輸尿管結(jié)石

病史及術(shù)式簡(jiǎn)介：患者2周前因體檢發(fā)現(xiàn)雙腎極重度積水，行雙側(cè)輸尿管支架置入，復(fù)查KUB：左側(cè)支架位置良好，右側(cè)支架于結(jié)石下方折返。2周后復(fù)查CT左腎積水緩解，但腎實(shí)質(zhì)菲薄，所剩功能不多。左側(cè)如行輸尿管軟鏡碎石，可能出現(xiàn)大量殘石排出困難。故右側(cè)行輸尿管軟鏡碎石后，同期行腹腔鏡左側(cè)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。KUB如下：左輸尿管上段約2cm結(jié)石，右輸尿管中上段約1cm結(jié)石，左側(cè)支架位置良好，右側(cè)支架于結(jié)石下方折返。CT如下：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，是一種用于治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)外科手術(shù)方法。該術(shù)式通過(guò)腹腔鏡技術(shù)，即通過(guò)小切口插入腹腔鏡來(lái)觀察和治療輸尿管中的結(jié)石問(wèn)題。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用逐漸減少，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的凈石率接近100%，但其創(chuàng)傷較大，故一般不作為首選治療方式。以下將詳細(xì)介紹這一手術(shù)過(guò)程，包括其適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟以及術(shù)后護(hù)理等方面。一、適應(yīng)癥：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)通常用于以下情況：1、ESWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石；?2、合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時(shí)處理；3、長(zhǎng)徑＞1.5cm,需行多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)ESWL及輸尿管鏡治療成功可能性極小的病例。二、術(shù)前準(zhǔn)備：在進(jìn)行腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)之前，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行以下準(zhǔn)備工作：1.臨床評(píng)估：醫(yī)生會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的臨床評(píng)估，包括體格檢查、病史記錄和影像學(xué)檢查（如CT掃描、X射線或超聲波），以確定結(jié)石的位置、大小和數(shù)量。2.麻醉選擇：患者通常會(huì)接受全身麻醉，以確保手術(shù)過(guò)程中患者不感到任何疼痛或不適。3.預(yù)防感染：在手術(shù)前，患者可能需要接受抗生素預(yù)防感染。4.空腹?fàn)顟B(tài)：手術(shù)前通常要求患者至少6小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食或飲水，以準(zhǔn)備手術(shù)。三、手術(shù)步驟：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)通常分為以下步驟：1.麻醉：患者接受全身麻醉，確?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中無(wú)痛感。2.切口：在腰部或腹部做3個(gè)小切口，大約0.5-2厘米長(zhǎng)，用于插入腹腔鏡器械。腹腔腔內(nèi)充入二氧化碳?xì)怏w，以創(chuàng)建更多的工作空間。3.插入腹腔鏡：將腹腔鏡插入腹腔或后腹腔空間，以便觀察輸尿管和結(jié)石的位置。4.輸尿管定位：游離輸尿管，尋找結(jié)石嵌頓位置。5.輸尿管切開(kāi)：輸尿管上做一個(gè)總行小切口，通常為1至2厘米。6.取石或碎石：根據(jù)結(jié)石的大小和數(shù)量，醫(yī)生可以使用特殊工具將結(jié)石取出或進(jìn)行碎石。7.留置輸尿管支架：輸尿管內(nèi)留置5-7Fr輸尿管支架管，使用可吸收線縫合輸尿管切口。8.結(jié)束手術(shù)：留置腹腔或后腹腔引流管，關(guān)閉腰部或腹部切口，紗布覆蓋，結(jié)束手術(shù)。四、術(shù)后護(hù)理：術(shù)后，患者需要進(jìn)行以下護(hù)理和注意事項(xiàng)：1.