髓母細胞瘤

研究背景髓母細胞瘤（Medulloblastoma，MB）復(fù)發(fā)后難以長期生存?，F(xiàn)有的挽救性治療手段，包括二次手術(shù)、再放療、自體干細胞支持下的大劑量化療、口服藥物維持性化療以及抗血管生成治療等策略難以改善患者預(yù)后。盡管對于復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、彌漫中線膠質(zhì)瘤來說，再放療已成為一項新的挽救性治療手段，但對于髓母細胞瘤來說尚無有力的證據(jù)支持再放療的應(yīng)用。主要爭議是再放療導致累積輻射劑量超出腦和脊髓耐受的總量，并引起嚴重的遠期毒性反應(yīng)。美國StJude兒童研究醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，再放療可提高復(fù)發(fā)髓母細胞瘤患者的總生存率，對病灶較小的患者可能是較為合理的挽救治療手段。一項加拿大單中心研究表明再放療對部分原位復(fù)發(fā)患者療效較好，但對廣泛播散轉(zhuǎn)移或存在癥狀性病灶的患者療效較差。Gupta等的研究也發(fā)現(xiàn)，再放療作為多模式挽救治療的一部分，在毒性可接受的前提下可改善患者的生存。阿根廷JPGarrahan醫(yī)院開展的一項回顧性研究評估了全中樞再放療（Re-CSI）作為復(fù)發(fā)髓母細胞瘤挽救性治療的一個組成部分對總生存率的影響，再放療的毒性以及再放療后腫瘤復(fù)發(fā)的模式。研究方法本研究是一項回顧性臨床研究，分析自2009年6月至2020年5月于Garraham醫(yī)院進行治療的18歲以下的復(fù)發(fā)髓母細胞瘤患者?；颊叱踔螘r接受全中樞放療：標危組23.4Gy全中樞放療及瘤床補量放療，高危組36Gy全中樞放療及瘤床補量放療。放療后標危組患者按ACNS0331和COG9961研究方案維持性化療。高危組患者按ACNS0332方案維持性化療。4名確診時3歲以下的患者接受了后顱窩局部放療，劑量為54Gy。腫瘤復(fù)發(fā)后，單發(fā)病灶若條件允許應(yīng)接受手術(shù)切除，隨后進行節(jié)律化療和再放療。多發(fā)病灶或播散病灶接受化療和再放療。再放療采取常規(guī)分割（1.8Gy），三維適形調(diào)強放療。放療的方式與劑量無統(tǒng)一標準，由醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腫瘤范圍、首次與再次放療的間隔時間等因素綜合制定。4名確診時3歲以下的患者接受全中樞放療及復(fù)發(fā)病灶補量放療。患者首次放療定義為RT1、第二次/第三次再放療定義為RT2/RT3。研究結(jié)果★療效本研究共納入24名患者，20名患者確診時在3歲以上，包括標危組12名，高危組8名，首次放療均為全中樞放療。4名患者確診時在3歲以下（嬰幼兒組），首次放療為后顱窩局部放療。不同分組患者RT2的中位年齡、復(fù)發(fā)至RT的中位時間間隔以及兩次放療的時間間隔詳見表2。2名患者（1名標危組、1名高危組）在RT2后3.4和1.8年接受RT3。22名患者在RT2后接受化療或抗腫瘤血管生成治療。表2：不同危險分層患者接受RT2的年齡，復(fù)發(fā)以及RT1距RT2的時間20名患者在復(fù)發(fā)后先接受手術(shù)和/或化療，后接受再放療。4名患者（高危組1例，嬰幼兒組3例）在復(fù)發(fā)后先接受再放療，其中3例存在孤立的脊髓復(fù)發(fā)病灶，1例存在孤立的幕上病灶。9名患者（標危組5例，高危組3例，嬰幼兒組1例）在復(fù)發(fā)后先接受手術(shù)，再接受放療。11名患者在復(fù)發(fā)后先接受化療，再接受放療。所有患者中，接受全中樞再放療的患者15例（標危組7例，高危組4例，嬰幼兒組4例），局部再放療患者9例（標危組5例，高危組4例），其中1例因帶狀皰疹感染未能完成。表3：患者接受的累積放療劑量及生存情況本研究中，共有12名患者總計接受2次CSI，RT2/RT3的CSI劑量為21.6Gy（1例標危患者接受19.8Gy）。初次放療至再放療（如有RT3，則為RT1-RT3間隔）的中位時間間隔為3.3年（0.7-5年）。中位累積最大放療劑量為52.2Gy（43.2Gy-59.4Gy），其中標危組為45Gy，高危組為57.6Gy（詳見表3）。非嬰幼兒患者的3年/5年P(guān)FS分別為28%和0%。3年/5年OS分別為80%和35%（圖1a）。接受全中樞再放療的患者首次復(fù)發(fā)后3年OS為58%，接受局部再放療的患者3年OS為0%（圖1b）。接受全中樞再放療后患者的中位OS為19.3月，3年P(guān)FS和OS分別為31%和25%；接受局部再放療后患者的中位OS為5月，3年P(guān)FS和OS均為0%（圖1c-d）。累計放療劑量以及與生存的關(guān)系詳見表3。除接受再放療的方式外，其他因素如是否接受二次手術(shù)、放療前是否接受化療以及化療方案等均與患者的預(yù)后無關(guān)。圖1b：自首次復(fù)發(fā)起患者的總生存時間；圖1c：自RT2起患者的無進展生存時間；圖1d：自RT2起患者的總生存時間（綠色：全中樞放療；紅色：局部放療）嬰幼兒患者自確診的中位生存時間為6.16年，自復(fù)發(fā)起的中位OS為4.35年，自RT2起的中位OS為3.45年。復(fù)發(fā)后3年的OS率為100%，自RT2的3年P(guān)FS和OS均為66%。研究截止時，6名患者生存，其中2名嬰幼兒組和3名高危組患者無疾病進展，1名標危組患者疾病進展。上述患者均接受了全中樞再放療。★不良反應(yīng)與認知功能評估沒有患者因不良反應(yīng)停止治療，3名接受CSI的患者出現(xiàn)2-3級血液學毒性。另有5例患者出現(xiàn)無癥狀的甲狀腺功能減退。未出現(xiàn)癥狀性腫瘤出血或放射性損傷。3例患者在RT2后3-6月出現(xiàn)無癥狀放射性壞死。對6例長期生存的患者進行了認知功能評估，患者自RT1后的隨訪中位時間為6.26年（4.45-10.13年），自RT2后的隨訪中位時間為4.22年（0.49-6.7年）。所有患者通過韋氏智力量表評估，均出現(xiàn)輕度至中度的智力損害，最后一次評估時的中位IQ值為58（43-69）。討論本研究是目前規(guī)模最大的兒童復(fù)發(fā)髓母細胞瘤再放療相關(guān)研究。Wetmore等對11例復(fù)發(fā)標危MB患者進行再放療（其中8例為CSI），中位OS為5.4年，提示全中樞再放療可能改善復(fù)發(fā)MB患者的生存。Tsang等的研究未能證實全中樞再放療的療效，但接受局部再放療的患者后續(xù)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的幾率很高。本研究顯示全中樞再放療患者放療后的PFS和OS明顯優(yōu)于局部再放療的患者，提示全中樞再放療的有效性。本研究中，危險器官（OARs）的累積劑量超過了QUANTEC的劑量限制，但由于患者預(yù)期生存時間有限，這一點是可以接受的。另外，本研究中無患者出現(xiàn)癥狀性放射性壞死或出血，絕大部分患者均完成了計劃的放射劑量，提示再放療的安全性。但是本研究發(fā)現(xiàn)，全中樞再放療對患者的長期認知功能存在較大損害，由于認知功能評估一般是在RT2后5年內(nèi)進行的，預(yù)計患者的認知功能可能進一步惡化。本研究的主要局限性是回顧性研究，樣本量較少，且未能與分子分型結(jié)合。另外，未對患者在RT2后進行神經(jīng)認知功能的基線評估，因此無法確定再放療對神經(jīng)認知功能的確切損害。另外，復(fù)發(fā)后的放療及其他輔助治療方案并不統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)全中樞再放療較局部放療能改善復(fù)發(fā)MB患者的PFS和OS，支持將全中樞再放療作為復(fù)發(fā)MB挽救性治療的一部分，未來需要更大規(guī)模的前瞻性研究明確全中樞再放療的療效和最佳劑量。參考資料:LorenaV.Baronietal.Craniospinalirradiationaspartofre-irradiationforchildrenwithrecurrentmedulloblastoma.JournalofNeuro-Oncology(2021)155:53-61敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。編譯：趙??赤審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

