IGA腎病

IgA腎病是免疫球蛋白A(IgA)在腎小球系膜區(qū)異常沉積所導(dǎo)致的腎小球疾病，是目前世界范圍內(nèi)最為常見的腎炎。IgAN占所有腎穿刺活檢病例數(shù)量的45%。IgAN并非一種良性病變，超過1/3的患者發(fā)病20年后進(jìn)展至尿毒癥，是引起我國青年人腎衰竭的常見病因。 目前對(duì)于IgAN治療，公認(rèn)的治療模式以支持治療為主，包括生活方式干預(yù)、降壓1 g/d且腎功能在代償范圍內(nèi)的患者、或腎功能進(jìn)展的患者，可考慮激素治療，但是應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者具體情況權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 國際指南未推薦使用免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素以及利妥昔單抗等，除非特殊類型IgA腎病。 IgAN作為免疫炎癥性疾病，主要是由于黏膜相關(guān)的多聚IgA1在腎臟系膜區(qū)沉積誘發(fā)系膜炎性反應(yīng)及補(bǔ)體過度激活，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生進(jìn)展。目前包括羥氯喹、黏膜免疫抑制劑布地奈德緩釋膠囊（NEFECON）、凝集素補(bǔ)體阻斷劑（OMS-721）、旁路途徑補(bǔ)體阻斷劑（LNP023）、補(bǔ)體B因子抑制劑、B淋巴細(xì)胞刺激物及誘導(dǎo)增殖配體阻斷劑（Atacicept）、蛋白酶體抑制劑（Bortezomib）等潛在新藥正在進(jìn)行相應(yīng)的臨床試驗(yàn)。 這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果有可能在未來IgAN的治療提供新的選擇，但是還沒有數(shù)據(jù)或研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病治療的特效藥。這些藥物大概率在很多腎病都有作用，而不是IgA腎病特殊用藥。 IgA腎病屬于慢性疾病，長期管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)比短期治療更重要，跟著一個(gè)固定的大夫長期隨訪，比看廣告或者頻繁更換治療方案更能降低腎衰風(fēng)險(xiǎn)。衷心希望腎友不衰，科學(xué)看病治病。

如果遺傳病沒有辦法治療，那么檢測基因有什么價(jià)值？這是一個(gè)貌似簡單的問題，但是一直存在一定的爭議。醫(yī)生如果不能解釋清楚，患者會(huì)埋怨大夫拿自己當(dāng)“小白鼠”，是搞科研、發(fā)文章，過度醫(yī)療，白花錢。而沒有道理的檢測，增加患者的心理負(fù)擔(dān)、增加家庭矛盾。 那么，基因檢測的意義有哪些？ 1. 明確或者修正診斷。 有些遺傳性腎臟疾病有特定的臨床表現(xiàn)，比如典型的眼耳腎綜合征；或者腎活檢有典型的病理表現(xiàn)；可以直接診斷。 但是相同臨床表現(xiàn)的疾病，可能有不同的致病基因；致病基因不同，則應(yīng)該歸于不同的疾病。比如，同樣都是腎病綜合征，病因可能是Alport綜合征、局灶節(jié)段性腎小球硬化、Fabry病等，致病基因不同，治療方法也不同。 一些即便是腎活檢診斷明確的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥或者IgA腎病的患者中，可能存在IV型膠原的基因突變，應(yīng)該屬于Alport綜合征的變異形式。 甚至已經(jīng)進(jìn)展到尿毒癥，腎病病因也有必要搞清楚，這些患者實(shí)際可能有可治療的遺傳性疾病，比如Fabry病、胱氨酸貯積癥，這時(shí)對(duì)于部分患兒進(jìn)行基因檢測就有可能改變治療方法，至少能一定程度上降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。 在一項(xiàng)對(duì)3000多慢性腎臟病的患者全外顯子組測序研究中，發(fā)現(xiàn)有50%的遺傳性腎病通過基因檢測改變了治療策略，53%發(fā)現(xiàn)了腎外器官受累。根據(jù)文獻(xiàn)和我們自己的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過基因檢測，甚至約有5%的患者的原來的臨床診斷得到修正。 而基因檢測陰性，未必一定是壞事，可能在一定程度上排除遺傳?。ǖ枰?jǐn)慎一點(diǎn)）。 2. 指導(dǎo)治療。比如同樣是腎病綜合征，突變比例、突變基因不同。一項(xiàng)對(duì)1783例激素抵抗腎病綜合征的家系研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病人對(duì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療無效，這提示早期基因篩查可以避免不恰當(dāng)?shù)闹委煛６恍┗蛳嚓P(guān)疾病表型可得到較好的治療。