淚腺腫瘤

患者主訴眼瞼腫塊來診，希望切口兼顧美容，最好眼瞼松弛可以一并解決！聽我說需要住院全麻手術，略有驚訝！因為之前有醫(yī)生提出可以安排門診小手術，如果患者愿意，當然也可以內(nèi)切口......患者其實和本院五官科一位高年資醫(yī)師認識，同事說，專業(yè)的問題聽袁醫(yī)生的沒錯，患者倒也沒有再提出諸多疑問了。人類分泌淚液的淚腺組織，在解剖學上分為兩個部分：眶膈以內(nèi)的稱為眶部淚腺，各種疾患較多（包括炎癥，各類良惡性腫瘤，之后陸續(xù)發(fā)文解讀），眶膈以前的稱為瞼部淚腺，由于這部分組織體積較小，各類疾病發(fā)病率不高，許多眼科醫(yī)生工作生涯中未必一定遇得到。由于病變位于眼瞼外上方，突出于表面，容易被誤認為眼瞼腫塊甚至霰粒腫，其實無論是從病變的觸診，以及眼瞼內(nèi)面翻轉(zhuǎn)是否能夠看的到等諸多細節(jié)，專業(yè)醫(yī)生應該有機會區(qū)分兩者，在術前就做出鑒別診斷，設計不同的治療方案。如果從里面做切口，在手術當中，多數(shù)會發(fā)現(xiàn)病變組織與霰粒腫的肉芽完全不同，但這時候再想改變手術方案，其實已經(jīng)不可能改變預后。因為實體腫瘤的完整性遭到破壞，今后復發(fā)概率大為增加，而淚腺混合留多次復發(fā)，是有惡變傾向的。為何特地寫這么一個“小腫塊”的科普，原因就在于此！因為不恰當?shù)闹委煏е驴赡車乐氐暮蠊?，因為腫物的性質(zhì)在復發(fā)以后可能會發(fā)生改變??！這一點，也許是淚腺組織混合瘤所特有的。手術切口選擇在眉毛下皮膚入路，腫瘤暴露最為充分，由于淚腺區(qū)是個非常容易出血的部位，全麻手術相對更為安全。歷史上進行眼袋手術，去點眼眶脂肪最后導致眼眶內(nèi)出血，進而眼球失明的案例每年都有發(fā)生。所謂“無知者無畏”，對于經(jīng)歷過許多風險的醫(yī)生來講，把各種風險控制到最低，本身就是一種能力。之所以沒有在手術中，同時完成眼瞼皮膚松弛的矯正，原因有二：1、腫瘤的性質(zhì)需要明確2、局麻下眼瞼美容手術更為合理，因為此類手術不單單是把多余的皮膚切除，控制好切除量，術中讓患者睜開雙眼，比較雙側的對稱性，對于術后的外觀至為重要。借用一個眉毛處外傷病例的照片，就可以解釋，為什么切口也不做在眉毛內(nèi)，因為眉內(nèi)切口處不長毛發(fā)，以至于疤痕更為明顯。