觀察：患者需要在醫(yī)院觀察一段時(shí)間，以確保沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。2.疼痛管理：術(shù)后可能會(huì)有輕度疼痛，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具適當(dāng)?shù)乃幬飦?lái)緩解疼痛。3.液體攝入：患者被鼓勵(lì)多喝水，以幫助沖洗殘余結(jié)石碎片。4.活動(dòng)恢復(fù)：通常，患者可以在術(shù)后6小時(shí)或第二天逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。5.隨訪：術(shù)后需要定期隨訪醫(yī)生，以確?？祻?fù)順利?？偟膩?lái)說(shuō)，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是一種安全且有效的治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法。通過(guò)小切口和腹腔鏡技術(shù)，可以最小化創(chuàng)傷，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并降低患者的不適感。然而，手術(shù)是否適合特定患者，還需要醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況來(lái)決定。如果您或您的親人面臨輸尿管結(jié)石問(wèn)題，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生以獲取詳細(xì)的診斷和治療建議。

1.引流尿液，緩解腎積水；2.支撐輸尿管，減少腎絞痛；3.減少輸尿管粘連，預(yù)防輸尿管狹窄。二、留置雙J管后應(yīng)注意什么？1.置管后可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛等情況，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，一般不需要處理，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的血尿或血塊、發(fā)熱等，建議及時(shí)至醫(yī)院就診。2.多飲水，保證每日尿量2000ml左右，可以促進(jìn)碎石排出，預(yù)防雙J管附壁結(jié)石形成，防止雙J管堵塞及尿路感染的發(fā)生。3.不能憋尿，膀胱過(guò)度充盈會(huì)引起尿液順著雙J管返流至腎臟，引起腰背部酸痛不適。4.避免劇烈活動(dòng)或過(guò)多彎腰動(dòng)作，活動(dòng)多了容易導(dǎo)致雙J管與輸尿管膀胱粘膜摩擦，引起血尿，還可能導(dǎo)致雙J管移位。5.注意拔管時(shí)間，一般結(jié)石術(shù)后1-4周拔除雙J管，具體遵照醫(yī)囑執(zhí)行。浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科江鋒副主任醫(yī)師門診:每周二下午

5月18日入院的一位患者，病例編號(hào)：BL001。持續(xù)更新該患者后續(xù)治療過(guò)程。時(shí)間引導(dǎo)線：2024年5月18日入院：右側(cè)雙J管留置8年，雙腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石，雙腎極重度積水，左腎包膜下血腫，腎功能不全，急性腎盂腎炎，發(fā)熱40度。2024年5月19日急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術(shù)。2024年5月21日腹部平片提示右側(cè)輸尿管內(nèi)為兩根雙J管，其中一根已斷成3段。2024年5月29日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入+右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石+右側(cè)輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右側(cè)輸尿管支架置入。輸尿管支架取出并置換全過(guò)程手術(shù)視頻2024年5月31日CT可見(jiàn)左腎包膜下積血已液化，對(duì)左腎組織壓迫嚴(yán)重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關(guān)。超聲引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導(dǎo)尿管。2024年6月7日出院。擬1月后返院，處理左側(cè)輸尿管及左腎結(jié)石。