2022年7月至8月，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科張俊平主任進行髓母細胞瘤系列講座，與各位患者家屬以及醫(yī)界同仁探討髓母細胞瘤的診斷與治療策略。2022年7月9日的第一講主要講解了兒童髓母細胞瘤分子分型與風險分層，一經(jīng)播出，受到了廣大病友及同道的廣泛關(guān)注。2022年7月23日第二講的題目為《基于風險分層的髓母細胞瘤治療策略》，以下為分解視頻及解讀。基于風險分層的3歲以上髓母細胞瘤治療策略WNT型兒童MB治療策略優(yōu)化方向?qū)ёx：★兒童低危WNT型的特征★治療方向：減量放療，減少化療周期數(shù)★標危WNT型的治療★高危WNT型的治療SHH型MB的治療導讀：★SHH信號傳導通路的特點★SMO抑制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀與存在的問題★標危和高危SHH型的分層治療G3/G4型MB的治療導讀：★標危G3/G4型的治療★高危G3/G4型的治療：同步放化療、強化化療方案、新型藥物小于3歲嬰幼兒髓母細胞瘤治療策略3歲以下嬰幼兒髓母細胞瘤的特點和研究方向強化化療（HIT-SKK92研究）導讀：★SKK-92方案的具體內(nèi)容★SKK-92方案改善療效的關(guān)鍵：大劑量甲氨蝶呤、腦室內(nèi)注射甲氨蝶呤★哪些患者應(yīng)用SKK-92方案療效較好強化化療+鞏固化療（HIT-2000研究）導讀：★HIT-2000-BIS4研究的具體內(nèi)容★新引入的鞏固化療對患者是否有益★影響預(yù)后的重要因素以及腫瘤復(fù)發(fā)模式及特點強化化療+局部放療（HIT-2000研究的拓展）導讀：★增加局部放療的條件★局部放療的療效與治療失敗的原因★基于分子分型的預(yù)后分析自體造血干細胞支持下的大劑量化療導讀：★HeadStart系列研究的療效和毒性★CCG99703研究對大劑量化療的優(yōu)化及其療效分析本期講座總結(jié)撰稿：趙赤審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

髓母細胞瘤是兒童和青少年最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。???小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有大量疑問迫切需要得到解答。在不同場合中，患者家屬向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，充分體現(xiàn)患方最關(guān)心的是哪些信息。現(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者恢復(fù)健康，回歸正常生活。請問甄子俊教授，孩子髓母化療是B方案用的是環(huán)磷酰胺，順鉑和長春新堿28天一個療，一般方案中長春新堿是第二天和第八天使用的，但是這邊醫(yī)生建議我孩子血項好的情況第十五天再推一次，相當于一個療里面推三次長春新堿，說是最新的方案，想知道這樣好嗎？長春新堿對于血項影響大不大？謝謝答：髓母細胞瘤用環(huán)磷酰胺+順鉑+長春新堿這個方案也可以的，但是因為這個方案比較強，通常我們第十五天長春新堿就不打了，因為到那個時候血象會比較低，再打會加重骨髓抑制的，長春新堿對血象會有影響，所以不知道當?shù)刂贫ǖ姆桨甘浅鲇谑裁纯紤]，一般我們用這個方案，第十五天是不打的，因為實在打不下去了。?髓母細胞瘤，六周歲，術(shù)后第三周開始發(fā)燒，燒了近10天，36-39度波動，精神食欲未受影響，后面拍ct確認腦室擴大，懷疑腦積水，做了腦室腹腔分流管手術(shù)，之后不再發(fā)燒，手術(shù)至今已經(jīng)4周多了，等拆線就5周多了，檢查是shhtp53突變型，請問是應(yīng)該按原來的化療-放療-化療，還是直接放療？腦室腹腔分流的這個管道，日后生活需要特別注意限制運動嗎？如跑步或者打籃球，特別是打籃球這種具有身體對抗的運動，因為孩子比較喜愛這項運動？答：如果是標危的髓母細胞瘤，術(shù)后要求盡快放療，大概術(shù)后一到一個半月就要開始放療了，拖太久不太好。先放療再化療效果好過先化療再放療，這個是有明確的臨床試驗依據(jù)證實的，但是如果是高危的就沒有這個要求，先化療還是先放療對療效區(qū)別不大。所以，需要結(jié)合具體的情況，因為提供的資料不全，不確定患者是屬于哪種類型。至于引流管會不會影響運動，這個影響不大，而且如果病情好了以后可以咨詢一下外科醫(yī)生，看引流管能不能拿掉，可以不用終生放在里面。?髓母細胞瘤術(shù)后，這邊的醫(yī)生說如果核磁檢查沒有脊髓播散，只要局部進行頭部放療就可以了，這樣可以嗎？放療是不是必須傷口全部結(jié)痂脫落才行？化療能加入卡鉑嗎，會有副作用嗎？答：髓母細胞瘤標危型，盡管脊髓沒有播散，但是脊髓的預(yù)防性的照射（就是預(yù)防性放療）是必須的，這個已經(jīng)有大量的臨床研究證實了，所以如果脊髓不放療的話，在脊髓部位復(fù)發(fā)的機會相當高的，所以還是要放療的，要不然在那里復(fù)發(fā)以后預(yù)后就差很多。必須要放療，不要因為缺了這個部位的放療，到時候全盤皆輸，一旦復(fù)發(fā)預(yù)后都很差的。放療不需要等皮膚的切口愈合，主要按時間結(jié)點，時間一到就放療，一般對切口影響不是很大。一線化療我們很少用卡鉑的方案，還是用順鉑多一點。?孩子是16周歲?髓母細胞瘤WHO?IV級G4分型！手術(shù)四月八號做的！術(shù)后顱內(nèi)感染啦！5月10號做的27個放療！7月六號開始的八個化療！術(shù)后孩子整個右側(cè)不好使！通過康復(fù)治療自己可以上廁所啦！一直慢慢好轉(zhuǎn)！但是第七個療開始就又不穩(wěn)了、橋腦片狀異常信號為新發(fā)，到第八個療自己干脆不會走了！橋腦片狀異常信號較前片增大！是腦損傷嗎？需要怎么用藥治療？腦損傷可以痊愈嗎？答：髓母細胞瘤如果治療后神經(jīng)運動功能反而越來越差，這個原因可能很多，因為畢竟腫瘤長在腦部，會對正常的神經(jīng)組織有破壞，腦部又動過手術(shù)，手術(shù)也有可能會損傷一些神經(jīng)，又有過感染，感染也會對腦組織有損傷，還做過放療，射線也會有損傷，所以這么多因素加在一起，真的不好說是什么原因。首先要排除一下，如果沒有腫瘤長出來，那可能就是剛才講到的幾種因素的一些并發(fā)癥。腫瘤治療結(jié)束以后可以去神經(jīng)科做一些功能方面的檢測、訓練或者做一些康復(fù)治療等，如果是腦損傷，有時候確實是很難恢復(fù)的。?甄教授你好，我家孩子髓母術(shù)后化第三療了，用的是環(huán)磷酰胺，順鉑和長春新堿的B方案，這次化療前做了聽力測試，結(jié)果是左耳8000HZ右耳750HZ未通過，其他頻率均通過，這樣嚴重嗎？高頻的聽不到生活是否受影響，然后繼續(xù)化療的話，是否會聽力會更嚴重啊！謝謝。答：順鉑這個藥物會引起聽力損傷，可能會影響某些音樂的鑒賞力等等，致聾的現(xiàn)象比較少。但此藥是治療本病所必須的，后期可同時用些聽力保護劑等等。?