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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 社會(huì)上流行一句調(diào)侃語(yǔ)“大會(huì)不發(fā)言小會(huì)不發(fā)言，就前列腺發(fā)言（炎）”，由于一些信息的誤導(dǎo)，使得很多病人對(duì)“前列腺炎”過(guò)分看重。在男科門(mén)診里，自稱(chēng)來(lái)看前列腺炎的病人很多,經(jīng)常遇到一些病人，背著“前列腺炎”的沉重包袱，到處診治，前列腺液化驗(yàn)單厚厚一打，非要等到檢查前列腺液化驗(yàn)單正常才敢懷孕。有的病人說(shuō)：有的醫(yī)生告訴他，如果不治好，即使懷上了，也是生個(gè)畸形兒等等，造成很大的思想壓力，精神上的痛苦遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了疾病本身的痛苦。關(guān)乎男人一生“性?！钡年P(guān)鍵部位——前列腺，也被稱(chēng)作“生命腺”，近年來(lái)因?yàn)樵絹?lái)越常見(jiàn)的前列腺炎等疾病，也漸漸被大眾認(rèn)知和討論，尤其是關(guān)于生育問(wèn)題，大家更是關(guān)心......慢性前列腺炎到底會(huì)影響生育嗎？么是前列腺炎？一．什么是前列腺炎？前列腺炎是生殖男科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，約50％的男性一生中會(huì)有前列腺炎的癥狀，前列腺炎患者占泌尿外科門(mén)診惠者的8%-25%，而在不育人群中前列腺炎的發(fā)生率卻達(dá)到了40%~60%；所以你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗。其發(fā)病年齡為20~50歲，臨床表現(xiàn)多樣，主要以排尿不適、疼痛、性功能障礙、精神心理癥狀及繼發(fā)的其他病變?yōu)楸憩F(xiàn)。在中青年男性人群中常見(jiàn)，嚴(yán)重影響男性身心健康和生活質(zhì)量。二．前列腺炎影響生育嗎？大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前列腺炎與男性不育存在著密切關(guān)系,前列腺炎可使前列腺液的組成成分發(fā)生改變,通過(guò)直接和間接的作用影響精子的活動(dòng)及其功能。（一）改變精液的性狀1.酸堿度改變pH值主要是前列腺液和精囊液混合后的結(jié)果，其比例約為1:2，正常精液呈弱堿性，pH值7.2~7.8，精子在這樣的環(huán)境中那可是生龍活虎、活動(dòng)自如。而當(dāng)前列腺炎癥發(fā)作時(shí)，精漿中的酸性物質(zhì)就會(huì)增加，如果pH值降低到精子生存的最低要求——pH＜6.0，精子就死翹翹了。2.粘稠度增加和液化異常新鮮精液在剛射出體外的一瞬間呈現(xiàn)為凝固的膠凍樣，并具有一定的粘稠性，經(jīng)2min~30min后逐步液化成稀薄水樣液體。當(dāng)前列腺炎癥發(fā)作時(shí)，前列腺液中酶的活性就會(huì)下降，凝固因子相對(duì)增多，精液變得不容易液化，粘稠度明顯增加，導(dǎo)致精子的活動(dòng)性降低，進(jìn)而影響生育能力。如果不好理解的話，可以想想老酸奶和水哪個(gè)流動(dòng)得快。另外，液化就是老酸奶變成水的過(guò)程。3.營(yíng)養(yǎng)成分減少及分泌功能改變得了前列腺炎，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分泌減少，精子就苦逼了，營(yíng)養(yǎng)不足，活力降低。跑不動(dòng)的精子，怎么找女朋友？這簡(jiǎn)直就是殘暴??！精子存活需要吃飯、呼吸吧？如果炎癥發(fā)作，精漿中的細(xì)菌、炎癥因子會(huì)不會(huì)吸收精漿中的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)？會(huì)不會(huì)影響精子的生存？前列腺的炎癥會(huì)引起精漿成分的改變，使鈣、鎂、鋅、枸櫞酸、脂類(lèi)、蛋白等有利于維持精子正常內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的成分不足，從而降低男性的生育能力。鋅是前列腺液中的一種重要的陽(yáng)離子成分，精漿鋅主要來(lái)源于前列腺，可延緩精子細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化以維持膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和通透性，維護(hù)了精子形態(tài)和精子膜結(jié)構(gòu)的完整性，從而使精子有良好的活力，提高精液質(zhì)量增加精子受孕能力；鋅還可與精子核內(nèi)染色質(zhì)的巰基結(jié)合阻止染色質(zhì)過(guò)早解聚，保護(hù)了射出后精子的功能。枸櫞酸是前列腺液中的主要陰離子，可通過(guò)與鈣離子絡(luò)合影響精液的液化；枸櫞酸根離子還在細(xì)胞外環(huán)境的穩(wěn)定上起重要作用，參與維持精漿滲透壓、精漿適當(dāng)?shù)乃釅A度，及酸性磷酸酶激活劑的作用。前列腺特異性抗原是一種絲氨酸蛋白酶，具有糜蛋白酶和胰蛋白酶樣的活性，可水解精囊腺分泌多種精液凝固蛋白，使得精液液化，在液化過(guò)程中起著主要作用。酸性磷酸酶的含量與前列腺特異性抗原的含量呈正相關(guān)，當(dāng)酸性磷酸酶減少時(shí)，精液中的液化因子將被抑制，患者的精液液化將受到影響，也會(huì)出現(xiàn)液化不全或不液化；同時(shí)多種磷酸單脂的水解也會(huì)被抑制，使得磷酸不能被轉(zhuǎn)移到葡萄糖或果糖上，影響精子的能量代謝和運(yùn)動(dòng)功能。非感染因素導(dǎo)致的前列腺炎，由于腺體腺管長(zhǎng)期充血、腫脹而萎縮，致使分泌功能減弱，從而影響生育能力。有人把精漿比喻為水，精子當(dāng)做那水中游動(dòng)的魚(yú)，水質(zhì)的好壞可能影響著魚(yú)的質(zhì)量；有臨床研究表明5％～10％的臨床前列腺炎為細(xì)菌性前列腺炎，而非細(xì)菌性前列腺炎占90％～95％；這類(lèi)患者癥狀不明顯且病程長(zhǎng)，對(duì)前列腺功能影響更為顯著，故慢性非細(xì)菌性前列腺炎發(fā)生時(shí)可對(duì)男性的精漿造成影響，引起精漿成分及內(nèi)環(huán)境的改變，導(dǎo)致男性生育力下降甚至不育癥的發(fā)生。4.影響精液的滲透壓滲透壓，其實(shí)就是腌咸菜的原理，咸菜見(jiàn)鹽就脫水蔫了吧？精子在附睪高滲環(huán)境中因處于脫水狀態(tài)，活力極低，代謝慢，存活時(shí)間長(zhǎng)。一旦射出，立即進(jìn)入滲透壓較低的精漿中被激活，同時(shí)存活時(shí)間縮短。前列腺炎癥會(huì)導(dǎo)致精液粘稠度增加、滲透壓升高、精子活力下降，影響生育能力。5.精子質(zhì)量異常慢性前列腺炎可造成前列腺分泌功能異常，導(dǎo)致精液液化異常，降低精子活力、活率，是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)的因素。健康男性每次射精量是2ml~6ml，大部分前列腺炎患者的精漿分泌量不足，這就不利于精子的生存和活動(dòng)；還有一小部分患者的精漿分泌量增加，這樣一來(lái)，精子就會(huì)被稀釋。精漿量多量少都不好，適合自己的才是最好的。慢性非細(xì)菌性前列腺炎占前列腺炎患者的90％以上，其因尿道前列腺段α受體敏感度升高引起平滑肌收縮異常造成尿液反流，在前列腺腺管內(nèi)形成多糖粘蛋白復(fù)合物的附著，引起前列腺腺管的梗阻和腺泡水腫，造成前列腺分泌功能異常，使精漿中各種水解酶含量降低，導(dǎo)致精液不液化或液化不良，精子的活動(dòng)受限從而影響男性生育。6.血精癥重度血精癥可能會(huì)降低精子的活力，從而影響生育。引起血精癥的原因主要為生殖道與附屬性腺感染，而前列腺炎作為附屬性腺感染的一種，當(dāng)然也會(huì)引起生育能力的降低。再說(shuō)了，都射出血來(lái)了，還敢啪啪啪嗎？（二）病原體感染感染和炎癥約發(fā)生在15%的男性不育患者中。前列腺炎對(duì)不育的影響一直存在爭(zhēng)議。前列腺炎大多是由于病原體感染引起的，其中以革蘭陰性菌和支原體最為常見(jiàn)。病原體的感染會(huì)使精子的活動(dòng)度、數(shù)量降低，令胎兒畸形的發(fā)生率增加。1、厭氧菌目前的研究?jī)A向認(rèn)為厭氧菌是引起男性不育的原因之一。厭氧菌性CBP可引起精液液化障礙、異形精子數(shù)目增多，最終導(dǎo)致不育。2、需氧菌細(xì)菌可隨著CBP腺液的分泌而混入精液中，通過(guò)細(xì)胞間相互作用和黏附現(xiàn)象導(dǎo)致精子活動(dòng)參數(shù)改變，并干擾精子的分子結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的完整性。炎癥可誘發(fā)前列腺的分泌功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致精液液化不良。3、特異性感染CP的特異性感染病原體可包括毛滴蟲(chóng)、真菌、病毒、衣原體、支原體等。解脲脲原體（UU）的感染，可侵犯生殖道黏膜上皮和生殖腺上皮，影響上皮細(xì)胞代謝及核酸合成，從而引發(fā)生殖器官的急、慢性和亞臨床感染，造成精液質(zhì)量和精子功能的下降。小支、小衣都是具有感染性的微小生物，它們嫉妒精子顏值比它高，起了歪念頭，要給精子“整容”，愣是把圓頭圓臉的精子整成雙頭的、大頭的、不定形頭的，甚至還殘忍地把精子的尾巴給摘掉，哎，這精子都被整畸形了。小支、小衣這兩個(gè)壞蛋還不肯罷手，像吸盤(pán)一樣吸附在精子表面，給精子穿了一件”盔甲“，這是負(fù)重跑馬拉松的節(jié)奏??！不僅如此，支原體還會(huì)像金剛鉆一樣，打穿精子細(xì)胞膜，殺死千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)精子，所以前列腺炎得治。CP/CPPS合并不育癥的治療應(yīng)重視消除前列腺液和精液中可能存在的病原微生物，改善炎癥和腺體分泌功能，提高精子質(zhì)量以增強(qiáng)生育力。（三）免疫機(jī)制感染發(fā)生后，病人自身的機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)，從而加速降低精子的活動(dòng)性。1、體液免疫免疫激活導(dǎo)致不育癥患者抗精子抗體的異常增多。研究證明AsAb能從多個(gè)方面導(dǎo)致不育：⑴影響精子運(yùn)動(dòng)；⑵阻止精子獲能；⑶阻止精子向?qū)m頸管遷移；⑷阻止頂體反應(yīng)；⑸阻止精子穿入并溶解卵透明帶；⑹阻止精卵結(jié)合。2、細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞能夠產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如T淋巴細(xì)胞能產(chǎn)生白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6，巨噬細(xì)胞能產(chǎn)生細(xì)胞壞死因子、白細(xì)胞介素IL-1β及IL-8等。細(xì)胞因子可直接或間接影響精子的功能，誘導(dǎo)生精細(xì)胞凋亡的增加，影響生育。（四）氧自由基對(duì)不育的影響CP患者精液中含有大量的白細(xì)胞。研究表明，它可以通過(guò)抗氧化劑的活性損害精子的功能，白細(xì)胞使精子的穿透力下降。氧自由基（ROS），通過(guò)以下機(jī)制影響生育力。1、ROS抑制ATP的生成和精子運(yùn)動(dòng)；2、ROS產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物損害精子漿膜；3、ROS破壞精子的DNA，使DNA堿基氧化及DNA鏈斷裂。（五）輸精管道部分或完全梗阻前列腺可以說(shuō)是一個(gè)交叉路口，牽一發(fā)而動(dòng)全身，很可能波及生殖道的其他組織器官，產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變，如睪丸炎、慢性附睪炎、附睪纖維化結(jié)節(jié)形成、輸精管炎、射精管梗阻等，使前列腺及精子輸出管道瘢痕粘連、狹窄或閉鎖。曲細(xì)精管到輸精管都可能發(fā)生梗阻，導(dǎo)致精子輸出障礙，從而影響生育。（六）精神心理因素方面的影響慢性前列腺炎可合并多種性功能障礙和精神心理異常，可以使患者的性交頻率減少、性交失敗及焦慮抑郁，降低受孕概率。許多調(diào)查研究表明，前列腺炎患者存在明顯的精神心理負(fù)擔(dān)以及人格特性的改變，尤其是久治不愈的患者。其主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、精力減退、疲乏、多疑、恐性、失眠多夢(mèng)、射精痛、時(shí)間短等。這些功能異常可以使得患者的性交頻率減少、性交失敗、無(wú)法將精液排入陰道內(nèi)，并且慢性前列腺炎是一種身心疾病，部分久治不愈的慢性前列腺炎患者存在嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和人格特性的改變，患者長(zhǎng)期緊張、焦慮及抑郁可導(dǎo)致下丘腦‐垂體‐性腺軸的改變，引起生殖細(xì)胞和精子的凋亡增加，造成懷孕概率的下降。三．那前列腺炎有征兆嗎有的哦，如果你有出現(xiàn)下面的癥狀就要注意了，小心前列腺炎“盯上”你！1、排尿不適：出現(xiàn)夜尿多、尿不盡、尿短赤、尿淋瀝、尿澀痛、尿失禁等不適癥狀；2、下體疼痛：前列腺疼痛、生殖器官局部酸脹、尿道和睪丸處疼痛等；3、性功能障礙：失去性欲，勃起難；陽(yáng)萎早泄等；4、其他：下體潮濕，伴隨著失眠、頭暈、乏力等。四．正確判斷治療很關(guān)鍵同時(shí)還有一個(gè)值得注意的問(wèn)題，就是某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生將多數(shù)不相關(guān)的疾病（不育癥、性功能障礙等）和表現(xiàn)（精液不液化，少、弱、畸形精子癥等），冠以“前列腺炎”，并進(jìn)行“狂轟亂炸”式的盲目治療，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，也延誤了原發(fā)疾?。