比如，同時(shí)有激素抵抗腎病綜合征和線粒體腦病的患者攜帶有參與CoQ10合成相關(guān)基因的突變，簡單增加輔酶Q10就可以改善治療。 而對(duì)于即便走到尿毒癥的患者，對(duì)患者和對(duì)家族成員進(jìn)行基因檢測，還可能有助于選擇合適的移植供者，避免日后的腎病復(fù)發(fā)。 3. 判斷預(yù)后。突變基因、突變類型不同，患者表現(xiàn)和進(jìn)展也明顯差異。比如，常染色體顯性遺傳性多囊腎病，可以有PKD1和PKD2基因突變。相比PKD2基因突變的患者，PKD1突變的患者更早出現(xiàn)高血壓、肉眼血尿，進(jìn)入透析早10-20年（PKD1常常≤55歲，而PKD2在70歲之后）。此外，同一基因的不同的突變也影響進(jìn)展的速度，導(dǎo)致PKD1的蛋白表達(dá)下降的突變一般進(jìn)展速度更快。 4. 遺傳咨詢?；颊咴谏乱淮鷮殞毜臅r(shí)候，可以根據(jù)基因檢測的結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)優(yōu)生。比如常染色體顯性遺傳性多囊腎病，完全可以通過基因檢測實(shí)現(xiàn)后代不再得病。而Alport綜合征，可以是X連鎖（COL4A5），也可以是常染色體顯性或隱性（COL4A3和或COL4A4），如果是常染色體顯性或隱性遺傳，將有50%和25%的概率導(dǎo)致后代致病。X連鎖遺傳的患者往往男性比較重、女性相對(duì)比較輕。 5. 基因治療。雖然目前還在摸索階段，但是基因編輯技術(shù)的不斷發(fā)展，未來隨著技術(shù)的進(jìn)步、疾病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展，基因治療必將成為一種重要的治療選擇。 6. 促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。遺傳性疾病多數(shù)是罕見疾病，所以導(dǎo)致對(duì)很多疾病的認(rèn)識(shí)不足。如果通過基因檢測，把數(shù)據(jù)和資源留存下來，就能幫助醫(yī)生和生物學(xué)家們開展深入的研究，從而促進(jìn)疾病的診斷和治療。 總會(huì)有一些遺傳病，目前還沒有太好的治療方法，那基因檢測還有意義么？當(dāng)然有！首先任何疾病治療前提是確診；其次，如果確診了，即便沒有辦法治療，至少也弄清楚了，死心塌地了，不然亂投醫(yī)可能花了錢還可能有副作用；最后，即便沒有辦法治療，可能還得為后代著想。

IgA腎病為一病理診斷，臨床上主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的高血壓和腎臟功能受損，是導(dǎo)致尿毒癥的常見原發(fā)性腎小球疾病之一。在我國，IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占腎活檢患者的30~40%。IgA腎病估計(jì)人群發(fā)病率為25~50人/10萬人口。IgA腎病的自然病程差異很大，部分臨床和病理表現(xiàn)較輕的患者可有臨床緩解，但目前多數(shù)研究認(rèn)為IgA腎病并非一良性病變。各國IgA腎病10年腎病生存率報(bào)告有明顯差異，但關(guān)于平均而言，23%的IgA腎病可臨床緩解，20%的患者10年后進(jìn)展至終末期腎衰竭，30%于20年后出現(xiàn)終末期腎衰，而另外30%表現(xiàn)為不同程度的腎功能下降。目前對(duì)IgA腎病的治療主要包括ACEI/ARB類藥物、激素、細(xì)胞毒藥物、抗血小板凝聚、以及新型免疫抑劑的應(yīng)用，但遠(yuǎn)期療效不佳，并不能完全阻止病情進(jìn)展，甚至?xí)l(fā)展到尿毒癥。中醫(yī)藥參與治療IgA腎病，對(duì)于改善IgA腎病的病程及預(yù)后顯示出一定的優(yōu)勢；結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病的認(rèn)識(shí)，借助循證醫(yī)學(xué)研究模式進(jìn)行研究，將進(jìn)一步提高IgA腎病的臨床療效，減少尿毒癥的發(fā)生。

