神經(jīng)卡壓綜合征

踝管綜合征是脛神經(jīng)在通過位于內(nèi)踝后下方的踝管至足底的行程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征，表現(xiàn)為足底或足跟有間歇性棘痛、灼痛或麻木，長久站立或步行可加劇疼痛，常有夜間痛，使病人痛醒，內(nèi)踝后下可有壓痛和Tinel征。一、臨床解剖學1、踝管內(nèi)的纖維分隔將踝管分為三個室：前室—內(nèi)有脛后肌腱、趾長屈肌腱；后淺室—內(nèi)有脛后動靜脈、脛后神經(jīng)；后深室—內(nèi)有踇長屈肌腱；踝管松解主要是松解后淺室。2、踝管段：脛后神經(jīng)在踝管內(nèi)分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與足底外側(cè)神經(jīng)，足底內(nèi)側(cè)N位于脛后AV前方，足底外側(cè)N位于脛后AV后方。3、踝管出口段：足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)前行經(jīng)踇展肌深面，沿足底內(nèi)側(cè)動脈外側(cè)前行。踝管出口段：足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于足底內(nèi)側(cè)A腓側(cè)；足底外側(cè)神經(jīng)位于足底外側(cè)A脛側(cè)；4、踝管出口段：足底外側(cè)神經(jīng)前行于趾短屈肌深面，足底方肌淺面。踝管出口段：足底外側(cè)神經(jīng)沿足底外側(cè)A脛側(cè)前行。5、足底內(nèi)側(cè)N主要為感覺N支配脛側(cè)三個半趾感覺，同時支配踇展肌、趾短屈肌、第一蚓狀?。蛔愕淄鈧?cè)N主要為運動N支配足內(nèi)在肌，同時支配腓側(cè)一個半趾感覺。6、踝管脛神經(jīng)主干上發(fā)出2-4支感覺支即跟內(nèi)側(cè)支與關(guān)節(jié)支。跟內(nèi)側(cè)支支配足跟內(nèi)側(cè)皮膚，穿支持帶沿皮下脂肪層達足底纖維脂肪墊內(nèi)支配足底感覺；關(guān)節(jié)支供應踝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)支1～2支在骨膜表面走行，達足底部進入骨膜下。二、病因與病理?脛神經(jīng)及其分支容易在下肢受到卡壓的部位：1、腓腸肌在小腿后內(nèi)側(cè)緣的擠壓，被稱為高位的踝管綜合征。2、在內(nèi)踝后方踝管內(nèi)的擠壓，為踝管綜合征。3、脛后神經(jīng)分支在踝管以遠部位的擠壓，成為遠踝管綜合征。4、如足底外側(cè)神經(jīng)的第1分支被卡壓于踇展肌和跖方肌內(nèi)側(cè)頭深部筋膜間。5、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和屈趾長肌腱通過屈肌支持帶被卡壓于Henry結(jié)節(jié)．此時又被稱為“慢跑者足”。（即增厚纖維結(jié)節(jié)master'sknotofHenry）6、踝管內(nèi)的占位性病變。三、臨床表現(xiàn)1、??足跖側(cè)燒灼樣疼痛與足底麻木，局部Tinel征陽性；2、肌電圖檢查表現(xiàn)為感覺誘發(fā)電位潛伏期延長或消失，運動末期潛伏期延長或消失，肌肉動作電位波降低，出現(xiàn)自發(fā)纖顫電位或正銳波等；3、??MRI檢查可發(fā)現(xiàn)踝管內(nèi)的占位性病變；4、DR與CT檢查排除骨性異常；5、肌骨超聲檢查可以進一步明確周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)卡壓或神經(jīng)來源腫瘤等;四、治療一）非手術(shù)治療保守治療有以下原則：1、非甾體消炎止痛藥，神經(jīng)營養(yǎng)藥物；2、踝管內(nèi)的激素封閉注射；3、理療；4、夜間支具踝部制動；二）手術(shù)治療手術(shù)指征1、已經(jīng)明確的踝管腫物需要手術(shù)切除；2、經(jīng)過3個月的非手術(shù)治療無效時可以手術(shù)；3、肌電圖檢查顯示脛神經(jīng)中重度以上損傷可以盡快手術(shù)；4、文獻報道在①年輕的患者；②病史較短的患者；③能夠早期診斷的患者以及④術(shù)中發(fā)現(xiàn)確定的病變的患者，如囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等，手術(shù)效果常常滿意。