弱視

我說(shuō)的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會(huì)遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒(méi)有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長(zhǎng)往往被引導(dǎo)向這兩個(gè)方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項(xiàng)目、查神經(jīng)科項(xiàng)目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時(shí)，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時(shí)候沒(méi)有篩查出眼睛問(wèn)題。隨著時(shí)間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時(shí)間窗，陰差陽(yáng)錯(cuò)、失之交臂，直到變成一個(gè)“疑難雜癥”。今天分享這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開(kāi)脫。弱視這個(gè)病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個(gè)孩子經(jīng)過(guò)一番檢查，在沒(méi)有找到任何一個(gè)可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財(cái)，重則會(huì)因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時(shí)機(jī)。

先說(shuō)答案：不是必須。弱視儀和弱視軟件里，大家總能看到這種條柵——它一條黑、一條白的交替羅列。給人一種刻板印象——如果沒(méi)有這種條柵，好像就不是正經(jīng)弱視訓(xùn)練產(chǎn)品。這種條柵有各種外觀：粗細(xì)不同；移動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)方向不同；顏色不同；其他條柵變形如棋盤格或規(guī)則線條，等等。這種條柵叫作CAM。是上個(gè)世紀(jì)八十年代的劍橋?qū)W者設(shè)計(jì)的，就用“劍橋”的“Cambridge”的前三個(gè)字母做了命名——全稱CambridgeStimulator（劍橋刺激器）。國(guó)內(nèi)把CAM訓(xùn)練叫作視覺(jué)刺激法或視覺(jué)生理刺激法。國(guó)內(nèi)最早的弱視治療儀廠家，幾乎都做過(guò)CAM儀。比較知名的，像華亞、同明、龍達(dá)、視加、博視、云山等。CAM訓(xùn)練的原理，是通過(guò)強(qiáng)反差、多種空間頻率的線條或圖形來(lái)刺激感光細(xì)胞和視覺(jué)中樞；CAM條柵轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，弱視眼又會(huì)在不同空間方位上得到刺激，進(jìn)而促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育。CAM儀在弱視訓(xùn)練領(lǐng)域，是經(jīng)典的存在。在弱視訓(xùn)練工具乏善可陳的年代，CAM儀幫助太多弱視孩子縮短了視力達(dá)標(biāo)周期。所以，第一個(gè)結(jié)論是——CAM黑白條柵對(duì)弱視來(lái)說(shuō)是有效的訓(xùn)練手段，而且曾經(jīng)統(tǒng)治了弱視訓(xùn)練領(lǐng)域幾十年。對(duì)弱視增視訓(xùn)練有過(guò)鉆研的人會(huì)發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們對(duì)CAM是間接增視（色閃、光刷、后像等不帶有精細(xì)刺激的）還是直接增視（精細(xì)訓(xùn)練、圖標(biāo)訓(xùn)練或者空間對(duì)比度梯度訓(xùn)練等），觀點(diǎn)是不一樣的。判斷CAM是間接增視的人認(rèn)為CAM的精細(xì)度梯度（條柵粗細(xì)規(guī)格）很少，不算是典型的直接增視，是不同空間方位的間接刺激產(chǎn)生了效用。其實(shí)這個(gè)爭(zhēng)論有個(gè)潛臺(tái)詞——認(rèn)為直接增視弱視訓(xùn)練體系的增視效率高于間接增視體系。弱視訓(xùn)練，CAM很好，但不是必須。加一句：但如果有，錦上添花。這取決于弱視訓(xùn)練產(chǎn)品的技術(shù)側(cè)重和產(chǎn)品定位。當(dāng)然，如果一個(gè)弱視增視產(chǎn)品別的功能都沒(méi)有，就只突出一項(xiàng)CAM，只能說(shuō)它側(cè)重經(jīng)典和傳統(tǒng)。從這個(gè)角度講，弱視訓(xùn)練產(chǎn)品的專業(yè)門檻并不高。第二個(gè)結(jié)論是：不要神話CAM的增視能力；更不要看到CAM畫(huà)面就上頭和購(gòu)買。我認(rèn)為，弱視增視訓(xùn)練產(chǎn)品最終比拼的是增視效率和平臺(tái)期突破能力，前者指的是單位時(shí)間里能產(chǎn)生的視力提升幅度；后者指的是視力提升停滯時(shí)的突破能力。增視效率和平臺(tái)期突破能力跟什么有關(guān)？跟產(chǎn)品專業(yè)技術(shù)本身肯定有關(guān)，但又不完全取決于專業(yè)技術(shù)，尤其做弱視訓(xùn)練的人是孩子時(shí)。敏感話題，跟很多人的飯缽子有關(guān)系，點(diǎn)到為止；不對(duì)地方，歡迎斧正。