我的腎病可以治好嗎？什么時(shí)候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個(gè)問題我在出診或在線問診中被患者問過N次了，估計(jì)很多專家也經(jīng)常被問。我也已思考這個(gè)問題有段時(shí)間了，今天想和大家聊聊這個(gè)問題，回答患友及家屬的關(guān)切，也歡迎同行專家關(guān)注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專業(yè)術(shù)語叫作臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時(shí)蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒有涉及腎臟病理恢復(fù)程度，也沒有涉及腎臟結(jié)構(gòu)是否正常。5、更無法回答停藥后是否會(huì)復(fù)發(fā)的問題。第二、至今被認(rèn)為可達(dá)到上述指標(biāo)的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質(zhì)性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過程或停藥后復(fù)發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復(fù)發(fā)作就更常見。只有當(dāng)今本身就不多見的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質(zhì)性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時(shí)合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關(guān)于對(duì)腎病治好后停藥的認(rèn)識(shí)我發(fā)現(xiàn)本專業(yè)患者對(duì)腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運(yùn)動(dòng)就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質(zhì)量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長期吃藥/調(diào)藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認(rèn)可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認(rèn)識(shí)和接受態(tài)度呢？因?yàn)槲以谏厦嬉呀?jīng)解釋過，即使腎病已臨床治愈，但已經(jīng)受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉(zhuǎn)吧；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復(fù)吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護(hù)血管的中西藥，而不是指需要長期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理損害可逆難，完全治好也就難這類疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關(guān)性腎病等，大多數(shù)是通過腎穿刺確診的，腎組織病理損害很確定，即使經(jīng)過合理有效治療，臨床指標(biāo)達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復(fù)發(fā)、甚至加重比原來還難治。這樣的案例教訓(xùn)太多了。故長期完全停藥不太可能，但不代表需要長期大量吃激素類藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長期維護(hù)治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅(jiān)持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當(dāng)雜藥和亂運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查調(diào)藥，才可能延緩腎病進(jìn)展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險(xiǎn)的！ 最經(jīng)典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個(gè)疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，常見多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現(xiàn)也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴(yán)重的可出現(xiàn)重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類型分六型，各型的治療方案、預(yù)后都不一樣，還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