三）手術(shù)路徑一Lam提出松解術(shù)中需要重點關(guān)注的三個部分：1、切開屈肌支持帶；2、神經(jīng)出口處的踇展肌筋膜的松解（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)）；趾短屈肌筋膜的松解（足底外側(cè)神經(jīng)）；3、松解脛后神經(jīng)及其分支，探查踝管內(nèi)有無腱鞘囊腫、骨刺、迷走的肌腱、曲張的靜脈等，異常病變組織予以切除，解除神經(jīng)的卡壓。是否同時采用神經(jīng)內(nèi)減壓仍有不同意見，總體學術(shù)趨勢是不主張神經(jīng)內(nèi)松解；四）手術(shù)路徑二（本團隊執(zhí)行路徑）1、切口起自舟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)1cm處，在內(nèi)踝和跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)之間切開，向近側(cè)延伸至于跟腱前方1cm處，在足自然下垂時，此切口呈一直線。注：內(nèi)踝尖至跟骨結(jié)節(jié)連線中點正好位于屈肌支持帶和拇展肌之間，為踝管的薄弱區(qū)，恰好是脛神經(jīng)弧形走行的切點，同時避開了重要的脛神經(jīng)和血管的分支。2、顯露?屈肌支持帶深面，脛N分為足底內(nèi)、外側(cè)N；1】踝管段：踝管屈肌支持帶切除一段，由近至遠松解屈肌支持帶；2】踝管出口段：踇展肌翻轉(zhuǎn)首先顯露足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)；3】注意脛神經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)分支會穿過支持帶，避免切斷導致疼痛性神經(jīng)瘤。4】繼而翻轉(zhuǎn)牽開趾短屈肌顯露足底外側(cè)神經(jīng)3、顯露口訣1】踝管后淺室顯露脛后A、V、N；2】踝管段顯露：足底內(nèi)側(cè)N位于脛后AV前方，足底外側(cè)N位于脛后AV后方。3】踝管出口段顯露：踇展肌深面顯露足底內(nèi)側(cè)N，該神經(jīng)沿足底內(nèi)側(cè)動脈外側(cè)（腓側(cè)）前行；趾短屈肌深面顯露足底外側(cè)N，該神經(jīng)沿足底外側(cè)A內(nèi)側(cè)（脛側(cè)）前行。簡言之神經(jīng)與血管的關(guān)系是“先外后內(nèi)”踝管段足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)位于血管的前后側(cè)，即“神經(jīng)包圍血管”；踝管出口段足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)分別位于足底內(nèi)外側(cè)A的外側(cè)（腓側(cè)）與內(nèi)側(cè)（脛側(cè)），即“血管包圍神經(jīng)”；4】神經(jīng)與血管關(guān)系示意圖（踝管段神經(jīng)包圍血管，出口段血管包圍神經(jīng)）4、根據(jù)血管神經(jīng)解剖位置，顯微鏡下保護血管，松解神經(jīng)；5、術(shù)中神經(jīng)電刺激神經(jīng)電刺激參數(shù)：神經(jīng)電刺激儀3.5HZ?，刺激強度80-100MA，刺激時間5-10分鐘。