ú挥Y等）的治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在臨床上泌尿男科大夫判斷前列腺炎是否影響了生育能力，主要看以下兩方面情況：1.是否有前列腺炎（癥狀+前列腺常規(guī)檢查白細(xì)胞超標(biāo)）；2.精液中白細(xì)胞是否超標(biāo)，必要時(shí)可做精液細(xì)菌培養(yǎng)。如果考慮前列腺炎可能影響了生育能力，可以先治療前列腺炎，觀察炎癥控制后精液質(zhì)量的改善和生育力的提高。五．患有前列腺炎就代表不育？有研究者在慢性前列腺炎患者的精液中，發(fā)現(xiàn)了相關(guān)的理化性質(zhì)改變。由于細(xì)菌和細(xì)菌毒素可消耗精漿的營(yíng)養(yǎng)成分，改變精液的ph值，干擾一些酶的活性，使精漿的黏稠度增加，影響精子運(yùn)動(dòng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗精子抗體等，都可能影響男性生育力。但是，臨床上也確實(shí)發(fā)現(xiàn)不少患慢性前列腺炎多年，在顯微鏡下，前列腺液內(nèi)膿細(xì)胞滿(mǎn)視野的男子，其生育能力并沒(méi)有受到影響。畢竟每次排精時(shí)有數(shù)千萬(wàn)乃至上億個(gè)精子，只要有一個(gè)精子能最終與卵子結(jié)合，就可能生育。因此，慢性前列腺炎患者切不要悲觀失望，自己背上思想包袱。畢竟男性不育是多種因素共同作用的結(jié)果，就像「糖尿病會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙，但是糖尿病病人不一定都是勃起功能障礙患者」一樣。所以，也有人對(duì)前列腺炎導(dǎo)致男性不育給出了不同的觀點(diǎn)：1.精子是在睪丸和附睪中產(chǎn)生和成熟的，精子的產(chǎn)生和成熟大約需要3個(gè)月時(shí)間，前列腺做為附屬性腺，只是漫長(zhǎng)男性生殖道的一個(gè)小部分，而精子通過(guò)前列腺只有那么一瞬間，這一瞬間相較3個(gè)月實(shí)在是太短太短，不足以產(chǎn)生影響。2.精液射出依靠肌肉強(qiáng)烈收縮，以坐火箭的速度到達(dá)陰道內(nèi)。之后，陰道分泌物和粘液將精漿取代，活動(dòng)的精子通過(guò)子宮到輸卵管壺腹部與卵子相遇、受精，受精卵再經(jīng)輸卵管輸送到子宮腔內(nèi)，這個(gè)過(guò)程與前列腺?zèng)]有關(guān)系。3.與精子獲能無(wú)關(guān)，精子獲能是精子在受精前必須經(jīng)歷的一個(gè)重要階段。但精子在附睪內(nèi)已經(jīng)獲得了受精能力，與前列腺液無(wú)關(guān)。前列腺炎會(huì)不會(huì)影響生育的問(wèn)題雖備受爭(zhēng)議，但也逐漸清晰。不能說(shuō)前列腺炎對(duì)不育沒(méi)有一點(diǎn)影響，但不育是多種因素共同造成的，不單單是前列腺炎所導(dǎo)致。前列腺炎并沒(méi)有這么大的威力，它影響的只是其中一部分。要強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)在并沒(méi)有任何資料表明前列腺炎一定會(huì)導(dǎo)致不育！所以，那些正在受前列腺炎困擾的老鐵們，千萬(wàn)不要認(rèn)為得了前列腺炎這一輩子就毀了，比前列腺炎更可怕的是自己嚇自己?？偠灾灰亚傲邢傺缀筒挥齽澤系忍?hào)。如有不育，應(yīng)先查明或排除不育可能并發(fā)的其他疾病，別總罪名扣在前列腺炎身上，然后一味地單純治療前列腺炎，就好比“撿個(gè)芝麻丟了西瓜”，心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可想而知。2023年09月17日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 這位27歲的患者，之前在特需門(mén)診某專(zhuān)家處就診近1年，嘗試過(guò)多種藥物沒(méi)有效果[微笑R]到我門(mén)診其實(shí)就是來(lái)開(kāi)單復(fù)查看看當(dāng)前情況[失望R]這類(lèi)患者，我們一般是不會(huì)仔細(xì)給他解釋?zhuān)驗(yàn)樗麄兇蠖鄾](méi)有“醫(yī)從性”，你說(shuō)的他根本不要聽(tīng)（假裝聽(tīng)），最后還是會(huì)到原來(lái)的老專(zhuān)家這里，因?yàn)槭恰疤匦栝T(mén)診”嘛…[微笑R]但基于他特殊的情況，還是想“挽救”一下的。從檢查報(bào)告看，精子不活動(dòng)（看a級(jí)和a+b級(jí)），但都是活的（伊紅染色比例＞50%，屬于正常，越高表示存活率越高）。聽(tīng)上去很拗口，其實(shí)可以理解為，人活著，但下肢癱瘓了，不會(huì)動(dòng)了。[失望R]這個(gè)情況，其實(shí)就是典型“不動(dòng)精子癥”，最常見(jiàn)的原因就是精子尾部“內(nèi)在”結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的。為什么強(qiáng)調(diào)“內(nèi)在”，不動(dòng)精子也可以是短尾、卷尾精子導(dǎo)致，但患者的精子形態(tài)報(bào)告正常。這也就是說(shuō)，從外觀來(lái)看，根本看不出精子有什么問(wèn)題。所以，問(wèn)題在尾巴的“內(nèi)在”。[耶R]其實(shí)，解題思路很簡(jiǎn)單，進(jìn)一步做精子電鏡檢測(cè)，相當(dāng)于做單個(gè)精子的ct，剖析尾部?jī)?nèi)在結(jié)構(gòu)，如果高比例精子尾部結(jié)構(gòu)異常，就可以確診。進(jìn)一步再進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)榻^大部分這類(lèi)患者，都是基因因素導(dǎo)致的。[大笑R]如果確診基因問(wèn)題導(dǎo)致的“不動(dòng)精子癥”，后續(xù)直接進(jìn)行試管嬰兒，沒(méi)有必要再用藥治療了，或者說(shuō)之前的藥都是“白吃的”[害羞R]但是，這些該說(shuō)的該解釋的都講完了，患者根本不信你的，繼續(xù)找老專(zhuān)家，掛個(gè)300的特需號(hào)吃藥去了?？赡茉谒麄冃闹?，只要不符合他們心里期待的方式，都是坑他們。只要是建議進(jìn)一步檢查的，都是坑他們。殊不知，自己一直都在坑里面……[石化R]隨便吧，能救一個(gè)算一個(gè)，救不了那也是命……#男性健康#不孕不育#精子質(zhì)量#試管嬰兒#男性精液檢查?2023年09月05日1102
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 2023年8月10日晚上19:30，“豫皖中西醫(yī)結(jié)合生殖與男科疑難病會(huì)診中心”進(jìn)行了第1次疑難病會(huì)診。會(huì)診由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任、博士生導(dǎo)師王祖龍教授主持，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科主鄒慈主任和安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心蔣平組織，與會(huì)泌尿、生殖和男科會(huì)診專(zhuān)家針對(duì)三份疑難病例進(jìn)行了細(xì)致、深入的探討分析，個(gè)別專(zhuān)家針對(duì)不同的觀點(diǎn)進(jìn)行了激烈的辯論，最終對(duì)會(huì)診病例給出了明確的診療意見(jiàn)。一、46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征針對(duì)此病例，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心“辛航”主任、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心“郭通航”主任和安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科“吳宗傳”主任進(jìn)行了全面分析和討論。會(huì)診意見(jiàn)：1、如何分配性別：原則上均分配為男性，若有性別焦慮則根據(jù)患者意愿進(jìn)行性別分配。2、可預(yù)防性行外源性激素補(bǔ)充治療，以提高生活質(zhì)量，生活滿(mǎn)意度。3、有生育需求的患者通過(guò)供精進(jìn)行生育。4、注意心腦血管并發(fā)癥，性反轉(zhuǎn)綜合征易發(fā)生此類(lèi)并發(fā)疾病。二、高齡夫婦“試管助孕”兩次均失敗現(xiàn)病史：3年前二婚，備孕半年未育，2年前第一次試管（女方取卵13個(gè)，配成胚胎12個(gè)，養(yǎng)成7個(gè)嚢胚，移植4次均失敗）；1年前第二次試管（取卵3個(gè)，配成胚胎2個(gè)，移植1次失?。Ｄ蟹絇R20.0%，濃度32×106/ml，畸形率96%，DFI48.13%。男方48歲，性功能無(wú)異常；女方44歲，婚前育有1子，現(xiàn)月經(jīng)無(wú)異常，查性激素、AMH、輸卵管造影無(wú)異常，檢測(cè)排卵卵泡發(fā)育無(wú)異常。針對(duì)此病例，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院生殖中心“程晉?！敝魅?、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心“郭通航”主任和安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心“吳歡”主任進(jìn)行了全面分析和討論。會(huì)診意見(jiàn)：1、系統(tǒng)檢查，排除男方精子DFI水平過(guò)高病因：如精漿生化、經(jīng)直腸精囊腺彩超；2、注意精索靜脈曲張和“生殖系統(tǒng)感染因素”引起的精子DFI水平過(guò)高，必要時(shí)配合中藥或者西藥抗炎、抗氧化治療；3、男女雙方的年齡因素要特別注意，高齡是試管失敗不可忽視的重要“生理性”因素！三、勃起功能障礙現(xiàn)病史：4年前出現(xiàn)性生活時(shí)勃起困難，勃起持久度差，服用西地那非或他達(dá)拉非后勃起發(fā)生遲緩，近一年服用西地那非、他達(dá)拉非亦無(wú)效。小便時(shí)尿道口有明顯灼熱感，微痛；平素性欲無(wú)異常，時(shí)有夜間自主勃起，夜間勃起硬度尚可，無(wú)尿頻尿急尿不凈。檢查：性激素、肝功能、腎功能、血糖、甲狀腺激素水平、夜間勃起實(shí)驗(yàn)、支原體衣原體培養(yǎng)、精液白細(xì)胞檢查均無(wú)異常。前列腺液取出困難，無(wú)法行前列腺液常規(guī)檢查。斷續(xù)治療4年，前兩年服用中藥和西藥、抗焦慮藥有一定效果，但停藥后病情依舊，近1年服藥效果不理想。提示：?jiǎn)渭兘o予前列腺治療，排尿癥狀緩解后性功能會(huì)相應(yīng)好轉(zhuǎn)。針對(duì)此病例，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿男科"鄒慈”主任、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科“張崇科”主任和中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院生殖中心“程晉保”主任進(jìn)行了全面分析和討論。會(huì)診意見(jiàn)：1、注意前列腺作為治療突破口的可能性，行前列腺、精囊腺彩超排除前列腺淤積；2、可在前列腺按摩后，立即取“前段尿液”行前列腺液常規(guī)檢查，以明確前列腺狀態(tài)；3、注意抗抑郁、抗焦慮藥的臨床應(yīng)用；注意PDE5抑制劑的聯(lián)合使用。4、建議聯(lián)合心理科醫(yī)生，加強(qiáng)心理干預(yù)治療。豫皖中西醫(yī)結(jié)合生殖與男科疑難病會(huì)診范圍——1、各型疑難男性不育疾?。荷倬⑷蹙?、無(wú)精、畸形精子癥、死精、精子DFI異常升高、射精障礙、免疫性不育、輔助生殖試管失敗等；2、頑固性前列腺、精囊腺疾?。号枨惶弁淳C合征、尿頻、排尿異常、血精等；3、疑難性功能障礙疾?。褐囟仍缧?、勃起功能障礙、陰莖異常勃起、遺精等；4、男性因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)種植失?。壕尤毕荨⒒蛉毕莸葧?huì)診專(zhuān)家組成員：◆會(huì)診組長(zhǎng)：王祖龍（主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任）◆會(huì)診專(zhuān)家：辛航（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖與遺傳專(zhuān)科醫(yī)院生殖男科）郭通航（副主任醫(yī)師中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心）鄒慈（副主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿男科）蔣平（副主任中醫(yī)師碩士生導(dǎo)師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心）張崇科（主任醫(yī)師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科）程晉寶（副主任醫(yī)師中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院生殖中心）吳歡（副主任醫(yī)師安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖男科）吳宗傳（副主任中醫(yī)師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科）會(huì)診方式：互聯(lián)網(wǎng)在線會(huì)診：每月會(huì)診1-2次，會(huì)診限額5名，會(huì)診暫時(shí)免費(fèi)。會(huì)診聯(lián)系方式1、微信預(yù)約公眾號(hào)“安徽省中醫(yī)院—生殖中心—蔣平”，帶齊所有檢查材料和病歷，至門(mén)診就診，經(jīng)門(mén)診診療判斷，符合會(huì)診條件后向?qū)＜医M提交會(huì)診請(qǐng)求，會(huì)診結(jié)束后以“書(shū)面報(bào)告”形式提供專(zhuān)家組會(huì)診意見(jiàn)。2、就近至各會(huì)診專(zhuān)家所在醫(yī)院，帶齊所有檢查資料和病歷，至專(zhuān)家所在醫(yī)院門(mén)診就診，經(jīng)門(mén)診診療判斷，符合會(huì)診條件后向?qū)＜医M提交會(huì)診請(qǐng)求，會(huì)診結(jié)束后以“書(shū)面報(bào)告”形式提供專(zhuān)家組會(huì)診意見(jiàn)。2023年08月14日62