裸眼視力，指的是眼前沒(méi)有鏡片時(shí)測(cè)的視力；矯正視力，指的是眼前有鏡片時(shí)測(cè)的視力。要想矯正視力好，需要三個(gè)必要條件：①?zèng)]有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾?。ɡ缫暰W(wǎng)膜脫離或視神經(jīng)萎縮的人，矯正視力會(huì)受損）；②視覺(jué)發(fā)育正常（沒(méi)有弱視）；③屈光不正被矯正（佩戴了正確度數(shù)的眼鏡）。換言之，如果一個(gè)人沒(méi)有器質(zhì)性眼病、沒(méi)有視覺(jué)神經(jīng)疾病、沒(méi)有弱視、佩戴了正確的眼鏡，矯正視力就會(huì)正常。那么，要想裸眼視力好，需要幾個(gè)必要條件呢？也是三個(gè)：①?zèng)]有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾??；②視覺(jué)發(fā)育正常；③沒(méi)有顯性屈光不正（你可以理解為沒(méi)有度數(shù)）。細(xì)心的你會(huì)發(fā)現(xiàn)，前兩個(gè)條件是一樣的，第③個(gè)條件有區(qū)別——一個(gè)需要佩戴正確的眼鏡，另一個(gè)則根本不需要戴眼鏡（因?yàn)闆](méi)有度數(shù)）！對(duì)接到弱視眼，又是什么情況呢？我需要引入一個(gè)“視力臨界點(diǎn)”的概念：——在這個(gè)“臨界點(diǎn)視力”以下的視力階段，弱視眼的矯正視力和裸眼視力都會(huì)提升；——超過(guò)“臨界點(diǎn)視力”后，弱視眼的矯正視力和裸眼視力分道揚(yáng)鑣，矯正視力繼續(xù)提升，裸眼視力停滯不前。在不同弱視眼上，這個(gè)“臨界點(diǎn)視力”是不一樣的——可能是0.3、0.4，也可能是0.5、0.6或其他。“臨界點(diǎn)視力”與什么有關(guān)呢？——主要是眼睛度數(shù)，就是說(shuō)，度數(shù)越高、“臨界點(diǎn)視力”越低。另外提醒大家：弱視功效考察標(biāo)準(zhǔn)是矯正視力，在眼睛度數(shù)比較高的階段，追求裸眼視力達(dá)標(biāo)是違背科學(xué)邏輯的。有家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)：為什么經(jīng)過(guò)弱視治療后，我孩子矯正視力提升了，裸眼視力卻下降了？這里就賣個(gè)關(guān)子，我先不講{調(diào)皮}，有知道的網(wǎng)友，留言區(qū)里暢所欲言。

