弱視

我們的大腦非常“勢(shì)利”，當(dāng)我們雙眼視物的時(shí)候，大腦會(huì)選擇那只聚焦準(zhǔn)確的眼睛，因?yàn)橹挥袦?zhǔn)確聚焦的眼睛傳遞信息到大腦皮層后成像才會(huì)清晰。久而久之，大腦就放棄另一只成像不清晰的眼睛，那只眼睛就被邊緣化，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“抑制”。在這種情況下，我們只有人為的壓抑好眼睛（遮蓋、壓抑膜、藥物），弱化好眼的注視功能，讓出機(jī)會(huì)給那只不好的眼睛，不斷地鍛煉，增強(qiáng)功能，以提高視力。所以，在弱視治療的過(guò)程中，嚴(yán)密遮蓋是非常重要的環(huán)節(jié)。

我說(shuō)的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類(lèi)型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會(huì)遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒(méi)有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長(zhǎng)往往被引導(dǎo)向這兩個(gè)方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項(xiàng)目、查神經(jīng)科項(xiàng)目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時(shí)，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時(shí)候沒(méi)有篩查出眼睛問(wèn)題。隨著時(shí)間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時(shí)間窗，陰差陽(yáng)錯(cuò)、失之交臂，直到變成一個(gè)“疑難雜癥”。今天分享這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開(kāi)脫。弱視這個(gè)病，整體上是嚴(yán)重依賴(lài)病因查找的。一個(gè)孩子經(jīng)過(guò)一番檢查，在沒(méi)有找到任何一個(gè)可以歸類(lèi)到四大弱視分類(lèi)的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專(zhuān)業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財(cái)，重則會(huì)因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時(shí)機(jī)。

裸眼視力，指的是眼前沒(méi)有鏡片時(shí)測(cè)的視力；矯正視力，指的是眼前有鏡片時(shí)測(cè)的視力。要想矯正視力好，需要三個(gè)必要條件：①?zèng)]有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾?。ɡ缫暰W(wǎng)膜脫離或視神經(jīng)萎縮的人，矯正視力會(huì)受損）；②視覺(jué)發(fā)育正常（沒(méi)有弱視）；③屈光不正被矯正（佩戴了正確度數(shù)的眼鏡）。換言之，如果一個(gè)人沒(méi)有器質(zhì)性眼病、沒(méi)有視覺(jué)神經(jīng)疾病、沒(méi)有弱視、佩戴了正確的眼鏡，矯正視力就會(huì)正常。那么，要想裸眼視力好，需要幾個(gè)必要條件呢？也是三個(gè)：①?zèng)]有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾?。虎谝曈X(jué)發(fā)育正常；③沒(méi)有顯性屈光不正（你可以理解為沒(méi)有度數(shù)）。細(xì)心的你會(huì)發(fā)現(xiàn)，前兩個(gè)條件是一樣的，第③個(gè)條件有區(qū)別——一個(gè)需要佩戴正確的眼鏡，另一個(gè)則根本不需要戴眼鏡（因?yàn)闆](méi)有度數(shù)）！對(duì)接到弱視眼，又是什么情況呢？我需要引入一個(gè)“視力臨界點(diǎn)”的概念：——在這個(gè)“臨界點(diǎn)視力”以下的視力階段，弱視眼的矯正視力和裸眼視力都會(huì)提升；——超過(guò)“臨界點(diǎn)視力”后，弱視眼的矯正視力和裸眼視力分道揚(yáng)鑣，矯正視力繼續(xù)提升，裸眼視力停滯不前。在不同弱視眼上，這個(gè)“臨界點(diǎn)視力”是不一樣的——可能是0.3、0.4，也可能是0.5、0.6或其他?！芭R界點(diǎn)視力”與什么有關(guān)呢？——主要是眼睛度數(shù)，就是說(shuō)，度數(shù)越高、“臨界點(diǎn)視力”越低。另外提醒大家：弱視功效考察標(biāo)準(zhǔn)是矯正視力，在眼睛度數(shù)比較高的階段，追求裸眼視力達(dá)標(biāo)是違背科學(xué)邏輯的。有家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)：為什么經(jīng)過(guò)弱視治療后，我孩子矯正視力提升了，裸眼視力卻下降了？這里就賣(mài)個(gè)關(guān)子，我先不講{調(diào)皮}，有知道的網(wǎng)友，留言區(qū)里暢所欲言。