)型病變，故務(wù)必及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理有效的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療，爭取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應(yīng)用適量激素/或聯(lián)合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很嚴(yán)重，我們?cè)谂R床搶救過這些病例，但結(jié)果都很差，甚至救不回來就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進(jìn)入所謂的緩解期后，可以長期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯(lián)合新型免疫抑制劑，也不會(huì)帶來很大的副作用。因?yàn)榇瞬〕Ｒ娪谟g女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的（很麻煩，甚至很危險(xiǎn)），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風(fēng)濕免疫科和腎病科的協(xié)同診治，病情控制好和專家評(píng)估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。

免疫球蛋白小科普球蛋白是一種常見的蛋白，基本存在于所有的動(dòng)植物體中。球蛋白可分為α1、α2、β和γ四種。存在于人體中的血清球蛋白，是機(jī)體免疫器官制造的，因此也被稱為免疫球蛋白，別稱丙種球蛋白（γ－Globulin）。 免疫球蛋白（Ig）指具有抗體（Ab）活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)的球蛋白。抗體是機(jī)體免疫細(xì)胞被抗原激活后，B細(xì)胞分化成熟為漿細(xì)胞后所合成、分泌的一類能與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合的具有免疫功能的球蛋白?？贵w是生物學(xué)功能上的概念，而免疫球蛋白是化學(xué)結(jié)構(gòu)上的概念。所有抗體的化學(xué)基礎(chǔ)都是免疫球蛋白，但免疫球蛋白并不都具有抗體活性。 免疫球蛋白（im-munoglobulin），一般?？s寫為Ig，通?？梢苑譃槲孱?，即IgA、IgG、IgM、IgD、IgE。其中IgG是血清主要的抗體成分，約占血清Ig的75%；IgA占血清免疫球蛋白總量10%-20%，免疫作用比較弱；IgM占血清免疫球蛋白總量的6%，主要存在血管內(nèi)，是機(jī)體受抗原刺激后最先產(chǎn)生的抗體；IgD僅占血清免疫球蛋白的0.02－1.0%，其生理功能尚不明確；IgE主要由呼吸道和消化道黏膜固有層的漿細(xì)胞產(chǎn)生，在正常人的血液中含量極低，約占血清總Ig的0.002%，IgE與I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，過敏體質(zhì)或超敏患者，血清中IgE明顯高于正常人。免疫球蛋白測定的目的在于了解機(jī)體的免疫功能。 我們通常所說的丙球蛋白，即靜脈注射人免疫球蛋白（PH4），是以低溫乙醇法從健康人鮮血漿分離制備的制品，可增加機(jī)體免疫力，有補(bǔ)充抗體和免疫調(diào)節(jié)作用。其成分主要有免疫球蛋白IgG含量為5%(50g/L)，含微量IgA和IgM。溶液pH為3.8-4.4。 IgAD 與輸血過敏反應(yīng)選擇性IgA缺乏（IgAD ）是指血清IgA低于0.05g/L，而IgG和IgM含量正常；它是免疫缺陷中最常見的類型。在B細(xì)胞分化早期IgA生成B細(xì)胞成熟停滯或IgA特異性抑制T細(xì)胞被活化，致使B細(xì)胞成熟受阻可能是致病原因。 IgAD 患者發(fā)生過敏性輸血反應(yīng)的機(jī)制尚不明確，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，人群中由于 IgAD導(dǎo)致輸血過敏反應(yīng)的發(fā)生率是極低的，約為 1∶20000 ～ 47000。大量 IgA 含量與輸血超敏反應(yīng)相關(guān)性檢測分析的實(shí)驗(yàn)研究均表明，IgAD(IgA＜0.05g/L)受血者輸血后出現(xiàn)嚴(yán)重輸血超敏反應(yīng)的發(fā)生率為 100%。因?yàn)楫?dāng)患者 IgA 完全缺乏時(shí)，機(jī)體可通過輸血、懷孕等接觸外來抗原刺激或自發(fā)產(chǎn)生抗- IgA 抗體，它是一種 IgG 類抗體。