小管功能異常；（4）腎穿刺組織病理活檢異常，符合狼瘡性腎炎病理改變。2.狼瘡性腎炎臨床分型：（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型；（2）急性腎炎型；（3）腎病綜合征型；（4）急進(jìn)性腎炎型；（5）慢性腎炎型；（6）腎小管間質(zhì)損害型；（7）亞臨床型：系統(tǒng)性紅斑狼瘡兒童無腎臟損害臨床表現(xiàn)，但存在輕重不一的腎臟病理損害。3.狼瘡性腎炎腎臟病理分型：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的兒童狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）腎臟病理標(biāo)準(zhǔn)是以國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會（ISN/RPS）2003年版本作為參照標(biāo)準(zhǔn)。（1）腎小球病理變化：I型：輕微系膜性狼瘡性腎炎。光鏡下腎小球正常，但免疫熒光和（或）電鏡可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。Ⅱ型：系膜增生性狼瘡性腎炎。光鏡下可見單純系膜細(xì)胞不同程度增生或伴有系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積；免疫熒光和電鏡下可見少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。Ⅲ型：局灶性狼瘡性腎炎。分活動性（A）或非活動性（C）病變，呈局灶性(受累腎小球<50％)節(jié)段性或球性的腎小球內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月體形成，典型的局灶性的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜改變。Ⅲ(A)：活動性病變：局灶增生性狼瘡性腎炎。Ⅲ(A/C)：活動性和慢性病變：局灶增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅲ(C)：慢性非活動性病變伴有腎小球硬化：局灶硬化性狼瘡性腎炎。應(yīng)注明活動性和硬化性病變的腎小球的比例。Ⅳ型：彌漫性狼瘡性腎炎?；顒有曰蚍腔顒有圆∽?。呈彌漫性(受累腎小球≥50％)節(jié)段性或球性的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月體性腎小球腎炎，典型的彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜病變。Ⅳ型狼瘡性腎炎又分兩種亞型：Ⅳ-S狼瘡性腎炎：即超過50％的腎小球的節(jié)段性病變。（S：節(jié)段性）Ⅳ-G狼瘡性腎炎：即超過50％腎小球的球性病變。（G：球性）若出現(xiàn)彌漫性“白金耳樣”病變時，即使輕度或無細(xì)胞增生的狼瘡性腎炎，也歸入Ⅳ型彌漫性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A)：活動性病變：彌漫性節(jié)段性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A)：活動性病變：彌漫性球性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A/C)：活動性和慢性病變：彌漫性節(jié)段性增生和硬化的狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A/C)：活動性和慢性病變：彌漫性球性增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(C)：慢性非活動性病變伴有硬化：彌漫性節(jié)段性硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(C)：慢性非活動性病變伴有硬化：彌漫性球性硬化性狼瘡性腎炎。（2）腎小管損害：腎小管損害的病理表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞核固縮、腎小管細(xì)胞壞死、腎小管細(xì)胞扁平、腎小管腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞或上皮細(xì)胞、腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥和腎間質(zhì)纖維化。（3）血管損傷：①狼瘡性血管病變：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物（玻璃樣血栓、透明血栓）沉積在微動脈腔內(nèi)或葉間動脈，也稱為非炎癥壞死性血管病。②血栓性微血管?。号c狼瘡性血管病變在病理及臨床表現(xiàn)上相似，其鑒別要點(diǎn)為存在纖維素樣血栓。③壞死性血管炎：動脈壁有炎癥細(xì)胞浸潤，常伴有纖維樣壞死。④微動脈纖維化：微動脈內(nèi)膜纖維樣增厚不伴壞死、增殖或血栓形成。（4）增生性狼瘡性腎炎的活動指數(shù)和慢性指數(shù)：對增生性狼瘡性腎炎，在區(qū)分病理類型的同時，應(yīng)評價腎組織的活動指數(shù)和慢性指數(shù)，以指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。如果活動指數(shù)值≥11/24分，是積極使用激素沖擊和免疫抑制劑治療的指征，慢性指數(shù)值≥3/12分，則預(yù)示著預(yù)后不良，容易進(jìn)展為終末期腎臟病（End-stagerenaldisease，ESRD）（下圖）。增生性狼瘡性腎炎活動指數(shù)和慢性指數(shù)量化表（二）狼瘡性腎炎的治療（1）治療原則：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型具有一定的對應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù)。