患兒，男，6歲，小朋友的媽媽平時(shí)發(fā)現(xiàn)小朋友喜歡眨眼睛，斜著眼歪著頭看東西，今天上午通過(guò)詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)小朋友散瞳前右眼650度的遠(yuǎn)視325度散光，矯正視力0.4，左眼750度遠(yuǎn)視350度散光，矯正視力0.3，診斷：雙眼均高度遠(yuǎn)視，高度散光，弱視，其實(shí)像他這種遠(yuǎn)視和散光出生就是這個(gè)樣子的，由遠(yuǎn)視和散光沒(méi)有及時(shí)矯正所導(dǎo)致了弱視的出現(xiàn)，他喜歡眨眼睛，其實(shí)是看近看遠(yuǎn)都看不清楚，經(jīng)常會(huì)視疲勞，所以就會(huì)出現(xiàn)這種癥狀，但6歲左右也還算是治療的黃金時(shí)間，治療周期比較長(zhǎng)，先要擴(kuò)瞳，確定最真實(shí)的遠(yuǎn)視度數(shù)，然后需要帶鏡并且定期的要更換、弱視訓(xùn)練、交替遮蓋療法、視功能訓(xùn)練等，周期大概一年左右，如果不及時(shí)治療的話，很有可能會(huì)導(dǎo)致斜視，還有可能會(huì)導(dǎo)致終身的弱視。溫馨提示：家長(zhǎng)千萬(wàn)要注意對(duì)于小孩子不管之前有沒(méi)有問(wèn)題都一定要常規(guī)的到醫(yī)院眼科做檢查，特別是喜歡歪頭、眨眼的小朋友，一定要來(lái)檢查，來(lái)判斷眼睛是否有近視、遠(yuǎn)視、斜視、散光、屈光參差等問(wèn)題。

首先要糾正形成弱視的病因，如手術(shù)治療先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、斜視等可能造成弱視的疾病。再就是要針對(duì)遠(yuǎn)視、散光等屈光不正進(jìn)行戴鏡矯正。對(duì)于單眼弱視的孩子要遮蓋健眼，使用患眼多看，促進(jìn)弱視眼視力的發(fā)育。還有的孩子需要進(jìn)行穿針、穿珠子的精細(xì)訓(xùn)練或使用弱視治療儀進(jìn)行訓(xùn)練，另外現(xiàn)在還有一些使用軟件進(jìn)行的視感知覺(jué)訓(xùn)練，都可以更好地促進(jìn)孩子視功能的發(fā)育，治療弱視。弱視治療越早越好，因?yàn)槿祟?lèi)視覺(jué)的可塑性關(guān)鍵期為出生后至3-4歲，而且年齡越小，可塑性越強(qiáng)，在關(guān)鍵期內(nèi)得以早期干預(yù)的患兒，大多都能得到較好的預(yù)后。當(dāng)然，即使超出這個(gè)范圍，家長(zhǎng)也不要著急，因?yàn)?歲以前孩子視覺(jué)還處于發(fā)育的較為敏感的時(shí)期，治療效果還是比較好的。所以在這里我們其實(shí)更強(qiáng)調(diào)的是弱視的早期發(fā)現(xiàn)，然后才能做到早期干預(yù)，早期治療。

如果從癥狀上講，近視——遠(yuǎn)不清，看近清楚；弱視——遠(yuǎn)近都不清楚，有時(shí)無(wú)癥狀。但實(shí)際上，發(fā)生近視的孩子大多數(shù)因?yàn)樵瓉?lái)視力是正常的，孩子自己能夠覺(jué)察到看遠(yuǎn)看不清楚了，有一個(gè)比較明確的視力下降的過(guò)程，而弱視的孩子，很多因?yàn)槌錾蟊旧砭痛嬖谟绊懸曈X(jué)發(fā)育的因素，所以往往不會(huì)有明顯的視力下降的過(guò)程。另外如果到醫(yī)院檢查，就會(huì)知道，近視戴了近視鏡矯正之后，矯正視力就可以達(dá)到正常，而弱視戴鏡之后也是矯正不到正常的。所以如果孩子最近說(shuō)看黑板或者看公交車(chē)牌看不清了，或者以前看東西正常，最近忽然喜歡瞇眼睛看東西了，而看近處能看清，就提示我們家長(zhǎng)可能孩子出現(xiàn)了近視，需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)孩子視力不良都是近視造成的嗎？這里要提醒廣大家長(zhǎng)，兒童期還有一種不可忽視的眼病可能會(huì)引起孩子視力不良，那就是——弱視。弱視是指在視覺(jué)發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。這個(gè)定義首先強(qiáng)調(diào)了一個(gè)概念，叫做“視覺(jué)發(fā)育期”，什么叫“視覺(jué)發(fā)育期”呢？寶寶出生后，眼睛和視覺(jué)功能是逐步發(fā)育成熟的，新生兒出生時(shí)的視力只有光感，5歲及以上視力就可達(dá)0.8以上了。所以說(shuō)0-6歲是眼球結(jié)構(gòu)和視覺(jué)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。因此在這個(gè)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)我們剛才提到的那些高危因素，比如斜視、屈光不正、屈光參差、形覺(jué)剝奪等等，都有可能?chē)?yán)重影響的視覺(jué)發(fā)育，造成弱視。而我們臨床上一般認(rèn)為，年齡3-5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以如果低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷弱視了。弱視患病率為1%-5%，是常見(jiàn)的兒童眼病之一，特別是幼兒時(shí)期我們需要高度關(guān)注的一種疾病。

