室性心動(dòng)過速

對(duì)于室性心動(dòng)過速的患者，什么樣的情況，適合射頻消融治療？也就是射頻消融治療對(duì)室速來講，哪些患者是適應(yīng)癥？ 第一，右室流出道起源的室速，或者是左室流出道起源的室速。 第二，特發(fā)性左心室室速，或其他類型的特發(fā)性室速。 第三，器質(zhì)性心臟病伴發(fā)的室速。應(yīng)該首選植入icd。在謹(jǐn)慎評(píng)估的情況下，消融治療可以作為icd治療的補(bǔ)充或輔助手段。 除適合上面的適應(yīng)癥之外，還須不合并下面的禁忌癥。 第一，左心室起源的室速，伴有左心室舒張末期內(nèi)徑大于75毫米，或者射血分?jǐn)?shù)小于30%。 第二，心功能四級(jí)。 第三，器質(zhì)性心臟疾病患者年齡大于75歲。 第四，室速形態(tài)多樣。例如左心室或右心室起源的單側(cè)心室的形態(tài)大于等于三種，或者是室速的形態(tài)總數(shù)大于等于五種，或者是已經(jīng)記錄到有室撲的患者。 第五，患者合并精神類疾病。 第六，患者因心臟或其他慢性疾病預(yù)計(jì)壽命小于兩年，或者是一年內(nèi)需要進(jìn)行心臟移植。 第七，經(jīng)術(shù)者醫(yī)生的評(píng)估預(yù)計(jì)患者不能停用抗心律失常藥物。因?yàn)槭宜傧谑中g(shù)時(shí)需要進(jìn)行消融前的誘發(fā)。誘發(fā)時(shí)需要對(duì)抗性失常藥物停用五個(gè)和五個(gè)以上的半衰期。部分患者因?yàn)椴∏閱栴}不能停用抗心律失常，藥物有可能會(huì)使手術(shù)當(dāng)中誘發(fā)失敗。

