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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 有一種呼吸系統(tǒng)的疾病呢，它是過(guò)冬最困難的，那是什么呢？它就是慢阻肺。 叫全稱叫慢性阻塞性肺病。 它就是我們老百姓常說(shuō)的老慢支肺氣腫。 這個(gè)病呢，在我們國(guó)家的人特別多，大約有1億人得這個(gè)疾病。 他的發(fā)病原因呢與長(zhǎng)期吸煙啊。 接觸的空氣污染啊，以及職業(yè)接觸有關(guān)系，比如說(shuō)煤礦工人，金屬礦工人，棉紡廠織工的工人，化工廠的工人，這些人容易得，另外呢，像女性的燒柴做飯也容易得。 他的癥狀呢，就是很典型的這么幾點(diǎn)，咳嗽，咳痰。 活動(dòng)后喘。 反復(fù)的呼吸道感染，這是他的四大癥狀。 那么我們?cè)趺慈ピ\斷它呢？ 一般來(lái)說(shuō)，你要去拍個(gè)片子。 現(xiàn)在我們做胸部CT會(huì)看到有肺氣腫的征象，那就是小葉中央型肺氣腫，甚至有人有肺大皰。 那么最。 好的診斷方法我們叫金標(biāo)準(zhǔn)，那就是肺功能。 做肺功能檢查的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙。 所以說(shuō)呢，對(duì)于慢阻肺的診斷，我們一定要關(guān)注肺功能。2024年11月05日
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科 哮喘與慢阻肺都是呼吸科最常見(jiàn)的疾病之一，二者有共性，也有區(qū)別。其實(shí)，在臨床上是比較容易鑒別典型哮喘與慢阻肺的，比較難的是兩者同時(shí)存在的鑒別。一、共性影響因素：兩者存在著共同的環(huán)境影響因素，比如吸煙/空氣污染等。本質(zhì)：都是氣道慢性炎癥，哮喘可逆，而慢阻肺不完全可逆。疾病演變：當(dāng)哮喘控制不佳、頻繁發(fā)作、氣流受限逐漸不完全可逆后，就容易演變成哮喘—慢阻肺重疊。二、鑒別要點(diǎn)01.臨床表現(xiàn)哮喘病人在穩(wěn)定時(shí)完全正常，發(fā)作時(shí)很嚴(yán)重，而慢阻肺的病人癥狀，尤其是呼吸困難，則是持續(xù)存在。02.藥物療效哮喘在發(fā)作時(shí)，存在氣流受限，肺功能指標(biāo)下降，但是治療后大多可恢復(fù)正常。而慢阻肺的患者治療后只能是一定程度的改善，不能完全恢復(fù)正常。舉個(gè)例子，如果有兩個(gè)病人，來(lái)看病時(shí)都是走路時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳痰，癥狀十分相似。兩周后，這兩個(gè)病人都說(shuō)用藥后明顯改善，其中一個(gè)病人復(fù)查肺功能正常，另一個(gè)卻和原來(lái)的檢查結(jié)果基本一樣。所以這兩個(gè)病人一個(gè)是哮喘，另一個(gè)是慢阻肺。03.肺功能結(jié)果鑒別不能單看一次的結(jié)果，需要看：動(dòng)態(tài)變化、發(fā)作期與緩解期的區(qū)別、治療后可恢復(fù)的程度。如果FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）變化超過(guò)400ml，變化比例超過(guò)15%，判斷為有哮喘的成分，哪怕有慢阻肺的基礎(chǔ)；如果變化不超過(guò)200ml，比值不超過(guò)12%，提示可逆的成分低，就是單純的慢阻肺；變化在200ml~400ml之間、變化比例在12%~15%之間，鑒別是否合并哮喘目前還比較困難，需要看整個(gè)發(fā)病過(guò)程的動(dòng)態(tài)經(jīng)過(guò)及炎癥標(biāo)記物特點(diǎn)?？傮w上，不能以單次肺功能檢查的結(jié)果判斷是慢阻肺還是哮喘，哪怕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性或陽(yáng)性也沒(méi)有意義，需要看動(dòng)態(tài)變化、發(fā)作規(guī)律、治療前后肺功能可逆性有多少。肺功能對(duì)于呼吸科疾病的診斷至關(guān)重要，不僅是哮喘、慢阻肺、還有間質(zhì)性肺病等等。同時(shí)，它還可以指導(dǎo)用藥、判斷療效、并用于病人健康情況的評(píng)估。2024年04月05日188
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顏舒主治醫(yī)師 莘縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 COPD可以通過(guò)幾種肺功能測(cè)試(PFT)進(jìn)行診斷，但由于其低成本和簡(jiǎn)單性，肺通氣功能測(cè)定法是使用最廣泛的工具。檢測(cè)COPD最重要的肺通氣功能測(cè)定是第一秒用力呼氣量(FEV1)和用力肺活量(FVC)之間的比值，兩者都是在使用支氣管擴(kuò)張劑后的用力呼氣/吸氣操作期間測(cè)量的。根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)，如果FEV1/FVC比率低于0.7(70%)，則受試者被視為患有COPD。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)的建議包括使用統(tǒng)計(jì)得出的正常下限(LLN)作為固定FEV1/FVC閾值0.7，因?yàn)長(zhǎng)LN在診斷過(guò)程中包括正常衰老的影響。傳統(tǒng)的肺通氣功能測(cè)定米勒等人比較固定比值法診斷為COPD的患者與正常下限診斷的患者的臨床特征。他們發(fā)現(xiàn)，固定比率識(shí)別出更多呼吸道癥狀較少且心臟臨床特征較多的受試者。此外，以下研究比較了不同國(guó)家FEV1/FVC＜LLN與FEV1/FVC＜0.7的診斷準(zhǔn)確性。Andreeva等比較了俄羅斯兩個(gè)主要城市的COPD患病率，使用兩個(gè)閾值作為COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。它們包括可逆性氣道阻塞的患者，如果將FEV1/FVC<0.7作為金標(biāo)準(zhǔn)，那么FEV1/FVC2023年11月11日71
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 上一期呢，我們給大家講了認(rèn)識(shí)慢阻肺的三加二的法則，三是什么？就咳嗽、吐痰，活動(dòng)后氣短，這二呢就是吸煙，職業(yè)接觸，那么大家要問(wèn)我們?cè)趺礃尤ゴ_診是否有慢阻肺，那今天呢就告訴大家。 首先呢，咱應(yīng)該做個(gè)胸部CT，去排除引起咳嗽吐痰，氣短的其他的疾病，我們會(huì)在CT上發(fā)現(xiàn)有小葉中央型肺氣腫啊，有肺大泡啊這一些的改變。那么。 確診他呢，還需要做肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。 我們的肺功能當(dāng)用了支氣管舒張劑以后，仍然是FEV1比f(wàn)vc低于70%，F(xiàn)1V1的十實(shí)測(cè)值與1G值之比低于80%。 可以確診。 你得了慢阻肺。 所以說(shuō)，肺功能是診斷慢阻肺的精標(biāo)準(zhǔn)。2023年11月09日124
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 呃，65歲，慢阻肺，中度肺功能障礙，一一秒量是六百分之六十五，能做肺結(jié)節(jié)手術(shù)嗎？這個(gè)一般是沒(méi)問(wèn)題的啊。 yes。 這個(gè)肺功能對(duì)于我們來(lái)說(shuō)是一個(gè)。 呃，我覺(jué)得是一個(gè)大多數(shù)的狀狀態(tài)吧，因?yàn)槲覀冡t(yī)院是?？漆t(yī)院，所以說(shuō)。 治療各種各種各種各樣的疑難的這種胸部疾病的這種特別多，所以說(shuō)我們面臨的沒(méi)有特別質(zhì)量特別好的病人，都是一種合并各種各樣的問(wèn)題啊。 像這種肺功能對(duì)我們來(lái)說(shuō)是非常不錯(cuò)的，是沒(méi)有任何問(wèn)題的，一般來(lái)說(shuō)。2023年02月17日36
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【指南與共識(shí)】慢性阻塞性肺疾病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別與管理中國(guó)專家共識(shí)慢性阻塞性肺疾病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別與管理中國(guó)專家共識(shí)指南與共識(shí)【摘要】慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是加速慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展并導(dǎo)致早期死亡的關(guān)鍵，但當(dāng)前臨床醫(yī)師對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)重視尚不足，忽視對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，在預(yù)防與管理方面也存在諸多不規(guī)范。為提升臨床對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理能力，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域的專家們共同編寫(xiě)了本共識(shí)，并根據(jù)最新研究證據(jù)，圍繞AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床意義、急性加重事件識(shí)別與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)患者特征及預(yù)防和管理核心策略等，提出了六大推薦意見(jiàn)，希望優(yōu)化對(duì)AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床實(shí)踐?！娟P(guān)鍵詞】?肺疾病,慢性阻塞性;急性加重;高風(fēng)險(xiǎn);識(shí)別;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);管理基金項(xiàng)目:?國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2017YFC1310600、2016YFC1304500);國(guó)家自然科學(xué)基金(82170042)慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺)是一種常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)慢性疾病，由于患病率高、病程長(zhǎng)、病死率高，已經(jīng)成為威脅人類生活質(zhì)量和生命健康的重大慢性疾病之一。慢阻肺居全球死亡原因第3位，其死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的6%［1-2］。