詳細(xì)病情：患者，男，47歲，8年前于上海某醫(yī)院行右腎結(jié)石手術(shù)（開(kāi)放），術(shù)后右側(cè)輸尿管支架置入，后醫(yī)生告知需長(zhǎng)期留置雙J管，或選擇行腎造瘺（具體原因不詳，估計(jì)是輸尿管狹窄），患者選擇留置雙J管，術(shù)后2月成功更換1次，醫(yī)生告知此管可留置1年。不到1年時(shí)，患者前去更換，更換失敗，醫(yī)生告知無(wú)法拔出（患者如此陳述，具體不詳）。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就診我院，CT提示雙腎重度積水，皮質(zhì)變薄，左腎尚無(wú)包膜下出血，具體如下。門診醫(yī)生建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。（患者未行治療）2024年5月18日凌晨3點(diǎn)，突然出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，持續(xù)性絞痛，稍劇尚可忍，伴發(fā)熱，體溫最高40℃，無(wú)寒戰(zhàn)肢冷，無(wú)惡心嘔吐。就診我院急診，CT、血常規(guī)、腎功能（Cr188umol/L）結(jié)果如下。擬“泌尿系結(jié)石”收住入院。入院測(cè)體溫37.5℃，左側(cè)腰痛明顯，予止痛治療后好轉(zhuǎn)。查尿白細(xì)胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、絕對(duì)臥床休息等對(duì)癥治療。I期處理方案2024年5月19日復(fù)查肌酐：217umol/L，血白細(xì)胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持續(xù)左腰腹疼痛。急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術(shù)，備左腎穿刺引流術(shù)（經(jīng)尿道左輸尿管支架置入失敗后選擇）。經(jīng)尿道輸尿管鏡下左輸尿管支架置入術(shù)，進(jìn)入膀胱，見(jiàn)膀胱內(nèi)尿液渾濁，右側(cè)輸尿管支架表面完全被結(jié)石覆蓋，左側(cè)輸尿管開(kāi)口結(jié)石堵塞，經(jīng)反復(fù)推頂，略有松動(dòng)后，置入導(dǎo)絲，該結(jié)石松動(dòng)退回至輸尿管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F雙J管順利。留置導(dǎo)尿，尿液為膿白色。具體手術(shù)過(guò)程如下：右腎穿刺引流過(guò)程：2024年5月20日：術(shù)后至次日生命體征均平穩(wěn)，左側(cè)腰痛緩解。復(fù)查血白細(xì)胞，肌酐較前降低（217umol/L將至177umol/L）。美羅培南抗感染治療。2024年5月21日：尿培養(yǎng)：優(yōu)美顆粒鏈菌，美羅培南敏感。復(fù)查尿常規(guī)WBC3386/ul。繼續(xù)美羅培南抗感染。查腹部臥位平片，才發(fā)現(xiàn)原來(lái)右輸尿管內(nèi)留置的雙J管為兩根，其中一根已斷為3截，一段在腎臟，一段在輸尿管，一段在膀胱。影像圖片如下：雙J管2已自然斷裂，術(shù)中可能鉗夾困難，難以完整取除。這無(wú)疑又增加了手術(shù)難度。II期處理2024年5月29日全麻下行：先截石位：經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入改90°左側(cè)臥位：右側(cè)經(jīng)皮腎鏡（通道22F）雙J管表面碎石+右側(cè)輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右腎下極大量橢圓形結(jié)石碎石取石。經(jīng)腎鏡通道，見(jiàn)腎盂輸尿管交界處扭曲、黏膜增生水腫，無(wú)法找到正常通道。改截石位：輸尿管鏡沿右側(cè)輸尿管上行通過(guò)盂管交界處狹窄，進(jìn)入腎臟，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F腫瘤支架管1根。取出的兩根右側(cè)輸尿管支架，輸尿管支架①原為完整1根，于輸尿管開(kāi)口處激光截?cái)?，故?段。輸尿管支架②為三段：膀胱段、腹腔段、腎內(nèi)段。支架管①支架管②2024年5月31日（夾閉右腎造瘺管狀態(tài)下）CT可見(jiàn)右腎積水明顯緩解，右腎多發(fā)結(jié)石（較前減少），右側(cè)輸尿管支架位置正常。但左腎包膜下積血已液化，對(duì)左腎組織壓迫嚴(yán)重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關(guān)。超聲引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血約340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。穿刺后腰痛緩解，體溫恢復(fù)正常：2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導(dǎo)尿管。2024年6月7日出院，總共花費(fèi)約3萬(wàn)元。III期處理擬1月后處理左側(cè)輸尿管及左腎結(jié)石。持續(xù)更新，歡迎關(guān)注。