去各大醫(yī)院心內(nèi)科就診過的很多患者都聽說過“室上速”和“室速”，這兩種疾病，一字之差，卻有很多不同。今天哈大夫就和大家聊聊這兩種疾病。不同①：發(fā)病部位及機(jī)制不同正常情況下，人類的心臟激動(dòng)傳導(dǎo)通路為竇房結(jié)-結(jié)間束-房室結(jié)-希氏束-左右束支-浦肯野纖維。打個(gè)比方：整個(gè)心臟就是一個(gè)國(guó)家；竇房結(jié)就是最高司令部；心房和心室是兩個(gè)省份；正常情況下，房室結(jié)是這兩個(gè)省之間唯一的通路關(guān)隘；節(jié)間束、希氏束、左右束支、浦肯野纖維分別是位于這兩個(gè)省份里的公路。最高司令部的指令只能通過心房里的公路，然后經(jīng)過房室結(jié)這道關(guān)隘，再傳到心室里的公路。房室結(jié)這個(gè)關(guān)隘內(nèi)有兩條路徑，一條快徑一條慢徑，在太平盛世時(shí)，司令部的指令通過快徑下達(dá)到心室這個(gè)省份。假如有一天，突然來了一個(gè)叛亂分子，他駐扎在心房或者心房和心室交界地區(qū)，并且發(fā)動(dòng)武裝暴動(dòng)，且他的軍事裝備又比最高司令部的要好，最高司令部無(wú)力鎮(zhèn)壓，那這些地方就不太平了，也就是室上速發(fā)作；如果他安營(yíng)扎寨在心室并且也發(fā)動(dòng)武裝叛亂，那么就是室速發(fā)作。室上速室上速，全稱室上性心動(dòng)過速(SVT)，發(fā)作部位為心臟心室以上的部位，故稱為室上性心動(dòng)過速。現(xiàn)在研究已證明，此類疾病的發(fā)病機(jī)制與某種先天心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，室上速又可分為好幾種，最常見的為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），通常稱之為雙徑路。而在發(fā)作時(shí)，激動(dòng)則通過慢徑下傳，在房室結(jié)內(nèi)形成一個(gè)折返環(huán)，并且抑制住了正常的竇性心律。打個(gè)比方，雙徑路就是在房室結(jié)這個(gè)關(guān)隘內(nèi)發(fā)動(dòng)了暴動(dòng)，叛亂分子先占領(lǐng)了慢徑，然后在快徑疏于防范的時(shí)候又占領(lǐng)快徑，進(jìn)而占領(lǐng)整個(gè)房室結(jié)，最終挾持竇房結(jié)以令諸侯，使整個(gè)心臟都處于不安分的狀態(tài)下。房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），通常稱之為旁道，顧名思義，就是心臟除了正常的傳導(dǎo)通路外，還多了一條額外的通路，且這條通路的傳導(dǎo)速度比房室結(jié)快，這條額外的通路通常位于心房與心室的連接處，發(fā)作時(shí)，激動(dòng)通過旁路下傳，在心房心室內(nèi)形成一個(gè)大的折返環(huán)，抑制住了正常的竇性心律。用上面的比方解釋一下，就是叛亂分子在兩省交界處私自挖了一條地道，通過這個(gè)地道讓叛亂分子在兩省間自由偷渡，而最高司令也控制不了這些叛亂分子，國(guó)家同樣也會(huì)不太平。而體檢作心電圖時(shí)會(huì)報(bào)告的預(yù)激綜合征（WPW）就屬于此類疾病。室 速室速，全稱為室性心動(dòng)過速（VT），發(fā)病部位在心室內(nèi)的束支、浦肯野纖維或者心室肌，它并不是一種常見的心律失常。不同②：發(fā)病癥狀及人群不同室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速的嚴(yán)重程度是完全不一樣的：室上速室上速通常突然發(fā)作突然中止，發(fā)作時(shí)心室率每分鐘150-250次，患者常感覺心慌，心跳的非?？欤裥奶缴ぷ友?，抑或是心里揣了一只狂奔的兔子，很難受。其發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，亦有持續(xù)數(shù)日，多數(shù)病人發(fā)病后可自行終止，少數(shù)病人須用藥后才可終止。此類疾病年輕人多于老年人，女性稍多于男性。室 速室速可見于任何年齡，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高。室速發(fā)作時(shí)的癥狀與多種因素有關(guān)，部分患者可無(wú)癥狀，也可以出現(xiàn)輕微的不適感。常見癥狀為突然發(fā)作的心悸，常伴有乏力、頭暈、出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥等，更有甚者可致死亡。室速在健康人體表心電圖檢出率為0-0.56%。90%見于各種器質(zhì)性心臟病，比如冠心病最為常見，占72-74%，其他見于心肌炎、先心病等；另外10%見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，通常稱之為特發(fā)性室速，這類室速多發(fā)于中青年患者。不同③：治療方法不同室上速對(duì)于室上速，目前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，其成功率高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，并且是微創(chuàng)手術(shù)，目前已作為一線治療方法。室 速關(guān)于室速的治療，目前并行的有藥物治療、導(dǎo)管射頻消融以及植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等。特別是特發(fā)性室速，目前導(dǎo)管射頻消融治療的成功率高達(dá)90%以上，作為首選治療方案。而ICD能有效終止室速，而且是降低心臟猝死發(fā)生率最有效的手段。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速，則需要根據(jù)?？漆t(yī)生的評(píng)估確認(rèn)哪種治療方案最安全有效。