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曾慶琪主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 男科 曾慶琪名醫(yī)工作室曾慶琪疑難病工作室曾慶琪1田朝暉2，3，4翁浩偉2，5（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京210029：3.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院湖北恩施445000；4.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院湖北恩施445000；5.深圳市中醫(yī)院廣東深圳518000）摘要：國(guó)醫(yī)大師、王琦院士提出男性不育癥“腎虛濕熱瘀毒蟲(chóng)”的病機(jī)學(xué)說(shuō)。研制了第一個(gè)治療男性不育癥的中成藥黃精贊育膠囊。臨床推崇“辨體-辨病-辨證”的三辨診療體系。曾慶琪于1999年師從王琦院士攻讀中醫(yī)學(xué)博士，傳承王琦院士學(xué)術(shù)思想。曾慶琪在多年學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)王琦導(dǎo)師男性不育癥病機(jī)學(xué)說(shuō)中有關(guān)“毒”內(nèi)容，并結(jié)合日本漢方醫(yī)家吉益東洞“萬(wàn)病一毒論”進(jìn)一步拓展了男性不育癥以“扶正生（強(qiáng)）精”治本基礎(chǔ)上“祛邪解毒”治標(biāo)的治療法則，喜用三七花、馬齒莧、魚(yú)腥草等多種藥食兩用之品。重視指導(dǎo)患者建立科學(xué)的生活習(xí)慣和生活方式，避免“毒”邪干擾，增強(qiáng)機(jī)體抗“毒”能力。創(chuàng)制的生精1、2、3號(hào)方治療男性不育癥有很高的臨床價(jià)值。關(guān)鍵詞：王琦；男性不育癥；曾慶琪；扶正解毒；經(jīng)驗(yàn)發(fā)微男性不育癥是指夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者。男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病，而是由某一種或很多疾病和因素造成的結(jié)果。據(jù)WHO調(diào)查[1]，15%育齡夫婦存在不育問(wèn)題，而發(fā)展中國(guó)家某些地區(qū)可高達(dá)30%，男女雙方原因各占50%。有報(bào)道顯示我國(guó)男性的精液整體質(zhì)量正以每年1%的速度下降，在我國(guó)約1/10的夫婦發(fā)生不育，屬于男方因素的約為40%。男性不育癥對(duì)社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。國(guó)醫(yī)大師王琦院士[2]為著名的中醫(yī)男科學(xué)家，構(gòu)建了當(dāng)代中醫(yī)男科學(xué)理論體系，對(duì)男性不育癥的病因病機(jī)及臨床治療提出了一系列新見(jiàn)解。曾慶琪于1999年師從王師攻讀中醫(yī)學(xué)博士，繼承王師學(xué)術(shù)思想。為進(jìn)一步傳承王琦院士辨治男性不育癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更好的指導(dǎo)廣大男科醫(yī)生將其成熟的學(xué)術(shù)理論運(yùn)用于臨床，傳承名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，本文對(duì)王琦院士辨治男性不育癥的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)病機(jī)學(xué)說(shuō)中有關(guān)“毒”的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并闡述曾慶琪傳承王琦院士學(xué)術(shù)思想，進(jìn)一步拓展“毒”邪理論在男性不育癥診療中的實(shí)踐與探索。1王琦院士對(duì)男性不育癥病機(jī)認(rèn)識(shí)注重“毒”邪致病因素長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)界對(duì)男性不育癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以“腎虛”為主[3]，王琦院士[4]結(jié)合現(xiàn)代研究成果認(rèn)為，環(huán)境污染，射線輻射，化學(xué)物質(zhì)侵害，病原體感染等多種原因也是男性不育癥的致病因素，他認(rèn)為男性不育癥的病機(jī)不僅是“腎虛”，而且挾有“濕熱瘀毒蟲(chóng)”，王師提出了著名的男性不育癥“腎虛濕熱瘀毒蟲(chóng)”的病機(jī)學(xué)說(shuō)[4]。特別強(qiáng)調(diào)，吸煙、酗酒、食用棉籽油、接觸農(nóng)藥和輻射等屬于“毒”的范疇。支原體、衣原體等各種微生物感染則屬于“蟲(chóng)”的范疇?！澳I虛”、“濕熱”、“瘀”、“毒”、“蟲(chóng)”構(gòu)成男性不育癥的病變核心，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及演變起著決定性的作用，它們單獨(dú)為患或相互作用[5]?，F(xiàn)代生活方式的變化，生存環(huán)境的影響，飲食結(jié)構(gòu)的變化，疾病譜的改變，使正虛的發(fā)病率大大降低，而產(chǎn)生濕熱、血瘀、痰濕的機(jī)會(huì)大大增加，瘀、毒、蟲(chóng)等因素之尤其突顯重要。2王琦院士辨治男性不育癥的基本方法與思路王師在臨床中運(yùn)用“辨體-辨病-辨證”三辨診療模式[6，7]治療男性不育癥，注重辨體、辨病、辨證相結(jié)合，并提出男性不育癥的治療以“補(bǔ)腎益精、活血化瘀、清熱利濕、解毒殺蟲(chóng)”為治則治法[8]。主張病證結(jié)合，立足腎、肝、脾三臟，圍繞腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲(chóng)，精準(zhǔn)辨證，分別施以補(bǔ)腎填精法、活血化瘀法、清熱利濕法、解毒殺蟲(chóng)法，或數(shù)法并用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)，飲食宜忌在男性不育癥治療中的作用。因辨證之本是腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲(chóng)交織夾雜，所以臨證還應(yīng)辨別輕重緩急，各有側(cè)重。王師認(rèn)為，中醫(yī)治療男性不育癥不能一概以補(bǔ)而論[9]。王師還應(yīng)特別關(guān)注“毒”的病理因素，注重“解毒”的運(yùn)用。同時(shí)給予生活上的指導(dǎo)，如不能桑拿、抽煙、酗酒，避免輻射等[10]。王琦院士根據(jù)男性不育癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立了黃精贊育膠囊[11，12]（黃精、何首烏、枸杞子、菟絲子、五味子、熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、紫河車(chē)、續(xù)斷、黨參、當(dāng)歸、丹參、蒲公英、敗醬草、蛇床子、蜂房、水蛭、牡蠣、車(chē)前子）具有益腎生精、清熱解毒、活血?dú)⑾x(chóng)的功效，切合“腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲(chóng)”的病機(jī)，諸藥合用，共起生精贊育之功。方中解毒之品蒲公英、敗醬草、蛇床子、車(chē)前子等切中“毒”之病機(jī)因素。3曾慶琪教授繼承王琦院士辨治男性不育癥經(jīng)驗(yàn)發(fā)微3.1曾慶琪教授對(duì)“毒”與男性不育癥關(guān)系的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)對(duì)“毒”的論述，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[13]，《素問(wèn)·五常政大論》還有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒﹑清毒的記載。什么是毒？王冰注《素問(wèn)·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣?！彼^：“邪之甚謂之毒。”《說(shuō)文解字》釋?zhuān)骸岸?，厚也，害人之草。”說(shuō)明毒有毒物、毒害、疫毒的涵義，有峻烈暴惡之意，是氣性剛烈之物[14]。喻嘉言說(shuō)：“外因者，天時(shí)不正之時(shí)毒也，起居傳染之穢毒也；內(nèi)因者，醇酒厚味之毒也，郁怒橫決之火毒也?！睂ⅰ岸尽狈譃椤巴舛尽?、“內(nèi)毒”兩大類(lèi)。日本漢方醫(yī)家吉益東洞認(rèn)為[15]，“凡病，雖千狀萬(wàn)態(tài)，悉歸一毒，故其治也，但去其毒則病已”。他認(rèn)為真正致病因素為“毒”，他說(shuō)，“寒暑不病于人，人因寒暑，毒動(dòng)而?。粺o(wú)毒，雖逢大寒大暑而不病”。曾慶琪教授認(rèn)為，男性不育癥的致病因素很多，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活環(huán)境及生活方式的改變，由“毒”所致的男性不育癥越來(lái)越多見(jiàn)。一是外感毒邪。主要包括六淫毒邪、環(huán)境毒邪、輻射毒邪、食物毒邪、藥物毒邪、蟲(chóng)獸毒邪等。六淫毒邪包括風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒、溫毒、火毒、熱毒，其中以溫毒、火毒、熱毒最為多見(jiàn)。曾慶琪教授認(rèn)為，環(huán)境毒邪對(duì)男性不育癥的影響較為隱蔽。廣義的環(huán)境毒邪是指空氣污染、水質(zhì)污染等。狹義的環(huán)境毒邪是指生活微環(huán)境、生活方式及生活習(xí)慣的改變。在現(xiàn)代社會(huì)中，影響年輕人生育的不良生活方式及生活習(xí)慣主要有熬夜、久坐、久立、酗酒﹑吸煙、飲食偏好﹑內(nèi)衣穿著過(guò)緊、蒸桑拿、泡溫泉等。這些不良生活方式有的影響睪丸的生精功能，導(dǎo)致精子數(shù)量減少影響受孕的機(jī)會(huì)；有的直接或間接影響精的活力，減少精卵結(jié)合的概率；有的導(dǎo)致精子活力低下，死精子癥、畸形精子癥概率增加，從而影響生育。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，每周久坐看電視超過(guò)20小時(shí)的男性，他們的精子數(shù)量比那些幾乎不看電視的低44%。長(zhǎng)期“久立”者，因氣滯血瘀，“瘀毒”為患，外腎失于五臟精氣的濡養(yǎng)，出現(xiàn)少精子癥、弱精子癥，此類(lèi)多見(jiàn)于伴有精索靜脈曲張的患者。飲食毒邪是指食用沾有農(nóng)藥或變質(zhì)發(fā)霉腐爛的食物，造成對(duì)生育的影響?，F(xiàn)代研究證明，過(guò)量食用棉籽油可造成生精細(xì)胞損害導(dǎo)致無(wú)精癥。曾慶琪教授認(rèn)為，自然界中，很多物體都會(huì)產(chǎn)生輻射，以熱輻射或其他諸多形式產(chǎn)生，絕大多數(shù)并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害，但如果過(guò)度接觸電腦輻射、手機(jī)輻射等各種電離輻射，輻射毒邪損傷外腎，容易出現(xiàn)少精癥、弱精癥、畸形精子癥、以及精子DNA碎片率（DNAfragmetationindex，DFI）偏高。此類(lèi)多見(jiàn)于電腦工作者、IT行業(yè)工作者、以及特殊環(huán)境職業(yè)工作者。曾慶琪教授認(rèn)為，輻射毒邪具有損傷氣血，耗傷腎精的特點(diǎn)，具備火熱之性，但與火毒熱毒致有本質(zhì)區(qū)別。二是內(nèi)生毒邪。是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不暢，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失，以致病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)不能排出。內(nèi)毒主要是五志過(guò)極化火而成熱毒、火毒；瘀血日久、血行不暢而成瘀毒；濕濁內(nèi)蘊(yùn)、日久形成濕毒濁毒。曾慶琪教授認(rèn)為，濁毒影響精液的液化及黏稠度，多見(jiàn)于肥胖及痰濕體質(zhì)的患者。導(dǎo)致濁毒內(nèi)生的原因很多，或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，愈久化熱，擾動(dòng)精室，可發(fā)為早泄、遺精。或縱欲過(guò)度，腎陰虧損，虛火上炎，煉津?yàn)樘?，?dǎo)致精稠不化，死精子過(guò)多，活力低下，影響生育。