該患者左側(cè)輸尿管上段結(jié)石3月，擬輸尿管支架置入后2周行輸尿管軟鏡，置管后患側(cè)腰痛，查腹部平片考慮輸尿管上段位置異常，查CT確認(rèn)輸尿管支架戳出輸尿管，故立即改為腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。輸尿管支架（通常被稱為“輸尿管支架”）是一種用于保持輸尿管開(kāi)放的管狀設(shè)備，常用于治療尿路阻塞或手術(shù)后維持輸尿管通暢。然而，在某些情況下，支架可能會(huì)出現(xiàn)位置移動(dòng)或穿刺輸尿管的情況，這通常稱為支架“戳出”或穿孔。這種情況可能由以下幾個(gè)原因引起：1.支架長(zhǎng)度不當(dāng)：如果支架長(zhǎng)度選擇不適當(dāng)，太長(zhǎng)或太短都可能導(dǎo)致支架在體內(nèi)移位，增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。2.操作錯(cuò)誤：在放置或移除支架過(guò)程中，技術(shù)操作不當(dāng)可能導(dǎo)致支架損傷輸尿管。3.解剖結(jié)構(gòu)異常：個(gè)體差異或先天解剖異?？赡苁沟弥Ъ芨菀滓莆换虼脸鲚斈蚬?。4.支架材料或設(shè)計(jì)問(wèn)題：部分支架設(shè)計(jì)可能不符合所有病人的需要，或者材料的柔韌性不足以適應(yīng)體內(nèi)環(huán)境變化。5.體內(nèi)反應(yīng)：個(gè)別病人可能對(duì)支架材料有特殊反應(yīng)，如炎癥或過(guò)敏反應(yīng)，這可能增加支架穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。6.長(zhǎng)期留置：支架留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未按時(shí)更換，可能導(dǎo)致支架結(jié)石化或與組織粘連，增加移位或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。這些因素需要在選擇和管理輸尿管支架時(shí)考慮，以避免可能的并發(fā)癥。如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如劇烈疼痛或血尿，應(yīng)及時(shí)處理。

雙“J”管是泌尿系統(tǒng)手術(shù)后根據(jù)需要留置的一種引流管道，因其兩端彎曲，形狀似字母“J”，故名雙“J”管，也叫“輸尿管內(nèi)支架”。雙“J”管放在哪里？雙“J”管有兩端，頭端位于腎臟（多位于腎盂），尾端位于膀胱，中間的管體位于整個(gè)輸尿管管腔內(nèi)。在膀胱癌行全膀胱切除術(shù)后，如果是采用輸尿管皮膚造瘺，一般在輸尿管內(nèi)留置單“J”管，也就是說(shuō)，放入腎臟那頭的還是彎曲的，另外一頭是直的。但也有放置雙“J”管的。哪些情況需要放置雙“J”管呢？所有的上尿路結(jié)石手術(shù)，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石手術(shù)（開(kāi)放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)），以及腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)，輸尿管整形或內(nèi)鏡下輸尿管狹窄擴(kuò)張手術(shù)等，都需要放置雙“J”管。輸尿管結(jié)石引起尿路感染并發(fā)全身炎癥反應(yīng)、雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎功能不全時(shí)，需要緊急放置雙J管以引流尿液，緩解癥狀。妊娠期腎絞痛時(shí)，由于顧忌到胎兒，可以先留置雙J管，緩解腎絞痛，緩解腎積水，等生產(chǎn)后，再處理結(jié)石。惡性腫瘤晚期轉(zhuǎn)移病灶壓迫輸尿管導(dǎo)致腎積水，可以放置雙J管改善腎功能。放置雙“J”管的作用主要有以下幾個(gè)：1、引流腎積水?腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石以及腎盂輸尿管連接部狹窄等疾病，往往造成腎積水，術(shù)后放置雙“J”管可將腎積水引流至膀胱，再經(jīng)尿道排出體外，從而保護(hù)腎功能；2、支撐輸尿管管腔?輸尿管手術(shù)后，常會(huì)出現(xiàn)輸尿管管壁粘膜水腫，充血，甚至出現(xiàn)血塊形成，以及術(shù)后的碎小結(jié)石堵塞輸尿管，導(dǎo)致急性腎絞痛發(fā)作，此時(shí)，放置雙“J”管可以支撐輸尿管管腔，防止血塊或碎小結(jié)石堵塞輸尿管導(dǎo)致腎絞痛。