室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速的區(qū)別 （一）病因 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：常見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人，也可見于各種心臟病患者，如冠心病、高血壓、風(fēng)心病、甲亢、洋地黃中毒等病人。 2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：多見于器質(zhì)性心臟病患者。如冠心病，特別是心肌梗死。 （二）臨床表現(xiàn) 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等。發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、乏力、頭痛等。心臟聽診心率快而規(guī)則，常達(dá)l50～250次／分。 2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于30s，能自行終止）患者，可無(wú)癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于30s，不能自行終止）由于快速心率及心房、心室收縮不協(xié)調(diào)而致心排血量降低，血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙，心肌缺血，可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、血壓下降和暈厥。心臟聽診心率增快，心律可有輕度不齊，第一心音強(qiáng)弱不一。 （三）心電圖主要特征 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：連續(xù)3次或以上快而規(guī)則的房性或交界區(qū)性期前收縮（QRS波群形態(tài)正常），頻率每分鐘在150～250次，P波不易分辨。 2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮（QRS波群寬大畸形，>0.12s，T波常與QRS波群主波方向相反），心室率10～250次／分，節(jié)律可略不規(guī)則。

左室特發(fā)性室速，是指心臟結(jié)構(gòu)完全正常的、頻繁發(fā)生的室性心動(dòng)過速，所以叫做特發(fā)性的室性心動(dòng)過速。這種室性心動(dòng)過速，主要是由于環(huán)形激動(dòng)造成的。環(huán)形激動(dòng)的部位往往發(fā)生在室間隔左側(cè)的左前分支和左后分支以及之間的交通支構(gòu)成的折返。構(gòu)成這種大的折返環(huán)引發(fā)的心動(dòng)過速。這種心動(dòng)過速大多數(shù)見于青、少年和壯年，發(fā)作的時(shí)間也比較長(zhǎng)。 這種心動(dòng)過速，在做射頻消融的時(shí)候，消融的目標(biāo)就是把左前分支或左后分支的一部分進(jìn)行損毀、破壞，室性心動(dòng)過速的折返環(huán)就消失了。 這種心動(dòng)過速的機(jī)制是由于室間隔左室面的大折返環(huán)所造成的，所以射頻消融治療效果往往比較好，成功率可以達(dá)到95%以上。敵人的鐵路線越長(zhǎng)，我們對(duì)它進(jìn)行破壞，讓他們達(dá)不到目的就越容易，就越省事。

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室速的定義室性心動(dòng)過速簡(jiǎn)稱室速，是起源于希氏束分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者心室肌的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的異位心搏。這是什么意思呢？請(qǐng)看下圖：這是我們?nèi)梭w心臟解剖圖片，正常心跳是從竇房結(jié)發(fā)出的，離開竇房結(jié)發(fā)出的心跳在醫(yī)學(xué)上就稱為異位心搏。手勢(shì)所指就是希氏束的位置，這個(gè)以下出現(xiàn)的心跳在心電圖上記錄下來就是室性搏動(dòng)，如果連續(xù)三個(gè)及以上在這個(gè)位置以下出現(xiàn)的心跳在心電圖上記錄下來就是室性心動(dòng)過速。室速的病因室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾得過心肌梗死的患者，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)素亂、長(zhǎng)QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。因此大夫告訴你有室速發(fā)作，最好是住院或門診檢査了解室速發(fā)生的原因，盡可能明確病因，對(duì)癥處理室速的臨床表現(xiàn)室速的臨床表現(xiàn)輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（指發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室速（指發(fā)作時(shí)間超過30秒，需藥物或電復(fù)律能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。如果曾有室速病史，現(xiàn)突發(fā)心悸，氣促，渾身乏力一定及時(shí)醫(yī)院就診，更嚴(yán)重時(shí)趕緊按打120急教電話室速的治療目前對(duì)于室速的治療，一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，不必使用藥物治療，避免誘發(fā)因素如吸煙，咖啡，應(yīng)激等。如有癥狀，治療以消除癥狀為目的，藥物治療需在心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，因?yàn)榭剐穆墒СＫ幬锉旧硪矔?huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常。對(duì)于持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心勝病，應(yīng)給予治療。包括藥物治療，電復(fù)律，射頻消融術(shù)?？剐穆墒СＫ幬镆部膳c埋藏式心室起博裝置合用、治療復(fù)發(fā)性室速。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性、單源性室速，導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚隹。這些治療的選擇應(yīng)由心內(nèi)科醫(yī)生決定。