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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染對(duì)患者是災(zāi)難性的，對(duì)于醫(yī)生也是棘手的難題，其中以脛骨骨折術(shù)后感染最為多見。車禍撞擊致脛骨骨折的發(fā)生率很高，一些高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也易造成脛骨骨折。脛骨前內(nèi)側(cè)緣為皮包骨結(jié)構(gòu)，一旦骨折后極易發(fā)生開放性傷口，其血運(yùn)較弱的特點(diǎn)決定其骨折愈合能力及抗感染能力均相對(duì)較弱。開放性骨折、高能量損傷是脛骨骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素?；颊?，男，38歲車禍致左脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損01骨髓炎具體是一種怎樣的?。坎∫蛴心男?？骨髓炎在臨床上分為外源性和內(nèi)源性。外源性主要指外傷引起的，比如開放性骨折；內(nèi)源性指通過血液系統(tǒng)引起的感染，比如扁桃體發(fā)炎、肺炎、肺部感染引起的血液里帶有細(xì)菌導(dǎo)致骨骼感染，多見于兒童。02骨的感染和其他軟組織感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系統(tǒng)被破壞失去作用，骨失去血運(yùn)支持壞死，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，導(dǎo)致遷延不煎，反復(fù)發(fā)作。而軟組織感染主要發(fā)作于血運(yùn)充足的地區(qū)，通過手術(shù)引流導(dǎo)出膿液或者換藥促進(jìn)肉芽組織的生長，待有血運(yùn)的肉芽組織成長愈合即可痊愈。03感染導(dǎo)致的死骨形成？一般來說，死骨主要出現(xiàn)在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在較嚴(yán)重的開放性骨折，或者高能量損傷所至，骨斷端暴露，易被細(xì)菌侵蝕，導(dǎo)致骨組織感染或局部細(xì)菌病灶殘留。加上此類高能量損傷對(duì)骨斷端周圍皮膚軟組織、血管造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重，進(jìn)一步促進(jìn)了死骨形成。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對(duì)于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)等進(jìn)行修復(fù)處理。04慢性骨髓炎有典型癥狀？慢性骨髓炎最重要的表現(xiàn)就是竇道形成，有時(shí)會(huì)伴有異味明顯的膿液或小塊死骨流出，隨著膿液流出，傷口的腫脹會(huì)減輕，甚至傷口能夠短暫愈合，但炎癥依然存在，會(huì)反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作的間隔期會(huì)越來越短，這是慢性骨髓炎的典型表現(xiàn)。復(fù)發(fā)時(shí)傷口急性惡化，伴有傷口紅腫發(fā)炎、全身發(fā)熱或寒戰(zhàn)。還有局部影像顯示蝕骨的形成，也是慢性骨髓炎的表現(xiàn)。05慢性骨髓炎的治療？(1)支持治療：戒煙、營養(yǎng)支持、糖尿病控制等(2)抗生素應(yīng)用：全身抗生素，局部抗生素聯(lián)合使用(3)局部處理：清除所有壞死、失活組織，將難以控制的骨感染轉(zhuǎn)化為可以修復(fù)的骨缺損。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的關(guān)鍵。06顯微外科治療慢性骨髓炎有何優(yōu)勢(shì)？慢性骨髓炎清創(chuàng)后的皮膚軟組織缺損及骨缺損往往需要良好的覆蓋及填充物予以修復(fù)，顯微外科技術(shù)充分利用皮瓣、肌瓣、復(fù)合組織瓣等移植物血供好、抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)，一期修復(fù)骨與軟組織缺損，具有早期創(chuàng)面閉合、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。(1)對(duì)于徹底清創(chuàng)后骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，可用普通筋膜皮瓣修復(fù)；(2)對(duì)于骨缺損多、創(chuàng)腔大且感染重的傷口往往需要用血運(yùn)豐富的肌瓣、肌皮瓣來修復(fù)，可有效阻止炎癥的發(fā)展；(3)如有骨和皮膚缺損，應(yīng)采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修復(fù)；(4)對(duì)前臂或手部骨髓炎的傷員，如需重建伸屈肌和手內(nèi)肌功能，則用吻合血管神經(jīng)的復(fù)合組織移植修復(fù)。徹底清創(chuàng)、充分引流、穩(wěn)定骨折、消滅無效腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗感染是治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的基本原則。具體治療方案需根據(jù)患者的臨床情況制定，個(gè)體化、聯(lián)合治療是科學(xué)有效的。2020年10月13日