根據(jù)我國(guó)最新慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查，40歲及以上人群慢阻肺患病率達(dá)到13.7%，約有1億例慢阻肺患者［3］。慢阻肺是《健康中國(guó)2030行動(dòng)計(jì)劃》重點(diǎn)防治疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）是慢阻肺患者疾病進(jìn)程的重要組成部分，對(duì)患者生活質(zhì)量、疾病進(jìn)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，也是加速慢阻肺早期死亡的關(guān)鍵因素［2,4］。準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD的重要意義包括：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)人群；（2）為患者準(zhǔn)確分組提供客觀依據(jù)，從而可以合理選擇降低未來(lái)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定期維持藥物治療；（3）有助于AECOPD早期干預(yù)；（4）有助于延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。所以，準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD是臨床上慢阻肺管理關(guān)鍵問(wèn)題。然而，AECOPD涉及多維異質(zhì)性，包括觸發(fā)因素、嚴(yán)重程度、患者感知、對(duì)疾病的態(tài)度、醫(yī)療資源可及性等；再加上我國(guó)目前醫(yī)療信息管理“可溯源性”不充分，導(dǎo)致AECOPD識(shí)別存在明顯不足［5］，而未報(bào)告（未識(shí)別）AECOPD對(duì)患者的疾病進(jìn)展存在與報(bào)告的AECOPD類似的不良影響。目前而言，臨床醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)師對(duì)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)重視尚不足，急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)薄弱，急性加重事件存在大量漏診、漏報(bào)，急性加重的預(yù)防及管理方面也存在諸多不規(guī)范行為。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢阻肺工作委員會(huì)專家共同編寫(xiě)了本共識(shí)，期望可以提高一線基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)AECOPD的重視，以及識(shí)別和評(píng)估能力，為實(shí)現(xiàn)降低AECOPD為導(dǎo)向的個(gè)體化預(yù)防與管理策略提供支持。??1AECOPD的管理現(xiàn)狀1.1?AECOPD流行病學(xué)與危害文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)慢阻肺患者平均每年會(huì)發(fā)生0.5～3.5次急性加重［6］。首次發(fā)生重度急性加重事件后，急性加重將越來(lái)越頻繁，即使僅發(fā)生一次中度急性加重事件，未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加70%［7］。這不僅會(huì)導(dǎo)致慢阻肺患者肺功能惡化、生活質(zhì)量下降、合并癥增多、生存期縮短，而且會(huì)大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺患者25%肺功能下降可歸因于AECOPD，并且可顯著加速慢阻肺進(jìn)展［8］。首次急性加重發(fā)生后，肺功能會(huì)快速下降，且部分患者在急性加重8周后肺功能仍然處于受損狀態(tài)，難以恢復(fù)至急性加重前的水平［9］。AECOPD不僅會(huì)影響肺功能，還會(huì)增加心肌梗死、肺栓塞、卒中等合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。中度急性加重后，5d內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，10d內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加40%［11］。頻繁中度或重度急性加重均會(huì)增加慢阻肺死亡風(fēng)險(xiǎn)。2次中度急性加重死亡風(fēng)險(xiǎn)增加80%，1次重度急性加重未來(lái)住院風(fēng)險(xiǎn)增加21%［12］。AECOPD醫(yī)療費(fèi)用會(huì)給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年中國(guó)4個(gè)城市橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)慢阻肺患者平均年度直接醫(yī)療費(fèi)用為11968元人民幣［13］。尤其因AECOPD死亡的病例在末次住院期間醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，這與生命支持等診治措施費(fèi)用明顯增高有關(guān)?？傊?，AECOPD是慢阻肺臨床過(guò)程中的重要事件，對(duì)患者疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。提高臨床醫(yī)師對(duì)AECOPD的重視、早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群和正確識(shí)別急性加重、規(guī)范預(yù)防和管理是臨床上一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。1.2?AECOPD臨床識(shí)別和管理的現(xiàn)狀與未被滿足的需求在我國(guó)，慢阻肺患者急性加重高風(fēng)險(xiǎn)比例高［14］，臨床實(shí)踐中對(duì)AECOPD識(shí)別與管理存在不足，特別是對(duì)輕中度急性加重認(rèn)知存在嚴(yán)重不足。對(duì)3個(gè)不同級(jí)別57家公立醫(yī)院的研究顯示不同級(jí)別醫(yī)院之間存在明顯差異。對(duì)慢阻肺及急性加重相關(guān)問(wèn)題認(rèn)識(shí)方面，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師明顯優(yōu)于一級(jí)醫(yī)院醫(yī)師。僅19.4%全科醫(yī)師知曉慢阻肺分為急性加重期和穩(wěn)定期［15］。在慢阻肺診斷能力方面，我國(guó)18個(gè)地市慢阻肺診療能力現(xiàn)狀調(diào)查顯示，三級(jí)醫(yī)院80%配備了簡(jiǎn)易肺功能儀，82.5%配備了大肺功能儀，而二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院配備率明顯低下，一級(jí)醫(yī)院僅13.8%配備了簡(jiǎn)易肺功能儀，0.8%配備了大肺功能儀［16］。近幾年來(lái)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)共同發(fā)起基層呼吸規(guī)建項(xiàng)目，推動(dòng)基層呼吸疾病規(guī)范化防治，提升呼吸疾病規(guī)范化照護(hù)能力，促進(jìn)人人享有呼吸初級(jí)保健“呼吸小康”。2020年抗疫國(guó)債支持的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項(xiàng)目中設(shè)立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺功能儀的配備數(shù)量、質(zhì)量、招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程及經(jīng)費(fèi)使用等評(píng)估指標(biāo)，在一定程度上較既往明顯提高了肺功能儀的配備率。但在不同肺功能檢查項(xiàng)目開(kāi)展方面，三級(jí)醫(yī)院中有82.5%可開(kāi)展用力肺活量檢測(cè)，二級(jí)醫(yī)院中開(kāi)展肺活量試驗(yàn)比例為51.9%，一級(jí)醫(yī)院中僅14.1%可進(jìn)行用力肺活量檢測(cè)［16］。這也許是我國(guó)僅有1/3慢阻肺患者進(jìn)行肺功能檢查的原因之一［17］。在慢阻肺治療方面，吸入藥物配備率在三級(jí)醫(yī)院為100%，二級(jí)醫(yī)院為91.4%，而一級(jí)醫(yī)院僅35.5%且均為短效吸入支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素、茶堿類、抗感染藥物和祛痰藥物在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備率均在85%以上［16］，受到藥物可及性、價(jià)格、患者偏好、醫(yī)保政策等多因素的影響。對(duì)上海基層醫(yī)院的研究顯示，僅55.3%的醫(yī)師認(rèn)為在慢阻肺穩(wěn)定期需要治療，部分醫(yī)師對(duì)藥物治療的方案和吸入裝置的使用并不清楚，無(wú)法正確對(duì)患者進(jìn)行吸入裝置教學(xué)［15］。可見(jiàn)，我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺診治能力差異巨大,盡管多數(shù)慢阻肺患者是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期管理，但一線基層醫(yī)師對(duì)AECOPD的認(rèn)識(shí)不足，吸入藥物配備率低，肺功能檢查的開(kāi)展率低下,是影響慢阻肺規(guī)范化診治的重要因素，基層慢阻肺防治能力亟待提高。我國(guó)慢阻肺負(fù)擔(dān)重，到醫(yī)院就診的患者癥狀嚴(yán)重。調(diào)查研究的結(jié)果顯示，約85.7%的慢阻肺患者慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPDAssessmentTest，CAT）評(píng)分≥10，68.5%的患者改良的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（MultipleMyelomaResearchConsortium，mMRC）評(píng)分≥2［18］。但是，現(xiàn)階段我國(guó)慢阻肺相關(guān)知識(shí)普及度不高，公眾對(duì)慢阻肺缺乏相應(yīng)了解。在社區(qū)人群調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)只有不到1%的人知道自己患有慢阻肺，不到6%的人曾經(jīng)做過(guò)肺功能檢查［19］。關(guān)于AECOPD的認(rèn)知，一項(xiàng)多國(guó)的橫斷面研究顯示，僅1.6%的患者理解急性加重的含義，還有約1/3的人并不知道急性加重的發(fā)生［20］。