當(dāng) IgAD患者輸入含有 IgA 抗原的全血、血小板、血漿等血液制品后就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，此反應(yīng)可涉及心血管、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至死亡，危及生命?？?IgA抗體可分為:類特異性抗-IgA,即aIgA、亞類特異性抗-IgA和限定特異性抗-IgA三種。其中aIgA患者是IgA完全缺乏的人,這種人即使從未輸血或未注射血液制品,類特異性抗-IgA抗體也十分常見。限定特異性抗-IgA主要見于曾經(jīng)輸血或接受免疫球蛋白注射的人或妊娠一次至多次的婦女,在輸血或再次輸血時(shí),可能發(fā)生抗-IgA的即發(fā)過敏反應(yīng)。 IgAD 發(fā)生輸血過敏反應(yīng)的機(jī)制IgA 缺乏型輸血類過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)無致敏過程，其引起的肥大細(xì)胞脫顆粒無需 IgE 參與介導(dǎo)，首次接觸致敏原后即可引發(fā)相關(guān)反應(yīng)癥狀。主要是由類過敏反應(yīng)原與機(jī)體肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞接觸后，引發(fā)其脫顆粒，產(chǎn)生組胺等活性物質(zhì)，與靶細(xì)胞膜表面的組胺受體 H1、H2、H3、H4 作用后引起的一系列過敏反應(yīng)癥狀，如毛細(xì)血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增多等。它也可激活免疫反應(yīng)中的補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生一些過敏毒素如 C3a、C4a、C5a 等。 IgAD 輸血過敏反應(yīng)的防治檢測受血者血清中 IgA 的含量，對(duì)于 IgAD 患者，可采取一定的預(yù)防措施，以減少反應(yīng)的發(fā)生。目前常用的預(yù)防措施有: 1）輸血前檢測血清 IgA 和抗 IgA 抗體含量； 2）輸血過程中監(jiān)控輸血； 3）預(yù)防性用藥，輸血前1小時(shí)給予抗組胺類藥物（如，非那根，苯海拉明，糖皮質(zhì)激素等）； 4）輸注選IgAD獻(xiàn)血者的血液成分; 5）輸注臍血（臍血中不存在IgA）; 6）可采用自體血液回輸、輸注洗滌以去除 IgA的紅細(xì)胞和血小板等。 小結(jié)IgA 相關(guān)性輸血過敏反應(yīng)的臨床診斷需要對(duì)輸血前采集標(biāo)本的 IgA 和 anti-IgA 抗體濃度進(jìn)行檢測來確證。由于引起過敏性輸血反應(yīng)的原因多種多樣，其治療處理原則并不統(tǒng)一。發(fā)生 IgA 相關(guān)性輸血過敏反應(yīng)的病人必須立即停止輸血，針對(duì)其癥狀采取相應(yīng)脫敏治療措施。如用生理鹽水保持靜脈輸液通暢，給與抗組胺類藥物減輕過敏反應(yīng)。對(duì)已知有輸血過敏史的成年患者，可以在輸血前1h口服苯海拉明50mg，開始輸血后再口服50mg。如患者輸血中意外發(fā)生過敏反應(yīng)，可通過另一靜脈注射苯海拉明25mg，或撲爾敏10mg。若過敏反應(yīng)嚴(yán)重，可以皮下注射1：1000腎上腺素0.4ml，發(fā)生過敏性休克時(shí)，可緩慢靜注1:1000腎上腺素0.1ml。如發(fā)生會(huì)厭水腫，應(yīng)立即實(shí)施喉插管或氣管切開術(shù)，同時(shí)注射氫化可的松。 后續(xù)臨床輸血管理中，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及病人有無過敏反應(yīng)病史選擇適當(dāng)?shù)难褐破?。建立?IgA 缺乏獻(xiàn)血員的登記制度，可在緊急情況下提供這樣的制品。 參考文獻(xiàn)： [1]陳揚(yáng)等，IgA缺乏型輸血過敏反應(yīng)研究進(jìn)展[J]，細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2017，33（3）：427-429. [2]蔡曉紅，輸血超敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J]，中國輸血雜志，2008，21（4）：307 [3]孔煥佳，臍血可作IgA缺乏患者的血源[J]，廣州醫(yī)藥，2002，33（1）：58 [4]曹秋平，324例受血者輸血前檢測IgA含量的臨床價(jià)值分析[J]，中外醫(yī)學(xué)研究，2012，03（4）：81-82