或房事過(guò)度，耗精傷氣，精室虧虛；或命門(mén)火衰，精室失于溫養(yǎng)，寒凝生痰，精子活力低下?；蛞蚋问嫘梗凳С?，三焦不利，精液輸布失常，發(fā)生精液、水液停滯，成為痰濁，影響生育。三是疫癘毒邪。曾慶琪教授認(rèn)為，此毒是指具有強(qiáng)烈的傳染性，發(fā)病急驟，病情較重，易流行的一種特殊毒邪。此類(lèi)多見(jiàn)于患者罹患痄腮后[16]，病情后期，腮部腫痛逐漸消失，其臨床主要表現(xiàn)為睪丸腫脹疼痛，或伴腹部疼痛。是由腮腺炎病毒引起的急性傳染病，常常伴發(fā)睪丸炎和附睪炎，影響男性的精子數(shù)量，導(dǎo)致少精子癥。嚴(yán)重的可雙側(cè)發(fā)生，以致睪丸萎縮，可見(jiàn)無(wú)精子癥。還可以引起性腺功能低下，影響精子的生成導(dǎo)致男性不育。3.2曾慶琪教授力倡“扶正生（強(qiáng)）精”治本基礎(chǔ)上“祛邪解毒”治標(biāo)之法則曾慶琪教授認(rèn)為“毒”與男性不育癥密切相關(guān)，臨床中善于在扶正的基礎(chǔ)上從“毒”論治男性不育癥[17]。解毒主要有清熱解毒、利濕排毒、化瘀解毒等。曾喜用藥食同源之品，輔助解毒。喜用三七花解瘀毒，尤其適用于男性不育伴有精索靜脈曲張的患者。喜用半邊蓮、半枝蓮、蒲公英、馬齒莧、土茯苓解熱毒，尤其適用于接觸電子輻射所致畸形精子癥及精子DNA碎片率（DNAfragmetationindex，DFI）偏高的患者。曾慶琪教授倡“扶正生（強(qiáng)）精”“祛邪解毒”之法，創(chuàng)制了生精1、2、3號(hào)方。生精1號(hào)方由山藥15g、沙苑子15g、山萸肉15g、桑甚15g、黃精15g、白芍15g、刺五加15g、紅景天10g、黃芪15g、桂枝6g、陳皮10g、水蛭5g、生牡蠣（先煎）15g、丹參10g、蒼術(shù)10g、茯苓15g、薏苡仁15g、六一散（包煎）10g、馬齒莧30g組成。方中山藥、沙苑子、山萸肉、桑甚、黃精、白芍、平補(bǔ)肝腎以填精、刺五加、紅景天、黃芪、桂枝、陳皮調(diào)理氣血以化精；水蛭、生牡蠣、丹參活血化瘀以除“瘀毒”；蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、六一散滲淡利濕以除“濕毒”和“濁毒”；馬齒莧清熱解毒以除“熱毒”，諸藥合用，共湊生精助育之功。臨床觀察該方具有提高精液質(zhì)量，降低精子DFI的作用，廣泛用于少弱精子癥、畸形精子癥、免疫性不育的治療。3.3曾慶琪教授倡導(dǎo)建立良好生活方式和生活習(xí)慣防其“毒”曾慶琪教授還特別重視指導(dǎo)患者建立科學(xué)的生活方式和生活習(xí)慣。要求患者保持良好生活習(xí)慣和作息規(guī)律，不熬夜，不久坐，不久立，不抽煙，不酗酒，不穿過(guò)緊的內(nèi)褲，不蒸桑拿，不泡溫泉，不濫服藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間接觸電腦輻射、手機(jī)輻射等電離輻射，多吃有助于增加精子數(shù)量和活性的食物，如西瓜、海藻、紫菜、泥鰍、章魚(yú)、豌豆等。保持良好的心理平衡，早睡早起，適量運(yùn)動(dòng)。曾慶琪教授認(rèn)為，建立良好的生活方式及生活習(xí)慣，可從日常生活和工作中避其“毒”邪，飲食有節(jié)，調(diào)節(jié)情志，增強(qiáng)機(jī)體抵抗“毒”邪外出的能力，提高生育能力，往往起到事半功倍的效果。4小結(jié)曾慶琪教授在傳承王琦院士男性不育病機(jī)理論中，拓展其毒邪理論，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索，進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大王琦院士男性不育癥病機(jī)學(xué)術(shù)思想。參考文獻(xiàn)[1]王利廣.當(dāng)代名老中醫(yī)男性不育癥醫(yī)案的研究與對(duì)比[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2011.[2]秦國(guó)政.王琦男科學(xué)[M].北京：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007，3：10.[3]張敏建.中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2017，5：124.[4]李東.王琦教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及從“瘀濁”分期論治慢性前列腺炎的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.[5]吳偉璇，韋芳寧，王濟(jì).基于數(shù)據(jù)挖掘分析王琦教授治療少弱精子癥的用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，40(10)：1276-1279.[6]李東.王琦教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及從“瘀濁”分期論治慢性前列腺炎的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.[7]江澤強(qiáng)，秦靜波，孟翔鶴，等.國(guó)醫(yī)大師王琦辨陰虛體質(zhì)論治疾病臨床思路[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35(9)：4426-4428.[8]呂小洽，郭明菲，孫自學(xué)，等.王琦教授治療男性不育癥的思路[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15(17)：74-76.[9]吳偉璇，韋芳寧，王濟(jì).基于數(shù)據(jù)挖掘分析王琦教授治療少弱精子癥的用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，40(10)：1276-1279.[10]劉美琪，湯軼波，鄭燕飛，等.基于腎藏精理論對(duì)魚(yú)鰾治療男性不育癥的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2019，25(6)：761-763.[11]杜鵬，丘勇超.黃精贊育膠囊治療頂體酶活性異常男性不育癥32例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(10)：38-39.[12]李亞峰，謝建興.黃精贊育膠囊治療男性不育弱精子癥40例療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(7)：493-495.[13]孫朝潤(rùn).中醫(yī)學(xué)對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)研究,2011,24(9):1-3.[14]王倩,陳文強(qiáng),黃小波.中醫(yī)學(xué)“毒”的研究概況[J].北京中醫(yī)藥,2017,36(08):756-760.[15]向靜靜.吉益東洞醫(yī)學(xué)思想芻議——兼論其對(duì)《傷寒論》在江戶(hù)時(shí)期傳播的影響[J].中醫(yī)藥文化,2019,14(5):47-55.[16]趙冰，劉超，丁華林，等.男性不育癥從“毒”論治初探[J].中國(guó)性科學(xué)，2021，30(8)：127-130.[17]郭重威，郭雨雅.孟河醫(yī)派及孟河醫(yī)派文化[J].中醫(yī)藥文化，2013，8(6):20-24.2023年06月26日889
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胡科兵主治醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 李某，32歲，表型性別及社會(huì)性別均為男性，婚后未避孕，其妻1年未孕，檢查精液2次未查及精子，遂就診。體格檢查：中等身材，男性第二性征明顯，胡須喉結(jié)均正常發(fā)育，皮膚較白皙，乳房無(wú)異常增生。陰莖、陰毛成人型，陰囊發(fā)育尚可，雙側(cè)睪丸偏小，無(wú)觸痛。再次對(duì)其進(jìn)行精液分析，離心后鏡檢仍未發(fā)現(xiàn)精子。按照無(wú)精子癥診療體系對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)檢查。檢查結(jié)果如下。(1)染色體核型分析：46，XX。(2)Y染色體微缺失基因檢驗(yàn)：AZFa、AZFb、AZFc均缺失。(3)精漿生化：pH?7.4;WBC?0.10x10/ml;酸性磷酸酶42.60u/ml;精漿鋅1.90mmol/L;果糖：3.45g/L;a-葡萄糖苷酶35.0U/ml。內(nèi)分泌六項(xiàng)：P?0.20ng/ml;T?1.55ng/ml;E?220.0pg/ml;PRL49,74ng/ml(升高)；LH?15.64mlU/ml(升高)；FSH?27.9mIU/ml(升高)。(4)彩超：雙側(cè)睪丸體積偏小，盆腔未探及子宮、附件回聲。(5)SRY基因檢測(cè)：陽(yáng)性：結(jié)果顯示該患者為46，XX男性性反轉(zhuǎn)。詳詢(xún)家族史，其父母體健，非近親結(jié)婚，有一哥哥已婚育。那么為什么該患者會(huì)查出46，XX這樣的染色體結(jié)果呢？他究競(jìng)是男是女呢？他還能生育嗎？性別的概念既有遺傳學(xué)的內(nèi)容，又有解剖、生理、社會(huì)和心理的含義，區(qū)分一個(gè)人的性別，要從細(xì)胞、器官、生理和行為等不同的層次或水平來(lái)區(qū)分，還有其染色體性別、性腺性別、生殖道性別、外陰性別以及社會(huì)和心理性別。那么本文中患者的染色體性別（即遺傳學(xué)性別，又稱(chēng)核性別）就與其社會(huì)心理性別相反，因?yàn)槿祟?lèi)正常的性別形成需要性別決定和性別分化發(fā)育2個(gè)步驟，異常嚴(yán)密復(fù)雜，其中任何環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致性別的異常分化。在胚胎性別分化和發(fā)育的過(guò)程中有一個(gè)重要的時(shí)期是雌雄二態(tài)性，即胚胎生殖腺嵴（原始性腺）尚未分化，但具有分化成卵巢和睪丸的雙重潛能。后來(lái)人們證實(shí)了丫染色體短臂上有與睪丸分化有關(guān)的基因稱(chēng)為率丸決定因子(testis-determiningfactor,TDF)。1990年Sinclair等分離克隆出了SRY(sexdeterminingregion,SRY)基因，并證實(shí)該基因是睪丸決定因子。后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)人類(lèi)決定性別的主要基因包括編碼轉(zhuǎn)錄因子SOX9基因、WTL基因、SFI基因等及編碼細(xì)胞信號(hào)分子，如AMH、WNT4、FGF9和DHH基因等。但SRY基因仍是當(dāng)前TDF最佳候選基因，且SRY基因只在睪丸分化前生殖腺嵴的體細(xì)胞中表達(dá)，如果其發(fā)生突變或失活，就將會(huì)導(dǎo)致46，XY個(gè)體成為性腺發(fā)育不全的女性個(gè)體。在性別分化和發(fā)育過(guò)程中，又要經(jīng)過(guò)性腺分化、生殖管道分化和外生殖器分化。(1)性腺分化：當(dāng)核性別為XY時(shí)：在TDF(SRY)作用下，原始性腺的髓質(zhì)分化，皮質(zhì)退化使胚胎睪丸形成。胚胎第7~8周髓質(zhì)分化發(fā)育成曲細(xì)精管和支持細(xì)胞，隨后又出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞。間質(zhì)細(xì)胞在人絨毛膜促性腺激素(HCG)和黃體生成素(LH)作用下合成睪酮。早期胎兒睪丸的支持細(xì)胞分泌一種糖蛋白，稱(chēng)為苗勒管抑制物(MIS),對(duì)副中腎管有抑制作用，使中腎旁管退化。當(dāng)性別為XX時(shí)：無(wú)TDF(SRY)的影響，第17周原始性腺的皮質(zhì)開(kāi)始分化成卵巢，髓質(zhì)退化。隨著胎兒卵泡刺激素(FH)的生成，原始卵泡形成。(2)生殖管道分化：胚胎早期男性和女性的生殖管道原基包括中腎管和中腎旁管。其分化和退化與胎兒睪丸分泌睪酮和MIS有關(guān)。男性胎兒由于睪酮作用，中腎管頭部分化成附睪管、中部分化輸精管、尾部分化成精囊和射精管，中腎旁管退化。女性胎兒因無(wú)睪酮和MIS的作用，中腎旁管發(fā)育成輸卵管、子宮和陰道上2/3部分，中腎管退化。(3)外生殖器分化：男性外生殖器的分化發(fā)育主要受雙氫睪酮的作用，使外生殖器的始基分化，生殖結(jié)節(jié)延長(zhǎng)成為陰莖，尿生殖褶從上向下融合關(guān)閉，陰唇陰囊隆起分化形成陰囊，睪丸下降至陰囊。女性胚胎因無(wú)睪酮的影響，生殖結(jié)節(jié)發(fā)育為陰蒂及陰道下1/3，尿生殖發(fā)育為小陰唇、陰唇陰囊隆起形成大陰唇。到青春期，由下丘腦一垂體一性腺軸的活動(dòng)，促使性腺發(fā)育成熟。此時(shí)男女性腺分別分泌雄激素和雌激素，使男女第二性征各具特征，并具有各自功能。了解了性別決定和性別分化之后我們需要知道，臨床上，約有10%的男性不育癥患者中存在遺傳異常。臨床表現(xiàn)為睪丸生精障礙的少精子癥或無(wú)精子癥，其中46，XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征是一種罕見(jiàn)的性發(fā)育障礙，表現(xiàn)為染色體性別與性腺性別不一致，發(fā)生率為1：100000~1：20000。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征形成的原因是：在初級(jí)精母細(xì)胞向次級(jí)精母維胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中，本應(yīng)該在Y染色體短臂的SRY基因，易位到了23，X上46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征根據(jù)性別決定基因(SRY)是否缺失，分為SRY陽(yáng)性和SRY陰性，其臨床表型也各有不同。