醫(yī)生您好，請問成人髓母細胞瘤在放療期間是否每周推一次長春新堿？放療期間不推長春新堿的話，控制率是不是會變低？不推長春新堿，預(yù)后是不是差一點？答：國外方案要求放療期間要用長春新堿。理論上也是用好，協(xié)助清除微小殘留腫瘤細胞。不然術(shù)后到正式化療前間隔4個月沒化療，有點長。但我們觀察到有些病人因各種原因沒用，也影響不大。有待大規(guī)模研究。?髓母化療已經(jīng)結(jié)束啦！現(xiàn)在又有復(fù)發(fā)的可能性！請問教授該如何治療呢？答：如確定復(fù)發(fā)，只能換其它方案重新化療，并參考以前的放療看能否再放。?您好，孩子15歲，髓母細胞瘤WNT型，化療藥是：環(huán)磷酰胺，順鉑，長春新堿，這三樣藥。請問第1天上療推長春新堿，然后第21天推第二只長春新堿，（而不是第8天推第二只長春新堿），第29天再化下一個療...以此類推，長春新堿這樣的上藥規(guī)律可以嗎？現(xiàn)在是化療第8次的第19天，正常兩天后回院推長春新堿，但是現(xiàn)在疫情醫(yī)院不收病人。請問這最后一只長春新堿不推可以嗎？謝謝您！答：長春新堿最好是第一和第八天用。少用一次問題不大。?您好，請問髓母細胞瘤WNT型，還分5年生存率95%和100%兩種嗎？WNT型里面的6號染色體缺失，所以生存率就是95%，6號染色體不缺失，生存率就是100%是這樣嗎？謝謝您！答：這種情況預(yù)后很好。沒分那么細。?請問一下，髓母細胞瘤放療結(jié)束后，如果血象跟身體都ok得情況下，可以馬上化療嗎。還是必須要休息幾周才能化？答：提前一點可以。就怕化療太早，后面的副作用大。?教授，您好！髓母細胞瘤，6歲多，身高120cm，體重19kg，打環(huán)磷酰胺，順鉑，長春新堿方案，化療第一天光水化就上了4000ml，第二天和第三天水化都是2000ml，這個水化量正常嗎？第一天4000ml會不會太多了？本來是每2療做一次全腦全脊髓磁共振，現(xiàn)在剩下最后3個療程，可以最后3個療程一起做完再做磁共振復(fù)查嗎？還是要2個療做一次，剩最后一個療再做一次比較保險穩(wěn)妥呢？我們打順鉑，環(huán)磷酰胺，長春新堿方案的，每次打化療前先打阿米福汀是不是會比較好？答：?我們醫(yī)院的化療方案每天都是水化3000毫升每平方米?？苫暝購?fù)查?？捎冒⒚赘Ｍ?。?髓母細胞瘤化療已經(jīng)結(jié)束、結(jié)束就出現(xiàn)放射性腦損傷、初期的時候用了丙球和甲強龍、現(xiàn)在打了三期貝伐、孩子癥狀比之前嚴重、手腳都不好使、現(xiàn)在還能用激素沖擊嗎？或者是用點什么藥好呢？答：建議咨詢放療專業(yè)的醫(yī)生好一點。?甄教授你好，我孩子是髓母細胞瘤，現(xiàn)在已經(jīng)是術(shù)后第五個療了，術(shù)后無播散，第一個療做了頭部和頸椎和還有脊柱的核磁，第二個療時就做了頭部的核磁，第四個療的時候核磁也是做了頭部和頸椎和脊柱，全腦全脊髓檢查也都正常，是不是在第六個療的時候又要做一次核磁啊？是都做呢？還是只做頭部的，等8次都做完后結(jié)療了再做全部的核磁啊！用的是B方案，謝謝。答：每兩個療程都做一次MR。盡量腦和脊髓都做，什么時候在脊髓長出來不好說的。?成年人髓母細胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經(jīng)內(nèi)科？如何預(yù)約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？答：髓母細胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術(shù)再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術(shù)找神經(jīng)外科，化療可以找腫瘤內(nèi)科。我們醫(yī)院可以找神經(jīng)外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經(jīng)外科專門負責化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。?成年人髓母細胞瘤，經(jīng)典型WHO，ⅠV級，男性，免疫組化病理結(jié)果：CK(-)，S-100(部分+)，Ki-67(約40%+)，NeuN(-)，CD56(+)，CD99(+)，Syn(+)，CgA(部分+)，Olig-2(-)，GFAP(+)，B-Catenin(+)，INI-1(+)，CD20(-)，p53(約35%+)，SOX-10(-)，IDHI(-)，CD34(-)，EMA(-)，CD3(-)，NF(-)2021年7月底有頭痛頭暈癥狀，但在2020年12月29日生了個女兒，擔心所生女兒存在基因缺陷，請問在不知道自己患惡性腫瘤(髓母細胞瘤)的情況下懷孕生子對下一代有影響嗎？應(yīng)該做哪些方面的檢查放心好一點呢？答：成年髓母細胞瘤跟遺傳沒有關(guān)系，都是后天性的，如果真的跟遺傳有關(guān)系，這個早就會發(fā)病了，不會等到成年才發(fā)病，所以一般跟遺傳沒有什么關(guān)系。成年髓母細胞瘤對生育下一代影響也不大，因為遺傳物質(zhì)沒有問題，，正常做產(chǎn)前檢查和孕檢就可以的，其他沒什么特別注意的。

髓母細胞瘤是兒童和青少年最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。???小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有大量疑問迫切需要得到解答。在不同場合中，患者家屬向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，充分體現(xiàn)患方最關(guān)心的是哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者恢復(fù)健康，回歸正常生活。我兒子三歲多患小腦髓母細胞瘤經(jīng)典型，WHOIV級，請問治愈率高嗎？謝謝！答：髓母細胞瘤WHOIV級，這個是病理的分級，是診斷所需要做的分級，并不代表預(yù)后就很差，分級和危險度分層是兩個概念。危險度分層是跟預(yù)后關(guān)系很大的，主要根據(jù)：年齡是三歲以上還是三歲以下，腫瘤切除干不干凈，若有殘留，殘留有沒有超過1.5毫升，有沒有播散到其他地方，根據(jù)這些來分危險度，危險度分低危和高危，低危預(yù)后非常好，高危預(yù)后相對差一點。這個病人因為提供的資料有限，不知道是屬于低危還是高危，所以無法具體回答治愈率的問題。?您好，髓母細胞瘤術(shù)后4個月后的核磁報告寫：肥大性下橄欖核變性。現(xiàn)在術(shù)后9個月了，化療第七次，不能獨立行走，右手不靈活。請問這個（肥大性下橄欖核變性）是化療導致的還是手術(shù)導致的？有生命危險嗎？可以慢慢好嗎？或者有有效的治療辦法嗎？謝謝您。答：髓母細胞瘤并發(fā)了一個肥大性下橄欖核變性，這種并發(fā)癥非常少見，在兒科當中非常少見，有可能是腫瘤或者手術(shù)損傷一些神經(jīng)，導致神經(jīng)下游的一些病變，這個跟腫瘤關(guān)系不是很大，屬于腫瘤并發(fā)癥。必要時可以到神經(jīng)內(nèi)科去做一些詳細的檢查或者做一些干預(yù)，不要讓它繼續(xù)惡化下去。因為有些病人可能也會引起一些功能性的問題，可以去專科再做進一步的檢查。目前來看估計不是腫瘤，而是損傷了神經(jīng)導致的一些神經(jīng)方面的一些疾病。?甄醫(yī)生，請問我孩子7號手術(shù)，17號出院，19號分子分型（SHH亞型TP53野生）出來了，這兩天預(yù)約到了2/15放療，這個時間會不會有什么影響？另外孩子的放療應(yīng)按什么方案進行治療比較合適呢？謝謝！答：一般髓母細胞瘤術(shù)后一個月到一個半月左右就要開始放療了，不要耽擱太久。