我國(guó)AECOPD未報(bào)告比例高達(dá)53%［21］，患者常常到癥狀無(wú)法忍受時(shí)才去醫(yī)院就診，入院前近一半患者未使用穩(wěn)定期維持治療藥物［22］。如何提高社會(huì)和患者對(duì)AECOPD的認(rèn)知，合理防治，是優(yōu)化慢阻肺長(zhǎng)期管理策略中的重要問(wèn)題。推薦意見(jiàn)1：AECOPD是加速慢阻肺進(jìn)展并導(dǎo)致早期死亡的重要因素，臨床實(shí)踐中需要重視全面準(zhǔn)確評(píng)估急性加重，是慢阻肺患者個(gè)體化評(píng)估與管理策略的關(guān)鍵（證據(jù)等級(jí)：1A）。2AECOPD的定義和誘發(fā)因素2.1?定義和病理生理學(xué)變化AECOPD是指：慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要增加或額外的治療［2,6］。典型癥狀包括呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和（或）痰液呈膿性。額外的治療包括患者發(fā)生因癥狀加重需要改變治療方案和（或）至醫(yī)院就診及需住院治療［23］。慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常。AECOPD時(shí)氣道炎癥增加，氣道中炎癥細(xì)胞大量激活，釋放多種炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子、趨化因子［24］，引起氣道黏液高分泌會(huì)導(dǎo)致氣道炎癥阻力增加、氣道狹窄及氣流受限加重；氣流受限致肺過(guò)度充氣、氣體陷閉；呼吸負(fù)荷增加會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞，通氣驅(qū)動(dòng)力減弱，使肺泡通氣量進(jìn)一步明顯下降，慢阻肺急性加重期肺實(shí)質(zhì)也會(huì)發(fā)生廣泛破壞，肺毛細(xì)血管床減少，使通氣/血流比值失衡增加，氣體交換異常［25］。這一系列病理生理變化在AECOPD時(shí)會(huì)進(jìn)一步紊亂，臨床會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、嚴(yán)重呼吸困難［2］，及活動(dòng)耐力、肺功能下降。首次重度急性加重發(fā)生后，患者急性加重會(huì)越來(lái)越頻繁［26］。反復(fù)發(fā)生的急性加重會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)程加速［8］，最終引起患者心腦血管合并癥、呼吸衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［11-12］。2.2?AECOPD的誘發(fā)因素AECOPD最常見(jiàn)誘因包括呼吸道感染、吸煙和空氣污染、吸入過(guò)敏原、環(huán)境理化因素（如氣溫變化等）、不規(guī)范穩(wěn)定期維持治療、痰液清除障礙等。呼吸道感染是最常見(jiàn)的病因，其感染的病原體復(fù)雜，包括呼吸道病毒、細(xì)菌、非典型病原體和特殊病原體（例如：真菌等）等。也可能存在混合感染或繼發(fā)感染，例如：上呼吸道病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染，偶有繼發(fā)真菌感染等。常見(jiàn)誘發(fā)AECOPD的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌等［27］。誘發(fā)AECOPD的病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒等，鼻病毒仍是最常見(jiàn)引起AECOPD的病毒［28］，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情背景下，新型冠狀病毒誘發(fā)的AECOPD受到重視，易誘發(fā)高齡、有合并癥和并發(fā)癥慢阻肺患者急性加重［29］。感染誘發(fā)的急性加重通常更加嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，肺功能損害更明顯［30］。其次，室內(nèi)外空氣污染物會(huì)引發(fā)或加劇氣道炎癥，并增加對(duì)病原微生物易感性，高濃度污染物促進(jìn)AECOPD發(fā)生［31］。此外，慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不規(guī)范、吸入裝置使用不當(dāng)或停用吸入治療［18］、痰液清除障礙［30］是我國(guó)AECOPD常見(jiàn)原因，誤吸/隱源性誤吸等也是高齡慢阻肺患者急性加重的危險(xiǎn)因素［32］。也有部分患者臨床上找不到明確的誘發(fā)因素。對(duì)過(guò)去一年間有2次及以上中重度急性加重或1次及以上因急性加重住院的AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡量避免誘發(fā)因素，減少急性加重。?3AECOPD的診斷與鑒別3.1診斷和鑒別診斷目前AECOPD診斷主要依賴于臨床判斷，判斷患者癥狀［呼吸困難和（或）咳嗽、咳痰］短期內(nèi)突然變化超過(guò)日常變異并導(dǎo)致需要額外治療［23］。因此，排查其他原因?qū)е碌陌Y狀變化也很重要。對(duì)AECOPD的診斷與鑒別應(yīng)該是一個(gè)綜合的流程，根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇進(jìn)行炎癥標(biāo)志物、血電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、心電圖、心臟超聲、心肌損傷標(biāo)志物、D-二聚體、下肢加壓超聲等檢查，以排查肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心功能不全、心律失常等。現(xiàn)階段已有學(xué)者開(kāi)發(fā)出一些簡(jiǎn)易臨床工具來(lái)幫助臨床醫(yī)師或患者識(shí)別急性加重。例如：慢阻肺急性加重識(shí)別工具（COPDExacerbationRecognitionTool，CERT）［33］、慢阻肺急性加重診斷臨床預(yù)測(cè)模型（DevelopmentofAECOPDIdentificationTool,DETECT）等。CERT包含咳嗽惡化、痰量增加、呼吸短促、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限5個(gè)癥狀條目，每個(gè)癥狀條目分4個(gè)嚴(yán)重等級(jí)（表1）［33］。研究顯示，5個(gè)癥狀條目中有2個(gè)及以上中度或重度加重，提示該患者已經(jīng)發(fā)生比較嚴(yán)重的急性加重事件，其敏感度、特異度較好，便于醫(yī)師和患者快速識(shí)別急性加重事件，及時(shí)治療。DETECT研究［34］是由中國(guó)專家發(fā)起，旨在探索通過(guò)構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型，以開(kāi)發(fā)一個(gè)可識(shí)別AECOPD的臨床評(píng)估工具。該研究共有7家全國(guó)不同地理位置的三級(jí)醫(yī)院參與，共計(jì)納入患者299例。在構(gòu)建識(shí)別AECOPD模型中相關(guān)模型變量包括：性別、年齡、GOLD分級(jí)、近1年急性加重病史、近1年導(dǎo)致住院的急性加重事件、痰的顏色、呼吸頻率、胸悶程度。在構(gòu)建識(shí)別重度AECOPD模型中相關(guān)模型變量包括：性別、年齡、近1年急性加重病史、近1年導(dǎo)致住院的急性加重事件、活動(dòng)受限程度以及癥狀出現(xiàn)的主要時(shí)間。2個(gè)構(gòu)建的模型均表現(xiàn)良好，敏感度和特異度較高，有利于基層醫(yī)師或患者快速識(shí)別與評(píng)估患者急性加重情況。3.2評(píng)估AECOPD常規(guī)評(píng)估是對(duì)嚴(yán)重程度的評(píng)估，未來(lái)更詳細(xì)的評(píng)估可能需要包括誘發(fā)因素、炎癥表型等。3.2.1?AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估AECOPD嚴(yán)重程度受到基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、合并癥等眾多因素的影響，目前缺乏理想的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。為了快速評(píng)估慢阻肺患者過(guò)去1年急性加重嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確判斷患者當(dāng)前慢阻肺嚴(yán)重程度，確定患者ABCD分組情況，AECOPD嚴(yán)重程度通常分為：輕度：?jiǎn)为?dú)使用短效支氣管舒張劑治療；中度：使用短效支氣管舒張劑和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；重度：患者需要住院或急診、ICU治療。這種嚴(yán)重程度的劃分是基于事件來(lái)進(jìn)行界定，重度急性加重患者比較容易發(fā)現(xiàn)，但是輕度和中度的往往就無(wú)法識(shí)別［2］。3.2.2?AECOPD臨床分級(jí)（治療場(chǎng)所選擇）根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法，相應(yīng)的特征和判讀標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）Ⅰ級(jí)：輕度急性加重合并癥較少，慢阻肺程度為輕中度，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要呼吸機(jī)輔助治療，吸氧后狀態(tài)改善，無(wú)神智改變，一般在門(mén)診即可治療。（2）Ⅱ級(jí)：中度急性加重存在合并癥，慢阻肺程度為中重度，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可使用呼吸機(jī)輔助治療，吸氧后狀態(tài)可改善，通常無(wú)神智改變，需要普通病房住院治療。（3）Ⅲ級(jí)：重度急性加重存在合并癥，慢阻肺程度多為重度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用呼吸機(jī)輔助治療，吸氧后狀態(tài)改善不佳，可存在神智改變，有生命危險(xiǎn)，需要入住ICU治療。3.3既往AECOPD的回顧評(píng)估多項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，既往1年AECOPD發(fā)生頻率是預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)生AECOPD的重要因素，也是疾病進(jìn)展和制定治療方案的重要指標(biāo)［35-36］。3.3.1?基于門(mén)診病史詢問(wèn)的評(píng)估對(duì)于每一個(gè)就診慢阻肺患者，都應(yīng)該詢問(wèn)過(guò)去1年中發(fā)生AECOPD次數(shù)和目前屬于穩(wěn)定期還是急性加重期。