布地奈德是一種局部高效的糖皮質(zhì)激素，主要用于支氣管哮喘。新近研發(fā)出一種口服的靶向釋放布地奈德制劑(TRF-布地奈德)，可在藥物到達(dá)回腸末端再釋放，從而，在局部形成較高的藥物濃度，而進(jìn)入血液到達(dá)全身的藥物較小(小于10%)，故對(duì)回腸末段粘膜形成較強(qiáng)的抗炎癥、阻斷免疫反應(yīng)作用，而全身激素副作用要比口服潑尼松(強(qiáng)的松)或靜脈甲強(qiáng)龍等制劑要小。 IgA腎病發(fā)病機(jī)制現(xiàn)被認(rèn)為與粘膜(上呼吸道尤其回腸)免疫紊亂有關(guān)。抑制了這些部位的粘膜免疫炎癥，可能會(huì)使IgA腎病得到控制。從理論推導(dǎo)，如果直接作用于粘膜局部的激素應(yīng)該比全身作用的激素制劑更有效，副作用更小。 2017年國際醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了NEFlGAN研究。該研究是歐洲多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究。病人先經(jīng)6個(gè)月最大耐受量的普利/沙坦治療，尿蛋白仍大于0.75g/天(eGFR大于45亳升/分鐘)，隨機(jī)分為高劑量(16mg)、低劑量(8mg)及安慰劑對(duì)照組。治療9月，再觀察3月。在9月治療結(jié)束時(shí)(共149人)，用藥組的尿蛋白比治療開始前下降24.4%(高劑量組:27.3%;低劑量組:21.5%)。安慰劑組上升2.7%。治療相關(guān)副作用各組無差別。 該研究顯示，該藥對(duì)lgA腎病(巳經(jīng)6個(gè)月最大劑量普利/沙坦治療蛋白尿仍大于0.75g/天，腎功能分期在3A以上)有降低蛋白尿功能。副作用較小。 本人對(duì)該研究的評(píng)價(jià):應(yīng)屬較高質(zhì)量多中心RCT研究。但該研究觀察期僅9月，僅把尿蛋白下降作為研究終點(diǎn)(此為軟終點(diǎn)又稱為間接終點(diǎn)。而lgA腎病研究中更重要的是腎功能下降的保護(hù)作用。要得出有無腎功能保護(hù)，觀察終點(diǎn)應(yīng)該是硬終點(diǎn)又稱直接終點(diǎn)(血肌酐翻倍或eGFR下降達(dá)到或超過50%;進(jìn)入透析或移植;因腎病死亡)。觀察期一般均要大于2.5-3.0年。觀察病人數(shù)大多要高得多。迄今為止，許多口服普通激素方案，在大多數(shù)以觀察蛋白尿下降的研究中，都被證明有效(可使經(jīng)過最大耐受量普利/沙坦治療后尿蛋白仍大于1g/天的IgA腎病病人蛋白尿進(jìn)一步下降)。但是否能保護(hù)腎功能下降？至今尚無肯定結(jié)論。目前正在進(jìn)行的國際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究(國內(nèi)北京大醫(yī)院牽頭組織，我院也參加的"小劑量Testing研究"，硬終點(diǎn)、三年以上觀察期)正在進(jìn)行中。等待日后該研究結(jié)束，可能對(duì)激素在IgA腎病腎功能保護(hù)上倒底有無作用，可作出明確結(jié)論。(可參閱我在好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:腎炎不用激素、免疫抑制劑，那豈不是不治本嗎？IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀)。 您若證求是否要用此藥我的看法，我個(gè)人意見如下: 1，此藥僅證明對(duì)IgA腎病有下降蛋白尿作用。自今為止，還未見后續(xù)該藥對(duì)腎功能保護(hù)的臨床研究發(fā)表。 2，該藥理論上比口服全身用藥激素副作用小，但目前仍無與普通激素作療效及副作用的對(duì)照研究。尤其是，正在進(jìn)行中的小劑量Testing研究，如能證實(shí)小劑量普通激素對(duì)IgA腎病腎功能有保護(hù)作用，副作用不比安慰劑組更大，那么，TRF-布地奈德這樣的昂貴得多的藥物是否值得使用？如要想在IgA腎病中得到廣泛應(yīng)用，那一定要有更強(qiáng)的研究證據(jù)，證明該藥相對(duì)于小劑量普通激素，在治療有效性和安全性更有優(yōu)勢。 3，目前該藥在中國內(nèi)地尚未上市(據(jù)稱很快會(huì)上市)。如果在此藥巳上市前提下，您若屬IgA腎病現(xiàn)規(guī)范治療推薦該用激素的病人(經(jīng)3月以上降壓達(dá)標(biāo)、最大劑量普利/沙坦等治療，尿蛋白仍大于1g/天，eGFR大于30ml/分鐘)，但又有使用較大劑量普通激素相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)(如病態(tài)肥胖、糖尿病等)，如您又有經(jīng)濟(jì)條件，可不考慮高昂得多的治療費(fèi)用(或日后該藥進(jìn)入醫(yī)保)，那我會(huì)推薦您使用TRF-布地奈德。 綜上所述，盡管作為醫(yī)生或病人，可以對(duì)該藥可能在今后IgA腎病治療中抱有一定希望，但仍應(yīng)持審慎態(tài)度。所以，我還是建議您，目前仍應(yīng)該按照目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度排序而制定的治療推薦規(guī)范治療。(可參閱我在好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:lgA腎病該如何治療？最新治療指南有何更新？我是IgA腎病患者，要吃羥氯喹嗎？我是慢性腎病(CKD)患者，要吃達(dá)格列凈來保護(hù)腎功能下降嗎？)。

