腎萎縮

腎萎縮是指一側(cè)或雙側(cè)腎臟體積縮小，實(shí)質(zhì)變薄，腎功能逐漸減退或喪失的一種狀態(tài)。它并非一種獨(dú)立疾病，而是多種疾病或病理狀態(tài)發(fā)展的結(jié)果。腎萎縮原因有多種，包括，慢性腎病，這是腎萎縮最常見原因，長期高血壓、糖尿病、慢性腎小球腎炎等導(dǎo)致腎單位破壞，腎實(shí)質(zhì)減少而表現(xiàn)為腎臟體積縮小；腎動脈狹窄或缺血，見于動脈粥樣硬化、高血壓或先天性畸形可導(dǎo)致腎臟供血不足，腎臟體積縮?。幌忍煨詥蝹?cè)腎發(fā)育不全或腎發(fā)育異常也可能導(dǎo)致腎臟體積縮小，通常在兒童或青少年時期發(fā)現(xiàn)，多伴另一側(cè)代償性增大；尿路梗阻性疾病也可能導(dǎo)致腎臟體積縮小，如輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤及前列腺肥大等引起長期尿流梗阻，腎內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受損、逐漸萎縮；慢性腎盂腎炎，尤其是反復(fù)發(fā)作感染會破壞腎實(shí)質(zhì)，最終形成腎臟瘢痕萎縮；長期使用對腎毒性大的藥物如某些止痛藥、抗生素(如慶大霉素)、化療藥物等也可能破壞腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腎臟體積縮小。腎萎縮癥狀與導(dǎo)致腎萎縮的病因有關(guān)，根據(jù)病因不同可能表現(xiàn)為尿量變化、水腫、高血壓，貧血、乏力、蛋白尿、血尿等。一側(cè)腎萎縮時，另一側(cè)可代償增大；雙腎萎縮可能逐漸發(fā)展為尿毒癥。診斷腎萎縮主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)騺碓u估腎功能、明確病因，有時需要做腎活檢。治療目標(biāo)是減緩腎萎縮進(jìn)展，保護(hù)殘余腎功能，控制并發(fā)癥。

治療前患者因長期輸尿管結(jié)石梗阻引起腎積水(重度)，最終腎萎縮，形成無功能腎。另外，合并了右頸內(nèi)動脈閉塞。治療中行腹腔鏡下切除右側(cè)無功能腎，微創(chuàng)手術(shù)下順利切除，出血不足20ml治療后治療后即刻有出現(xiàn)腰痛，結(jié)石引起梗阻導(dǎo)致腎積水的，需及時解除梗阻，避免腎功能進(jìn)一步惡化

如圖，50多歲的在這里打工的患者邵某。平時經(jīng)常性的一側(cè)腰痛，并未在意。這次體檢，發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎萎縮了，來到我門診就診，做了個CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎重度萎縮，腎積水嚴(yán)重。積水的下方看到一個兩2公分的結(jié)石卡在輸尿管里。做了個腎小球?yàn)V過率檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)的腎臟只有健側(cè)腎臟功能的1/4，由于腎臟十分寶貴的，遂安排手術(shù)解除梗阻保住這點(diǎn)腎功能。同樣采取微創(chuàng)取石的方法將結(jié)石取出后，恢復(fù)腎臟的正常排泄功能，患者術(shù)后恢復(fù)良好，殘留的腎功能基本恢復(fù)。