3、預(yù)防或治療輸尿管狹窄??輸尿管手術(shù)后，可以通過(guò)留置雙“J”管，讓原先已有的輸尿管狹窄得到治療，使狹窄段擴(kuò)張，也可以通過(guò)留置雙“J”管，來(lái)預(yù)防因結(jié)石嵌頓時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致的輸尿管炎性狹窄。留置雙“J”管期間，可能出現(xiàn)一些輕微的腰痛，尿頻尿急，輕微肉眼血尿等癥狀，但大多都是輕微的、可以耐受的。這是因?yàn)閺澭蚧顒?dòng)時(shí)，雙“J”管的位置反向移動(dòng)，導(dǎo)致腎盂、輸尿管、膀胱等粘膜受到牽拉，和輕微擦傷所致，一般不影響正常工作，但應(yīng)避免從事重體力勞動(dòng)，以及避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少腰部活動(dòng)，減少雙“J”管的移位帶來(lái)的不適癥狀。留置雙“J”管后，由于腎臟與膀胱相通，輸尿管的抗反流機(jī)制暫時(shí)不起作用。所以，有尿意時(shí)，需要及時(shí)排尿，防止尿液反流導(dǎo)致腰酸以及逆行感染。而且排尿時(shí)，要注意別太用力。膀胱逼尿肌收縮力太大，也可以導(dǎo)致尿液反流。如果出現(xiàn)上述輕微的不適癥狀，多可耐受，可通過(guò)多飲水，減少活動(dòng)來(lái)減輕癥狀，如果腰痛較明顯，或尿頻尿急較嚴(yán)重，或尿色鮮紅，則建議立即就醫(yī)進(jìn)一步治療，一般需要藥物治療?？梢耘母共科狡?，觀察雙“J”管是否明顯向下移位，必要時(shí)需提前拔除雙“J”管。雙“J”管留置的時(shí)間長(zhǎng)短需要根據(jù)患者的手術(shù)方式以及輸尿管的情況來(lái)定，如果為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石手術(shù)，一般為2-4周；如果為輸尿管狹窄整形或擴(kuò)張手術(shù)，一般為2-3個(gè)月。

人的輸尿管直徑一般來(lái)講是4-5mm，另外腎盂輸尿管連接處，輸尿管跨過(guò)髂血管處，膀胱壁間斷輸尿管的直徑還要更小一些。我們的臨床資料總結(jié)：＜5mm以下的輸尿管結(jié)石通過(guò)多喝水藥物治療能夠排出可能性大概在70%多5-7mm排出可能40-50%7mm-10mm排出可能15%左右>10mm排出可能性極小?常用的藥物治療方案：多飲水，保持每天尿量在2000ml以上；服用排石顆粒；坦索羅辛0.4mg，一天一次；四周后復(fù)查。期間有疼痛發(fā)作的話，急診止痛處理。藥物治療的方案，它的優(yōu)點(diǎn)就是講簡(jiǎn)單方便，一般藥物治療1個(gè)月左右再?gòu)?fù)查，藥物治療的不足之處：就是通過(guò)1個(gè)月治療以后有可能這個(gè)結(jié)石沒(méi)有排掉，還需要微創(chuàng)治療。另外治療期間有可能再次出現(xiàn)疼痛，甚至發(fā)熱，需要急診處理。

腎結(jié)石輸尿管結(jié)石做輸尿管鏡/軟鏡激光碎石術(shù)或者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染發(fā)熱，極少數(shù)有嚴(yán)重感染危及生命。術(shù)前做中段尿培養(yǎng)，結(jié)果是無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（一般培養(yǎng)后48h出結(jié)果），再行微創(chuàng)手術(shù)，則更安全；如果中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)（一般≥72小時(shí)出結(jié)果），根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療3-5天，最好是復(fù)查尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，再行微創(chuàng)手術(shù)，能夠大大減少術(shù)后感染發(fā)熱的發(fā)生，盡可能保障手術(shù)安全。?中段尿培養(yǎng)尿標(biāo)本收集方法：既往做過(guò)包皮環(huán)切術(shù)的男性患者收集尿標(biāo)本前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，未行包皮環(huán)切術(shù)的男性患者收集標(biāo)本前應(yīng)上翻包皮用肥皂清洗龜頭，然后用清水沖凈后再收集標(biāo)本。對(duì)女性應(yīng)指導(dǎo)患者分開(kāi)陰唇，使用清水及濕紗布清洗尿道周圍區(qū)域后再收集中段尿標(biāo)本。注意：做中段尿培養(yǎng)，不是常規(guī)的尿液分析！