1964年Chapelle首次報(bào)道了46，XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)常分為3個(gè)類(lèi)型：經(jīng)典的46，XX男性，具有正常男性特征和外部生殖；具有模糊外生殖器的46，XX男性，通常在出生時(shí)具有尿道下裂、小陰莖等表型而被檢測(cè)到；46，XX真正的雌雄同體，大部分患者通常在青春期后由于性腺機(jī)能減退，男子出現(xiàn)女性乳房或不育而被診斷。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者分子遺傳分析顯示大約90%的患者攜帶不同數(shù)量的Y染色體物質(zhì)，為SRY陽(yáng)性患者，同時(shí)大約I0%為SRY陰性患者，這些SRY陰性患者雖然可以觀察到正常的男性表型，但大部分具有不同程度的模糊的外部生殖器。有研究認(rèn)為SRY陽(yáng)性患者雖然存在精子發(fā)生缺陷，但可保留其內(nèi)分泌功能，不需要服用激素藥物來(lái)維持第二性征。而對(duì)于SRY陰性患者，需要充分考慮患者的心理和生理發(fā)育，并根據(jù)血中激素水平通過(guò)服用藥物來(lái)維持第二性征。本患者Y染色體AZFa、AZFb、AZFc區(qū)完全缺失（因?yàn)榛颊吒静淮嬖赮染色體)，并且睪丸大小明顯異常，因此睪丸內(nèi)存在精子的概率幾乎為0，不建議進(jìn)行睪丸穿刺活檢或用藥治療，可通過(guò)供精獲得生育?？傊?，在臨床診療中發(fā)現(xiàn)生殖器官異常、小陰莖或尿道下裂等癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行生殖激素、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)檢測(cè)以盡早明確診斷。特別對(duì)于46，XX男性性反轉(zhuǎn)青春期兒童，通過(guò)檢測(cè)SRY基因，對(duì)SRY陰性患者及早地進(jìn)行激素治療來(lái)維持第二性征發(fā)育。對(duì)于46，XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征不育癥患者，明確診斷，為治療提供正確的方案，避免醫(yī)療創(chuàng)傷及不必要的經(jīng)濟(jì)損失。2023年06月12日506
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朱莉娜主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 特需門(mén)診（明醫(yī)館） 大家好，我是兒科大夫，朱莉娜，一名兒科中醫(yī)，為什么小兒脾胃功能比較弱，原因什么?小兒消化器官是一個(gè)沒(méi)有發(fā)育完善的組織，各種消化酶、消化液分泌的量不足，所以食物到胃里面小兒消化和成人的消化不一樣，這就是為什么小兒脾胃功能比較弱的原因。這種原因有先天性的，也有后天由于家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食過(guò)多、或者腸胃炎癥造成的。小兒脾胃虛弱有兩種類(lèi)型，一種是偏熱型，另一種是偏寒型。偏熱型小孩的脾胃虛弱包括舌苔黃厚、經(jīng)常有口臭、小便又黃又少、大便又干又硬；偏寒型小孩面色比較蒼白，有時(shí)觀察稍微有點(diǎn)浮腫、口水比較多、小便也比較多，只要飲食不合適就會(huì)腹瀉，此種屬于偏寒型的脾胃虛弱。調(diào)理小兒脾胃虛弱方面要視情況而定，一般脾胃虛弱比較輕微就是在生活方面進(jìn)行調(diào)養(yǎng)就可以，如果小兒的脾胃虛弱比較嚴(yán)重，就會(huì)引起其他方面的問(wèn)題，例如挑食偏食、發(fā)育不良、抵抗力差、容易感冒、久咳不愈等。這時(shí)候就需要用健脾益氣的中藥調(diào)理2023年06月04日98
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 多一條“X”的那些事兒●前言●克氏綜合征發(fā)病率約1/600，男性不育中最常見(jiàn)的染色體異常。常見(jiàn)核型為47,XXY，46,XY/47,XXY（10%），也可見(jiàn)48,XXXY;49,XXXXY等?！?、什么是克氏綜合征？●克氏綜合征是由于父源或者母源姐妹染色單體減數(shù)分裂（第一次或者第二次）時(shí)不分裂造成的，其中50%來(lái)自父親，50%來(lái)自母親。克氏征患者的血清睪酮水平青春期發(fā)動(dòng)時(shí)開(kāi)始升高，中期便下降，成年后常處于偏低水平。所以常有性腺機(jī)能減退癥狀如：體毛稀疏、性欲下降、勃起功能障礙、不育等。●2、克氏征體征及癥狀●克氏征典型體征：四肢修長(zhǎng)，男性乳房發(fā)育，小睪丸等。其實(shí)，部分患者可能伴有語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙、行為或心理障礙等。具體癥狀及發(fā)病率見(jiàn)圖：其實(shí)，克氏綜合征表現(xiàn)多樣，男性不育只是其中的最常見(jiàn)一種表現(xiàn)而已?？耸暇C合征可能實(shí)際發(fā)病率較高，而目前診斷率低，據(jù)估計(jì)只有25-35%得到診斷；臨床表現(xiàn)差異較大，多在成年得到診斷，可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；建議早診斷、早治療，改善生活質(zhì)量。●3、治療原則●非生育疾病主要通過(guò)雄激素替代治療為主；生育問(wèn)題主要藥物治療，顯微取精術(shù)/輔助生殖技術(shù)助孕?？耸暇C合征常導(dǎo)致NOA，少數(shù)患者精液中可見(jiàn)極少量精子；在NOA中，11%為克氏綜合征。上圖中白色飽滿(mǎn)的生精小管，就是含有精子的正常生精小管?？耸暇C合征NOA患者國(guó)內(nèi)睪丸取精術(shù)精子獲得率為30-50%，通過(guò)輔助生殖技術(shù)可生育正常子代?！?、何時(shí)手術(shù)●何時(shí)手術(shù)最好，成年，還是青少年？近些年，對(duì)于克氏綜合征患者何時(shí)取精，爭(zhēng)議較大，有些專(zhuān)家推薦手術(shù)年齡為15-30歲，有些專(zhuān)家認(rèn)為35歲。然而，研究發(fā)現(xiàn)青少年睪丸顯微取精術(shù)精子獲得率并未優(yōu)于成年睪丸顯微取精術(shù)；并且青少年期手術(shù)失敗對(duì)于患者及其父母造成巨大壓力。因此，我們建議成年后行顯微取精術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)助孕?！?、總結(jié)●克氏綜合征發(fā)病率高，但診斷率低，應(yīng)引起高度重視；克氏綜合征可導(dǎo)致發(fā)育障礙、認(rèn)知障礙、雄激素缺乏、男性不育、勃起障礙和代謝綜合征等疾??；生育問(wèn)題采取藥物治療，顯微取精術(shù)/輔助生殖技術(shù)助孕；藥物治療包括芳香化酶抑制劑、雌激素受體拮抗劑、促性腺激素可用于調(diào)整睪酮水平；克氏綜合征終身健康與子代健康需要進(jìn)一步研究。2016年3月-2020年12月，我們上海市一男科共收治134例非嵌合型克氏綜合征患者，行睪丸顯微取精術(shù)，睪丸顯微取精術(shù)精子獲取率51.49%（69/134）。獲得精子冷凍保存，或者直接進(jìn)行單精子卵細(xì)胞注射。冷凍片法稀少精子冷凍，可提高精子冷凍效率，并可避免當(dāng)取精失敗時(shí)不必要的女方促排卵。目前，取精并凍存成功的患者中，已有70%的家庭通過(guò)顯微取精→凍精→試管嬰兒方案生育親生子代，還有部分患者正在進(jìn)行試管嬰兒；也有部分患者尚未開(kāi)始試管周期，精子仍然冷凍中。作者簡(jiǎn)介：美國(guó)康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)者，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科分會(huì)首屆十大中青年男科醫(yī)師，亞洲男科學(xué)會(huì)男性不育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科與性醫(yī)學(xué)分會(huì)男性性心理疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員兼秘書(shū)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科與性醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年委員兼秘書(shū)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)男性不育學(xué)組副組長(zhǎng)。2012-2021上海男性不育顯微外科培訓(xùn)班負(fù)責(zé)人。主要從事誘導(dǎo)多能干細(xì)胞向精子誘導(dǎo)分化和男科顯微外科治療等研究。門(mén)診時(shí)間：周五下午男科專(zhuān)家門(mén)診門(mén)診地點(diǎn)：上海市武進(jìn)路85號(hào)門(mén)診5樓51診室2023年05月30日1030
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 編者薦語(yǔ)：從事多年，男科門(mén)診經(jīng)常遇到一類(lèi)患者，因?yàn)榫簣?bào)告的畸形率高而擔(dān)心生出畸形的寶寶，從而忐忑不安、惶惶不可終日，特此推薦閱讀。根據(jù)《WHO人類(lèi)精液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》介紹男士們?nèi)绻跈z測(cè)中發(fā)現(xiàn)正常形態(tài)的精子數(shù)量不足4%那么就可以稱(chēng)之為畸形精子癥。精子的畸形率高受精的機(jī)會(huì)也會(huì)下降。而“精子畸形”和“胎兒發(fā)育畸形”是否相關(guān)？就在漫畫(huà)中找答案吧?2023年05月22日142
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呂述彥主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 生殖中心 質(zhì)量差的卵子會(huì)出現(xiàn)哪些情況？1.自身發(fā)育與成熟障礙：卵子不能最終成熟，卵子內(nèi)結(jié)構(gòu)物質(zhì)缺陷，不能與精子結(jié)合受精。2.受精失?。郝炎优c精子相遇后不結(jié)合，或者結(jié)合失敗。3.發(fā)生多精子受精：精卵結(jié)合時(shí)非“一精一卵、一夫一妻”，有多個(gè)精子闖入卵子體內(nèi)，結(jié)果發(fā)生內(nèi)訌，成不了事，也不能發(fā)育成胚胎。4.胚胎質(zhì)量差、發(fā)育潛能差、發(fā)育阻滯：胚胎中出現(xiàn)很多垃圾碎片空泡，影響胚胎發(fā)育，使其早早停滯，最終夭折。2023年04月05日139
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢(mèng)想。事業(yè)有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不見(jiàn)得有那么多了。結(jié)婚四五年，還沒(méi)有孩子，過(guò)了三十，男人就會(huì)特別向往做父親的感覺(jué)。WHO調(diào)查，不育癥在育齡夫婦中的發(fā)病率約10-15%，男女雙方原因各占50%；我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1%的速度下降。弱精子癥是指精液中精子前向運(yùn)動(dòng)（progressivemotility，PR）百分率低于32%，其他精液參數(shù)參考值在正常范圍，建議有2次及以上精液分析。大家都知道，精子的質(zhì)量會(huì)直接影響到“造人”。離開(kāi)男性身體后的精子，在精液液化前，活動(dòng)是受到限制的，但一旦精液液化，精子就會(huì)表現(xiàn)出“好動(dòng)”的本性，具備良好的運(yùn)動(dòng)能力。但是如果由于某些因素影響其運(yùn)動(dòng)，特別是最活躍的前方精子，這些精子無(wú)法在最佳時(shí)間游走到卵子的位置，那么女性就不太可能懷孕，最后造成不孕不育。弱精子癥并不表示你就沒(méi)有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說(shuō)他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會(huì)下降。弱精子癥患者的不育風(fēng)險(xiǎn)較精液參數(shù)正常者增加2~3倍。弱精子癥是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，病因包括生殖道感染、精索靜脈曲張、射精管不全梗阻、免疫因素、遺傳因素等。環(huán)境因素、生活習(xí)慣、全身性疾病及其他因素對(duì)精子活力也有一定影響，仍有30%~40%的病例無(wú)法明確其病因和發(fā)病機(jī)制，稱(chēng)為特發(fā)性弱精子癥（idiopathicasthenozoospermia）。一．弱精癥病因（一）泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致少弱精子癥：1.先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。隱睪是小兒極為常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，早產(chǎn)兒隱睪發(fā)病率約30%，新生兒為3.4%~5.8%，1歲時(shí)約0.66%，成人為0.3%。睪丸不在陰囊內(nèi)，而位于腹股溝或腹腔。由于睪丸喜歡“涼快”的環(huán)境，而體內(nèi)溫度高于陰囊，所以睪丸產(chǎn)生精子就出現(xiàn)了障礙。這類(lèi)因素，沒(méi)說(shuō)的，盡快手術(shù)。