但是放療要提早三個星期左右做計劃，所以術(shù)后沒多久就要找放療的醫(yī)生看，要提早準備。至于放療要按什么方案，需要評估患者是低危的髓母細胞瘤還是高危的髓母細胞瘤，是根據(jù)手術(shù)切的干不干凈、有沒有擴散、有沒有殘留、殘留有沒有超過1.5毫升，還有病理類型等等，根據(jù)這些來定。因為沒有提供相關(guān)資料，所以沒辦法評估患者現(xiàn)在是低危還是高危，低危和高危的放療方式有所不同。?甄醫(yī)生您好，我家孩子6周歲髓母細胞瘤，4號手術(shù)切除，之后一直37.多的低燒，近一周突然變成高燒，會燒到38度多將近39，口服布洛芬可以降溫，精神食欲不受影響，術(shù)后的磁共振，一周多前腦脊液穿刺都正常，本來27號主治醫(yī)生要再次穿刺腦脊液，結(jié)果主刀醫(yī)生認為不太可能會有顱內(nèi)感染，這樣要緊嗎？還有我們的基因檢測顯示tp53基因拷貝數(shù)缺失，基因拷貝數(shù)缺失是什么意思？麻煩您了。答：髓母細胞瘤術(shù)后發(fā)燒原因有很多，最常見的是顱內(nèi)感染，因為畢竟動過手術(shù)，有完全暴露的切口，感染是比較多見。當然有時候出血也有可能會發(fā)燒。另外腫瘤本身以及手術(shù)操作損傷到發(fā)熱中樞也有可能會導致發(fā)燒。主要靠腦脊液的檢查來確定有沒有病原體，做腦脊液培養(yǎng)或者涂片找一些細菌之類的檢查協(xié)助診斷。也可以通過腦脊液做一些病原學的基因檢查，通過基因檢測能看到底是細菌、病毒還是其他原因，現(xiàn)在有新技術(shù)做這個事情。目前基因拷貝數(shù)對預(yù)后的影響還不確定，只要按規(guī)范治療就行。?教授你好，孩子髓母細胞瘤第六療！MR報告延髓背側(cè)結(jié)節(jié)！考慮種植轉(zhuǎn)移可能！怎么辦？該怎么處理？要手術(shù)處理！還是更改化療方案？答：如果髓母細胞瘤化療還沒完，MR就報告延髓有結(jié)節(jié)，考慮種植轉(zhuǎn)移，這個一定要好好評估一下?？梢詤⒓游覀兊亩鄬W科討論，到時候手術(shù)、化療、放療、影像的專家都坐在一起，大家一起來看一下那個結(jié)節(jié)看看是不是腫瘤，如果是明確的腫瘤又長出來，預(yù)后很差。治療中腫瘤進展，說明它高度耐藥，只能換方案繼續(xù)化療。腫瘤如果能再次消掉就加做造血干細胞移植。整個預(yù)后比較差。有時候MR出現(xiàn)一些小問題不一定是腫瘤的，這個要慎重對待，好好評估一下，必要時參加多學科會診。?您好，髓母細胞瘤術(shù)后4個月后的核磁報告寫：肥大性下橄欖核變性。現(xiàn)在術(shù)后9個月了，化療第七次，不能獨立行走，右手不靈活。請問這個（肥大性下橄欖核變性）是化療導致的還是手術(shù)導致的？有生命危險嗎？可以慢慢好嗎？或者有有效的治療辦法嗎？謝謝您。答：髓母細胞瘤并發(fā)了一個肥大性下橄欖核變性，這種并發(fā)癥非常少見，在兒科當中非常少見，有可能是腫瘤或者手術(shù)損傷一些神經(jīng)，導致神經(jīng)下游的一些病變，這個跟腫瘤關(guān)系不是很大，屬于腫瘤并發(fā)癥。必要時可以到神經(jīng)內(nèi)科去做一些詳細的檢查或者做一些干預(yù)，不要讓它繼續(xù)惡化下去。因為有些病人可能也會引起一些功能性的問題，可以去?？圃僮鲞M一步的檢查。目前來看估計不是腫瘤，而是損傷了神經(jīng)導致的一些神經(jīng)方面的一些疾病。?髓母細胞瘤標危，無轉(zhuǎn)移無播散，還需要考慮免疫治療嗎？答：髓母細胞瘤做免疫治療沒用的。?髓母細胞瘤高危，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到左側(cè)和小腦蚓部，用了四個ⅤiT方案，（替莫唑胺+伊立替康+長春新堿+尼妥珠單抗+欖香烯），現(xiàn)在有好轉(zhuǎn)就剩小腦有輕度強化，還可以繼續(xù)用這個方案嗎？答：有效繼續(xù)用，至少8個療程。?甄教授好！想問一下目前髓母細胞瘤的化療還都是8個療程的吧？聽個別病友說什么最新的治療方案是6個療的，我想知道是化8個療好還是6個好，孩子目前血項還好，在承受范圍之內(nèi)，已經(jīng)5個療結(jié)束了，謝謝！答：目前標準還是8個療程。其他的有可能是研究性質(zhì)的，尚不可靠。?甄教授您好，髓母細胞瘤放療期間能否同步化療？很多地方(如三九、北京、上海等)放療期間標危每周推一次長春新堿，高危同步卡鉑，我想問一下：如果放療期間沒同步化療，控制率會不會降低？答：最好同步用長春新堿，盡量不要用卡鉑，怕引起血小板低影像放療。?髓母細胞瘤，經(jīng)典，G4，已手術(shù)，放療，原要化8個療，之后化6療期間進展，之后化6個療結(jié)療，結(jié)療后要吃維持藥嗎？如果要一般會吃那些維持藥？答：髓母細胞瘤維持治療是沒效的。?髓母細胞瘤，經(jīng)典，G4，已手術(shù)，放療，原要化8個療，之后化6療期間進展，之后化6個療結(jié)療，結(jié)療后要吃維持藥嗎？如果要一般會吃那些維持藥？答：髓母細胞瘤維持治療是沒效的。?甄醫(yī)生，請問我孩子7號手術(shù)，17號出院，19號分子分型（SHH亞型TP53野生）出來了，這兩天預(yù)約到了2/15放療，這個時間會不會有什么影響？另外孩子的放療應(yīng)按什么方案進行治療比較合適呢？謝謝！答：一般髓母細胞瘤術(shù)后一個月到一個半月左右就要開始放療了，不要耽擱太久。但是放療要提早三個星期左右做計劃，所以術(shù)后沒多久就要找放療的醫(yī)生看，要提早準備。至于放療要按什么方案，需要評估患者是低危的髓母細胞瘤還是高危的髓母細胞瘤，是根據(jù)手術(shù)切的干不干凈、有沒有擴散、有沒有殘留、殘留有沒有超過1.5毫升，還有病理類型等等，根據(jù)這些來定。因為沒有提供相關(guān)資料，所以沒辦法評估患者現(xiàn)在是低危還是高危，低危和高危的放療方式有所不同。?甄醫(yī)生您好，我家孩子6周歲髓母細胞瘤，4號手術(shù)切除，之后一直37.多的低燒，近一周突然變成高燒，會燒到38度多將近39，口服布洛芬可以降溫，精神食欲不受影響，術(shù)后的磁共振，一周多前腦脊液穿刺都正常，本來27號主治醫(yī)生要再次穿刺腦脊液，結(jié)果主刀醫(yī)生認為不太可能會有顱內(nèi)感染，這樣要緊嗎？還有我們的基因檢測顯示tp53基因拷貝數(shù)缺失，基因拷貝數(shù)缺失是什么意思？麻煩您了。答：髓母細胞瘤術(shù)后發(fā)燒原因有很多，最常見的是顱內(nèi)感染，因為畢竟動過手術(shù)，有完全暴露的切口，感染是比較多見。當然有時候出血也有可能會發(fā)燒。另外腫瘤本身以及手術(shù)操作損傷到發(fā)熱中樞也有可能會導致發(fā)燒。主要靠腦脊液的檢查來確定有沒有病原體，做腦脊液培養(yǎng)或者涂片找一些細菌之類的檢查協(xié)助診斷。也可以通過腦脊液做一些病原學的基因檢查，通過基因檢測能看到底是細菌、病毒還是其他原因，現(xiàn)在有新技術(shù)做這個事情。目前基因拷貝數(shù)對預(yù)后的影響還不確定，只要按規(guī)范治療就行。