患者信息：男性，56歲，以“右輸尿管結(jié)石術(shù)后，右腰脹痛1年”入院?；颊?年前右輸尿管結(jié)石，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右輸尿管結(jié)石鈥激光碎石治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方輸尿管狹窄，擴(kuò)張后碎石成功，術(shù)后右腎又逐漸積水，伴右腰脹痛，無(wú)發(fā)熱等不適，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，CT以及MRU檢查顯示右輸尿管上段狹窄，右輸尿管結(jié)石，如下圖：診斷：右輸尿管狹窄，右輸尿管結(jié)石手術(shù)方式：機(jī)器人輔助腹腔鏡右輸尿管離斷吻合+取石術(shù)診治體會(huì)：1.患者反復(fù)出現(xiàn)右輸尿管結(jié)石，結(jié)石并不大約4-5mm，患者右腎積水，伴有右腰脹痛癥狀，考慮是輸尿管狹窄所致。2.術(shù)前MRU顯示輸尿管狹窄約2cm左右，手術(shù)初步計(jì)劃頰粘膜補(bǔ)片，術(shù)中松解輸尿管后離斷吻合，張力不大，熒光造影顯示吻合口兩端血供良好。3.此類手術(shù)難點(diǎn)在于吻合嚴(yán)密，小針細(xì)線，保護(hù)血供，防止再次狹窄。

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)隨著輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管硬鏡以及軟鏡碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段。然而，結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后輸尿管狹窄是其最為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的腎功能和生活質(zhì)量。發(fā)病原因結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后狹窄發(fā)生原因目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間梗阻：結(jié)石在輸尿管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間原位梗阻，造成局部周圍炎癥刺激反應(yīng)會(huì)形成局部纖維息肉樣增生，進(jìn)一步發(fā)展可形成纖維瘢痕狹窄。術(shù)中內(nèi)鏡機(jī)械損傷：輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出、操作不當(dāng)?shù)纫蛩乜稍斐奢斈蚬莛つp傷，繼而引發(fā)炎癥、纖維化，最終導(dǎo)致狹窄。術(shù)中激光損傷：術(shù)中激光直接誤傷輸尿管黏膜導(dǎo)致局部瘢痕化，以及激光碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致輸尿管局部溫度過(guò)高可導(dǎo)致組織變性。反復(fù)感染：術(shù)前局部感染可加重輸尿管黏膜炎癥，促進(jìn)纖維組織增生，形成狹窄。結(jié)石殘留：術(shù)后原結(jié)石梗阻部位仍有碎石顆粒殘留，殘留結(jié)石可刺激輸尿管黏膜，導(dǎo)致炎癥和狹窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血壓、血脂異常等，也可能增加USN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病率情況根據(jù)歐洲泌尿外科疾病診療指南統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)后狹窄發(fā)生率約1~3.5%，而嵌頓性結(jié)石發(fā)生狹窄概率可達(dá)17%。按照狹窄部位區(qū)分，輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)后分布大致如下圖：臨床表現(xiàn)輸尿管臨床表現(xiàn)主要取決于狹窄的程度，輕度狹窄可能無(wú)明顯癥狀，重度狹窄可引起以下癥狀：腰腹部疼痛或不適腎積水尿路感染血尿腎功能減退輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)絕非一次性診療，無(wú)論是醫(yī)患雙方均要對(duì)狹窄并發(fā)癥有充分的了解，術(shù)后需要定期復(fù)查隨訪。一旦存在狹窄發(fā)生的高危因素，且術(shù)后拔管后積水顯著加重，就需要警惕狹窄并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)需要進(jìn)行進(jìn)一步排查以及后續(xù)治療。