功能性電刺激具有促進周圍神經(jīng)再生的作用，直流電場可以促進軸突的再生，促進神經(jīng)生長因子受體向陰極移動，隨之神經(jīng)生長因子也會聚集在陰極，通過神經(jīng)營養(yǎng)因子的誘導作用促使軸突向陰極方向生長。五）手術(shù)治療效果不理想原因分析1、診斷不明確；2、對踝管解剖結(jié)構(gòu)不了解導致神經(jīng)損傷，以及神經(jīng)變異而造成的松解不徹底；3、手術(shù)操作不規(guī)范，手術(shù)后疤痕形成等；4、松解不完全，常見的錯誤是脛后神經(jīng)遠端發(fā)出分支沒有松解；5、內(nèi)鏡下手術(shù)松解時易發(fā)生松解不完全；6、手術(shù)后神經(jīng)的粘連，患者早期效果好，數(shù)周或數(shù)月后癥狀又復發(fā)?？紤]由于止血不徹底，形成血腫極化，疤痕形成；而血腫又容易誘發(fā)感染，導致雪上加霜；7、外傷、骨折等對脛后神經(jīng)的直接損傷，長期慢性壓迫使神經(jīng)變性；8、兩個部位的卡壓即“雙卡”，如合并脛后神經(jīng)的高位卡壓。9、踝部畸形未予糾正，仍存在神經(jīng)受壓的因素五、臨床病例1、病史xxx男65歲右踝管綜合癥復發(fā)8年前“右踝管綜合癥”脛后神經(jīng)松解囊腫切除，手術(shù)后癥狀完全消失。近半年出現(xiàn)足底疼痛麻木，夜間刺痛影響睡眠，局部Tinel征陽性。2、檢查3、手術(shù)顯微鏡下分離保護脛后AV，足底內(nèi)外側(cè)AV；切除囊腫與疤痕，松解脛后N，足底內(nèi)外側(cè)N；解除止血帶，徹底止血，置微型負壓吸引裝置，逐層縫合。4、手術(shù)后足踝功能位石膏固定3-4周；足內(nèi)肌鍛煉；神經(jīng)電刺激治療；維生素B1、B6、地巴唑、甲鈷胺神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療；山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.11.18于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”預約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。

近日仁濟神經(jīng)外科功能團隊為一位化學藥物性脛后神經(jīng)病變患者行右側(cè)脛后神經(jīng)減壓，術(shù)后足底麻木針刺感明顯改善。該患者6年前因結(jié)腸癌行手術(shù)治療，術(shù)后行7次“化療”，之后出現(xiàn)雙側(cè)足底部麻木伴針刺感，雙足發(fā)冷感，足踩石子感，嚴重影響生活。在外院多次治療，未見好轉(zhuǎn)。入院后，完善術(shù)前準備，本次行右側(cè)脛后神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)中沿右踝內(nèi)髁下方作弧形切口，長約4-5cm，切開皮膚和皮下組織，分離并切斷壓迫右側(cè)脛后神經(jīng)的屈肌支持帶近端及遠端。脛后神經(jīng)向遠端分出根神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)，沿右脛后神經(jīng)及其分支分離，切斷壓迫在其表面的筋膜等。神經(jīng)完全松解后，嚴密止血，間斷縫合皮膚。針對以下原因引起的神經(jīng)卡壓：1，糖尿病周圍神經(jīng)病變2，特發(fā)性神經(jīng)病變3，化學藥物性神經(jīng)病變4，重金屬中毒性神經(jīng)病變5，麻風病均可行減壓手術(shù)治療。

