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鄭坤坤主治醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼底病科 第一部分:總論 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是多種原因引起的視網(wǎng)膜靜脈血流受阻的眼底病變。眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫。 根據(jù)阻塞部位和范圍分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）和分支靜脈阻塞（BRVO）。從程度上講，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞較分支阻塞程度更重，治療更加困難，對視力的影響更大，但是基本的治療方法是差不多的?！? 第二部分：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）的病因、臨床表現(xiàn)及治療。 發(fā)病情況：…… 危險因素：…… 發(fā)病機(jī)制：…… 臨床表現(xiàn)：…… 眼底檢查：…… 最重要的輔助檢查：…… 治療：⑴、藥物治療…… ㈡、激光治療…… ㈢、手術(shù)治療…… 第三部分：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）的病因、臨床表現(xiàn)及治療。 發(fā)病情況：…… 發(fā)病機(jī)制：…… 臨床表現(xiàn)：…… 眼底檢查：…… 輔助檢查：…… 第四部分：視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)2019年06月22日
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蘇風(fēng)軍主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜靜脈阻塞是比較常見的眼底血管病。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的特征是：視網(wǎng)膜血液瘀滯、靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血和水腫?？煞譃橐暰W(wǎng)膜中央靜脈阻塞及視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞。 常見病因 視網(wǎng)膜炎癥、視網(wǎng)膜低灌注、高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學(xué)異常等 常見癥狀 中心視力下降，或某一部分視野缺 病因 視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因比較復(fù)雜，為多因素致病。與視網(wǎng)膜炎癥、視網(wǎng)膜低灌注、高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學(xué)異常等有密切關(guān)系。外傷、口服避孕藥或過度疲勞等均可為發(fā)病的誘因。總之，視網(wǎng)膜靜脈阻塞常為多因素致病，既有血管異常也有血液成分的改變或血流動力學(xué)異常的因素。 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為中心視力下降，或某一部分視野缺損，但發(fā)病遠(yuǎn)不如動脈阻塞那樣急劇和嚴(yán)重，一般尚可保留部分視力，在中央靜脈阻塞后3～4個月，5%～20%的患者可出現(xiàn)虹膜新生血管，并繼發(fā)新生血管性青光眼。 1.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 分為2種類型： （1）輕型?? （2）重型 2.半側(cè)性視網(wǎng)膜靜脈阻塞 在視網(wǎng)膜血管發(fā)育過程中，玻璃體動脈經(jīng)過胚裂進(jìn)入視杯，至胚胎3個月時，動脈兩側(cè)出現(xiàn)2支靜脈進(jìn)入視神經(jīng)，正常人在視盤之后的視神經(jīng)內(nèi)彼此匯合形成視網(wǎng)膜中央靜脈。通常在出生后其中一支消失，留下1支主干。然而某些人可遺留下來，形成2支靜脈主干。半側(cè)性阻塞即是其中一支主干在篩板處或視神經(jīng)內(nèi)形成阻塞。這一型阻塞在臨床上比較少見，發(fā)病率6%～13%。通常1/2視網(wǎng)膜受累。偶可見1/3或2/3視網(wǎng)膜受累。其臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞類似。如有大片無灌注區(qū)，也可產(chǎn)生新生血管性青光眼。 3.視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 分支靜脈阻塞?以顳側(cè)支最常受累，占90%～93%，其中又以顳上支阻塞最多見，占62%～72%，鼻側(cè)支阻塞極少，發(fā)病率在1.5%～3.0%。黃斑小分支阻塞比主干分支阻塞預(yù)后好，因?yàn)辄S斑小分支引流的范圍小且該處毛細(xì)血管層厚，產(chǎn)生無灌注區(qū)的可能性小，即使產(chǎn)生面積也很小，故引起晚期并發(fā)癥新生血管的可能性小。與此相反，主干阻塞則并發(fā)癥較多。 （1）早期?? （2）晚期??通常約在發(fā)病6個月以后出血逐漸吸收，水腫消退，視盤黃斑區(qū)出現(xiàn)星狀或不規(guī)則形點(diǎn)狀硬性滲出或黃斑顳側(cè)有環(huán)狀滲出，這種滲出吸收較慢。黃斑水腫消退，留下色素紊亂或囊樣變性瘢痕。伴行動脈產(chǎn)生繼發(fā)性硬化，管徑變窄有白鞘伴隨。 檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血液流變學(xué)檢查可了解血漿黏度和全血黏度，可進(jìn)行β凝血蛋白和血小板第Ⅳ因子含量測定。 2.其他輔助檢查 眼底熒光血管造影檢查（FFA）所見也因阻塞部位（總干、半側(cè)、分支）、阻塞程度（完全性、不完全性）及病程之早晚而有所不同。 診斷 根據(jù)典型的眼底改變，同時結(jié)合FFA檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)可以確定診斷。 并發(fā)癥 第1類為黃斑部的并發(fā)癥和后遺癥，包括黃斑囊樣水腫、黃斑前膜形成、黃斑瘢痕形成等。