在朋友圈看到了這幅圖片，感覺(jué)和穿珠子似曾相識(shí)，就想到了完全可以用這個(gè)方法做弱視訓(xùn)練，簡(jiǎn)單、方便、可回收，這個(gè)方法一舉兩得除了能夠治療弱視外，還可鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力，鍛煉孩子的耐心和專(zhuān)注力，提高他們的動(dòng)作能力和認(rèn)知能力。如果是單眼弱視需要遮蓋健眼，如果是雙眼弱視的話，今天遮蓋左眼，明天就遮蓋右眼，或者今天遮蓋右眼，明天遮蓋左眼，交替進(jìn)行，每天訓(xùn)練時(shí)間不能超過(guò)兩個(gè)小時(shí)。溫馨提示：需要在眼專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。（原創(chuàng)）

像不等的專(zhuān)業(yè)內(nèi)容挺多的，科普原因，不適合講得太深，關(guān)鍵還是幫助大家理清頭緒，正確應(yīng)對(duì)。問(wèn)題一）有杠曰：“誰(shuí)說(shuō)只有近視遠(yuǎn)視屈光參差會(huì)導(dǎo)致像不等？散光不會(huì)導(dǎo)致像不等嗎？眼底問(wèn)題不會(huì)出現(xiàn)像不等嗎？”杠的好。確實(shí)雖然絕大多數(shù)像不等是我們熟悉的單眼遠(yuǎn)視度或者單眼近視度較高導(dǎo)致的（屈光原因），但確實(shí)有一些像不等患者的病因并不是屈光原因?qū)е碌模ń馄试颍缰行男詽{液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者就會(huì)出現(xiàn)“小視”而導(dǎo)致像不等。這里就不展開(kāi)了。問(wèn)題二）像不等，誰(shuí)說(shuō)只是兩眼看東西大小不同？杠的好。確實(shí)有很多種像不等類(lèi)型，只是兩眼看東西大小不同占多數(shù)而已。假設(shè)物體是正方形的，一眼看到的是正方形，另一眼看到的是長(zhǎng)方形、平行四邊形、左寬右窄或上寬下窄的梯形、哈哈鏡樣的變形或者其他“任性”的形狀。這都叫作像不等。?插一句：兩眼看東西大小不同，可以通過(guò)屈光手術(shù)、隱形眼鏡、等像框架鏡改善；上面這些奇奇怪怪的像不等有辦法改善嗎？確實(shí)很疑難，但不是完全無(wú)處下手——屈光手術(shù)（尤其指波前像差引導(dǎo)的個(gè)體化切削）就能很大程度上改善這種奇奇怪怪的像不等；相信未來(lái)也會(huì)有高科技加持的隱形眼鏡或等像框架鏡解決這些特殊類(lèi)型的像不等。那么，是否有人考慮過(guò)：萬(wàn)一有這種奇奇怪怪的像不等問(wèn)題，不愿意做屈光手術(shù)、又沒(méi)有合適的高科技鏡片問(wèn)世怎么辦？有人考慮的——例如以明在2020年5月提交到國(guó)家專(zhuān)利局的發(fā)明專(zhuān)利《一種多個(gè)控制點(diǎn)的像不等檢測(cè)方法》就在這方面有軟件布局。未來(lái)，以明視覺(jué)訓(xùn)練軟件的高階版本中會(huì)引入這種像不等檢測(cè)和解決方案。問(wèn)題三）存在像不等的人，會(huì)有什么癥狀？1、屈光參差導(dǎo)致的單眼重度弱視患者，在治療初期是沒(méi)有雙眼單視能力的。此時(shí)他們沒(méi)有不等像癥狀。但隨著差眼矯正視力改善、實(shí)現(xiàn)脫抑制后，就開(kāi)始出現(xiàn)視物重影感了；差眼的矯正視力難以鞏固；直到獲得了穩(wěn)定的雙眼融合能力，重影感才會(huì)消失。2、對(duì)于沒(méi)有弱視的人來(lái)說(shuō)，像不等帶來(lái)的就是融合困難。具體說(shuō)，是裸眼遠(yuǎn)近交替視、戴框架鏡疲勞感特別重、精細(xì)手工的空間定位能力差等等。下一次，我會(huì)講一下像不等的特殊視覺(jué)現(xiàn)象和檢查方法。（待續(xù)）