患兒，男，6歲，小朋友的媽媽平時(shí)發(fā)現(xiàn)小朋友喜歡眨眼睛，斜著眼歪著頭看東西，今天上午通過(guò)詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)小朋友散瞳前右眼650度的遠(yuǎn)視325度散光，矯正視力0.4，左眼750度遠(yuǎn)視350度散光，矯正視力0.3，診斷：雙眼均高度遠(yuǎn)視，高度散光，弱視，其實(shí)像他這種遠(yuǎn)視和散光出生就是這個(gè)樣子的，由遠(yuǎn)視和散光沒(méi)有及時(shí)矯正所導(dǎo)致了弱視的出現(xiàn)，他喜歡眨眼睛，其實(shí)是看近看遠(yuǎn)都看不清楚，經(jīng)常會(huì)視疲勞，所以就會(huì)出現(xiàn)這種癥狀，但6歲左右也還算是治療的黃金時(shí)間，治療周期比較長(zhǎng)，先要擴(kuò)瞳，確定最真實(shí)的遠(yuǎn)視度數(shù)，然后需要帶鏡并且定期的要更換、弱視訓(xùn)練、交替遮蓋療法、視功能訓(xùn)練等，周期大概一年左右，如果不及時(shí)治療的話，很有可能會(huì)導(dǎo)致斜視，還有可能會(huì)導(dǎo)致終身的弱視。溫馨提示：家長(zhǎng)千萬(wàn)要注意對(duì)于小孩子不管之前有沒(méi)有問(wèn)題都一定要常規(guī)的到醫(yī)院眼科做檢查，特別是喜歡歪頭、眨眼的小朋友，一定要來(lái)檢查，來(lái)判斷眼睛是否有近視、遠(yuǎn)視、斜視、散光、屈光參差等問(wèn)題。

首先要糾正形成弱視的病因，如手術(shù)治療先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、斜視等可能造成弱視的疾病。再就是要針對(duì)遠(yuǎn)視、散光等屈光不正進(jìn)行戴鏡矯正。對(duì)于單眼弱視的孩子要遮蓋健眼，使用患眼多看，促進(jìn)弱視眼視力的發(fā)育。還有的孩子需要進(jìn)行穿針、穿珠子的精細(xì)訓(xùn)練或使用弱視治療儀進(jìn)行訓(xùn)練，另外現(xiàn)在還有一些使用軟件進(jìn)行的視感知覺(jué)訓(xùn)練，都可以更好地促進(jìn)孩子視功能的發(fā)育，治療弱視。弱視治療越早越好，因?yàn)槿祟愐曈X(jué)的可塑性關(guān)鍵期為出生后至3-4歲，而且年齡越小，可塑性越強(qiáng)，在關(guān)鍵期內(nèi)得以早期干預(yù)的患兒，大多都能得到較好的預(yù)后。當(dāng)然，即使超出這個(gè)范圍，家長(zhǎng)也不要著急，因?yàn)?歲以前孩子視覺(jué)還處于發(fā)育的較為敏感的時(shí)期，治療效果還是比較好的。所以在這里我們其實(shí)更強(qiáng)調(diào)的是弱視的早期發(fā)現(xiàn)，然后才能做到早期干預(yù)，早期治療。