2.精索靜脈曲張、睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。精索靜脈曲張是其中最常見(jiàn)的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過(guò)手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開(kāi)展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國(guó)際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。3.射精管不完全梗阻：射精管囊腫，常染色體顯性多囊腎（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）合并生殖道囊腫如精囊囊腫，這些囊腫會(huì)壓迫射精管導(dǎo)致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子癥。4.生殖道感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。常見(jiàn)病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來(lái)源，活性氧達(dá)到病理水平時(shí)，對(duì)精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子活力和DNA完整性。感染會(huì)損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子活力。慢性前列腺炎與生育之間的關(guān)系不是很確定，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作多年的慢性前列腺炎患者也照樣添龍生鳳。慢性前列腺炎通常不是少弱精子癥的直接病因，95%的少弱精子癥與前列腺炎無(wú)關(guān)，其他5%的病人需要經(jīng)過(guò)精液培養(yǎng)或其他的檢查來(lái)確定。還要提一句的是，目前很多醫(yī)院（也包括一些大醫(yī)院）的醫(yī)生夸大前列腺炎等的危害而牟利。（二）內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的少弱精子癥：睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個(gè)指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動(dòng)力”。這一類(lèi)病因的病人在臨床上有遇到，但不多見(jiàn)。1.丘腦疾病:①促性腺激素缺乏：卡爾曼綜合征（Kallmann’ssyndrome）；卡爾曼氏綜合癥為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報(bào)告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。②選擇性黃體生成素（luteinizinghormone，LH）缺乏癥；該病又稱(chēng)生殖性無(wú)睪癥，罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類(lèi)無(wú)睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源螅毫可?，偶見(jiàn)少許精子。鏡下可見(jiàn)成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydigcell）少見(jiàn)。③選擇性卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH）缺乏癥；該病極為罕見(jiàn)，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無(wú)精子癥或極度少弱精精子癥。④先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。2.垂體疾?。孩俅贵w功能不足：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤(rùn)和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類(lèi)固醇將下降，血FSH和生長(zhǎng)素水平下降。②高泌乳素血癥：原發(fā)性高催乳素血癥常見(jiàn)于垂體腺瘤。催乳素過(guò)高會(huì)引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時(shí)還伴有其他激素代謝紊亂。3.腎上腺疾病：腎上腺過(guò)量分泌的激素抑制了對(duì)精子生成有促進(jìn)作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在內(nèi)的性激素降低，從而影響睪丸的生精功能，精子的質(zhì)量也因此受到影響。4.甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ艿钠胶馔ㄟ^(guò)垂體和睪丸兩個(gè)層面來(lái)影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。甲狀腺功能低下時(shí)，睪酮合成減少，精子生成受到抑制，并發(fā)生生理功能紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)常伴有男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽(yáng)痿等。5.糖尿?。禾悄虿∈且粋€(gè)常見(jiàn)病，在育齡男性中糖尿病的發(fā)病率不高，且病情不重，因此，糖尿病并不是引起少弱精子癥的主要原因。如果糖尿病病程長(zhǎng)并且控制的不好，就會(huì)通過(guò)影響性激素的途徑或睪丸血液循環(huán)的途徑，影響精子的質(zhì)量，但是，筆者認(rèn)為這樣的病人占比很少。（三）職業(yè)暴露因素造成的少弱精子癥：弱精子癥的病因很復(fù)雜且多數(shù)難以明確，因此，應(yīng)該避免各種對(duì)睪丸生精功能可能有影響的因素，例如避免接觸放射性、過(guò)高的環(huán)境溫度和有毒化學(xué)物質(zhì)等；將對(duì)生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過(guò)度勞累會(huì)造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場(chǎng)人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。（四）藥物造成弱精子癥：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對(duì)我們有傷害作用。對(duì)于育齡男性而言，尤其需要注意這一點(diǎn)。1.化療藥物：各種化療藥物對(duì)睪丸有或多或少的毒性作用，他們或抑制精子的生成，或抑制其運(yùn)動(dòng)。化療藥物是用來(lái)殺死增生繁殖活躍的癌細(xì)胞，細(xì)胞越是活躍化療藥物越是敏感，因?yàn)槟腥说纳臣?xì)胞處于活躍的分裂增殖時(shí)期，因此化療藥物幾乎都對(duì)精子有影響，會(huì)引起弱精。部分病人的生精功能可以隨著藥物的停用或時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，但是也有部分病人會(huì)因此永久性的失去生育能力。病人需要了解化療藥物的此種不良反應(yīng)，以便在化療前采取一些必要的措施，例如提醒醫(yī)生是否可以調(diào)整化療方案，或者將健康精子提前冷凍保存以備后用。2.激素類(lèi)藥物影響性激素分泌調(diào)節(jié)的激素例如強(qiáng)的松、潑尼松等，可以抑制雄激素和促性腺激素的分泌，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)引起睪丸生精功能抑制。健美或其他用途有些運(yùn)動(dòng)員濫用合成類(lèi)固醇激素，長(zhǎng)期使用此類(lèi)合成類(lèi)固醇激素或雄激素會(huì)抑制睪丸產(chǎn)生精子。3.其他藥物安體舒通通過(guò)影響勃起功能和性欲以及對(duì)精液質(zhì)量的潛在影響可以影響生育能力；治療高血壓心臟病的鈣離子通道阻滯劑，例如心痛定、異搏定等可以抑制正常的受精過(guò)程；有些抗菌素如：新霉素、紅霉素、慶大霉素等都可能引起精液質(zhì)量下降；器官移植患者使用的免疫抑制劑如：環(huán)孢霉素，也可以引起精子密度和活力下降；治療痛風(fēng)的秋水仙堿、別嘌呤醇也對(duì)男性的生育能力產(chǎn)生不良影響；呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺胺嘧啶、可卡因、煙堿、大麻可損害精子生成。建議有生育要求的男性在生育時(shí)期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對(duì)精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類(lèi)藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時(shí)間等因素。（五）染色體或基因異常造成弱精子癥：不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計(jì)數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無(wú)精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。1.克氏綜合癥。克氏綜合癥遺傳學(xué)特征為性染色體非整倍體異常，90%為47，xxy，10%為47，xxy/46，xy嵌合型。2.2XX男性綜合癥（又稱(chēng)性倒錯(cuò)綜合癥）。該病是由于Y染色體上睪丸決定因區(qū)基因（SRY）在減數(shù)分裂時(shí)易位到了X染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色體。3.XYY綜合癥（XYYsyndrome）。該病是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過(guò)程中Y染色體沒(méi)有分離的結(jié)果。4.oonan綜合癥（Noonansyndrome)。又稱(chēng)男子Turner綜合癥，染色體核型大部分為正常46，XY，少數(shù)為（X/XY）嵌合型。5.染色體微缺失。約15%無(wú)精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測(cè)到。常見(jiàn)的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近側(cè)又劃分出AZFd區(qū)，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的DAZ基因就位于AZFc區(qū)域。（六）免疫因素：正常情況下，機(jī)體不會(huì)對(duì)精子產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體有多重局部免疫防御機(jī)制，避免了精子抗原刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致引起針對(duì)精子的免疫應(yīng)答。一旦機(jī)體的局部免疫防御機(jī)制受到破壞或失平衡，精子抗原可以激起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體（anti-spermantibodies，ASAs），導(dǎo)致精子凝集，精子活力減弱?？傊T多病因怎么確認(rèn)是哪一個(gè)導(dǎo)致少弱精子癥？弱精子癥病因復(fù)雜，其中只有30%左右的病人的病因可以明確。目前臨床上檢查的手段也很有限，因此醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷。目前的研究認(rèn)為，與弱精子癥有明確聯(lián)系的疾病包括：精索靜脈曲張、隱睪、明確的生殖道感染、精子免疫性異常、性激素相關(guān)的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡爾曼綜合癥和克氏綜合癥等。如果發(fā)現(xiàn)其中某種疾病，那么此種疾病有可能就是少弱精子癥的病因，大夫據(jù)此可以進(jìn)行針對(duì)性治療。遺憾的是，目前就診的病人中，能夠檢出明確病因的較少，我們稱(chēng)這一部分病人為特發(fā)性弱精子癥。弱精子癥本質(zhì)上是睪丸產(chǎn)生精子的能力下降了，或者是附睪部位的為環(huán)境變了。因此目前的治療主要是針對(duì)1）促進(jìn)睪丸生精功能，2）促進(jìn)附睪的功能，3）清除損害精子的自由基等措施。二．弱精癥的診斷精子和精液好比魚(yú)和水；精子在睪丸內(nèi)產(chǎn)生，通過(guò)在附睪中的運(yùn)行和儲(chǔ)存，達(dá)到功能上的成熟，獲得運(yùn)動(dòng)的能力，最后才能有機(jī)會(huì)和卵子結(jié)合。精漿是由附睪液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同組成，其中含有很多生化成分及無(wú)機(jī)元素，是精子賴(lài)以生存和成熟的環(huán)境，提供精子運(yùn)動(dòng)所需能量，就好比魚(yú)和水的關(guān)系。根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查等可診斷該病。以下為常用的輔助檢查手段：1.