髓母細胞瘤分子分型報告如何正確解讀？風險分層對指導治療有何意義？3歲以上不同分型髓母細胞瘤如何治療？哪些3歲以下患兒可以進行化療？準確分型與分層是精準個體化治療的前提，也是避免治療不足或過度治療的關(guān)鍵。2022年7月，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科張俊平主任啟動了《髓母細胞瘤系列講座》，帶領(lǐng)大家抽絲剝繭，探討基于風險分層的髓母細胞瘤治療策略。2022年7月9日，開啟第1講：《兒童髓母細胞瘤分子分型與風險分層》，點擊下方觀看完整版視頻。（完整視頻）以下為分解視頻及解讀髓母細胞瘤的臨床特點導讀：★好發(fā)于兒童，是兒童第二常見惡性腫瘤★惡性程度高，極易播散轉(zhuǎn)移★不同風險分層，生存率差別大★放療和化療不良反應(yīng)有哪些不同？髓母細胞瘤的風險分層1.髓母細胞瘤的組織學分型★組織病理學分類是風險分層的依據(jù)之一?！锼姆N類型分別占比多少？各有什么病理學特點？2.髓母細胞瘤的分子分型★分子分型有哪些？4分型、7分型、12分型、8分型如何劃分？3.髓母細胞瘤的臨床分期★什么是M0、M+？★腦脊液應(yīng)該在術(shù)后多久、什么部位取樣？4.髓母細胞瘤的臨床風險分層★風險分層的依據(jù)有哪些？★低危/標危/高危/極高危如何界定？★風險分層如何指導治療？髓母細胞瘤的分子分型報告如何解讀導讀：★分子分型報告解讀常見誤區(qū)有哪些？★僅行全外顯子檢測，一半左右患者可能無法準確分型?！顳NA層面與RNA層面應(yīng)相互結(jié)合。要點總結(jié)★正確解讀分子分型報告★準確進行風險分層★避免治療不足或過度★實現(xiàn)個體化精準治療撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

研究背景髓母細胞瘤是最常見的兒童惡性腦腫瘤，室管膜瘤是第三常見的兒童惡性腦腫瘤，二者的靶向治療進展緩慢：①腫瘤突變負荷低，缺乏可靶向的體細胞單核苷酸突變；②血腦屏障限制了口服或靜脈給藥的療效；③患者的異質(zhì)性：髓母細胞瘤有12個分子亞型；室管膜瘤有9個分子亞型；④腫瘤內(nèi)的異質(zhì)性、原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤之間的生物學差異。與腦實質(zhì)內(nèi)腫瘤不同，髓母細胞瘤和室管膜瘤都有沿軟腦膜播散的傾向，腫瘤浸潤于腦脊液中，這就為復(fù)發(fā)病灶的局部治療提供了機會。既往研究已觀察到，向瘤腔內(nèi)或靜脈注射HER2+CART細胞可使髓母細胞瘤體積持續(xù)縮小。本研究通過鑒定髓母細胞瘤和室管膜瘤原發(fā)/轉(zhuǎn)移灶中一致存在的抗原表位，設(shè)計針對這些抗原表位的CART細胞，并直接注射至腦室內(nèi)，以觀察上述治療對復(fù)發(fā)播散髓母細胞瘤和室管膜瘤的療效。研究結(jié)果1、G3型MB的靶點選擇和模型構(gòu)建為了確定G3型髓母細胞瘤CAR-T細胞治療的候選靶點，研究者分析了763分子分型已知的人類髓母細胞瘤標本（WNT型70例；SHH型223例；G3型144例；G4型326例）和9例正常大腦對照樣本（n=5例成人小腦；4例胎兒小腦）的微陣列數(shù)據(jù)。EPHA2、HER2和白細胞介素（IL）-13受體α2（IL-13Rα2）在G3型MB中與正常大腦相比存在高表達。比較G3型髓母細胞瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)病灶樣本中EPHA2、HER2和IL-13Rα2的表達，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)蛋白質(zhì)表達水平保持一致。因此研究者選擇了EPHA2單價CAR-T細胞以及三價CAR-T細胞，前者在髓母細胞瘤樣本中具有最高和最保守的蛋白表達，而后者在GBM動物模型中證實能克服患者間異質(zhì)性。利用6-8周齡免疫缺陷小鼠構(gòu)建G3型MB原位小腦異種移植腫瘤模型。利用立體定向技術(shù)向小腦注射50000個細胞。選取的G2型MB細胞系為MED114FH（患者6歲，LCA型）、MED411FH（患者3歲，LCA型）和MDT-MMB（MYC擴增陽性）。腫瘤細胞轉(zhuǎn)導eGFP-firefly熒光素酶基因，每周進行生物發(fā)光成像（BLI）一次。當熒光成像信號達到一定強度時，將CAR或未轉(zhuǎn)導的T細胞（5106）注入小鼠側(cè)腦室，直至出現(xiàn)臨床癥狀/達到人道終點（圖1a）。（圖1a：研究的主要流程）圖1b：CART治療的三種移植瘤模型小鼠生存分析；圖1c：CART治療對Med114FH小鼠的BLI及HE染色分析，圖示接受EPHA2CART細胞或TRICART細胞治療的小鼠在注射1個月后腫瘤縮小，但后續(xù)腫瘤出現(xiàn)進展2、CART治療G3型MB的效果單劑三價CART細胞較未轉(zhuǎn)導的T細胞顯著提高了兩種原位移植瘤模型小鼠的總生存(Med114FH，P<0.005；Med411FH，P<0.05)。單劑EPHA2CART細胞顯著提高了三種原位移植瘤模型小鼠的總生存(與未治療相比P<0.005；與非轉(zhuǎn)導T細胞相比P<0.005)。EPHA2CART和三價CART細胞治療對Med114FH和Med411FH的總生存無顯著差異，EPHA2較三價CART顯著提高了MDT-MMB小鼠的總生存（P<0.005）。雖然接受EPHA2CART細胞或TRICART細胞治療的小鼠在注射1個月后腫瘤縮小，但在終點解剖小鼠，仍可見大量腫瘤細胞，提示療效持續(xù)時間有限，腫瘤最終進展（圖1b-c）。在三分之一的髓母細胞瘤模型中，兩劑TRICART細胞與單劑TRICART細胞相比，可延長小鼠的總生存時間，而兩劑EPHA2CART可改善Med114FH和Med411FH小鼠的總生存和MDT-MMB小鼠的無進展生存。重復(fù)輸注EPHA2有效清除了原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤。因此，腦室注射CART細胞是治療G3型原發(fā)和轉(zhuǎn)移性髓母細胞瘤的一種有效的方法，重復(fù)給藥可能會提供額外的臨床獲益（圖2b-c）。圖2b-c：兩劑CART治療的三種移植瘤模型小鼠生存分析和療效分析，顯示重復(fù)輸注EPHA2有效清除了原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤3、PFA型EPM的靶點選擇以及CAR-T治療PFA型EPM的效果為了確定PFA室管膜瘤的候選CART細胞靶點，研究者分析了100個室管膜瘤樣本（PFA：54例、脊髓：15例、RELA：31例）的RNA表達譜。確定了與髓母細胞瘤相同的三個差異表達基因EPHA2、HER2和IL-13Rα2。在蛋白表達層面，EPHA2、HER2和IL-13Rα2在室管膜瘤中蛋白水平呈高表達。在原發(fā)病灶和與之相匹配的復(fù)發(fā)病灶之間，蛋白質(zhì)的表達也是穩(wěn)定的。研究者選擇了單價HER2CART細胞、三價CART細胞進行研究。HER2CART細胞和三價CART細胞治療組小鼠的存活率顯著高于非轉(zhuǎn)導T細胞治療組小鼠(MDT-PFA4，P<0.005；MDT-PFA5，P<0.05；EP612，P<0.05)；在三種PFA室管膜瘤模型中，單價HER2CART細胞治療和TRICART細胞的療效之間沒有顯著差異。所有接受非轉(zhuǎn)導T細胞治療的小鼠在終點時都存在殘余腫瘤。單價HER2CART細胞治療的小鼠在終點時腫瘤負荷顯著降低，其中一只小鼠（1/5）未見明顯腫瘤。TRICART細胞治療后1月可見腫瘤縮小，其中2只小鼠（2/5）未見明顯腫瘤。因此，腦室注射CART細胞是對PFA型室管膜瘤是一種有效的治療方法（圖略，詳見原文）。圖4b，擴展圖9a-b：靜脈注射和腦室內(nèi)注射CART的療效對比4、靜脈輸注和腦脊液輸注CART細胞的療效對比為了確定CART細胞的最佳輸注方法，研究者比較了腦室內(nèi)注射和經(jīng)尾靜脈注射單劑CART細胞對原位MB移植瘤模型小鼠的療效。靜脈注射EPHA2CART細胞相較于未治療組可顯著提高三種模型小鼠的總生存。相較于未轉(zhuǎn)導T細胞可提高2種模型小鼠的總生存（Med411FH，MDT-MMB）。但是，靜脈注射使腫瘤縮小不明顯。而腦室內(nèi)給藥相較于靜脈注射可改善三種模型小鼠的總生存，比靜脈注射更有效。將非轉(zhuǎn)導T細胞或三價CART細胞采用兩種途徑輸注，采用5×106至10×106這兩種劑量均未能改善存活或腫瘤負荷。腦室內(nèi)注射上述兩種劑量的EPHA2CART細胞相較于靜脈注射可明顯降低腫瘤負荷。