確診為狼瘡性腎炎者應(yīng)盡早行腎活檢，以利于依據(jù)不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案。（2）治療目標(biāo)：①長期保護(hù)腎功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量和生存率；②病情完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2mg/mg，或24h尿蛋白定量<150mg，鏡檢尿紅細(xì)胞不明顯，腎功能正常；病情部分緩解：尿蛋白降低≥50%，非腎病范圍；血肌酐穩(wěn)定（±25%）或改善，但未達(dá)正常水平。③治療目標(biāo)最好在起始治療后6個月達(dá)到，最遲不能超過12個月。（3）治療策略①一般性治療羥氯喹是狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)治療藥物，劑量：4~6mg/(kg·d)；控制高血壓和尿蛋白：對于合并有蛋白尿伴或不伴高血壓的患兒，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑]均應(yīng)作為首選藥物。②針對不同病理類型的治療方案：a.Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡性腎炎：患兒只要存在蛋白尿，應(yīng)加用潑尼松治療，并按臨床活動程度調(diào)整劑量和療程。b.增殖性（Ⅲ型和Ⅳ型）狼瘡性腎炎：增殖性狼瘡性腎炎是一種進(jìn)展性疾病?？傮w來時，增殖性狼瘡性腎炎預(yù)后較差。Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎的治療傳統(tǒng)分為的誘導(dǎo)緩解治療和維持治療兩個階段。誘導(dǎo)緩解治療療程為一般6個月，個別更長，若病情穩(wěn)定且達(dá)到部分緩解或完全緩解，則進(jìn)入維持治療；若治療反應(yīng)差，則選擇其他誘導(dǎo)緩解治療的替代方案。維持治療療程為不少于3年，對于達(dá)到部分緩解的患兒可能需繼續(xù)維持治療更長時間。誘導(dǎo)緩解治療階段：一般6個月，首選糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療。維持治療階段：糖皮質(zhì)激素減量；在完成6個月的誘導(dǎo)緩解治療后呈完全反應(yīng)者，停用環(huán)磷酰胺；在最后一次使用環(huán)磷酰胺后2周加用其他免疫抑制劑序貫治療，首推嗎替麥考酚酯（MMF），其次可選用硫唑嘌呤。c.Ⅴ型狼瘡性腎炎：表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿且腎功能穩(wěn)定的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，使用羥氯喹、ACEI及控制腎外狼瘡治療。表現(xiàn)為大量蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮質(zhì)激素及以下列任意一種免疫抑制劑，即MMF、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）。對于Ⅲ+V和Ⅳ+Ⅴ型的狼瘡性腎炎可采用潑尼松+MMF+他克莫司或潑尼松+環(huán)磷酰胺+他克莫司的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。d.Ⅵ型狼瘡性腎炎：具明顯腎衰竭者，予以腎替代治療（透析或腎移植）。③狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)的治療：急性加重時先甲潑尼龍沖擊，隨后口服潑尼松及逐漸減量；對完全緩解或部分緩解后復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎患兒，建議使用原來治療有效的誘導(dǎo)緩解及維持治療方案。④難治性狼瘡性腎炎的治療：難治性狼瘡性腎炎定義為：一種以上免疫抑制劑(包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯和環(huán)孢素)治療6個月無應(yīng)答或維持治療期復(fù)發(fā)，腎臟病理改變或抗體持續(xù)陽性。經(jīng)多種方案治療（如糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺沖擊，或糖皮質(zhì)激素加霉酚酸酯等治療3個月）后仍無效的狼瘡性腎炎患兒，建議在繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，將霉酚酸酯+他克莫司聯(lián)用，或使用利妥昔單抗，每次劑量375mg/m2，采用每周靜脈注射1次,可用2～4次。貝利尤單抗：目前貝利尤單抗獲得我國國家藥品監(jiān)督管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)可用于5歲及以上系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）兒童的治療，包括狼瘡性腎炎（LN）的治療。通常用于中度活動性患兒。對于活動性SLE患兒，在激素和（或）免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，靜脈滴注貝利尤單抗（10mg/kg，前3次每2周給藥1次，隨后每4周給藥1次）可降低嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和激素用量，提高臨床緩解率，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括感染、消化道反應(yīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)損傷、輸液反應(yīng)等。2024年11月05日