臀上皮神經(jīng)炎也被稱之為“臀上皮神經(jīng)損傷”、“臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征”(superiorclunealnerveentrapment)。國內(nèi)多稱之為“臀上皮神經(jīng)炎”，而國外則多稱之為“臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征”，臨床上，部分這樣的患者可能誤診為腰突癥，而按照腰突癥治療一般效果不佳。圖：臀上皮神經(jīng)是由L1-3脊神經(jīng)后外側(cè)支組成的，從胸腰筋膜穿過到達臀上皮膚。圖：臀上皮神經(jīng)和臀中皮神經(jīng)臀上皮神經(jīng)是由L1-3脊神經(jīng)后外側(cè)支組成的，從胸腰筋膜穿過后于髂脊平面（大約相當于系腰帶水平）到達皮下，分布于臀上部、髂嵴周緣及大粗隆的皮膚。由于各支在行程中穿過堅厚的腰部肌層與胸腰筋膜，并通過骨纖維隧道跨過堅硬的髂骨嵴后，到達臀上部，因此臀上皮神經(jīng)容易受到傷害。圖：臀上皮神經(jīng)由L1-3的后支組成（dorsalramiL1,2,3）圖：臀上皮神經(jīng)可分為3支臀上皮神經(jīng)主要分三支，內(nèi)側(cè)支、中側(cè)支和外側(cè)支，穿過髂骨嵴的內(nèi)側(cè)支距后正中線約7-8cm，距髂后上棘約6-7cm。這個解剖距離很重要，找壓痛點時，后正中線及髂后上棘是個很好的解剖標志。圖：臀上皮神經(jīng)經(jīng)髂骨嵴通過，其內(nèi)側(cè)支距髂后上棘約8cm在臀上皮神經(jīng)的3支中，又以內(nèi)側(cè)支和中側(cè)支容易被卡壓，類似于碗管綜合征中正中神經(jīng)被卡壓一樣，容易出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木或感覺遲鈍或痛覺過敏。圖：PSIS為髂后上棘，Osteofibroustunnel為骨纖維通道據(jù)文獻報道，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是腰痛和臀部疼痛容易忽視的一個原因，其在腰痛病人中的發(fā)生率為1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征病因：國內(nèi)報道，勞損（反復扭轉(zhuǎn)腰部）和外傷（猛烈向健側(cè)彎曲腰部）是最常見的原因。但國外文獻報道，很多臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者并無明顯外傷史。然而，取自體髂骨時易損傷臀上皮神經(jīng)，同時，胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征。臨床表現(xiàn)：臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者主要表現(xiàn)為臀上皮神經(jīng)支配區(qū)的臀上部疼痛、麻木和感覺減退，少數(shù)向大腿后外側(cè)放射，但其腿部疼痛多不超過膝關(guān)節(jié)平面，應與腰突、梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛相鑒別。同時，很多患者會主訴臀上部燒灼樣感覺過敏。其多伴有腰痛，但其腰痛處于一側(cè)，而脊柱正中無任何癥狀或體征（腰突可引起脊柱正中疼痛和壓痛）。彎腰起坐、穿低腰牛仔褲或腰帶較寬會加重上述癥狀。圖：臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征卡壓處及疼痛部位體征：在臀上皮神經(jīng)經(jīng)過髂骨嵴處有明顯壓痛點（triggerpoint），并向臀部放射疼痛，有時可觸及髂周條索狀結(jié)節(jié)。觸診時需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外約6-7cm，且后正中線向外7-8cm可定位到壓痛點，這對明確診斷臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征非常重要。Tinel征可陽性，可查及臀上部感覺減退或痛覺過敏，但肌肉收縮運動無影響，取坐位或彎腰時患者疼痛加重。圖：髂后上棘圖：定位髂后上棘圖：定位壓痛點圖：壓痛點的放射痛輔助檢查：臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者X、CT和MRI多無明顯異常，但可排除腰突、骨折、腫瘤等引起腰臀部疼痛。