然而，當(dāng)前由于醫(yī)師對(duì)急性加重病史認(rèn)知和詢問(wèn)不夠，患者往往也不能準(zhǔn)確回憶過(guò)去1年癥狀加重情況，準(zhǔn)確獲取既往1年AECOPD次數(shù)是臨床上極具挑戰(zhàn)的問(wèn)題［5］。據(jù)估計(jì)，所有急性加重只有約50%被醫(yī)師知曉［21］。在臨床實(shí)踐中，建議采用分層詢問(wèn)辦法。3.3.1.1?急診和住院史詳細(xì)詢問(wèn)患者近1年因AECOPD而急診和住院次數(shù)、入院時(shí)間、入院時(shí)相關(guān)檢查結(jié)果、治療藥物和措施、住院后恢復(fù)情況等。當(dāng)患者難以準(zhǔn)確憶述時(shí)，應(yīng)考慮詢問(wèn)患者家屬提供相關(guān)信息。3.3.1.2?非計(jì)劃門(mén)診史非計(jì)劃門(mén)診是指慢阻肺患者除了按時(shí)定期復(fù)診外，因癥狀加重的非計(jì)劃就醫(yī)，是輕中度AECOPD主要就醫(yī)行為。由于患者常常難以準(zhǔn)確回憶，可嘗試采用時(shí)間分段方法，分別詢問(wèn)近1個(gè)月、近3個(gè)月和近1年的非計(jì)劃門(mén)診次數(shù)，包括因呼吸癥狀急性惡化在社區(qū)衛(wèi)生院等初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、急診、門(mén)診、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室或居家接受或者調(diào)整藥物治療（如氨茶堿、多索茶堿、中藥復(fù)合制劑平喘治療、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物口服或靜脈點(diǎn)滴）［6］。如果患者無(wú)法回憶既往情況，可詢問(wèn)患者是否保留既往就診資料（包括病史記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物處方等），可以從患者既往就診資料中判斷患者既往是否發(fā)生急性加重，以及急性加重的嚴(yán)重程度。3.3.2?基于醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的評(píng)估如果患者有詳細(xì)醫(yī)療保健記錄，通過(guò)數(shù)據(jù)回顧分析，可以客觀判斷過(guò)去就醫(yī)和用藥情況，為AECOPD歷史判斷提供客觀證據(jù)。美國(guó)一項(xiàng)研究利用患者既往藥物使用情況（如抗生素/全身糖皮質(zhì)激素相關(guān)的門(mén)診/急診處方）識(shí)別患者既往中度或以上急性加重，保險(xiǎn)公司記錄可能顯示的住院診斷包括但不限于AECOPD，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性持續(xù)性哮喘、急性呼吸衰竭等；治療藥物包括抗菌藥物、茶堿（靜脈注射）或氨茶堿（靜脈注射）或全身糖皮質(zhì)激素或以下任何抗生素［阿莫西林（單獨(dú)或聯(lián)合）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代至第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素或喹諾酮類藥物］；其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)98.3%和96%，可以很好地評(píng)估患者既往急性加重情況，減少急性加重漏報(bào)率，有助于準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度［37］。英國(guó)一項(xiàng)回顧性研究根據(jù)初級(jí)保健電子醫(yī)療記錄來(lái)判斷患者急性加重情況，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合患者癥狀情況、抗生素和口服糖皮質(zhì)激素處方可以很好地識(shí)別患者既往急性加重情況，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高達(dá)85.5%［38］。盡管我國(guó)目前醫(yī)療信息管理仍未完善，但隨著異地醫(yī)保報(bào)銷政策逐步完善，醫(yī)保卡（或身份證）上所承載的醫(yī)療信息應(yīng)該能滿足既往病史與就診記錄地追溯。推薦意見(jiàn)2：在臨床實(shí)踐中對(duì)既往1年AECOPD的詢問(wèn)，推薦采用分層詢問(wèn)的辦法，首先詢問(wèn)因呼吸道癥狀急性惡化而急診和住院史，其次詢問(wèn)非計(jì)劃的門(mén)診或增加藥物史。信息系統(tǒng)或病歷記錄條件允許情況下，查詢既往診療信息和藥物使用情況，努力做好AECOPD評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：1B）。3.4AECOPD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)前瞻動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法或工具可以有效獲取慢阻肺患者癥狀和治療變化，是AECOPD識(shí)別的理想方法，也可以實(shí)現(xiàn)“客觀量化”、早期識(shí)別，甚至早期預(yù)警。近10余年，有學(xué)者不斷研發(fā)出一些前瞻監(jiān)測(cè)的工具，其共同特點(diǎn)是，患者根據(jù)所選擇的工具中的條目進(jìn)行不間斷自我評(píng)分記錄，基于評(píng)分動(dòng)態(tài)變化程度，實(shí)現(xiàn)對(duì)AECOPD早期識(shí)別和預(yù)警。繁復(fù)的記錄條目雖然對(duì)于急性加重早期預(yù)警更加敏感，但其有可能影響患者使用的依從性，多用于臨床試驗(yàn)研究［39］。對(duì)于基層醫(yī)院廣大慢阻肺患者急性加重常規(guī)監(jiān)測(cè)，更推薦條目簡(jiǎn)潔的患者報(bào)告結(jié)果（patient-reportedoutcome，PRO）日記卡。茲推薦AECOPD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具如下。3.4.1?PRO日記卡COSMIC研究采用的PRO日記卡，對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AECOPD具有良好效果［40］。PRO最早形式是每日癥狀日記卡，患者需要在每天早晨記錄過(guò)去24h內(nèi)呼吸急促、咳嗽、咳痰和夜間睡眠障礙的癥狀嚴(yán)重程度（表2）。日記卡總分最高分值14分，2周內(nèi)總分增加1～2分，中至重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加4.8倍；總分增加2～3分，中至重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)則增加8.2倍［40］。此外，日記卡還能夠準(zhǔn)確計(jì)算急性加重持續(xù)時(shí)間、記錄重要的臨床結(jié)果和調(diào)整治療目標(biāo)［41］。更重要的是，癥狀日記卡可以識(shí)別未報(bào)告的急性加重，因此可用于統(tǒng)計(jì)急性加重頻率［42］。隨著信息化建設(shè)的不斷完善，PRO日記卡可以輕松實(shí)現(xiàn)電子化，患者只在手機(jī)端輸入癥狀的自我感受量值，相關(guān)信息便可實(shí)時(shí)傳輸?shù)结t(yī)療控制平臺(tái)，使急性加重早期即得到預(yù)警［23］。3.4.2?慢阻肺急性加重工具（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool，EXACT）急性加重識(shí)別的另一個(gè)重要工具是EXACT，這是一份每日癥狀日記，由14個(gè)項(xiàng)目組成（表3），可以記錄臨床試驗(yàn)中慢阻肺患者急性加重的頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。此工具分?jǐn)?shù)評(píng)估范圍從0～100分，其評(píng)分越高，癥狀越重［43-44］。多項(xiàng)研究證實(shí)EXACT評(píng)分對(duì)監(jiān)測(cè)AECOPD癥狀驅(qū)動(dòng)事件效能良好，對(duì)判定急性加重嚴(yán)重程度也非常有效［43-46］。鑒于EXACT評(píng)分與氣流受限程度和mMRC有非常強(qiáng)的相關(guān)性［43］，就每個(gè)個(gè)體而言，其較穩(wěn)定期基線增加值對(duì)急性加重預(yù)警更有意義。當(dāng)EXACT評(píng)分增加值≥9持續(xù)≥3d或≥12持續(xù)≥2d，對(duì)AECOPD具有良好的診斷價(jià)值［45］。EXACT雖然條目比較繁復(fù)，但準(zhǔn)確性更好，被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局認(rèn)證為慢阻肺臨床試驗(yàn)探索性終點(diǎn)可量化的工具［47］。因此，在急性加重治療臨床試驗(yàn)中，EXACT是一種有用的結(jié)果測(cè)量［46］。3.4.3?慢阻肺急性加重和癥狀（ExacerbationsandSymptomsinCOPD，ESCO）評(píng)分ESCO評(píng)分條目有10項(xiàng)，除呼吸道癥狀外，還包含體溫和呼氣峰流速（peakexpiratoryflow，PEF）測(cè)試。當(dāng)ESCO量值較基線惡化時(shí)才給予賦分，根據(jù)條目權(quán)重賦分值為0.5分或1分，總分增加達(dá)到1分可作出急性加重預(yù)警［48］。ESCO日記卡條目簡(jiǎn)單，患者使用依從性良好，也被大型隨機(jī)化藥物臨床試驗(yàn)所采納［49］。3.4.4?PEF和其他呼吸生理參數(shù)監(jiān)測(cè)PEF監(jiān)測(cè)對(duì)早期診斷AECOPD具有一定價(jià)值。在AECOPD被診斷前數(shù)日PEF即開(kāi)始下降，中位時(shí)間為5d；超過(guò)24hPEF較基線下降＞28ml/min，或超過(guò)48h下降＞14ml/min，可以對(duì)重度急性加重作出早期診斷［50］，但對(duì)于輕中度急性加重預(yù)測(cè)研究有限。近年來(lái)有報(bào)道探索一些家庭中呼吸生理參數(shù)監(jiān)測(cè)方法來(lái)評(píng)估AECOPD。例如，對(duì)長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療穩(wěn)定期慢阻肺患者利用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)（呼吸頻率、使用時(shí)長(zhǎng)等）變化評(píng)估急性加重［51］；也有探索家庭應(yīng)用強(qiáng)迫振蕩技術(shù)作為遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)AECOPD的方法［52］。這些方法的意義仍然需要進(jìn)一步臨床研究。3.4.5?可穿戴設(shè)備AECOPD會(huì)伴有日?