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于青年女性的累及多個系統(tǒng)臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。早期患者往往表現(xiàn)輕微、非特異性，容易誤診誤治。狼瘡腎炎(LN)是SLE的常見且重要的臨床組成部分。腎臟受累的臨床表現(xiàn)有蛋白尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿、管型尿及腎小球?yàn)V過功能下降和腎小管功能減退等。腎臟損害的嚴(yán)重程度與SLE的預(yù)后密切相關(guān)。腎臟受累及進(jìn)行性腎功能損害是SLE主要死亡原因之一，應(yīng)引起臨床足夠重視。???一般狼瘡性腎炎病理分為六型（Ⅰ-Ⅵ型）。Ⅰ型稱為輕微病變型狼瘡性腎炎，病人臨床表現(xiàn)輕微。Ⅱ型為系膜增生性狼瘡性腎炎，通常表現(xiàn)為輕微的血尿和蛋白尿，Ⅰ型和Ⅱ型相對比較輕。Ⅲ型指的是局灶性狼瘡性腎炎，臨床表現(xiàn)有血尿、蛋白尿，病人可以合并高血壓和血肌酐的升高。????Ⅳ型是彌漫性狼瘡性腎炎，病人高血壓、血肌酐升高更為常見，表現(xiàn)也比Ⅲ型要重，有些病人甚至可以表現(xiàn)為急性腎衰竭。Ⅴ型為膜性狼瘡性腎炎，最突出的表現(xiàn)是大量蛋白尿，病人可以表現(xiàn)為腎病綜合征。Ⅵ型狼瘡性腎炎指的是終末期硬化性狼瘡性腎炎，90%以上的腎小球會出現(xiàn)硬化，代表腎臟進(jìn)入到了終末期，臨床表現(xiàn)為慢性腎衰竭。????狼瘡性腎炎病人要根據(jù)患者整體的情況決定治療方案，采用激素、免疫抑制劑（如嗎替麥考芬酯、環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素、硫唑嘌呤）等聯(lián)合治療。除了傳統(tǒng)的慢性作用藥物，目前已有生物制劑可以使用（貝利尤單抗、泰它西普）。2022年11月10日526
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 各位朋友大家好，今天我給大家講一下系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害。大家知道系統(tǒng)性紅斑狼瘡累積的臟器主要就是腎臟，肺，心臟，胃腸道等，其中腎臟是狼瘡累積的最主要的一個器官，狼瘡腎炎是造成狼瘡預(yù)后不良的最要的個因素。如何早期發(fā)現(xiàn)狼瘡腎病呢？咱們要及時的進(jìn)行尿常規(guī)的檢查，甚至有些患者需要進(jìn)行腎臟的病理穿刺。尿常規(guī)檢查，咱們可以發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞，白細(xì)胞蛋白尿，有的患者發(fā)現(xiàn)的比較晚，發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是腎病綜合征，就是大量蛋白尿，出現(xiàn)了高血壓，出現(xiàn)了狼瘡的腎臟表現(xiàn)，不要害怕，咱們及時的應(yīng)用激素免疫日記甚。 通過一些新型的單克隆抗體的治療，可以及時的控制狼瘡腎病的損害。2022年06月16日244
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童玲主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性。不少病人有強(qiáng)烈的生育要求。但妊娠會誘發(fā)及加重狼瘡腎炎癥狀;妊娠后期容易出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、先兆子癇;妊娠會加重狼瘡病人的腎功能損害;狼瘡腎炎病人如懷孕，因存在紅斑狼瘡各種抗體，故流產(chǎn)的概率會大大高于正常人;此外，用于狼瘡腎炎的很多藥物，可能有致畸、影響胎兒發(fā)育的副作用。那么，怎么對策是最規(guī)范的呢？ 今年剛發(fā)表的國際權(quán)威治療指南(KDIGO)這樣闡明: 狼瘡腎炎如仍在活動，或病人仍在使用致畸性藥物，應(yīng)避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼瘡腎炎活動控制6月后。 為減少妊娠併發(fā)征風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠整個期間，羥氯喹應(yīng)持續(xù)使用，同時，孕期16周即應(yīng)開始使用小劑量阿斯匹林。 激素、羥氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(環(huán)孢素A、普樂可復(fù))可安全使用。(其它如CTX、MMF、美羅華、普利/沙坦等不可使用)。 因此，強(qiáng)烈建議您在考慮決定下列問題之前尋找有經(jīng)驗(yàn)的專家咨詢:能否妊娠？何時妊娠？如何用藥？專家會評估您的狼瘡腎炎活動狀況、腎功能狀況、妊娠對胎兒及母親的風(fēng)險(xiǎn)狀況、如何調(diào)整合適的藥物等。您可與專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！2021年08月01日1026