如果從癥狀上講，近視——遠(yuǎn)不清，看近清楚；弱視——遠(yuǎn)近都不清楚，有時(shí)無(wú)癥狀。但實(shí)際上，發(fā)生近視的孩子大多數(shù)因?yàn)樵瓉?lái)視力是正常的，孩子自己能夠覺(jué)察到看遠(yuǎn)看不清楚了，有一個(gè)比較明確的視力下降的過(guò)程，而弱視的孩子，很多因?yàn)槌錾蟊旧砭痛嬖谟绊懸曈X(jué)發(fā)育的因素，所以往往不會(huì)有明顯的視力下降的過(guò)程。另外如果到醫(yī)院檢查，就會(huì)知道，近視戴了近視鏡矯正之后，矯正視力就可以達(dá)到正常，而弱視戴鏡之后也是矯正不到正常的。所以如果孩子最近說(shuō)看黑板或者看公交車牌看不清了，或者以前看東西正常，最近忽然喜歡瞇眼睛看東西了，而看近處能看清，就提示我們家長(zhǎng)可能孩子出現(xiàn)了近視，需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)孩子視力不良都是近視造成的嗎？這里要提醒廣大家長(zhǎng)，兒童期還有一種不可忽視的眼病可能會(huì)引起孩子視力不良，那就是——弱視。弱視是指在視覺(jué)發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。這個(gè)定義首先強(qiáng)調(diào)了一個(gè)概念，叫做“視覺(jué)發(fā)育期”，什么叫“視覺(jué)發(fā)育期”呢？寶寶出生后，眼睛和視覺(jué)功能是逐步發(fā)育成熟的，新生兒出生時(shí)的視力只有光感，5歲及以上視力就可達(dá)0.8以上了。所以說(shuō)0-6歲是眼球結(jié)構(gòu)和視覺(jué)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。因此在這個(gè)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)我們剛才提到的那些高危因素，比如斜視、屈光不正、屈光參差、形覺(jué)剝奪等等，都有可能嚴(yán)重影響的視覺(jué)發(fā)育，造成弱視。而我們臨床上一般認(rèn)為，年齡3-5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以如果低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷弱視了。弱視患病率為1%-5%，是常見(jiàn)的兒童眼病之一，特別是幼兒時(shí)期我們需要高度關(guān)注的一種疾病。

形覺(jué)剝奪指的是入眼光路（眼科里叫作屈光間質(zhì)）被遮擋或出現(xiàn)不透明。形覺(jué)剝奪性弱視常見(jiàn)的病因有先天性白內(nèi)障、上瞼下垂、角膜白斑、永存性原始玻璃體增生癥（PHPV）、嚴(yán)重瞳孔殘膜等，還有一類特殊的形覺(jué)剝奪性弱視叫作遮蓋性弱視，就是嬰幼兒期的不當(dāng)遮眼導(dǎo)致的弱視。再說(shuō)弱視的本質(zhì)。弱視是視覺(jué)發(fā)育障礙，確切的說(shuō)是視覺(jué)神經(jīng)發(fā)育受阻。胎兒的眼睛在母親子宮里就開(kāi)始透過(guò)羊水和腹壁接受外界光線刺激了，視覺(jué)也由此萌芽；出生后，兩眼開(kāi)始接受更多色彩、更多細(xì)節(jié)的物像刺激，視覺(jué)逐漸發(fā)育、成熟和精細(xì)。眼科認(rèn)為0~12歲是視覺(jué)發(fā)育的敏感期，但其中最核心、最基礎(chǔ)的視覺(jué)功能是3歲前完成的。所以0~3歲稱為視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期；更為核心和基礎(chǔ)的視覺(jué)發(fā)育過(guò)程，是胎兒~出生后4個(gè)月這一段。因?yàn)樵谶@一段里，視覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與眼底黃斑部結(jié)構(gòu)的發(fā)育并行。說(shuō)的這么啰嗦，是想說(shuō)明一件事——弱視的四大分類中，斜視性弱視、屈光不正性弱視和屈光參差性弱視這三類弱視的兩只眼的“入眼光路”都是通透的，這使得這幾種弱視患兒的視覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)獲得了難得的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)發(fā)育機(jī)會(huì)；而形覺(jué)剝奪性弱視則不同，患眼黃斑中心得不到充分的光和物像刺激，視覺(jué)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的發(fā)育基礎(chǔ)就落后后于前面三種弱視類型。所以，相同矯正視力基礎(chǔ)的形覺(jué)剝奪性弱視的增視難度更大、治療周期更長(zhǎng)。這就好比貧瘠黃土里育苗的樹(shù)苗、即便移植到肥沃黑土里，相比黑土育苗的小樹(shù)，生長(zhǎng)速度也要略遜一籌。了解差距的目的不是打壓自己，而是幫助大家正確認(rèn)識(shí)病情、理性看待功效，“路雖遠(yuǎn)，行則將至”，相信付出終會(huì)有回報(bào)。全力以赴，即便進(jìn)步?jīng)]有那么大，總沒(méi)有遺憾。