第2類為新生血管及其并發(fā)癥，包括新生血管性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜增殖、機(jī)化膜形成、牽拉視網(wǎng)膜形成破孔和視網(wǎng)膜脫離。在以上并發(fā)癥中以黃斑囊樣水腫和新生血管最為常見。 治療 1.治療原則 （1）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 （2）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 （3）嚴(yán)重的黃斑水腫??可通過黃斑區(qū)格柵光凝或者玻璃體腔注射藥物進(jìn)行治療。 2.藥物治療 本病治療比較困難，對某些療法也存在爭論。從理論上講，血栓形成應(yīng)用抗凝劑治療，但實(shí)際上效果并不理想，許多過去使用的抗凝藥已不再應(yīng)用。迄今尚無特殊有效的治療方法。一般可針對病因治療和防治血栓形成，如降低血壓和眼壓，降低血液黏度，減輕血栓形成和組織水腫，并促進(jìn)出血吸收。 （1）纖溶制劑??使纖維蛋白溶解，減輕或去除血栓形成。包括尿激酶、鏈激酶、去纖酶和組織纖溶酶原激活劑(tissue?plasminogen?activator，t-PA)等。治療前應(yīng)檢查纖維蛋白原及凝血酶原時間，低于正常者不宜應(yīng)用。①尿激酶：使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶具有強(qiáng)烈的水解纖維蛋白的作用，可有溶解血栓的效果。靜脈滴注：宜新鮮配制，5～7次為1療程。球后注射：每天或隔天1次，5次1療程。離子透入：1次/天，10天為1療程。②鏈激酶：與血液中纖維蛋白溶解酶原相結(jié)合成為復(fù)合激活因子，并使其激活轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的效果。鏈激酶給藥前半小時先肌注異丙嗪和靜脈滴注地塞米松或氫化可的松以減少副作用。③去纖酶：又稱去纖維蛋白酶，是從我國尖吻蝮蛇蛇毒中分離出的一種酶制劑，使纖維蛋白原明顯下降而產(chǎn)生顯著的抗凝血作用。④組織纖溶酶原激活劑（t-PA）：是由體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的纖溶蛋白。后經(jīng)基因工程技術(shù)生產(chǎn)成人工重組t-PA，它在體內(nèi)可將纖溶酶原激活變成纖溶酶從而使血栓溶解。t-PA全身應(yīng)用較容易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，故現(xiàn)在國內(nèi)外有人用t-PA作視網(wǎng)膜靜脈微穿刺注入治療本病。 （2）抗血小板聚集劑??常用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫。阿司匹林可抑制膠原誘導(dǎo)血小板聚集和釋放ADP，具有較持久的抑制血小板聚集的作用。雙嘧達(dá)莫可抑制血小板的釋放反應(yīng)從而減少血小板聚集。 （3）血液稀釋療法??其原理是降低血細(xì)胞比容、減少血液黏度、改善微循環(huán)。最適用于血黏度增高的患者，方法是抽血500ml加75ml枸櫞酸鈉抗凝，高速離心，使血細(xì)胞與血漿分離，在等待過程中靜脈滴注250ml低分子右旋糖酐。然后將分離出的血漿再輸回患者。10天內(nèi)重復(fù)此療法3～6次，至血細(xì)胞比容降至30%～35%為止。?此療法不適用于嚴(yán)重貧血者。有效率42%～88%。 （4）皮質(zhì)類固醇制劑??對青年患者特別是由炎癥所致者和有黃斑囊樣水腫患者用皮質(zhì)激素治療可減輕水腫，改善循環(huán)。有人不贊成應(yīng)用皮質(zhì)激素，認(rèn)為靜脈阻塞是血流受阻，靜脈壓增高，使血管滲透性增加，用皮質(zhì)激素?zé)o效。 （5）其他藥物治療 3.激光治療 其機(jī)制在于：①減少毛細(xì)血管滲漏，形成屏障從而阻止液體滲入黃斑；②封閉無灌注區(qū)，預(yù)防新生血管形成；③封閉新生血管，減少和防止玻璃體積血。激光對總干阻塞只能預(yù)防新生血管和減輕黃斑囊樣水腫，對視力改善的效果不大，但對分支阻塞則效果較好。 4.視網(wǎng)膜動靜脈鞘膜切開術(shù) 可應(yīng)用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。在受壓靜脈與動脈交叉處切開動靜脈鞘膜，以減輕靜脈受壓。使血流恢復(fù)。手術(shù)后約80%患者視力穩(wěn)定或提高。2015年12月05日1684
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劉鳳茹主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為中央靜脈阻塞和分支靜脈阻塞，分支靜脈阻塞是有一支靜脈阻塞，也有上和下半側(cè)阻塞。如下面眼底圖像所示。圖1 中央靜脈阻塞圖2 上半側(cè)靜脈阻塞圖3 下半側(cè)靜脈阻塞圖4 右顳上靜脈阻塞圖5 左顳下靜脈阻塞主要病因?yàn)檠ㄐ纬伞⒀装Y、高粘血癥等。相關(guān)的血管病有高血壓、動脈硬化、糖尿病等。臨床表現(xiàn): 視力明顯下降，眼底各象限的視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲，視網(wǎng)膜內(nèi)出血、水腫。臨床分為二型。1缺血型占大多數(shù),視網(wǎng)膜出血、水腫、靜脈顯著擴(kuò)張，常見棉絨斑。熒光造影顯示廣泛毛細(xì)血管無灌注區(qū)。發(fā)病3-4個月60%以上出現(xiàn)虹膜新生血管。黃斑囊樣水腫和新生血管形成是視力損害的主要原因，視力0.1左右.圖6 缺血型中央靜脈阻塞的熒光造影2非缺血型靜脈迂曲擴(kuò)張較輕，視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀出血及火焰狀出血，可有輕度的視盤水腫和黃斑水腫，視力下降不顯著。熒光血管造影：視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，毛細(xì)血管滲漏，少有無灌注區(qū)。圖7 非缺血型右顳下支靜脈阻塞對于缺血型靜脈阻塞要密切關(guān)注，如果視網(wǎng)膜或虹膜新生血管形成，要即刻行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。2010年02月02日21301
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