；顒?dòng)量改變，采用可穿戴設(shè)備（如智能手表等），有可能用于急性加重監(jiān)測(cè)。有研究報(bào)道采用每天行走步數(shù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，與基線比較每日行走步數(shù)下降中位數(shù)達(dá)到653步，與急性加重發(fā)生具有良好相關(guān)性［53］。心率和呼吸頻率增高、指脈氧下降對(duì)急性加重也有一定預(yù)測(cè)作用［54］，急性加重入院前24h呼吸頻率較基線增快30%，或入院前2d增快15%，對(duì)急性加重預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值［55］。睡眠質(zhì)量欠佳也明顯增加AECOPD風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分＞5時(shí)，首次急性加重時(shí)間明顯縮短［56］。隨著可穿戴設(shè)備開(kāi)發(fā)和普及，患者睡眠、心率、呼吸頻率、指脈氧、活動(dòng)能力等指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，也可通過(guò)信息管理平臺(tái)整合計(jì)算后實(shí)時(shí)傳輸?shù)结t(yī)師端［57］，并可以同步對(duì)患者進(jìn)行急性加重預(yù)警。綜上，對(duì)慢阻肺患者急性加重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)一般管理，推薦使用COSMIC研究PRO日記卡；在精細(xì)化管理或臨床研究上，推薦使用EXACT-PRO日記卡。我國(guó)的通訊技術(shù)已有長(zhǎng)足發(fā)展，從PRO日記卡到呼吸生理指標(biāo)和可穿戴設(shè)備信息，都可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。多維度數(shù)據(jù)綜合分析，應(yīng)該更有利于AECOPD早期發(fā)現(xiàn)。各級(jí)醫(yī)院，特別是廣大的基層醫(yī)院應(yīng)切實(shí)利用好信息化帶來(lái)的便利，教育和管理好慢阻肺患者，通過(guò)醫(yī)師與患者之間信息互聯(lián)互通，不僅可有效捕捉到未報(bào)告急性加重事件，還可真正實(shí)現(xiàn)AECOPD早期預(yù)警。推薦意見(jiàn)3：推薦通過(guò)一些動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法或工具監(jiān)測(cè)慢阻肺患者的癥狀和(或)治療變化，實(shí)現(xiàn)AECOPD的早期預(yù)警和早期識(shí)別，準(zhǔn)確客觀評(píng)估AECOPD（證據(jù)等級(jí)：1A）。?4AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者AECOPD會(huì)加速疾病進(jìn)程，準(zhǔn)確識(shí)別急性加重風(fēng)險(xiǎn)有助于患者準(zhǔn)確診斷和精準(zhǔn)治療。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，除AECOPD病史外，癥狀、肺功能、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并癥等均與AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者通常具有以下特征：（1）既往有急性加重病史。上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。（2）多癥狀、活動(dòng)耐量差。（3）肺功能異常。第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)%pred＜50%或FEV1每年下降速率≥40ml。（4）合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。（5）生物標(biāo)志物異常。血嗜酸粒細(xì)胞≥300個(gè)/μl（血嗜酸粒細(xì)胞檢測(cè)前需無(wú)全身性激素用藥）或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L。各風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)急性加重風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值見(jiàn)表4。推薦意見(jiàn)4：準(zhǔn)確識(shí)別患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)有助于患者的精準(zhǔn)治療。AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估通?？蓞⒖家韵屡R床因素：（1）既往發(fā)生中重度急性加重病史（證據(jù)等級(jí)：2A）；（2）癥狀、活動(dòng)耐量（證據(jù)等級(jí)：2A）；（3）肺功能（證據(jù)等級(jí)：2A）；（4）伴隨其他合并癥（證據(jù)等級(jí)：2A）；（5）生物標(biāo)志物：嗜酸粒細(xì)胞、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白（證據(jù)等級(jí)：2A）。?5AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管理5.1非藥物治療降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)是慢阻肺管理重要目標(biāo)之一。AECOPD通常也是可以預(yù)防的，戒煙、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、疫苗接種、氧療和呼吸支持、個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)等非藥物干預(yù)方法可以有效降低患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。戒煙：戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。對(duì)所有就醫(yī)吸煙者應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)，對(duì)煙草依賴患者進(jìn)行診治［4］。呼吸康復(fù)：對(duì)于有呼吸困難癥狀患者，呼吸康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)推薦［78］。在AECOPD住院期間或出院后4周內(nèi)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者肺功能，降低患者未來(lái)急性加重和再住院風(fēng)險(xiǎn)［2,79］。有研究證實(shí)，單純給予慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，顯著改善了6分鐘步行距離，降低1年內(nèi)因急性加重住院風(fēng)險(xiǎn)，縮短了住院時(shí)間［80］。AECOPD后短期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與定期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以降低患者未來(lái)住院風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)再住院時(shí)間［81］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)使患者焦慮、抑郁等不良情緒及呼吸困難癥狀顯著改善，患者急性加重次數(shù)減少，比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有更佳的臨床療效［82］。研究發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)對(duì)于AECOPD也有影響，低強(qiáng)度體力活動(dòng)（＜2.7Mets）每增加1000步/d，急性加重減少20%，高強(qiáng)度體力活動(dòng)不會(huì)降低慢阻肺患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)［83］。由于康復(fù)可及性問(wèn)題，許多慢阻肺患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診到有康復(fù)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，新型冠狀病毒感染疫情使到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療更加困難。遠(yuǎn)程康復(fù)被認(rèn)為可以作為傳統(tǒng)康復(fù)替代模式，通過(guò)電話、手機(jī)APP、社交媒體、網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議等方式開(kāi)展康復(fù)干預(yù)，其安全性和效果跟傳統(tǒng)的、以醫(yī)院為中心的康復(fù)相當(dāng)。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)8周強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)后，居家遠(yuǎn)程監(jiān)督下維持康復(fù)可以顯著降低1年內(nèi)的AECOPD、住院和急診就診風(fēng)險(xiǎn)［84］。有研究發(fā)現(xiàn)，跟常規(guī)治療相比，遠(yuǎn)程康復(fù)在4個(gè)月隨訪期內(nèi)慢阻肺患者因急性加重住院或死亡的中位時(shí)間延長(zhǎng)，住院次數(shù)減少［85］。隨訪1年的研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)康復(fù)與居家康復(fù)在AECOPD、住院和死亡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［86］。遠(yuǎn)程康復(fù)患者完成度比以醫(yī)院為中心的康復(fù)要高，提示遠(yuǎn)程康復(fù)患者依從性更好。然而，這種新興康復(fù)干預(yù)方式對(duì)于AECOPD長(zhǎng)期作用目前尚缺乏臨床證據(jù)，且其康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)化、康復(fù)模式優(yōu)化、質(zhì)量監(jiān)管、效果反饋等方面還有待深入研究。疫苗接種：病毒和細(xì)菌感染是AECOPD最主要的原因。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦慢阻肺患者接種疫苗，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠狀病毒疫苗、百日咳疫苗及皰疹病毒疫苗。