但下降至2.5×106時不能有效清除腫瘤，因此確定腦室內(nèi)注射的最佳劑量為5×106細胞（圖4b，擴展圖9a-b）。5、CART與化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用CART細胞治療失敗的機制之一是抗原逃逸，該現(xiàn)象繼發(fā)于CART細胞靶向基因的表觀遺傳沉默。5’-氮胞苷是一種去甲基化藥物，可共價捕獲DNA甲基轉(zhuǎn)移酶，導致基因組DNA去甲基化，誘導細胞死亡。同時可短暫增加腫瘤相關(guān)抗原的表達。另外，5’-氮胞苷具有免疫調(diào)節(jié)作用，可使腫瘤細胞對CD8+T細胞敏感，刺激調(diào)節(jié)性CD4+T細胞和CD8+T細胞的增殖。單劑EPHA2CART細胞聯(lián)合5’-氮胞苷相較于單獨應(yīng)用EPHA2CART細胞、單劑TRICART細胞聯(lián)合5’-氮胞苷、未轉(zhuǎn)導T細胞聯(lián)合5’-氮胞苷對髓母細胞瘤模型小鼠具有顯著的生存優(yōu)勢（圖5b）。采用相同的研究方法對室管膜瘤模型小鼠進行研究，在三種PFA室管膜瘤模型中，表觀遺傳調(diào)節(jié)劑和免疫治療相結(jié)合的方法療效最佳，在每一只受試小鼠中都觀察到了腫瘤的清除和生存期的延長。圖5b：CART細胞聯(lián)合5’-氮胞苷治療的MB小鼠移植瘤模型生存分析，圖示單劑EPHA2CART細胞聯(lián)合5’-氮胞苷具有明顯的優(yōu)勢討論與結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)G3型MB存在EphA2、IL-13Rα2蛋白表達升高，包括HER2表達的小幅升高。這些蛋白可能是CART細胞療法的良好靶點。在動物模型中，腦脊液局部輸注單價EPHA2、HER2和三價CATT細胞可對髓母細胞瘤和室管膜瘤產(chǎn)生良好的療效。在G3型髓母細胞瘤中，原發(fā)和復(fù)發(fā)腫瘤EPHA2的表達水平最高，研究中也觀察到單價EPHA2CART細胞的療效優(yōu)于三價CART細胞，因此，EPHA2CART細胞可能是未來治療G3型髓母細胞瘤的最優(yōu)選擇。對于原發(fā)和復(fù)發(fā)室管膜瘤，EPHA2、HER2和IL-13Rα2表達水平相似，因此三價CART細胞可能是未來的最優(yōu)選擇。與靜脈注射相比，將CART細胞直接注入腦室內(nèi)可提高療效，并可能降低CART細胞對全身其他組織和器官的毒性。在未來的臨床研究中，可通過Ommaya囊實現(xiàn)。另外，重復(fù)輸注的效果優(yōu)于單次輸注。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合DNA去甲基化藥物5’-氮胞苷可提高CART細胞療法的療效，因此探索5’-氮胞苷的作用機制也是未來的研究重點。目前，復(fù)發(fā)G3型MB和室管膜瘤缺少有效的靶向藥物，腦室內(nèi)輸注CART細胞可能是行之有效的治療手段。參考資料：LauraK.Donovanetal.LocoregionaldeliveryofCARTcellstothecerebrospinalfluidfortreatmentofmetastaticmedulloblastomaandependymoma.NatureMedicine2020.26:720-731.敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。編譯：趙赤審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

髓母細胞瘤是兒童和青少年最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。???小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有大量疑問迫切需要得到解答。在不同場合中，患者家屬向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，充分體現(xiàn)患方最關(guān)心的是哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者恢復(fù)健康，回歸正常生活。?你好，髓母細胞瘤經(jīng)典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？答：3歲以下的G4型的髓母細胞瘤患者預(yù)后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內(nèi)有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。?請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？髓母細胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質(zhì)紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。?髓母細胞瘤復(fù)發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內(nèi)有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復(fù)發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數(shù)幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細胞瘤的研究。?孩子三歲半，患髓母細胞瘤經(jīng)典型，結(jié)療以后需不需要吃藥？還要注意哪些方面？答：小孩三歲半，髓母細胞瘤經(jīng)典型，結(jié)療后一般不需要吃藥，也沒有特別注意的方面來避免復(fù)發(fā)。避免復(fù)發(fā)最重要的措施是治療一定要規(guī)范，包括前面的手術(shù)、化療、放療一定要按時、按量做足，后面定期觀察即可，不需要吃藥。?您好教授！髓母細胞瘤八次化療完事了！現(xiàn)在出現(xiàn)的放療腦損傷、四肢共濟不行、不會走路、可以做高壓氧艙嗎？做這個有什么副作用嗎？還能做些什么治療？謝謝教授辛苦了！答：治療損傷有些是可逆的，有些是不可逆的。只能靠康復(fù)科想想辦法了。都可以做，不影響腫瘤。?髓母細胞瘤14歲，放療完成，化療第五療，身體消瘦，輕輕觸碰皮膚都感覺到痛，洗澡都不能搓。請問這個是什么原因，應(yīng)該怎么處理呢？答：化療后會有皮膚敏感的表現(xiàn)，如果沒皮疹、紅腫等等皮炎的表現(xiàn)，可以吃點止痛藥，比如退燒藥也可以。?你好，髓母細胞瘤腹腔分流術(shù)一個半月后，后腦勺有一點點鼓包，四五天了，鼓包沒變大，目前還在放療中，22次了，做了核磁，醫(yī)生說沒有堵管，腦室也變小了。那這是什么原因呢，有可能突然出現(xiàn)皮下積液嗎？答：分流管堵了不會表現(xiàn)為鼓包的，應(yīng)該不是的。?你好，甄教授，髓母細胞瘤手術(shù)后第一年是3個月復(fù)查一次，每次都要4個部位一起查嗎？什么時候可以半年復(fù)查一次？輸液港什么時候拆好些？現(xiàn)在有一種紅外線理療，髓母的孩子可以去嗎？謝謝。答：每次都四個部位一起查，因為萬一復(fù)發(fā)會播散到下面的。第二年開始6個月復(fù)查一次。輸液港在治療后過兩三年等相對安全一點再拆吧。理療不影響腫瘤。?你好，甄教授，髓母復(fù)發(fā)對自體干細胞移植敏感嗎？中腫醫(yī)院有成功案例嗎？成功治愈率有多少？移植小孩會不會好難受。還有費用大概是多少？答：髓母復(fù)發(fā)的不多，復(fù)發(fā)后愿意移植也不多，所以目前資料還少，尚無定論。自體移植小孩一般能耐受。