“無功能腎”是泌尿外科中一類令患者和醫(yī)生都頗為惋惜的疾病。結(jié)石導(dǎo)致的長期尿路梗阻、反復(fù)感染導(dǎo)致的炎癥刺激等多種因素都會持續(xù)損害患側(cè)腎臟功能，最終“積重難返”，進(jìn)入重度受損或無功能狀態(tài)。在泌尿外科臨床工作中，一般將以下三條指標(biāo)作為無功能腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.腎動態(tài)顯像+腎小球?yàn)V過率（GFR）檢查中測得的患側(cè)腎臟GFR＜10ml/min；2.影像學(xué)檢查提示患側(cè)腎臟萎縮顯著或皮質(zhì)菲薄（平均厚度＜2mm）；3.經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后患側(cè)腎臟功能仍無顯著好轉(zhuǎn)，且反復(fù)發(fā)生患側(cè)腎臟感染積膿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在臨床實(shí)際當(dāng)中，對于40歲以下、首次診斷為無功能腎的中青年患者，如果不是結(jié)核感染破壞嚴(yán)重或腎臟正常結(jié)構(gòu)已完全消失的情況，一般不主張直接為患者實(shí)施無功能腎切除手術(shù)，而是應(yīng)通過引流積極解除梗阻和積水因素，再給患側(cè)腎臟一個恢復(fù)的機(jī)會，給予一段觀察時間窗口期后再評估患側(cè)腎臟功能是否有所好轉(zhuǎn)，再決定后續(xù)治療方案。而對于老年無功能腎患者，長期梗阻積水的持續(xù)性損害和老年性因素導(dǎo)致的腎單位再生恢復(fù)可能性較低，都預(yù)示著此時再想辦法解除梗阻積水已無法起到“亡羊補(bǔ)牢”的效果，而繼續(xù)保留患側(cè)腎臟卻會使本身免疫力抵抗力都隨老齡而逐漸下降的老年患者實(shí)實(shí)在在地面臨患側(cè)腎臟反復(fù)感染積膿的潛在巨大風(fēng)險。此時，盡管心懷惋惜，仍應(yīng)果斷建議患者接受這一“遲到”的手術(shù)：無功能腎切除術(shù)。近期，我連續(xù)接診并為三位老年女性無功能腎患者實(shí)施了切除手術(shù)，惋惜之余，特在此做一回顧和總結(jié)，以期用這一方式提醒大家重視定期體檢，關(guān)注自己的腎臟功能狀況，早期發(fā)現(xiàn)問題盡早挽救腎臟。病例一：本例患者為73歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎重度積水”于門診收住入院。入院后完善相關(guān)檢查確診為無功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實(shí)施了后腹腔鏡下左側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。病例二：本例患者為67歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水伴萎縮”于門診收住入院。這位患者既往曾有多年的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石病史，初次發(fā)現(xiàn)結(jié)石時腎臟已呈重度積水狀態(tài)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受碎石取石手術(shù)治療后，腎積水仍無明顯改善，近一年以來右腎反復(fù)感染發(fā)熱伴腰背部疼痛，并出現(xiàn)右腎明顯萎縮。入院后完善相關(guān)檢查確診為無功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實(shí)施了后腹腔鏡下右側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。病例三：本例患者為72歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石伴積水”于門診收住入院。入院后完善相關(guān)檢查確診為無功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實(shí)施了后腹腔鏡下右側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。最后，還是想再次提醒大家：一定要重視定期體檢，關(guān)注自己的腎臟功能狀況，如有腎臟梗阻積水，一定要盡早解除，以避免腎臟不可逆的功能喪失。

年輕女性，間斷右腰痛數(shù)月，外院超聲檢查發(fā)現(xiàn)右腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎萎縮考慮發(fā)育不良?？紤]做腎萎縮，一旦右腎結(jié)石手術(shù)出現(xiàn)意外切除右腎，萎縮左腎無法正常工作可能導(dǎo)致尿毒癥需要終身透析，右腎結(jié)石手術(shù)治療風(fēng)險大，慕名前來找我診治。泌尿系CT掃描看見右腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎萎縮 ?？紤]到結(jié)石多發(fā)位于下盞，安排新改進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)，在右腰部打一小洞，插入碎石設(shè)備，清除結(jié)石，手術(shù)順利。腎萎縮是一種常見的疾病，多因?yàn)榧膊』蚴中g(shù)所致，腎萎縮伴隨患腎功能減退，嚴(yán)重者萎縮腎功能接近喪失，成為一個擺設(shè)，性質(zhì)上與孤立腎相似。此時健側(cè)腎臟手術(shù)風(fēng)險較大，一旦出現(xiàn)意外，比如大出血需要切除腎臟挽救生命，萎縮腎臟無法負(fù)擔(dān)正常腎功能，導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者會出現(xiàn)尿毒癥，需要終身透析，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，健側(cè)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時，需要充分評估和準(zhǔn)備，通常需要在輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡取石之間權(quán)衡，綜合評估療效、安全性后作出選擇。