流感疫苗可以減少慢阻肺患者嚴(yán)重下呼吸道感染的住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］，接種流感疫苗可以降低AECOPD住院風(fēng)險(xiǎn)，并且這種保護(hù)作用隨著肺功能受損嚴(yán)重程度增加而加強(qiáng)［87］。近期一項(xiàng)meta分析［88］指出，流感疫苗接種可有效降低氣流受限較嚴(yán)重（FEV1%pred＜50%）患者年住院人次，但對(duì)于氣流受限相對(duì)較輕患者無(wú)此保護(hù)作用。系統(tǒng)綜述證實(shí)肺炎球菌疫苗可以減少AECOPD及肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［89］，同時(shí)還可以減少65歲以下伴有FEV1%pred＜40%或有合并癥的慢阻肺患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［78］。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者接種流感疫苗或肺炎球菌疫苗均可以減少第二年AECOPD發(fā)生率，兩者同時(shí)接種效果更好［90］。百日咳在慢阻肺患者中發(fā)病情況目前尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，來(lái)自美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示50歲及以上老年人百日咳發(fā)病率被嚴(yán)重低估［91］，我國(guó)15～69歲人群百日咳發(fā)生率也嚴(yán)重被低估［92］。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦，青春期之前沒(méi)有注射過(guò)白喉、百日咳及破傷風(fēng)疫苗的慢阻肺患者可以接種百白破疫苗，50歲以上慢阻肺患者可以接種皰疹病毒疫苗，然而這2種疫苗對(duì)于AECOPD的預(yù)防作用還有待研究證實(shí)。新型冠狀病毒（SARS-Cov-2）感染使慢阻肺患者罹患重癥肺炎的概率增加［93］，因此WHO推薦慢阻肺患者注射新型冠狀病毒疫苗［2］。氧療及呼吸支持：AECOPD患者，尤其是伴有高碳酸血癥患者出院后進(jìn)行呼吸支持可以改善患者癥狀，提高患者肺功能，降低未來(lái)急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，慢性呼吸衰竭符合長(zhǎng)期家庭氧療適應(yīng)證患者，跟傳統(tǒng)氧療方式相比，經(jīng)鼻高流量氧療每天使用6h，3個(gè)月后mMRC評(píng)分下降，12個(gè)月時(shí)改善了SGRQ評(píng)分，增加了活動(dòng)耐量，降低了PaCO2，減少了急性加重次數(shù)和再入院風(fēng)險(xiǎn)［94］。另有文獻(xiàn)報(bào)道在家庭氧療基礎(chǔ)上增加家庭無(wú)創(chuàng)通氣可延長(zhǎng)持續(xù)性高碳酸血癥患者在危及生命的AECOPD后重新入院或死亡時(shí)間，12個(gè)月時(shí)降低17%再住院或病死率［95］。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸障礙性疾病，持續(xù)氣道正壓通氣治療可以改進(jìn)生存率，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD患者出院后，根據(jù)患者的具體情況，評(píng)估并給予患者合適的呼吸支持，可以降低患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)：新型冠狀病毒大流行期間，全球范圍內(nèi)AECOPD住院率都有所下降，因此專家認(rèn)為佩戴口罩、手衛(wèi)生、保持一定的社交距離等傳染病預(yù)防措施發(fā)揮了一定作用，推薦在冬季將個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)列入慢阻肺患者預(yù)防急性加重的優(yōu)先考慮［2］?；颊咦晕夜芾恚郝璺位颊咦晕夜芾硎且环N結(jié)構(gòu)化、個(gè)體化、包含多個(gè)組成部分的干預(yù)措施，目的是激勵(lì)、吸引和支持患者采用健康的行為方式，形成管理疾病的良好技巧。關(guān)于患者自我管理能力提升與AECOPD相關(guān)預(yù)后事件關(guān)系研究結(jié)果不一致，這種結(jié)果異質(zhì)性與干預(yù)本身特異性、實(shí)施連貫性和一致性、人群特征、隨訪次數(shù)等相關(guān)。體質(zhì)量及體成分異常與營(yíng)養(yǎng)不良［96］：體質(zhì)量及體成分相關(guān)評(píng)估指標(biāo)包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletalmusclemassindex，SMI）、去脂體質(zhì)量指數(shù)（fatfreemassindex，F(xiàn)FMI）。體質(zhì)量及體成分異常包括肥胖、肌肉減少型肥胖（體質(zhì)量指數(shù)30～35kg/m2且SMI＜同性別同種族20～30歲健康人參考值-2SD）、肌少癥（SMI＜同性別同種族20～30歲健康人參考值-2SD）、惡液質(zhì)（男性FFMI＜17kg/m2或女性FFMI＜15kg/m2，伴有6個(gè)月內(nèi)非意向性體質(zhì)量下降＞5%）、惡液質(zhì)前期（6個(gè)月內(nèi)非意向性體質(zhì)量下降＞5%）。上述異常體成分慢阻肺患者存在不同程度死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［97］。來(lái)自COPDGene隊(duì)列相關(guān)研究指出，肥胖癥（體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2）被認(rèn)為是重度急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［96］，另有研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2也是AECOPD的高風(fēng)險(xiǎn)因素［98］。在急性加重期患者因多種原因［99］發(fā)生營(yíng)養(yǎng)攝入下降與消耗增加、整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化［97］、肌肉組織萎縮［97］以及異位脂肪蓄積?？梢酝ㄟ^(guò)少食多餐、高脂高蛋白飲食（脂肪占總能量的45%、蛋白質(zhì)占總能量的20%）、提高不飽和脂肪酸含量來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［97］。當(dāng)正常食物無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，可以使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。薈萃分析表明，以FFMI為結(jié)局的臨床研究中，將營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，在活動(dòng)耐量、呼吸肌力量方面均產(chǎn)生獲益［100］。特殊元素（維生素D［101］、鈣劑、維生素E）與睪酮補(bǔ)充對(duì)于急性加重患者預(yù)后改善與否，現(xiàn)有研究結(jié)果尚無(wú)定論。補(bǔ)充多酚、多不飽和脂肪酸可促進(jìn)肌細(xì)胞線粒體代謝并限制異位脂肪蓄積，補(bǔ)充肉堿、支鏈氨基酸、肌酸可以改善患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力，但以上尚缺乏大樣本研究，也缺乏與急性加重相關(guān)研究［101］。推薦意見(jiàn)5：穩(wěn)定期慢阻肺患者通過(guò)積極非藥物干預(yù)方法，有效降低未來(lái)發(fā)生AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、疫苗接種(特別是對(duì)GOLD3~4級(jí)患者)、氧療和呼吸支持、個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)、改善極端體質(zhì)量等都是有效方法（證據(jù)等級(jí)：1A）。5.2藥物治療預(yù)防AECOPD的藥物包括以下幾類：（1）支氣管舒張劑；（2）含吸入糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)聯(lián)合治療；（3）黏液溶解劑和抗氧化劑；（4）PDE-4抑制劑；（5）抗感染藥物；（6）免疫活性細(xì)菌提取物；（7）其他：針對(duì)并發(fā)癥或合并癥治療用藥等［4］。5.2.1?個(gè)體化制定穩(wěn)定期維持藥物治療方案針對(duì)不同患者，應(yīng)選擇不同治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療［2,4,102］，有望實(shí)現(xiàn)療效最大化、不良反應(yīng)最小化和更好療效經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，盡可能降低患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。吸入治療是慢阻肺維持治療首選用藥途徑，通過(guò)不同藥物或藥物組合，最大限度改善癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)展和減少不良反應(yīng)［4］。5.2.1.1?AECOPD低風(fēng)險(xiǎn)患者:支氣管舒張劑應(yīng)用吸入支氣管舒張劑是穩(wěn)定期慢阻肺一線基礎(chǔ)藥物治療。我國(guó)和國(guó)際的慢阻肺診治指南中，推薦在AECOPD低風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)用吸入支氣管舒張劑作為起始治療方案。支氣管舒張劑，包括長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑(long-actingbeta-agonist，LABA)、長(zhǎng)效毒蕈堿拮抗劑(longactingmuscarinicantagonists，LAMA)和聯(lián)合雙支氣管舒張劑(LABA/LAMA)，可以改善FEV1和減少導(dǎo)致呼吸困難的過(guò)度充氣。對(duì)于有呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受力下降的患者，推薦LAMA+LABA作為起始治療。與其單一成分相比，雙支氣管舒張劑能更明顯地增強(qiáng)支氣管舒張效應(yīng)，適合于多癥狀負(fù)荷或癥狀日間波動(dòng)大的患者，并能夠減少未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)［4,103］。影像學(xué)提示肺氣腫、有氣流陷閉客觀證據(jù)的慢阻肺患者在靜息和（或）運(yùn)動(dòng)時(shí)往往存在肺過(guò)度通氣，即使癥狀不嚴(yán)重也可初始使用雙支氣管舒張劑治療［104］。