精液檢查：男方不育的檢查中，最常見(jiàn)的就是精液常規(guī)；僅僅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其實(shí)還有精子形態(tài)學(xué)檢查、頂體反應(yīng)、染色體等等，但為了避免過(guò)度檢查，節(jié)省檢查的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本和身體損害等等，不會(huì)一開(kāi)始全都做。精液檢查大致分三步走。第一步：檢查精液常規(guī)，檢查整體精液的狀況，也就是俗話說(shuō)的以貌取精，幫助醫(yī)生找到進(jìn)一步查找病因的方向；第二步：根據(jù)疾病特點(diǎn)檢查精液深入的方面：如精漿生化、感染指標(biāo)、微量元素、精子抗體、DNA碎片、頂體分析等；第三步：再進(jìn)一步，可能要考慮基因的問(wèn)題，如染色體和Y染色體微缺失等。這如同敵情偵查或者地圖放大，需要步步深入，逐層遞進(jìn)，針對(duì)下述每一項(xiàng)檢查的意義，結(jié)合個(gè)體化的原則分析展開(kāi)。規(guī)范的精液分析對(duì)于弱精子癥的診斷與評(píng)估至關(guān)重要，取精前禁欲2~7d。（1）精子活力分析：推薦使用計(jì)算機(jī)輔助精液分析方法評(píng)估精子活力，每份標(biāo)本應(yīng)至少追蹤200條精子。根據(jù)精子活力的不同分為PR、非前向運(yùn)動(dòng)（non-progressivemotility，NP）以及不活動(dòng)（immotility，IM），需要分別計(jì)算PR、NP和IM精子百分率。對(duì)精子活力的評(píng)估應(yīng)在精液液化后30min內(nèi)盡快完成，不應(yīng)該超過(guò)60min。目的：了解精液的一般狀況，初步判斷有無(wú)“敵情”、或可能在哪個(gè)方面。（2）精子存活率檢測(cè)：精子存活率主要通過(guò)檢測(cè)精子細(xì)胞膜的完整性來(lái)評(píng)估，主要檢測(cè)方法包括伊紅-苯胺黑染色法、伊紅染色法和低滲膨脹實(shí)驗(yàn)。精子存活率的參考值下限為58%。精子存活率的評(píng)估要在精子活力分析結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行，推薦IM百分率超過(guò)90%~95%進(jìn)行精子存活率檢查。如果IM百分率超過(guò)90%~95%，但精子存活率正常，考慮可能為精子超微結(jié)構(gòu)存在缺陷，有條件的醫(yī)院可以通過(guò)透射電子顯微鏡評(píng)估精子中段線粒體鞘及鞭毛軸絲結(jié)構(gòu)進(jìn)行確診。（3）精子形態(tài)學(xué)分析：對(duì)于弱精子患者推薦進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢查，重點(diǎn)評(píng)估精子尾部形態(tài)異常。精子尾部畸形目前分為5種：無(wú)尾、短尾、卷尾、折尾以及不規(guī)則增粗，其中短尾最常見(jiàn)。如果精液中同時(shí)出現(xiàn)3種以上尾部畸形且比例較高，可能考慮為MMAF。（4）精子頂體酶活性檢測(cè)：精子頂體酶活性的高低直接影響精子穿透卵子的能力，是決定形成受精卵成功的因素之一除精子自身質(zhì)量之外，嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)感染，也可造成精子頂體酶活性降低。適用于不明原因的不育患者、準(zhǔn)備做人工授精或試管嬰兒的不育患者。（5）抗精子抗體(AsAb)：關(guān)于抗體，我們都知道打乙肝疫苗的目的就是為了獲得乙肝抗體，如果乙肝抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)性就意味著機(jī)體能主動(dòng)防范乙肝了，然而，抗精子抗體跟乙肝抗體是不ー樣的，它對(duì)人有百害而無(wú)一益，是您生育過(guò)程中一個(gè)潛在的冷殺手。（也就是說(shuō)它們?cè)谕罋⒛愕男◎蝌剑。┛咕涌贵w讓精子相互粘連；我們知道精子想要完成任務(wù)，必須要跑得足夠快?？墒乾F(xiàn)在抗精子抗體通過(guò)抗原抗體反應(yīng)讓精子們相互粘連在一起，就好象是把“短跑”變成了“二人三足跑”，精子的活動(dòng)能力當(dāng)然是大大下降了，結(jié)果就引起了弱精癥。當(dāng)然，抗精子抗體可不止于此，它甚至還可能會(huì)破壞男性精漿局部免疫環(huán)境，增加反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于特發(fā)性弱精子癥患者可以進(jìn)行精子和精漿的抗精子抗體檢測(cè)，特別是精液中精子出現(xiàn)凝集現(xiàn)象時(shí)，需檢測(cè)是否存在抗精子抗體。（6）精子DFI檢測(cè)：什么是精子DNA碎片？打比方說(shuō)，雞蛋有蛋黃，如果蛋黃碎了，那么這個(gè)雞蛋是孵不出小雞來(lái)的。同樣道理，精子DNA碎了，那這個(gè)精子是孕育不了小寶寶的。精子DNA碎片檢測(cè)就是檢測(cè)精子“蛋黃”完整性的重要指標(biāo)。適合女方有不明原因流產(chǎn)和胚胎停育的不育患者、準(zhǔn)備做試管嬰兒治療的不育患者。DFI水平升高導(dǎo)致男性生育力下降，但目前仍然缺乏公認(rèn)的參考值，不同的研究給出的DFI參考值為15%~30%。（7）生殖道病原體檢測(cè)：根據(jù)癥狀和體征，懷疑有生殖道感染時(shí)可選擇生殖道病原體檢測(cè)。常用的檢測(cè)方法有革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、PCR等。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室條件，可選擇不同的樣本（尿液、精液、尿道拭子等）和檢測(cè)方法。（8）精漿彈性蛋白酶檢測(cè)：精漿彈性硬蛋白酶可作為靜止型生殖道感染的診斷及愈后檢測(cè)指標(biāo)。臨床上主要用于檢查男性生殖道感染狀況。精漿彈性硬蛋白酶升高，說(shuō)明精液或前列腺液中有急性或隱性炎癥,會(huì)影響精子質(zhì)量,有可能導(dǎo)致不孕不育。（9）精漿生化檢測(cè)：對(duì)于疑似附屬性腺分泌功能障礙或者射精管不完全梗阻的弱精子癥患者，可行精漿生化檢測(cè)。精漿生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒堿、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。精子如魚(yú),精漿像水,水質(zhì)的好壞會(huì)嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對(duì)于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。精漿生化有助于對(duì)附睪、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分別反映附睪和精囊的分泌功能及其通暢情況，適用于懷疑有輸精管道梗阻的無(wú)精子癥或重度少精子癥患者；精漿酸性磷酸酶是前列腺功能的標(biāo)志物，對(duì)精液液化不良的患者該項(xiàng)檢查有重要意義；精漿乳酸脫氫酶檢查是精子運(yùn)動(dòng)獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測(cè)可輔助判斷精子質(zhì)量以及預(yù)測(cè)精子受精能力。（10）睪丸抑制素—B測(cè)定：抑制素Ｂ（INHB）在男性體內(nèi)主要由睪丸支持細(xì)胞（Ｓertoli細(xì)胞）分泌，是由α和β兩個(gè)亞基構(gòu)成的一種糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，是性激素的重要組成成員之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的調(diào)節(jié)具有個(gè)體發(fā)生與發(fā)育階段的差異。睪丸抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)。（11）精漿微量元素分析：最常見(jiàn)的是鋅檢測(cè)等。鋅是前列腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，正常人精漿內(nèi)鋅含量平均為0.80~2.50mmol/l，為血漿中含量的100倍，精槳鋅含量對(duì)精子活力和前列腺炎的診斷有幫助，鋅含量降低導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良、性腺功能減退。鋅還參與調(diào)節(jié)雄激素代謝，鋅含量降低時(shí)可促進(jìn)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，影響性功能，被稱(chēng)為男人的“生命之花”。（12）其他可供選擇的檢測(cè)：使用鄰甲苯胺染細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶可以檢測(cè)精液中白細(xì)胞數(shù)目，白細(xì)胞精液癥是指精液中過(guò)氧化物酶陽(yáng)性細(xì)胞濃度超過(guò)1×106/mL；白細(xì)胞精液癥可能伴有感染和弱精子癥，建議進(jìn)一步檢測(cè)生殖道病原體。精液活性氧檢測(cè)主要有化學(xué)發(fā)光法和流式細(xì)胞法，可為臨床抗氧化治療提供參考。2.遺傳性評(píng)價(jià)：染色體核型分析、Y染色體微缺失等。不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。遺傳學(xué)檢查在男性生殖疾病診治中的應(yīng)用非常重要，開(kāi)展男性生殖遺傳學(xué)檢查，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高輔助生殖技術(shù)的療效和安全性、開(kāi)展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等具有重要意義，可選擇染色體核型分析、Y染色體微缺失等常規(guī)檢查以及基因突變檢測(cè)等特殊檢查。3.生殖激素檢查：通過(guò)刺激試驗(yàn)可以了解下丘腦-垂體-睪丸軸的功能，測(cè)定睪酮水平可以直接反映間質(zhì)細(xì)胞的功能，如有必要可測(cè)定甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或泌乳素。一般不推薦用于單純?nèi)蹙影Y的評(píng)估，除外合并少精子癥（特別是精子濃度＜10×106/mL），勃起功能障礙，性欲低下，或通過(guò)病史和體檢提示疑似內(nèi)分泌疾病時(shí)。4.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，對(duì)于弱精子癥病因的評(píng)估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查等。（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評(píng)估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評(píng)估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography，TRUS），評(píng)估有無(wú)精囊擴(kuò)張、射精管囊腫以及射精管擴(kuò)張等異常征象［1，7，27-28］（1B）。TRUS還可以評(píng)估慢性前列腺炎（前列腺鈣化灶和不均質(zhì)）的情況。（2）MRI檢查：一般不推薦用于弱精子癥評(píng)估，除非對(duì)于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度弱精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素［1，7，28］（2B）。（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血癥者攝蝶鞍X線斷層片(正、側(cè)位)以確定有無(wú)垂體腺瘤。三．弱精癥的治療精子活力差是常見(jiàn)的男性不育的問(wèn)題。一般有三種治療方案，藥物治療，手術(shù)治療，人工授精或試管嬰兒。藥物治療，如果沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮手術(shù)治療；手術(shù)治療如果沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果還沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮試管嬰兒。治療所有疾病都是一樣的，都是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無(wú)創(chuàng)到又創(chuàng)的原則。不宜選擇過(guò)高的技術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢(qián)；只要干預(yù)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高。很多人關(guān)心能不能通過(guò)吃藥“生精”，提高精子的活力，進(jìn)而達(dá)到自然懷孕的目的。弱精癥病因多種多樣，弱精子癥也是眾多原因?qū)е碌囊环N公共的結(jié)果，提示在某些生精及調(diào)控的環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，我們所做的，就是找出這些問(wèn)題，進(jìn)而解決，解決完這些問(wèn)題后，生精功能可能自然恢復(fù)。（一）明確病因的導(dǎo)致的弱精子癥的治療，對(duì)癥下藥。1.內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙：男性獨(dú)有的生殖細(xì)胞是精子，精子是在睪丸里生成的，在附睪里成熟的，精子的產(chǎn)生需要一股“動(dòng)力”，就是內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，具體來(lái)講就是性激素在直接指揮與操縱精子的發(fā)育成長(zhǎng)。