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郭建剛主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨與關(guān)節(jié)感染科 慢性骨髓炎容易復(fù)發(fā)，這個(gè)一般指的是慢性骨髓炎的臨床癥狀容易反復(fù)出現(xiàn)，其實(shí)是一個(gè)偽命題，應(yīng)該這樣說，未經(jīng)科學(xué)治療的慢性骨髓炎容易癥狀復(fù)發(fā)，換句話說，經(jīng)過科學(xué)治療治愈后的慢性骨髓炎不容易復(fù)發(fā)，反復(fù)癥狀復(fù)發(fā)的其實(shí)很多是從未治愈?？茖W(xué)的講，骨髓炎治愈的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是患部骨質(zhì)及軟組織恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，如果達(dá)到這種狀態(tài)患部再次患骨髓炎的概率和正常部位并無二致，那些所謂復(fù)發(fā)的病人其實(shí)患部從未達(dá)到治愈的要求，這些病人患部往往還存在一個(gè)有死骨、異物（包括植入物）及瘢痕構(gòu)成的頑固性病灶，病灶內(nèi)的病原微生物受到免疫及藥物治療屏障的保護(hù)不能徹底殺滅，這樣就形成免疫壓制與病灶活躍程度之間的平衡變化，在免疫力下降病灶活躍上升時(shí)就會(huì)癥狀再現(xiàn)，反之則病灶靜止沒有癥狀。所以說治療骨髓炎要講科學(xué)，治療時(shí)候要徹底的清除病灶及異物，重建骨與軟組織的正常生理結(jié)構(gòu)與活性，這樣治愈骨髓炎就不是夢(mèng)，讓復(fù)發(fā)成為過去式。2020年07月04日3088
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎（CRMO）, 也叫慢性無菌性骨髓炎, 是一種以復(fù)發(fā)性的全身多處炎癥性骨痛為特點(diǎn)的疾病。目前CRMO被認(rèn)為是一種自身炎癥性疾病, 且常常與牛皮癬及克羅恩病 等伴發(fā)。作為一種發(fā)病率較低的疾病, 許多臨床醫(yī)生對(duì)該病還缺乏認(rèn)識(shí), 往往在臨床診療過程中造成誤診，所以了解CRMO很有必要。首先我們需要了解發(fā)病機(jī)制。CRMO的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。根據(jù)分類方案, CRMO可歸類為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎或青少年脊柱關(guān)節(jié)病。因?yàn)楸静〕Ｅc銀屑病、克羅恩病和骶髂關(guān)節(jié)炎伴發(fā), 一些學(xué)者認(rèn)為本病可以歸為脊柱與關(guān)節(jié)疾病譜。CRMO可以進(jìn)展為脊柱關(guān)節(jié)病, 而炎癥可能只是骨骼損傷的起點(diǎn)。然而這同樣存在與事實(shí)不一致的地方, 比如缺乏與強(qiáng)直性脊柱炎易感基因HAL-B27的相關(guān)性。那么CRMO有什么臨床表現(xiàn)呢？大部分患者從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時(shí)間為18個(gè)月。最主要的特征為累計(jì)長骨骨骺及干骺端的骨痛。主要的發(fā)病部位為脛骨、股骨、骨盆、鎖骨及脊柱。患者在發(fā)病過程中可能會(huì)伴有發(fā)熱。部分患者同時(shí)伴發(fā)骨關(guān)節(jié)之外的癥狀, 例如牛皮癬、掌趾的膿皰瘡、克羅恩病及痤瘡等。最后關(guān)于治療也需要重點(diǎn)了解。非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 被推薦為一線用藥, 用于急性期或者維持治療階段。從臨床療效來看, NSAIDs無疑是有效的。5例使用吲哚美辛治療的CRMO患者, 經(jīng)過5年的臨床隨訪, 臨床癥狀都得到完全緩解, 影像學(xué)檢查未提示疾病出現(xiàn)反復(fù)。同時(shí), 在一種NSAIDs治療無效的時(shí)候, 應(yīng)當(dāng)考慮使用其他種類NSAIDs繼續(xù)治療, 在藥物的選擇方面因人而異。2019年08月21日5327
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