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 很多腎友因牙齦增生苦不堪言，主要原因是因?yàn)榉弥委熌I臟疾病相關(guān)的藥物如鈣離子拮抗劑、免疫抑制劑和卡托普利等所致的副作用。長期服用這些藥物可能引起牙齦增生，臨床表現(xiàn)為牙齦邊緣和牙齦乳頭增生，逐漸增大、融合、部分或全部覆蓋牙冠，增生的組織大多為質(zhì)地堅(jiān)韌，略有彈性，一般不痛，不易出血。 鈣離子通道拮抗劑：鈣離子通道拮抗劑長期使用可引起牙齦增生，其發(fā)生機(jī)制可能是通過干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子流動降低α2β1 整聯(lián)蛋白的結(jié)合力，從而降低整聯(lián)蛋白介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞的吞噬功能。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼卡地平、貝尼地平、尼卡地平、維拉帕米、地爾硫卓等均可能會引起牙齦增生，在臨床經(jīng)驗(yàn)中服用硝苯地平、氨氯地平牙齦增生比較多見，可能和這兩種藥物的臨床使用率高有關(guān)系。腎病患者高血壓發(fā)生率非常高，尤其在腎功能不全、透析的患者中。鈣離子通道拮抗劑適用于那些血壓較高、有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）禁忌癥的患者中，患者在就診過程中主訴有牙齦增生建議切換成其他降壓藥物如β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑等，必要時切除牙齦改善患者生活質(zhì)量。 免疫抑制劑：免疫抑制劑環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、霉酚酸酯等均有引起牙齦增生的報(bào)道。其中環(huán)孢素引起牙齦增生最為常見，可能與該藥直接作用牙齦中的肥大細(xì)胞，引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)，刺激牙齦的纖維組織增生。他克莫司引起牙齦增生的發(fā)生率比較少見，明顯低于環(huán)孢素。腎病患者尤其是膜性腎病、狼瘡性腎炎等患者使用環(huán)孢素比較常見，對于降低蛋白尿效果顯著，但需在隨訪過程中監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)牙齦增生根據(jù)病情盡量切換成其他免疫抑制劑，如有其他藥物禁忌癥必須服用環(huán)孢素時，可建議患者于口腔科切除牙齦治療?？ㄍ衅绽嚎ㄍ衅绽麨锳CEI類的降壓藥物，因價格便宜、降壓效果強(qiáng)且快速在臨床中應(yīng)用廣泛。有報(bào)道卡托普利可引起牙齦增生，可能的機(jī)制為成纖維細(xì)胞受藥物刺激后形成過多的結(jié)締組織基質(zhì)；患者的成纖維細(xì)胞對藥物的敏感性增高，易產(chǎn)生增殖性變化?？ㄍ衅绽鹧例l增生非常少見，如出現(xiàn)卡托普利引起的牙齦增生，建議切換至其他ACEI或根據(jù)病情調(diào)整至其他類別的降壓藥物 一般如果患者病情允許，應(yīng)首先停用導(dǎo)致牙齦增生的藥物，換用其他藥物，若環(huán)孢素這類藥物不便停用，可在不停用該藥的情況下，服用甲硝唑或阿奇霉素對部分患者牙齦增生有效。對于停藥或者換藥后牙齦增生仍不能緩解的患者，加強(qiáng)口腔清潔甚至手術(shù)切除多余的牙齦組織。2021年03月29日2945
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于迎副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 狼瘡性腎炎會復(fù)發(fā)的，誘導(dǎo)狼瘡復(fù)發(fā)通常有以下原因： (1) 過早停藥或減量：患者對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的復(fù)雜性、治療的長期性認(rèn)識不足，病情好轉(zhuǎn)或剛一穩(wěn)定就誤認(rèn)為已經(jīng)治愈，不按醫(yī)囑自行治療；或過分擔(dān)心藥物的毒副作用，對其產(chǎn)生盲目抵觸心理，不按醫(yī)囑用藥，自行撤減或突然停藥； (2) 維持藥物劑量不足或未聯(lián)合用藥； (3) 使用誘發(fā)狼瘡活動的藥物和毒物； (4) 生活不注意：太陽照射、染發(fā)劑、勞累、反復(fù)感染等； (5) 妊娠。 因此，在狼瘡治療過程中應(yīng)盡量避免上述因素2020年12月15日1765
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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，狼瘡性腎炎（LN）患者尿蛋白定量小于1.0g/日，血壓和腎功能正常，可以安全地妊娠、生育。 一般來說，在無重要臟器損害，病情穩(wěn)定半年以上的患者，細(xì)胞免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等)停藥至少6個月以上（服用來氟米特者可以使用考來烯胺洗脫藥物對生殖的影響，縮短停藥至備孕期間)，激素在低劑量維持時方可妊娠。 SLE和LN患者在妊娠期間可以安全使用的免疫抑制藥物有：環(huán)孢素，他克莫司，硫唑嘌呤和羥氯喹等；可以安全服用的降壓藥物有：拉貝洛爾，鈣離子拮抗劑和甲基多巴等。 非緩解期的SLE和狼瘡性腎炎患者妊娠，存在流產(chǎn)，早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此，疾病活動期者應(yīng)避孕，避孕不宜使用避孕藥物。 當(dāng) SLE和LN患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科或腎臟科醫(yī)生共同隨訪，并共同確定治療方案。 對于有 習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，需根據(jù)病情選擇口服低劑量阿司匹林(75mg)和(或)低分子肝素抗凝，以減少不良妊娠事件。2020年05月15日1744
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