費用約十多萬。?髓母細胞瘤所謂的免疫治療有效果嗎？需要試試免疫治療法嗎？答：目前髓母細胞瘤仍無有效的免疫治療方法。?我小孩男11歲，髓母細胞瘤，去年化療六次，今年化療了十一次，還在繼續(xù)化。請問小孩最多能承受多少次化療？現(xiàn)在還有幾個小病灶，最大6毫米。明年再化療一年可行嗎？答：髓母細胞瘤初治的病人一般化療八個療程就結(jié)束了，這個病人去年化療了六次今年又化療了十一次，不清楚具體是什么情況，是化療后腫瘤消掉又長出來還是一直都沒辦法緩解？化療療程越多，病人的耐受性就越差，很難說最多能耐受多少個療程，具體要因人而異，因為每個人耐受性不一樣，但是越往后耐受性越差，很多病人后期都不能按時化療。?髓母細胞瘤七歲，反復(fù)嘔吐，打嗝，便秘，胃口不好，沒有頭痛，是否因為打了化療藥有關(guān)系，需要幫他做個胃檢查嗎？答：髓母細胞瘤化療后反復(fù)嘔吐、打嗝、便秘、胃口不好，這些都屬于胃腸反應(yīng)，因為髓母細胞瘤用的藥物，特別是順鉑那個化療藥物后胃腸反應(yīng)特別重，所以化療后會導致胃腸反應(yīng)，另外用止吐藥也會有這些反應(yīng)，止吐藥本身會引起便秘。如果胃腸癥狀很嚴重，在化療間歇期也恢復(fù)不了，可以做些檢查，一般這種腫瘤很少侵犯到胃腸道，除非吐到出血了，或者大便里面有血了，那就做胃鏡、腸鏡看看。如果治療中途腦里面的腫瘤又長出來，也有可能會吐得很厲害的，要結(jié)合患者全身的情況來看。?患者女孩15歲髓母細胞瘤wnt型。2021年4月29日天壇手術(shù)、全切，沒有轉(zhuǎn)移、沒有播散，沒出現(xiàn)緘默、沒有導流管。6月1日在長春吉大醫(yī)院第一次放療，放療前腰穿檢查腦脊液（找到非典型細胞）、（未找到幼稚細胞）。其他部位檢查都正常。放療一共30次，全腦全脊椎20次，后顱窩10次，每個部位都是1.8g。按高危放療一共54g。目前化療六次結(jié)束，化療方案：環(huán)磷酰胺、順鉑、長春新堿這三種藥。請問我家這種WNT型、高危放療后，化療六次可以結(jié)療嗎？謝謝！答：髓母細胞瘤腦脊液的檢查很重要，如果沒轉(zhuǎn)移，腦脊液是沒有腫瘤的，只要腦脊液找到腫瘤細胞就算擴散，算晚期。所以這個病人腦脊液檢查顯示找到非典型細胞，但是又不是幼稚細胞，就不能肯定是腫瘤，因為腫瘤都是幼稚細胞的。所以如果有懷疑，就把圖片送多幾家醫(yī)院再看看，看這些不典型細胞到底是不是腫瘤細胞。不過，這個對于治療影響不是很大，一般有沒有轉(zhuǎn)移，化療的方案也差不多?；?個療程有點少，國外的資料是用八個療程，我們也是用八個療程。無論標危也好，高危也好，都是要打八個療程。?八歲髓母細胞瘤?分子分型是shhtp53突變，這種分型是不是代表預(yù)后不太好?。?沒有播散?手術(shù)全切的?這種是標危還是高危?。恐斡试趺礃?？答：髓母細胞瘤目前分子分型還是比較混亂的，它很難跟臨床的療效一一對應(yīng)，而且各個研究之間的數(shù)據(jù)是互相矛盾的，比如某個指標有些研究認為它預(yù)后良好，有些認為它不好，所以還不是很統(tǒng)一的情況下，還沒有應(yīng)用到臨床通過分型來指導治療，換句話說就不會根據(jù)它來會改變治療，所以還是根據(jù)其它臨床分型，分到標危就是標危，是高危就高危。所以按提供的資料來看，這位病人應(yīng)該是標危，預(yù)后非常好的，80%以上的治愈率，不用太擔心。

髓母細胞瘤的臨床特征和預(yù)后髓母細胞瘤，是兒童最常見的惡性腦瘤，主要發(fā)生于小腦。人類在三十多歲以后，極少發(fā)生該病。在美國，每年大約有500例兒童被診斷為髓母細胞瘤。髓母細胞瘤，約占19歲以下兒童所有腦脊髓原發(fā)性腫瘤的10%。發(fā)病高峰在5～9歲。大約70%的患者在20歲前診斷出該病。在20～24歲期間，發(fā)病率略微增高，而在三十多歲以后該病就十分罕見了，這種現(xiàn)象符合其胚胎起源特征。最常表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高的癥狀包括：夜間、或晨起頭痛、惡心、嘔吐和精神狀態(tài)改變。位于中線部位的腫瘤，可導致步態(tài)共濟失調(diào)或軀干不穩(wěn)定，而小腦半球外側(cè)的腫瘤則更有可能導致肢體活動笨拙或不協(xié)調(diào)。頭暈和復(fù)視是常見的癥狀，尤其是側(cè)向凝視時。長期顱內(nèi)壓增高，可導致視力完全或部分喪失。影像檢查MRI通常可見中線、或中線旁小腦占位病變，大多數(shù)在T1加權(quán)像上呈等～低信號，T2加權(quán)像上為混雜信號。釓增強后常呈混雜信號，可能存在壞死、出血、或囊性變區(qū)域。約1/3的患者，存在腫瘤經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散的證據(jù)：可見沿脊髓軟膜表面的線樣或結(jié)節(jié)樣強化和/或馬尾內(nèi)淚滴狀轉(zhuǎn)移灶。MRS可見膽堿峰升高，NAA峰降低。CT可能漏診髓母細胞瘤。典型的CT表現(xiàn)為，平掃顯示有高密度占位病變，注射對比劑后可明顯強化，20%有鈣化。鑒別診斷毛細胞型星形細胞瘤通常為伴有壁結(jié)節(jié)的、單發(fā)囊性結(jié)構(gòu)、或者伴有環(huán)狀厚壁強化的中央壞死結(jié)構(gòu)；在CT上，75%多為低密度，25%為等密度。髓母細胞瘤多為高密度。如果存在囊性變，通常為多發(fā)小囊樣改變。室管膜瘤與腦室相關(guān)，可能長滿第四腦室，并通過正中孔向下延伸、或通過側(cè)孔向外延伸。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（ATRT）比髓母細胞瘤明顯更罕見，但可有相似的MRI表現(xiàn)。與髓母細胞瘤相比，ATRT更有可能累及兩側(cè)的小腦半球或橋小腦角，并有瘤內(nèi)出血。表觀彌散系數(shù)(ADC)降低高級MRI檢查的特征表現(xiàn)也有一定幫助：表觀彌散系數(shù)(ADC)降低是細胞數(shù)量較高的標志，為髓母細胞瘤和ATRT的特征，而室管膜瘤、和毛細胞型星形細胞瘤，則不會出現(xiàn)此表現(xiàn)。?脊柱對比增強MRI、和腦脊液細胞學檢查，可用于評估整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否有腫瘤播散的證據(jù)，聯(lián)用這兩種檢查比單用一種的敏感性更高。和髓母細胞瘤相關(guān)的問答→哪種常見的兒科腫瘤來自于第四腦室的底，哪種腫瘤來自于第四腦室的頂？髓母細胞瘤源自于第四腦室頂部(蚓部)。室管膜瘤源自于第四腦室的底部?！鹪从谛∧X蚓部的兒童惡性腫瘤是什么？是髓母細胞瘤。約占所有兒童顱內(nèi)惡性腫瘤的25%。在30%的髓母細胞瘤病例中，瘤細胞可以通過腦脊液擴散出去。損傷小腦蚓部后，會導致軀干和步態(tài)共濟失調(diào)。依據(jù)腫瘤切除范圍、擴散和年齡，五年存活率從50%～85%不等。對超過3歲的患者，對整個神經(jīng)軸實施放療是最有效的術(shù)后治療方法。在手術(shù)過程中，必須注意確保第四腦室底部的重要結(jié)構(gòu)得以保存?！嗌倌昊虺扇说乃枘讣毎龅奈恢茫c幼兒的有何不同？髓母細胞瘤可能更常見于青少年和成人的小腦半球；而在幼兒，則更多見于中線部位?！∧X毛細胞型星形細胞瘤，如何在平掃CT掃描顯現(xiàn)？幾乎3/4毛星病例，都表現(xiàn)為低密度，其余的則為等密度。而在平掃CT上，髓母細胞瘤多為高密度。分子標志和預(yù)后??WNT-激活的髓母細胞瘤，是一種胚胎性腫瘤，如果不治療，極具有侵襲性，但因為對目前的治療方案有反應(yīng)，因此幾乎所有患者都會長期生存。含有TP53突變的、音猬因子(SHH)通路激活的、髓母細胞瘤，是個例外，其預(yù)后非常差。非WNT/非SHH髓母細胞瘤，包括第3組和第4組。具有MYC原癌基因擴增的、第3組髓母細胞瘤，預(yù)后最差。??