淚腺大致位于眉弓外下方，具體可能分為眶部淚腺和瞼部淚腺。淚腺也會長腫瘤嗎？當然！ 常見的淚腺腫瘤有以下三種：多形性腺瘤、腺樣囊性癌和多形性腺癌；前一種為良性腫瘤，一般預后較好；后兩種為惡性腫瘤，晚期如發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移則預后差。 那么，對于淚腺的腫瘤，如何進行一個初步的判斷呢？ 當淚腺出現(xiàn)腫瘤后，患者一般能在相應部位，也就是眼眶的外上方摸到腫塊。大多數(shù)腫塊都比較硬，根據(jù)腫塊摸上去的觸感可以幫助對腫塊的性質(zhì)進行鑒別：良性多形性腺瘤腫塊一般邊界清楚、表面光滑、不能推動，少數(shù)患者有腫塊部位的疼痛或者壓迫腫塊可產(chǎn)生疼痛；腺樣囊性癌多為團塊狀，不能推動、邊界較不清楚，自發(fā)痛（即腫瘤部位的疼痛）和觸痛（碰觸腫瘤后產(chǎn)生疼痛）是該病的特征表現(xiàn)；多形性腺癌邊界不清楚，壓迫腫塊會有疼痛。另外，由于淚腺位于眼眶的外上方，因此當淚腺的腫瘤逐漸增大以后會對眼球產(chǎn)生壓迫，引起眼球突出并向內(nèi)下方移位；當腫瘤生長過大時，可出現(xiàn)眼球運動障礙、視力減退等癥狀。一般來說，惡性腫瘤比良性腫瘤生長快、體積大。 淚腺腫瘤的診斷主要還需要影像學檢查的支持，因此當發(fā)現(xiàn)淚腺部有腫塊后，應盡快至醫(yī)院就診，根據(jù)需要選擇眼部B超、眼眶CT、眼眶MRI等輔助檢查幫助診斷。良、惡性腫瘤在這些影像學檢查中會有不同的表現(xiàn)，醫(yī)生可結合臨床表現(xiàn)來進行初步診斷。但即使是良性腫瘤也有復發(fā)和惡變的風險，因此，手術切除+病理學檢查是明確診斷的最佳方法。 在淚腺腫瘤的治療方法上，首選手術治療，必要時輔以放療、化療，各類腫瘤的預后是病理類型不同而不同。

在唾液腺和淚腺多形性腺瘤中已證實，腫瘤存在時間越長，發(fā)生惡變的可能性越大，10年內(nèi)惡變率小于3%，而超過20年惡變率為10%-20%。重要的是區(qū)分多形性腺瘤限制性或非侵襲性癌與多形性腺瘤非限制性或侵襲性癌。限制性癌的病例主要為良性多形性腺瘤伴有局部區(qū)域惡變。從臨床角度來看，他們具有多形性腺瘤的典型癥狀/體征和影像學表現(xiàn)，但顯微鏡下局部區(qū)域有惡性組織學證據(jù)，如有絲分裂、惡性腺體形成或細胞不典型增生但未突入鄰近組織。間變成分通常為腺癌，但罕見的也可分為腺樣囊性癌、鱗癌或肉瘤樣變。治療：手術與良性多形性腺瘤相同。

現(xiàn)代高度精確診斷技術和術中徹底切除，使腫瘤的復發(fā)率降到最低點。防止復發(fā)的兩個重要因素是術中不使包膜破裂和術前診斷不要切開活檢。但也應當注意，10%-15%病例仍使用切開活檢，而且如果使用，仔細切除腫瘤、骨膜、鄰近組織和導管實際會將復發(fā)率降為零。 有效的治療方法是通過改良外側開眶術行徹底切除。重點是充分的外科暴露、眶骨膜切除、仔細操作、避免破裂、邊緣或鄰近組織切除和盡可能保留未受侵犯的眼瞼葉淚腺（減少術后絲狀角膜病的發(fā)生率）。

淚腺良性多形性腺瘤的特征性表現(xiàn)為慢性進展（超過一年）、無痛性眼球突出、眼球向下移位和上瞼腫脹，不伴有炎癥癥狀或體征。較大的腫瘤可伴有視物模糊和眼球凹痕引起的脈絡膜皺褶，可產(chǎn)生復視。癥狀包括眼球突出、進展性上瞼腫脹或一側眼瞼下垂、紅腫或流淚、復視、視力問題、疼痛和麻痹。癥狀持續(xù)時間通常為3年以上。 常見體征為可觸及顳上方腫塊、眼球向內(nèi)和向下移位、眼球突出、S型眼瞼、視力下降和上轉(zhuǎn)注視受限。眼底檢查顯示一半病人有眼球凹痕，10%有脈絡膜皺褶。1/5病人有感覺障礙。眼瞼葉淚腺腫瘤典型表現(xiàn)為無壓痛的外上眼瞼腫塊。