羥氯喹是一種抗瘧藥。它具抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)主要用在風(fēng)濕免疫性疾病如類風(fēng)關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。在腎病領(lǐng)域，最主要用在狼瘡性腎病，因?yàn)橛写罅颗R床研究證明:此藥可減少狼瘡腎病復(fù)發(fā)及狼瘡腎病進(jìn)展。故權(quán)威國際治療指南明確:狼瘡腎病患者，羥氯喹只要無禁忌征都需使用。因有視網(wǎng)膜副作用，故每年需做一次眼底檢查。 至于在IgA腎病中能否使用？現(xiàn)相關(guān)臨床研究還很少。北醫(yī)大第一醫(yī)院腎內(nèi)科在2019年國際雜志發(fā)表了他們的研究。60名IgA腎病患者(eGFR大于30ml/分鐘，尿蛋白經(jīng)3月以上最大耐受量普利/沙坦治療仍大于0.75-3.5g/天)，隨機(jī)分為羥氯喹組及安慰劑組，觀察6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)羥氯喹組(30人)尿蛋白下降50%，明顯超過安慰劑組(30人，尿蛋白下降14.8%)。除有個(gè)別過敏等，未發(fā)現(xiàn)羥氯喹明顯副作用。 但該研究僅觀察6個(gè)月，僅觀察尿蛋白下降指標(biāo)。對(duì)IgA腎病研究，更重要是觀察長期腎功能保護(hù)的療效。這就需要長時(shí)間(一般均需要三年以上)觀察，觀察指標(biāo)也不能是蛋白尿這樣的軟終點(diǎn)(又稱間接終點(diǎn))，而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、進(jìn)入透析或移植這樣的硬終點(diǎn)(又稱直接終點(diǎn))。這需要的樣本量也要足夠大(需遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該研究的樣本量，方能有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能)。另外，該研究僅為國內(nèi)一個(gè)中心(單中心)所做的工作。如果要使羥氯喹在IgA腎病中應(yīng)用的有效性和安全性得到更明確，顯然，需更多國內(nèi)乃至國際多中心隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，觀察時(shí)間更長、樣本量更大、以腎病硬終點(diǎn)為主要觀察指標(biāo)。(參閱我2019年11月12日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:腎炎不用激素、免疫抑制劑，那豈不是不治本嗎？)。 那么，在目前，作為一個(gè)IgA腎病患者，能否使用羥氯喹呢？盡管，現(xiàn)在的研究僅觀察到它能進(jìn)一步降蛋白尿，但蛋白尿下降，對(duì)腎功能保護(hù)總歸會(huì)有好處是吧？ 對(duì)此，我作為一位相對(duì)保守型的腎病專家(參閱我2019年8月4日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:保守型vs激進(jìn)型專家的方案，您更愿采納哪種？)，建議如下: 1，首先，您應(yīng)按目前最新IgA腎病國際權(quán)威治療指南，嚴(yán)格降血壓(靶目標(biāo)小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改變、心血管防治(戒煙、他汀、阿斯匹林)。這些措施在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能下降及減少心血管併發(fā)征方面有很強(qiáng)的臨床研究證據(jù)支持(循證證據(jù)很強(qiáng))，且安全性良好，性價(jià)比很高，應(yīng)該在專家指導(dǎo)下逐項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行，定期評(píng)估，長期堅(jiān)持！另外，不濫用偏方草藥及其它腎損害藥物，這對(duì)保護(hù)腎功能下降也很重要。(參閱我2020年6月11日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:lgA腎病該如何治療？最新治療指南有何更新？)。 2，如您經(jīng)以上治療3個(gè)月以上，尿蛋白仍大于1g/天，腎功能屬CKD3期以上(eGFR大于30)，如無使用激素的高風(fēng)險(xiǎn)情況，并且您與醫(yī)生巳詳細(xì)討論了激素使用的利弊得失并愿意使用，那我建議您接受6月激素方案。