肌電圖可辨別脊神經(jīng)根性或臀上皮神經(jīng)性疼痛。高分辨彩超可見髂周軟組織及肌纖維帶增厚，同時可探及臀上皮神經(jīng)被卡壓。圖：黃色箭頭指向為臀上皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支，TIF為胸腰筋膜，PIC為髂后嵴，ES為豎脊肌，GM為臀中肌，為紡錘樣低回聲病變治療：首先是保守治療，藥物（非甾體抗炎藥）、理療、針灸、按摩等保守治療，但大多數(shù)患者需要壓痛點（tiggerpoint）阻滯封閉治療，即可診斷也可達到治療目的，一般應用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反復注射，但不能超過三次，在超聲導向下定位更準確。少數(shù)患者經(jīng)封閉治療效果不佳，可局麻下行臀上皮神經(jīng)松解術(shù)，文獻報道，效果明顯，且長期隨訪（3年）無復發(fā)。圖：注射方式。在無菌條件下，將針插入距壓痛點1cm處，并以與皮膚成30度的銳角向觸發(fā)點深進2cm。臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者主要表現(xiàn)為臀上皮神經(jīng)支配區(qū)（臀上部）的疼痛、麻木和感覺減退。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切口取髂骨自體骨移植時，其切口平行于后髂嵴，位于髂嵴上方，并從髂后上棘向外側(cè)延伸，容易導致臀上皮神經(jīng)的損傷，從而出現(xiàn)與臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征類似的癥狀和體征，即臀上部疼痛、麻木不適，部分人會有燒灼樣感覺過敏。而采用改良切口垂直于髂嵴，并與臀上皮神經(jīng)縱向平行，則減少了上述癥狀的發(fā)生。圖：虛線處為安全取骨區(qū)

【概述】臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是指臀上皮神經(jīng)經(jīng)過臀部骨纖維性管道過程中，由于各種原因引起管道變形、縮窄，而壓迫神經(jīng)引起的一系列癥狀。本病多見于青壯年體力勞動者。臀上皮神經(jīng)為感覺神經(jīng)，由胸12、腰1～3脊神經(jīng)后外側(cè)支發(fā)出，跨越髂骨嵴進入臀部時，被骶棘肌和腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的扁圓形骨纖維管固定，神經(jīng)由此隧道穿過，骨纖維管有保護神經(jīng)的作用，但此管由于損傷病變而狹窄，壓迫神經(jīng)，或在急性腰扭傷時，神經(jīng)受到牽拉，可出現(xiàn)臀部疼痛。臀上皮神經(jīng)入臀后繼續(xù)在淺筋膜中行走，可達到腘窩，因此疼痛可牽涉腘窩。?【臨床表現(xiàn)】常為一側(cè)腰臀部彌漫性疼痛，疼痛位置較深，呈鈍痛、酸痛或刺痛，向臀部下方及腘窩放射；行走、站立均痛，起坐困難，感覺腰部無法用力，需扶物或由人幫助，腰部功能活動受限。急性期疼痛較劇烈，向大腿后外側(cè)放射，一般不超過膝關(guān)節(jié)；慢性期可見臀部麻木，但無下肢麻木。?【體格檢查】體檢時可觸及病變側(cè)髂后上棘的外下方有一索狀物，按壓時有脹痛或麻木感，并向大腿后下方放射。直腿抬高試驗大部分陰性，但有10%的患者可出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性，加強試驗陰性，屈髖屈膝試驗陽性，腱反射正常。?【輔助檢查】X線、CT、MRI檢查均無明顯異常。?【診斷和鑒別診斷】根據(jù)患者的工作性質(zhì)及存在的腰肌扭傷史，以及典型的臨床癥狀和體征，可確定診斷。臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征應與以下疾病相鑒別：1.