5.2.1.2?AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者:含ICS的聯(lián)合治療方案在國(guó)內(nèi)外指南中，推薦含ICS聯(lián)合治療（包括雙聯(lián)ICS/LABA或三聯(lián)ICS/LABA/LAMA）用于AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者長(zhǎng)期維持治療。已有充分研究證實(shí)，對(duì)于有急性加重病史的中重度慢阻肺患者，ICS/LABA較單藥LABA、LAMA或雙聯(lián)支氣管舒張劑LABA/LAMA在降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益顯著［105］,而三聯(lián)藥物ICS/LABA/LAMA較LAMA或ICS/LABA、LABA/LAMA能進(jìn)一步改善患者癥狀、生活質(zhì)量、肺功能，降低中重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［106］。合理的應(yīng)用指征和啟動(dòng)應(yīng)用時(shí)機(jī)是目前值得關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。有初步研究結(jié)果顯示，及時(shí)啟動(dòng)三聯(lián)相比延遲啟動(dòng)三聯(lián)治療患者臨床和經(jīng)效獲益更佳［107］。中度肺功能受損患者使用三聯(lián)相比其他雙聯(lián)藥物（ICS/LABA、LABA/LAMA）肺功能改善空間更大［108］。GOLD自2017年指出血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能作為預(yù)測(cè)急性加重的生物學(xué)標(biāo)志物，用于指導(dǎo)穩(wěn)定期ICS個(gè)體化治療［109］。關(guān)于起始維持治療中ICS/LABA與ICS/LABA/LAMA之間選擇應(yīng)用，目前多數(shù)指南沒(méi)有明確的推薦意見(jiàn)。在癥狀多（CAT評(píng)分≥10或mMRC評(píng)分≥2）、肺功能差（氣流受限≥Ⅲ級(jí)）和（或）肺功能下降速率快的患者中，推薦首選ICS/LABA/LAMA治療方案［102］。5.2.1.3?特殊人群治療方案由于慢阻肺存在明顯異質(zhì)性，針對(duì)一些特殊患者，需要根據(jù)其疾病特點(diǎn)，選擇不同治療方案，是值得關(guān)注和深入研究的問(wèn)題。依據(jù)目前慢阻肺個(gè)體化特征與治療選擇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道歸納見(jiàn)表5。5.2.2?基于患者特征選擇吸入裝置，提高維持藥物治療的依從性吸入裝置選擇及其正確使用是吸入療法的基礎(chǔ)。吸入裝置特性各異，其所需吸入流速、吸入技術(shù)要求差異較大，因此選擇裝置前需評(píng)估吸氣流速、吸入能力和對(duì)裝置的偏好。吸入裝置的關(guān)鍵錯(cuò)誤和基于患者特征的選擇策略可具體參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［117］。慢阻肺患者穩(wěn)定期長(zhǎng)期規(guī)律性維持藥物治療對(duì)預(yù)防急性加重的療效已得到多項(xiàng)研究結(jié)果支持。吸入治療的療效好壞很大程度上依賴吸入裝置使用方法的掌握程度和依從性。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)裝置用于慢阻肺治療的系統(tǒng)綜述中，裝置的錯(cuò)誤操作與癥狀控制不佳和急性加重等不良預(yù)后相關(guān)［118］。盡管各裝置的關(guān)鍵錯(cuò)誤類型有所不同，研究［119-120］發(fā)現(xiàn)任何吸入操作關(guān)鍵錯(cuò)誤均是急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)有大量研究顯示，慢阻肺患者吸入藥物依從性差，只有20%～60%患者具有良好的依從性［121］。對(duì)我國(guó)12家醫(yī)院4796例慢阻肺患者隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，33.2%的患者停止用藥，依從性較差，主要停藥原因是自我感覺(jué)很好，不再需要繼續(xù)治療、治療無(wú)效、難以獲得藥物、擔(dān)心不良反應(yīng)等［18］。較差依從性與直接的醫(yī)療成本花費(fèi)以及再發(fā)急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)。而依從性較好患者醫(yī)療花費(fèi)和住院時(shí)間顯著減少［122］。提高患者依從性，可以改善患者預(yù)后，降低未來(lái)住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)［123］。對(duì)于慢阻肺患者吸入藥物依從性評(píng)估，可以借助一些依從性評(píng)估問(wèn)卷協(xié)助判斷患者依從狀態(tài)以及不依從原因類型（表6）［124-125］。依從性評(píng)估問(wèn)卷內(nèi)容包括兩大部分，1～10題面向患者，用來(lái)評(píng)判患者是否按時(shí)按量規(guī)律使用吸入藥物，鑒別患者整體用藥依從性，每題5分，滿分為50分，患者得分50分為依從，46～49分為中間依從，≤45分為不依從。其中問(wèn)題1～5得分≤24分定義為無(wú)規(guī)律不依從，問(wèn)題6～10得分≤24分定義為故意不依從。問(wèn)題11～12主要基于臨床醫(yī)師，其中任何一項(xiàng)得分為1分即定義為無(wú)意識(shí)不依從。對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺治療不依從患者進(jìn)行識(shí)別和類型判別，使針對(duì)性干預(yù)、提高依從性成為可能。對(duì)于無(wú)規(guī)律不依從，建議加強(qiáng)提醒，養(yǎng)成良好習(xí)慣，家庭成員積極支持；對(duì)于故意不依從，需針對(duì)其故意不依從動(dòng)機(jī)，給予相應(yīng)溝通、宣教和指導(dǎo)，提高其依從性；對(duì)于無(wú)意識(shí)不依從，需要加強(qiáng)患者吸入教育、自我管理以及家庭支持［126］。推薦意見(jiàn)6：應(yīng)個(gè)體化制定穩(wěn)定期維持藥物治療方案，并需定期監(jiān)測(cè)患者操作的正確性、依從性并提供針對(duì)性的教育干預(yù)，以最大限度改善癥狀、降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)、延緩疾病進(jìn)展。在AECOPD低風(fēng)險(xiǎn)患者中推薦吸入支氣管舒張劑作為起始治療方案，在AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)患者中推薦含ICS的聯(lián)合治療方案（包括ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）（證據(jù)等級(jí)：1A）。5.3長(zhǎng)期管理體系5.3.1?出院患者管理對(duì)于住院治療急性加重患者，出院時(shí)需要:(1)全面評(píng)估病情，包括臨床表現(xiàn)、肺功能、肺部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如動(dòng)脈血氧飽和度和血?dú)夥治?；(2)制訂出院后近期維持治療方案和隨訪計(jì)劃，包括是否需要撤停急性加重時(shí)所用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物，吸入維持藥物升級(jí)等；(3)評(píng)估吸氣流速，選擇合適吸入裝置；（4）指導(dǎo)裝置使用并確認(rèn)患者吸入方法正確；(5)評(píng)估并發(fā)癥和合并癥，并給予相應(yīng)治療建議，包括是否需要長(zhǎng)期氧療和常見(jiàn)合并癥治療方案;(6)制訂長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃、長(zhǎng)期維持治療方案，指導(dǎo)患者理解和實(shí)施自我管理(圖1)。出院后近期隨訪計(jì)劃：住院治療急性加重患者，出院后1～4周進(jìn)行隨訪以及綜合評(píng)估：(1）評(píng)估患者對(duì)撤除急性加重期治療（如抗菌藥物、全身糖皮質(zhì)激素等）后和恢復(fù)日常環(huán)境適應(yīng)能力；(2）評(píng)估患者對(duì)目前治療方案理解情況；(3）重新評(píng)估吸入裝置使用和掌握情況；(4）出院時(shí)仍在使用氧療的患者應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血氧飽和度或血?dú)夥治?，重新評(píng)估是否需要長(zhǎng)期家庭氧療；(5）評(píng)估患者活動(dòng)耐量；(6）了解患者癥狀情況（mMRC或CAT評(píng)分）；(7）了解患者合并癥情況。如果情況不穩(wěn)定，安排1～4周后再評(píng)估；如果情況穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期長(zhǎng)期管理［2,4］。推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地制宜建立?？漆t(yī)師/全科醫(yī)師及護(hù)士慢阻肺管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施全程隨訪管理。5.3.2?門(mén)診患者長(zhǎng)期隨訪管理與分級(jí)診療5.3.2.1?門(mén)診慢病管理體系慢阻肺作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，門(mén)診長(zhǎng)期規(guī)范化管理、穩(wěn)定期維持治療和及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性加重或疾病進(jìn)展的重要性已經(jīng)得到充分的肯定。如何建立和完善門(mén)診慢病管理體系是慢阻肺長(zhǎng)期規(guī)范化管理中的重要問(wèn)題。門(mén)診慢病管理體系可以由多學(xué)科人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)科醫(yī)師和管理人員等）組成，通過(guò)規(guī)范化管理流程，尤其是通過(guò)現(xiàn)代信息和管理軟件技術(shù)建立的管理平臺(tái)，為慢阻肺患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的科學(xué)管理模式。慢阻肺患者一旦確診即應(yīng)開(kāi)啟慢病管理，慢病管理應(yīng)貫穿患者病程全過(guò)程。管理系統(tǒng)應(yīng)該包括患者社會(huì)人口學(xué)資料、系統(tǒng)病史（包括癥狀、急性加重、合并癥等）、疾病相應(yīng)檢查結(jié)果、治療方法和治療反應(yīng)等。