因?yàn)?，該方案被多?shù)臨床研究證明能有效降低蛋白尿，盡管激素是否能保護(hù)腎功能下降，這還正在臨床研究中(參閱我2019年10月20日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀)。 3，如您符合上條使用激素情況，但使用較大劑量激素有高風(fēng)險(xiǎn)如病態(tài)肥胖、糖尿病等，那可選擇小劑量激素合用嗎替麥考酚酯(MMF)方案，因中國內(nèi)地有研究證明，該方案比標(biāo)準(zhǔn)激素方案降蛋白尿作用相同，但激素副作用減少。當(dāng)然，應(yīng)注意MMF引起感染、血細(xì)胞下降、肝損等副作用。此外，須指出，MMF能否保護(hù)腎功能下降，目前并未得到高質(zhì)量臨床研究證實(shí)。權(quán)威指南也明確不支持根椐腎穿刺病理指標(biāo)作為使用激素及MMF等免疫抑制劑的依據(jù)(參閱我2019年10月19日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:IgA腎病用MMF有效嗎？最新更新版國際權(quán)威治療指南解讀(修改);我2019年10月19日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:我是病理較重的IgA腎病，該如何治療？最新版國際治療指南解讀)。 4，如果您巳經(jīng)做到了以上第一項(xiàng)嚴(yán)格規(guī)范治療;第二及三項(xiàng)方案或者無效，或者由于各種原因未能采用，尿蛋白仍持續(xù)大于1g/天，在這種情況下，能不能使用羥氯喹呢？我個(gè)人意見:只要您對(duì)以上羥氯喹的研究結(jié)果及局限性(包括此藥可能的視網(wǎng)膜、過敏、神經(jīng)、消化系統(tǒng)及肝損等副作用)有充分了解，有強(qiáng)烈意愿使用，我會(huì)尊重病人您的意愿使用。我會(huì)應(yīng)切觀察使用后療效及副作用。這是符合循證醫(yī)學(xué)原則:由最佳臨床證據(jù)指導(dǎo)，按證據(jù)強(qiáng)度由高到低排序;結(jié)合病人個(gè)體化病情及專家經(jīng)驗(yàn);尊重病人意愿(參閱我2019年7月29日好大夫網(wǎng)健康號(hào)所發(fā)短文:"循證醫(yī)學(xué)"是什么意思？我一個(gè)病人要知道它嗎？)。

淺談槐杞黃對(duì)IgA腎病患者血尿治療的作用 血尿是很多腎小球疾病的早期表現(xiàn)，也往往是IgA腎炎的臨床表現(xiàn)，目前對(duì)血尿沒有特效的藥物，激素及免疫抑制劑在腎小球源性血尿治療中的效果也不理想?；辫近S顆粒是一種真菌類新藥，由槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精等組成，具有增強(qiáng)免疫力及提高抗氧化的作用，為活性很高的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，且沒有任何毒副作用。在中國，槐耳的水提取物用于癌癥的輔助治療，已經(jīng)顯示出了其免疫調(diào)節(jié)效果。近期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)免疫引起的腎臟疾病如血尿、腎間質(zhì)纖維化等具有一定積極作用。已有多篇論文對(duì)槐杞黃對(duì)IgA腎病表現(xiàn)為血尿的患者治療效果進(jìn)行分析。 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎臟內(nèi)科做的一項(xiàng)臨床研究中，45位IgA腎病患者參與實(shí)驗(yàn)。如圖A在血尿?qū)嶒?yàn)組和對(duì)照組數(shù)據(jù)中可以看出在治療前后，兩組患者血尿的等級(jí)在圖中進(jìn)行了顯示。同對(duì)照組相比，在服用了槐杞黃后，患者血尿量明顯減少。 如圖B所示，槐杞黃組患者在治療前的平均血尿等級(jí)為3.27，第12周，患者的平均血尿等級(jí)下降到1.41。同對(duì)照組（其血尿等級(jí)在第12周時(shí)為2.86（p

IgE是一種存在于人體的抗體，存在于血液中，可以引起超敏反應(yīng)和珠蛋白偏高，抗IgE藥物可以和游離IgE結(jié)合，因此降低的是游離IgE水平，阻斷IgE和效應(yīng)細(xì)胞受體結(jié)合后介導(dǎo)的過敏反應(yīng)?？笽gE治療后降低的游離IgE水平一般在停藥后16周后回升。目前醫(yī)院檢測的IgE為總IgE水平，無法檢測出單純的游離IgE水平。由于奧馬珠單抗與IgE的結(jié)合物半衰期變長，所以抗IgE治療期間如果監(jiān)測總IgE水平一般是升高的，且治療中止一年內(nèi)總IgE仍維持較高水平。因此表面上看的是總IgE偏高。