腰椎間盤突出癥患者常有腰部疼痛及壓痛，可放射至下肢，且在腹壓增加時癥狀加重，直腿抬高試驗及加強試驗均陽性，結(jié)合CT、MRI檢查可明確鑒別。2.梨狀肌綜合征在臀中部可觸及條索狀的病變，并有明顯壓痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋受限并加重疼痛。3.第三腰椎橫突綜合征該病有特征性壓痛點，腰三橫突尖部壓痛陽性可作鑒別。4.腰椎管狹窄癥有典型的間歇性跛行，神經(jīng)反射異常的體征，腰后伸試驗陽性，結(jié)合CT和MRI檢查可明確鑒別?！局委熢瓌t】1.一般治療多數(shù)患者采用休息，理療，針灸，按摩等治療能緩解癥狀。2.藥物治療非甾體抗炎藥、甲鈷胺、維生素B1、維生素B6等營養(yǎng)神經(jīng)性藥物。3.臀上皮神經(jīng)阻滯臀上部壓痛點為穿刺點，多位于髂嵴中點下方2～3橫指處，或在超聲引導下注射局麻藥加甾體類激素等鎮(zhèn)痛液，大部分患者均能明顯好轉(zhuǎn)。4.針刀治療對局部可能觸及明顯條索狀物，并疑有粘連者可行針刀松解術(shù)，效果明顯。5.手術(shù)對頑固性疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可予銀質(zhì)針松解、手術(shù)松解或神經(jīng)切斷術(shù)。

肘管綜合征又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是指尺神經(jīng)在肘部受卡壓而引起，常繼發(fā)于肘部慢性損傷，以進行性的手內(nèi)在萎縮無力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群。???最初：患肢無力、沉重感、易疲勞。隨活動量增加病情加重：出現(xiàn)環(huán)指、小指的感覺遲鈍和刺痛。有以下顯著的臨床表現(xiàn)1?手尺側(cè)一個半手指的掌、背側(cè)感覺異常，通常為麻木或刺痛?2出現(xiàn)小指對掌無力及手指收展不靈活3檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸形,前述區(qū)域3膚痛覺減退，夾紙試驗陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性?4肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異常經(jīng)過正規(guī)保守治療效果不佳，明顯肌肉無力及萎縮時建議手術(shù)治療，可以取得良好的治療效果。

肩胛上神經(jīng)卡壓癥是Kopell和Thompson于1959年首次報道，1982年Aiello等報道了肩胛上神經(jīng)在肩胛下孔處卡壓的病例。肩胛切跡的形態(tài)具有重要的{臨床意義，其大小可能決定了肩胛上神經(jīng)卡壓的嚴重性，切跡越小卡壓程度越大。同時，肩胛上橫韌帶的骨化導致肩胛上神經(jīng)穿行骨孔(肩胛骨孔)，進而可能會導致肩胛上神經(jīng)受壓迫。長期從事高運動強度工作(如網(wǎng)球、排球、籃球等運動)的人尤易受其影響[7]。肩胛骨神經(jīng)性疾病的發(fā)病率是7％～10％，運動員肩胛上神經(jīng)的損傷的頻率也越來越高，排球運動員的發(fā)病率占運動員人數(shù)的12％～33％。KopellHP，ThompsonWAPainandthefrozenshoulder[J]．SurgOynecObstet，1959，109(1)：92—96．AielloI，SerraG，TrainaGC，eta1．Entrapmentofthesuprascapularnerveatthespinoglenoidnotch[J]．AnnNeurol，1982，12(3)：314—316SivaJF，Aureliano-RafaeIF，SgrottEA，eta1．HighincidenceofcompleteossificationofthesuperiortransversescapularligamentinBraziliansanditsclinicalimplications[J]．