腦梗塞后遺癥

一般認為腦梗塞發(fā)病 6 個月到 1 年以后還遺留言語不利、偏癱、口角歪斜、吞咽障礙、肢體麻木、肢體活動障礙等各種后遺癥，則稱為腦梗塞后遺癥。

基本病因

腦梗塞的基本病因為：

• 大動脈粥樣硬化，包括主動脈弓和顱內、顱外大動脈粥樣硬化。
• 心源性卒中
• 穿支動脈疾病
• 感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等原因。
• 另有一些病因尚未明確。

高危人群

下述人群更容易患腦梗塞，需加以注意：

• 中老年人
• 高血壓患者：高血壓是腦梗塞的主要危險因素，血壓越高，腦梗塞風險越高。
• 糖尿病患者：糖尿病是腦梗塞的獨立危險因素，糖尿病可以將腦梗塞的風險增加 1 倍以上，而大約 20％ 的糖尿病患者最終將死于腦梗塞。
• 心臟病患者：單獨心房顫動可以增加腦梗塞風險的 4 ～ 5 倍。急性冠脈綜合征、風濕性二尖瓣病變等其他類型的心臟病，也可能增加腦梗塞的危險。
• 血脂異常者：血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關性。
• 無癥狀頸動脈狹窄患者
• 生活習慣不良的人：缺乏身體鍛煉、吸煙、酗酒。
• 其他人群：高同型半胱氨酸血癥患者、呼吸睡眠暫?；颊?、口服避孕藥者、高凝狀態(tài)患者、偏頭痛患者等。
• 有該病家族史的人群

根據責任血管和梗死病灶部位不同，發(fā)病時的癥狀以及遺留的后遺癥表現(xiàn)也不同。

主要癥狀

• 不同程度神經功能受損表現(xiàn)，如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、共濟失調等，亦可出現(xiàn)各種錐體外系癥狀體征，如不自主運動、震顫等。
• 認知功能障礙：反應遲鈍，記憶力下降等，甚至可能導致血管性癡呆。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、癲癇等。

腦梗塞的二級預防

是針對發(fā)生過一次或多次腦梗塞的患者，通過尋找腦血管事件發(fā)生的原因，針對所有可干預的危險因素進行治療，達到降低腦梗塞復發(fā)危險性的目的。

• 可干預的危險因素包括：吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病和高同型半胱氨酸血癥等。
• 不可干預的危險因素有年齡、性別、種族和遺傳因素等。

危險因素控制

• 高血壓：降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者 3 方面因素。一般認為應將血壓控制在 140/90 mmHg 以下；既往缺血性卒中高齡患者血壓應控制在 150/90 mmHg 以下。
• 血脂異常：降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中，或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生、復發(fā)和死亡。如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
• 糖代謝異常和糖尿?。簩μ悄虿』蛱悄虿∏捌诨颊哌M行生活方式和（或）藥物干預，能減少缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作事件，降糖方案需充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，個體化治療，警惕低血糖發(fā)生。
• 其他危險因素的控制：戒煙、戒酒、控制體重、治療呼吸睡眠暫停以及高同型半胱氨酸血癥等。

• 本病主要依靠患者既往腦梗塞病史及臨床表現(xiàn)、查體體征，即可判斷患者是否處于腦梗塞后遺癥期。
• 但應除外其他疾病導致的肢體運動障礙、言語障礙、吞咽困難、認知功能減退和精神行為異常等癥狀，例如腦出血、顱內占位性病變、腦炎等。

腦梗塞后遺癥期的治療目的主要是預防腦梗塞復發(fā)，同時改善癥狀、防治并發(fā)癥。

抗血小板治療

口服抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達莫復方制劑、噻氯匹定。應用較多的是阿司匹林和氯吡格雷。

抗凝治療

• 對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，目標是維持國際標準化比值（INR）在 2.0 ～ 3.0，從而預防再發(fā)的血栓栓塞事件。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。
• 伴有心房顫動的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療，也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，但后者推薦等級較低。

防治并發(fā)癥

對患者需加強護理，癱瘓或昏迷患者需預防壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

• 為患者提供舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持病室內空氣流通、整潔、溫濕度適宜。
• 保持患肢功能位，做好跌倒、墜床預防，對躁動者采取保護性措施。
• 在給患者喂飯時，要保持患側在上，喂飯后要對口腔進行清潔，飯后 2 小時再變換體位，以免發(fā)生嘔吐。
• 對于長期臥床的患者，要經常進行皮膚評估，每 2 小時翻身 1 次。
• 可使用氣墊床保護患者的皮膚，以減少壓瘡的發(fā)生。
• 做好口腔護理，經常清理患者呼吸道中的分泌物，以免發(fā)生肺部感染。
• 保持會陰部干燥、清潔，以降低尿路感染風險。

還應評估患者心理狀態(tài)，注意卒中后焦慮與抑郁癥狀，必要時請心理專科醫(yī)生協(xié)助診治。對有卒中后焦慮、抑郁癥狀的患者應該行相應干預治療。

• 堅持長期、規(guī)律服藥治療。換藥、停藥需在專業(yè)醫(yī)生指導下進行，不要自行更改。若治療不及時或用藥不當，會加重病情，增加腦梗塞復發(fā)風險。
• 積極控制血壓、血糖、血脂等危險因素，戒煙、戒酒，控制體重。
• 加強護理，保證呼吸道通暢和清潔，預防肺部感染和泌尿系感染，防治深靜脈血栓形成，預防褥瘡。
• 低鹽低脂飲食，糖尿病者需控制碳水化合物攝入。保證營養(yǎng)，維持水、電解質平衡。合理膳食，以食用低脂肪、富含優(yōu)質蛋白、碳水化合物、維生素和微量元素的食物為原則。
• 適當進行規(guī)律的體育鍛煉。
• 接受健康宣教和心理疏導，樹立戰(zhàn)勝疾病、樂觀生活的信心。
• 進行定期體檢，增加對藥物治療的依從性。

• 康復對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認。訓練包括康復醫(yī)院的專業(yè)訓練和家庭康復指導，除運動康復治療外，還應注意語言、認知、心理、職業(yè)和社會康復等。
• 在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始康復治療，對輕到中度神經功能障礙的缺血性腦卒中患者，可在發(fā)病后 24 小時后進行床邊康復、早期離床的康復訓練，包括坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應保持患肢功能位擺放。
• 卒中康復可預防并發(fā)癥，最大限度地減輕功能殘疾，改善預后。

影響腦梗塞預后的因素很多，最主要是神經功能缺損的嚴重程度，其他還包括發(fā)病的年齡和腦梗塞的病因等。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞的致殘率約為 50%。腔隙性腦梗塞的致殘率和病死率較低，但可反復發(fā)作。腦梗塞后遺癥期的治療是一個漫長的過程，需要醫(yī)院和家庭的共同努力。