建立與時(shí)序關(guān)聯(lián)的臨床資源庫(kù)、診療經(jīng)過(guò)和長(zhǎng)期管理計(jì)劃，便于患者縱向長(zhǎng)期管理，提高疾病規(guī)范化診療率、工作效率和患者對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性。完善的門(mén)診管理體系也將會(huì)大力支撐慢阻肺臨床研究能力提升。條件允許的醫(yī)院可以依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建慢性疾病管理平臺(tái)（圖2）。該平臺(tái)以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)核心，構(gòu)建線上+線下的互聯(lián)網(wǎng)診療新模式，可以提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提高服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本。該平臺(tái)包含醫(yī)師端、患者端和照護(hù)團(tuán)隊(duì)端3個(gè)操作系統(tǒng)共同照護(hù)管理。在該平臺(tái)，患者可以在照護(hù)師幫助下建立檔案，進(jìn)行隨訪預(yù)約和取消，照護(hù)師還會(huì)及時(shí)提醒患者進(jìn)行隨訪，記錄患者診療情況?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)該平臺(tái)進(jìn)行隨訪預(yù)約，查看自身專屬健康檔案，了解自身疾病情況；還可以在此平臺(tái)瀏覽疾病相關(guān)科普知識(shí)（如慢阻肺疾病危害、肺康復(fù)訓(xùn)練、吸入裝置使用等），便于提高自我管理能力，有利于癥狀的控制和減少急性加重發(fā)生。通過(guò)該平臺(tái)，醫(yī)師可以通過(guò)抓取患者近期治療情況、CAT評(píng)分情況等了解患者的病情變化，可及時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行質(zhì)控，了解患者病情整體變化情況，早期發(fā)現(xiàn)急性加重，及時(shí)干預(yù)，降低住院風(fēng)險(xiǎn)，延緩疾病進(jìn)展。5.3.2.2?二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系分級(jí)診療是我國(guó)醫(yī)療管理的發(fā)展方向。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺的分級(jí)診療中承擔(dān)不同任務(wù)（圖3）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)慢阻肺疾病預(yù)防、篩查、患者教育、康復(fù)和長(zhǎng)期隨訪等。終末期慢阻肺患者可在社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的家庭病床治療。在疑診患者初次篩查、患者藥物治療方案需要調(diào)整、合并癥及并發(fā)癥需要診治評(píng)估或出現(xiàn)急性加重等其他需要上級(jí)醫(yī)院處理的情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院。二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院主要負(fù)責(zé)慢阻肺確診、綜合評(píng)估、穩(wěn)定期規(guī)范管理、急性加重期和疑難危重癥診治等。當(dāng)慢阻肺確診、患者病情穩(wěn)定、治療和管理方案明確后，可將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期管理。合理利用醫(yī)療資源，在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，最大程度地為慢阻肺患者提供適當(dāng)診治照護(hù)［128］。6總結(jié)及展望慢阻肺是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中AECOPD是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素。及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別AECOPD有助于：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)AECOPD高風(fēng)險(xiǎn)人群；（2）為患者準(zhǔn)確分組提供客觀根據(jù)，從而可以合理選擇降低未來(lái)AECOPD風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定期維持藥物治療；（3）有助于AECOPD早期干預(yù)；（4）有助于延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。目前對(duì)AECOPD臨床評(píng)估存在嚴(yán)重的不足，存在較多未被發(fā)現(xiàn)的AECOPD事件。建立規(guī)范的AECOPD識(shí)別與管理體系，從既往AECOPD回顧評(píng)估（基于門(mén)診病史詢問(wèn)的評(píng)估、基于醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的評(píng)估等）逐漸過(guò)渡到AECOPD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)“客觀量化”、早期識(shí)別，甚至早期預(yù)警具有重要的臨床意義。近年來(lái)報(bào)道的一些前瞻監(jiān)測(cè)的工具，包括PRO日記卡、CAT、EXACT、ESCO等，在臨床上已經(jīng)初步顯示出有助于及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD。需要在臨床上建立相應(yīng)慢阻肺長(zhǎng)期管理體系，尤其是依托現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)、通信和智能手機(jī)與可穿戴技術(shù)，將有助于臨床上識(shí)別AECOPD和提高長(zhǎng)期管理與個(gè)體化診治能力，提高慢阻肺患者的治療效果。2023年01月19日2692
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王秀白副主任醫(yī)師 遂寧市中心醫(yī)院 放射科 慢阻肺的概念：慢阻肺是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的簡(jiǎn)稱。其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、呼吸困難、氣短等。是一種常見(jiàn)的，可以預(yù)防和治療的疾病。每年的11月第3周的周三，是世界衛(wèi)生組織確定的“世界慢阻肺日”。慢阻肺是目前全世界第四大死亡原因，在我國(guó)已上升為第三位，僅次于卒中和缺血性心臟病，被稱為“沉默的殺手”。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的慢阻肺患者人數(shù)接近一億人。在40歲以上人群中，慢阻肺的發(fā)病率更是高達(dá)13.7%。慢阻肺的發(fā)病與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，嚴(yán)重威脅國(guó)人身體健康，影響患者生活質(zhì)量。其致病因素主要有兩個(gè)方面:一是個(gè)體因素，遺傳基因、年齡性別、基礎(chǔ)疾病、肺生長(zhǎng)發(fā)育。二是環(huán)境因素，包括吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵等，導(dǎo)致有毒有害氣體或顆粒吸入。慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺功能檢測(cè)，使用支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒鐘用力呼氣量與用力肺活量(FEV1：FVC)的比值小于70%，是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查：1、胸部平片:慢阻肺早期胸片可無(wú)明顯變化；后期可表現(xiàn)為肺氣腫征象:肺紋理稀疏，胸廓前后徑加大，肋間隙增寬，膈肌低平，心影狹長(zhǎng)。2、胸部CT檢查：胸部CT檢查是目前判斷慢阻肺的一種主要的檢查手段。慢阻肺影像學(xué)表型分兩種亞型：肺氣腫和慢支炎。肺氣腫主要是肺實(shí)質(zhì)破壞；慢性支氣管炎主要是小氣道損傷。肺氣腫可以分為四種亞型：全小葉型，小葉中央型，間隔旁型和混合型。肺氣腫常繼發(fā)肺大泡。小氣道病變主要表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，扭曲和狹窄，氣管及支氣管軟化，引起肺灌注不均，局部支氣管擴(kuò)張，支氣管粘液栓塞，以及劍鞘樣氣管。肺動(dòng)脈高壓在慢阻肺中很常見(jiàn)，表現(xiàn)為:肺動(dòng)脈干增粗，肺門(mén)呈殘根樣改變。CT還可以發(fā)現(xiàn)肺部感染、氣胸、甚至肺癌，以及肺心病等慢阻肺的并發(fā)癥。慢阻肺的防治:?慢阻肺是一種可防可治的慢性病，預(yù)防呼吸道感染，遠(yuǎn)離煙草，規(guī)范使用藥物，定期門(mén)診隨訪。慢阻肺的治療包括藥物治療，非藥物干預(yù)，內(nèi)科介入治療及外科干預(yù)。加強(qiáng)穩(wěn)定期管理，控制急性加重期風(fēng)險(xiǎn)，有助于更有效地減輕患者病痛，提高生命質(zhì)量，減輕病死率。關(guān)愛(ài)健康，關(guān)注慢阻肺的防治，讓我們生活得更美好。2022年11月20日73
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 那我再回答這個(gè)問(wèn)題，魏大夫你好，呃，呃，八八十二歲的一個(gè)女性，嗓子有白痰，咳不出，吃什么藥治療？ 嗯。 我不知道這個(gè)80多歲的一個(gè)老人啊，老年人最大特點(diǎn)就是他咳嗽反射不行。 痰排不出來(lái)，為什么老年人的肺炎特別多這是？ 其中一個(gè)就是咳嗽反射不行，第二個(gè)呢，有時(shí)候口水會(huì)咽下去，所以老年人呢，我們一個(gè)是我們查一下到底有沒(méi)有慢阻肺呀什么的哈，老年人也會(huì)有慢阻肺哮喘也會(huì)有，如果有慢阻肺哮喘，我們會(huì)針對(duì)治療，如果就是僅僅一個(gè)白痰，我們要看CT啊什么看一下哈，根據(jù)他的表現(xiàn)。 你要對(duì)陰去治療，僅僅是吃化痰的藥物，那你可以用，呃，比如說(shuō)呃，一些慢胱氨酸啊，安寧派呀，氨溴素等等等等，但是如果我們找不到原因，僅僅吃化痰藥恐怕效果不好，要需要對(duì)因治療，我們需要明確病因，拍個(gè)C題看看嗎？ 好的，我們?cè)倩卮疬@個(gè)。2022年10月26日77
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2021年11月19日306
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