InterJMorph，2007，25：855—859肩胛上神經(jīng)由臂叢上干(第5～6)發(fā)出，行于頸后三角，然后經(jīng)過肩胛上切跡。肩胛上神經(jīng)多數(shù)通過肩胛上橫韌帶的深面(肩胛上孔)進人岡上窩，在穿越肩胛上切跡1cm內(nèi)。發(fā)出運動支。于岡上肌深面、肩胛骨表面行向外下，通過岡盂切跡折向內(nèi)下至岡下窩，其轉(zhuǎn)折角大小為51．18±6．93度，沿途發(fā)出岡下肌支和肩關(guān)節(jié)支。多數(shù)(82．35％)肩胛上神經(jīng)走在肩胛上孔內(nèi)，肩胛上動、靜脈走在韌帶外上方；少數(shù)(16．18％)神經(jīng)和血管均通過肩胛上孔。肩胛上橫韌帶與U型、V型切跡形成的空隙通道對肩胛上神經(jīng)有一定的保護作用，而弧形切跡孔道較小，肩胛上神經(jīng)在這樣的孔道下反復牽拉和摩擦，更易加重對神經(jīng)的摩擦形成卡壓。肩胛下神經(jīng)（來自后束）、胸外側(cè)神經(jīng)和肌皮神經(jīng)（均來自外側(cè)束）起源于鎖骨下窩內(nèi)側(cè)的臂叢，并支配肩關(guān)節(jié)前方。肩胛上神經(jīng)接受C5和C6神經(jīng)根的纖維，部分C4神經(jīng)的纖維加入，肩胛上神經(jīng)發(fā)出運動神經(jīng)纖維支配岡上肌和岡下肌，以及喙肩韌帶、喙肱韌帶、肩峰下滑囊和肩鎖關(guān)節(jié)。肩胛上神經(jīng)卡壓部位很多，但由于肩胛上神經(jīng)通過肩胛上孔進入岡上窩，神經(jīng)近乎貼骨面向內(nèi)側(cè)行走，在肩胛上孔處神經(jīng)均會被卡在肩胛切跡內(nèi)側(cè)骨緣。肩胛上神經(jīng)的岡下肌支由肩胛下孔轉(zhuǎn)角到人肌點這段距離長約2cm，所經(jīng)過的岡下窩骨面若為隆突型，此段神經(jīng)即處在隆突的骨面與肌肉之間，當肩關(guān)節(jié)劇烈活動時，岡下肌收縮，肩胛骨擺動，使神經(jīng)受到動力性擠壓或摩擦，從而造成肩胛上神經(jīng)的岡下肌支損傷。肩胛骨經(jīng)常上下活動，肩胛骨骨折，肩部直接外傷所致的局部軟組織損傷，肩周圍軟組織的退行性變等，引起急、慢性局部出血、水腫、組織瘢痕化，致使肩胛上下橫韌帶粘連、增生、肥厚，導致肩胛上下孔變小，直接壓迫神經(jīng)，引起神經(jīng)嵌壓出現(xiàn)一系列的肩部運動障礙。超聲解剖1、鎖骨上窩前方當肩胛上神經(jīng)從臂叢上干分離時，鎖骨上方后外側(cè)，肩胛舌骨肌下方即為肩胛上神經(jīng)。岡上窩肩胛上神經(jīng)在岡上窩凹陷（岡上肌下方）走行過程中均可顯像，即從穿過肩胛上切跡，進入岡上窩，直到岡盂切跡。肩胛上神經(jīng)阻滯的標準超聲切面在岡上窩，岡上肌的深面，與肩胛上動脈伴行。這兩種技術(shù)都是用于上肢手術(shù)的選擇性的遠端神經(jīng)阻滯，可以更多地保留運動功能，但對操作者的要求更高。實施前路肩胛上神經(jīng)阻滯時，患者最好仰臥位或半側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。將超聲探頭斜矢狀位置于鎖骨上窩，平行于鎖骨，觀察鎖骨下動脈和臂叢。將探頭向后上方滑動，肩胛上神經(jīng)是一個小的低回聲圓形結(jié)構(gòu)，從臂叢上干發(fā)出，向后走行。后路將探頭斜冠狀位置于肩上，平行于肩胛岡外側(cè)三分之一。將探頭向前傾斜，施加適當壓力，直到岡上窩凹陷在斜方肌和岡上肌深面出現(xiàn)，深度約3-4cm。從肩胛上切跡（前方）到岡盂切跡（后方）的骨面有一個凹陷，其包含肩胛上神經(jīng)、肩胛上動脈和靜脈。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，路徑由內(nèi)向外，直到針尖接觸到骨質(zhì)并位于血管旁邊（如果動脈不可見，則注射在骨質(zhì)凹陷處）。向?qū)霞〗钅ど蠲孀⑸?-5ml局麻藥（針尖突破岡上肌肌筋膜）。