由于內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的少弱精子癥，這些患者可以使用針對(duì)原發(fā)病的藥物提高精子質(zhì)量。但目前大多數(shù)少弱精子癥患者并不是單一病因，如果希望改善癥狀也可以使用對(duì)癥治療的藥物。先天性性腺發(fā)育不良，比如克氏綜合征或卡曼綜合征，都會(huì)導(dǎo)致重度少精（即濃度低于500萬(wàn)/ml）甚至無(wú)精癥，其中克氏綜合征用藥治療效果不顯著，僅能通過(guò)顯微取精技術(shù)結(jié)合試管嬰兒技術(shù)來(lái)懷孕，而卡曼綜合征可以通過(guò)注射絨毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）來(lái)治療。2.生殖系統(tǒng)炎癥：某些感染因素治療療程要足夠。精液化驗(yàn)看到有白細(xì)胞特別是衣原體檢查陽(yáng)性，說(shuō)明生殖系統(tǒng)可能有細(xì)菌或衣原體感染，如果有癥狀的話，建議規(guī)范治療，這可能是導(dǎo)致少弱精子癥的病因。一般需要使用相應(yīng)的抗生素治療2-3周。用藥2周左右要進(jìn)行精液常規(guī)及炎癥指標(biāo)復(fù)查。3.高泌乳素血癥：大部分男性不育患者的高泌乳素血癥是由于垂體腺瘤所致。可用溴隱亭，劑量應(yīng)因人而異，常規(guī)劑量每天3次、每次2.5mg，可使泌乳素恢復(fù)到正常水平。4.甲狀腺機(jī)能減退:補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。5.糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平、促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾類(lèi)物合成和精子生成。不推薦對(duì)抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其它未知后果。（二）沒(méi)有原因，有哪些西藥可以治療弱精子癥？大多數(shù)情況下，是查不到明顯病因的，這也是患者的困惑所在。如果是這樣的話，可以單純針對(duì)弱精子癥的癥狀服藥治療，可以應(yīng)用改善睪丸生精功能的藥物；如促進(jìn)生精的一些中成藥，服藥期間可以懷孕，或者聯(lián)合其他藥物一起應(yīng)用，也有一定的效果；如可以用抗氧化劑，能量補(bǔ)充劑等，聯(lián)合應(yīng)用可以有助于提高精子的活力。這些藥物對(duì)于精子沒(méi)有致畸作用，服藥過(guò)程中即可嘗試懷孕；有的患者停藥后才嘗試懷孕，有些情況下可能精子質(zhì)量再度下降，前功盡棄。1.抗氧化治療抗氧化功能其實(shí)是人體抗衰老能力的一個(gè)很重要的體現(xiàn)；同樣對(duì)于精子來(lái)說(shuō)，抗氧化也是非常重要的?，F(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品等都有關(guān)系。增加精子的抗氧化能力，對(duì)于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說(shuō)得好，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)”。精子是否能通過(guò)自然選擇與卵子成功結(jié)合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的過(guò)程，所以男同胞們一定要好好地呵護(hù)小蝌蚪的健康。精液中過(guò)多活性氧（reactiveoxygenspecial,ROS）可通過(guò)氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損。基于這一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。2．改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)的治療：胰激肽釋放酶從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，就已被應(yīng)用于男科治療。胰激肽原酶作用機(jī)制：增加睪丸與附睪血液循環(huán)，為生精細(xì)胞提供良好的微循環(huán)環(huán)境；改善睪丸功能，增加精母細(xì)胞數(shù)量，改善精子數(shù)量；改善附睪功能，降低了因附睪功能障礙引起的附睪尾部機(jī)能失調(diào)，促進(jìn)精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纖溶活性,擴(kuò)張周?chē)埽?促進(jìn)精液液化；縮短精子獲能時(shí)間，促進(jìn)頂體反應(yīng)，促進(jìn)精子穿透透明帶；對(duì)精索靜脈曲張?jiān)斐傻木訑?shù)量，活力不佳者可有效改善；可促進(jìn)炎性反應(yīng)，有可能對(duì)有男性生殖道及附屬性腺感染，如前列腺炎，精囊炎等促使變成慢性炎癥，慎用。3.改善細(xì)胞能量代謝的治療：左卡尼丁左卡尼丁全稱(chēng)左旋肉毒堿，進(jìn)口的叫勃銳精，國(guó)內(nèi)又叫東維力，它是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的一種天然存在的物質(zhì),其在提高精子活力、改善附睪功能、治療男性不育方面的療效和安全性得到了廣大臨床男科醫(yī)生的認(rèn)可，已經(jīng)成為目前男性不育治療領(lǐng)域的常用藥物。在男性附睪組織、精漿和精子中含有體內(nèi)最高濃度的游離左卡尼汀，其中附睪是精漿中游離左卡尼汀的主要來(lái)源，它的的濃度直接影響著精子的成熟和代謝過(guò)程，與精子運(yùn)動(dòng)及受精能力直接相關(guān)。左卡尼汀對(duì)精子發(fā)生、成熟起到促進(jìn)作用它調(diào)節(jié)支持細(xì)胞功能，修復(fù)精子DNA損傷、精卵融合和受精能力下降等有關(guān)。它是一種有效的抗氧化物質(zhì)，可阻止過(guò)多的活性氧產(chǎn)生，并清除、保護(hù)精子免遭過(guò)多的活性氧的氧化損傷。目前，左卡尼汀視作一種營(yíng)養(yǎng)添加劑而廣泛應(yīng)用于臨床治療特發(fā)性男性不育癥。常用劑量：1～3g/d，每日2～3次，口服。4.抗雌激素類(lèi)藥物抗雌激素藥物是治療特發(fā)性少精子癥最為常用的藥物之一。這類(lèi)藥物通過(guò)阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng)而促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，繼而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進(jìn)精子生成。抗雌激素類(lèi)藥物相對(duì)便宜，口服安全，然而療效仍存在爭(zhēng)議。臨床常用的抗雌激素藥物為克羅米芬和他莫西芬。5.芳香酶抑制劑芳香化酶抑制劑減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化；降低內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫煌ㄟ^(guò)FSH和LH脈沖頻率和幅度增加促進(jìn)精子生成。來(lái)曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，能阻止芳香化酶把體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而降低體內(nèi)雌激素的水平。男性不育癥患者體內(nèi)的雌激素水平低了，就會(huì)影響垂體—下丘腦—性腺軸的負(fù)反饋。促進(jìn)下丘腦釋放LH和FSH這兩個(gè)激素：其中FSH直接作用于曲細(xì)精管，能促進(jìn)精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞增加雄激素的分泌，通過(guò)芳香化酶的轉(zhuǎn)化來(lái)提升體內(nèi)雌激素水平。然而芳香酶抑制劑阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例：濃度增高的雄激素作用于曲細(xì)精管，協(xié)同F(xiàn)SH大大增強(qiáng)了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮與雌激素比例低下的不育患者,發(fā)現(xiàn)其可顯著提高睪酮與雌激素比例并改善精液質(zhì)量。就我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，有部分非梗阻性的無(wú)精癥患者，在用來(lái)曲唑治療后在精液標(biāo)本中也出現(xiàn)了少量精子！來(lái)曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間斷服用，可以每5天安排停藥2天（比如周一至周五，周六周日停藥），間斷刺激人體激素水平的調(diào)控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。6.促性腺激素治療：重組促卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）或尿促性激素（humanmenopausalgonadotropin，hMG）適用于血清FSH正常的少弱精子癥和特發(fā)性少弱畸精子癥（idiopathicoligoasthenoteratozoospermia）。FSH和hMG適用于血清FSH正常的伴有DFI升高的特發(fā)性弱精子癥患者，能提高精子數(shù)量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率［34］（2D）。與安慰劑或者不治療相比，F(xiàn)SH和hMG治療后能改善精子數(shù)量及質(zhì)量，提高自然妊娠率和ART妊娠率（2D）。不推薦使用雄激素治療弱精子癥，因?yàn)樗C萃分析證明其對(duì)精子參數(shù)沒(méi)有改善作用［30］（1A）。7.其它藥物氨基酸、鋅、硒、維生素A、前列腺素合成酶抑制等均有報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，可能有助于提高精子的參數(shù)和受孕率。鋅硒寶：補(bǔ)充微量元素最重要的是鋅與硒，鋅對(duì)于整個(gè)生殖系統(tǒng)免疫屏障結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定性、對(duì)于生殖系統(tǒng)所有組織細(xì)胞功能的運(yùn)轉(zhuǎn)必不可少。很有可能由于飲食的偏廢與營(yíng)養(yǎng)攝入的不均衡，或者由于生殖系統(tǒng)炎癥感染導(dǎo)致鋅的丟失或者代謝紊亂而導(dǎo)致生精功能、睪酮合成、附睪付能功能、前列腺精囊的分泌功能、免疫屏障的破壞而導(dǎo)致不育，因而補(bǔ)鋅極其重要，當(dāng)然補(bǔ)鋅不是短期能夠達(dá)到效果，必須從飲食結(jié)構(gòu)藥物、中醫(yī)健脾胃等等著手。即或是免疫性不育也不能夠忘記補(bǔ)鋅,每100克牡蠣含100毫克鋅?。?！維生素A：精子發(fā)生過(guò)程中不可缺少，補(bǔ)充維生素A可以修復(fù)生精上皮，可以更好地維持各級(jí)生精細(xì)胞與支持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，A與E二者在促進(jìn)睪丸發(fā)育、增加精子生成提高活力有協(xié)同作用，主張A復(fù)合B及CE聯(lián)合持久使用。（三）手術(shù)治療：精索靜脈曲張手術(shù)、隱睪固定術(shù)、垂體瘤手術(shù)等；20%～40%的不育男性病人患有精索靜脈曲張。輸精道梗阻的外科治療：顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)、輸精管吻合術(shù)、經(jīng)尿道射精管口切開(kāi)術(shù)、精道內(nèi)鏡手術(shù)。（四）輔助生殖技術(shù)丈夫人工受精（IUI）；體外人工授精(IVF)；卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)。弱精子癥患者經(jīng)上述常規(guī)治療方法無(wú)效時(shí)，推薦采用ART助孕。應(yīng)根據(jù)弱精子癥程度分級(jí)、病因以及是否合并少精子癥或畸形精子癥，同時(shí)考慮不育年限、女方年齡和女方生育力情況等，選擇合適的ART方案。可參考精液處理后的TPMSC而定，處理后低TPMSC（≤5×106）宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination，IUI）的活產(chǎn)率（5.5%）顯著低于高TPMSC（15×106~20×106），但TPMSC≤1×106的活產(chǎn)率也有5.1%［39］。標(biāo)準(zhǔn)體外受精（invitrofertilization，IVF）與卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）的選擇沒(méi)有明確的TPMSC參考值。（五）必要的遺傳咨詢(xún)：需要行遺傳咨詢(xún)的弱精子癥主要有以下幾種，①染色體結(jié)構(gòu)異常，如平衡易位、羅伯遜易位等；②Y染色體AZFc缺失；③其他單基因突變疾病。該類(lèi)患者雖然可以通過(guò)ART生育子代，但子代可能出現(xiàn)相同癥狀或攜帶其他缺陷，所以對(duì)于施行ART的夫婦來(lái)說(shuō)，遺傳咨詢(xún)是必要的，有條件的可行遺傳學(xué)檢測(cè)。2023年03月21日110
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