研究背景經(jīng)標準治療后，約1/3的髓母細胞瘤（Medulloblastoma，MB）患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后患者長期生存的概率很低。但復(fù)發(fā)髓母細胞瘤的遺傳學特征尚缺乏研究。了解復(fù)發(fā)髓母細胞瘤的關(guān)鍵分子生物學事件及其與初發(fā)腫瘤的關(guān)系是未來開發(fā)新治療手段的關(guān)鍵。近10年來，基因組學研究的發(fā)展揭示了髓母細胞瘤的分子生物學特征。每個分子亞型的遺傳學機制，流行病學特征和預(yù)后不同。目前已經(jīng)確定了一些有效的預(yù)后標志，如SHH型腫瘤中的TP53突變和MYCN擴增，G3型腫瘤中的MYC擴增。這為初發(fā)髓母細胞瘤的診斷和創(chuàng)新治療提供了理論基礎(chǔ)。然而，針對復(fù)發(fā)髓母細胞瘤的同類型研究較為缺乏，這主要是由于復(fù)發(fā)時接受手術(shù)的比例較低。本研究歸納了119例復(fù)發(fā)髓母細胞瘤的遺傳學特征，確定了復(fù)發(fā)髓母細胞瘤的關(guān)鍵遺傳學事件，并分析了它們在疾病進展過程中的演變。研究方法本研究共獲取了來自英國CCLG的57例復(fù)發(fā)髓母細胞瘤樣本（其中55例有對應(yīng)的初發(fā)腫瘤樣本）。另28例復(fù)發(fā)MB樣本用于DNA甲基化分析。為明確髓母細胞瘤的診斷，除常規(guī)病理檢查外，還進行了DNA甲基化分型。本研究中，4例樣本因甲基化特征不符合MB而被排除（2例尤文肉瘤，2例GBM）。為擴大樣本量，還獲取了ICGC提供的38例復(fù)發(fā)MB的二代測序結(jié)果，因此本研究共納入了119例復(fù)發(fā)MB。另外研究者對比了一項對282例初發(fā)髓母細胞瘤的研究數(shù)據(jù)（包括分子分型、DNA甲基化及基因突變數(shù)據(jù)）（NorthcottPAetal,Nature,2017）。本研究對腫瘤進行分子分型，其中SHH型腫瘤細分為嬰幼兒型（＜4歲，共10例）和非嬰幼兒型。并分析了腫瘤染色體臂水平的拷貝數(shù)變異（CNV）和焦點拷貝數(shù)變異。其中焦點拷貝數(shù)變異共分析了63個關(guān)鍵基因所在的位點（＜12Mb）。在基因突變分析中，共分析了71個關(guān)鍵基因的突變，包括初發(fā)MB的高頻驅(qū)動基因突變，以及在腫瘤復(fù)發(fā)時獲得的致病性基因突變。CNV和基因突變的狀態(tài)分為“獲得”（初發(fā)腫瘤不存在，復(fù)發(fā)腫瘤存在）；“維持”（初發(fā)和復(fù)發(fā)腫瘤均存在）；“確診時未知”（無法獲得原發(fā)腫瘤數(shù)據(jù)，復(fù)發(fā)腫瘤存在）。另外研究者分析了與復(fù)發(fā)MB相關(guān)的信號通路的改變。研究結(jié)果1、腫瘤的分子分型（分子亞型）在復(fù)發(fā)時保持恒定腫瘤的分子分型（包括新的分子亞型）在復(fù)發(fā)時與初發(fā)一致，但也有例外。在57例可進行DNA甲基化分析的腫瘤中，56例（98%）在初發(fā)時和復(fù)發(fā)時的分子亞型一致。在SHH型中，18/20（90%）例腫瘤的分子亞型在復(fù)發(fā)時與初發(fā)一致。在G3&G4型中，4例腫瘤的分子亞型在復(fù)發(fā)時發(fā)生改變（4/24）。在初發(fā)時均為VIII亞型，而復(fù)發(fā)時3例變?yōu)閂亞型，1例變?yōu)閂II亞型。無高頻的分子遺傳學改變與上述亞型的變化現(xiàn)象相關(guān)。2、復(fù)發(fā)MB的預(yù)后與分子分型和復(fù)發(fā)時是否接受CSI相關(guān)正如預(yù)期的那樣，在有生存數(shù)據(jù)的患者中，不同分子分型的患者從確診到復(fù)發(fā)的時間間隔有顯著差異（p=0.002）（圖1B）。分子分型也與復(fù)發(fā)后的疾病進展有關(guān)（圖1C）。圖1B-C：不同分子分型腫瘤確診至復(fù)發(fā)，以及復(fù)發(fā)至死亡（或最后一次隨訪）的時間3、復(fù)發(fā)時遺傳事件的產(chǎn)生和維持在不同分型之間存在差異在復(fù)發(fā)MB中，拷貝數(shù)變異CNVs和驅(qū)動基因突變較初發(fā)腫瘤發(fā)生了顯著的變化。總體而言，40%（239/597）的遺傳學事件是新發(fā)的。但大多數(shù)遺傳事件（60%）與初發(fā)腫瘤保持一致。復(fù)發(fā)MB遺傳事件改變的類型以及頻率在不同分型之間也存在顯著差異（圖1D-F），其中G4型的改變最多，而WNT型和G3型的改變相對較少?？傮w而言，在復(fù)發(fā)時獲得的致病性基因突變的總量在各個亞組之間是相等的。4、各型腫瘤在復(fù)發(fā)時的遺傳學特征☆SHH嬰幼兒亞型和SHH非嬰幼兒亞型在復(fù)發(fā)時遺傳學特征不同SHH嬰幼兒亞型和非嬰幼兒亞型在復(fù)發(fā)時獲得的遺傳學改變在類型和頻率上存在差異，非嬰幼兒亞型在復(fù)發(fā)時染色體臂層面的改變多于嬰幼兒亞型（59%,70/119vs32%,20/62，p＜0.001）。但是，與嬰幼兒型相比，非嬰幼兒型獲得的腫瘤驅(qū)動基因突變明顯較少（7%,5/72vs32%13/41，p=0.001）。SHH通路相關(guān)基因突變在這兩型中均較為常見，且在復(fù)發(fā)時得以保持（嬰幼兒型6/6，非嬰幼兒型6/8）。圖1D-F：染色體臂CNV、焦點CNV以及腫瘤驅(qū)動基因突變在復(fù)發(fā)MB中獲得和維持的情況在SHH嬰幼兒亞型中，關(guān)鍵驅(qū)動基因突變和CNVs的數(shù)量在復(fù)發(fā)時沒有顯著的增加，本研究中33%的復(fù)發(fā)腫瘤（4/12）存在15號染色體的獲得，而對照初發(fā)隊列未發(fā)現(xiàn)此改變（0/23）。在SHH非嬰幼兒亞型中，復(fù)發(fā)時染色體臂層面CNVs顯著增多（p=0.044）。與初發(fā)腫瘤相比，復(fù)發(fā)腫瘤染色體4p/4q獲得和10p缺失明顯增多。復(fù)發(fā)時焦點CNV和驅(qū)動基因突變的數(shù)量沒有顯著增加。但TP53突變除外（復(fù)發(fā)8/19vs初發(fā)6/59；p=0.004）。TP53突變腫瘤染色體臂層面CNVs數(shù)量增加（突變型8.14vs野生型3.8）。未觀察到MYCN擴增在復(fù)發(fā)腫瘤中的增加。☆TP53突變在復(fù)發(fā)WNT型腫瘤中普遍存在復(fù)發(fā)時WNT型腫瘤最常見的遺傳學改變是6號染色體單體和CTNNB1突變（5/5，100%），并得以保留。4例腫瘤存在TP53突變，并從初發(fā)時得到保留。與對照的初發(fā)腫瘤相比，TP53突變的比例明顯較高（對照組3/24）?！頖3型腫瘤在復(fù)發(fā)時出現(xiàn)新的遺傳事件較少復(fù)發(fā)G3型腫瘤中新出現(xiàn)的驅(qū)動基因突變和焦點CNV較少，但與初發(fā)隊列相比，染色體2q獲得和15號染色體丟失的比例較高?！頖4型腫瘤在復(fù)發(fā)時出現(xiàn)新的遺傳事件較多G4型腫瘤在復(fù)發(fā)時的遺傳學特征與初發(fā)時的差異最大。復(fù)發(fā)時基因突變和CNV的數(shù)量明顯增多（圖4A）。在染色體臂水平，復(fù)發(fā)腫瘤17p和11p缺失的比例較高（20/25和10/25），主要是從初發(fā)時維持至復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)時9p、10p、20p和20q的缺失也明顯增多，主要是在復(fù)發(fā)時獲得。復(fù)發(fā)G4型腫瘤出現(xiàn)焦點CNV事件很少，但CDK6和CDK14的共擴增明顯增多，這一改變主要在復(fù)發(fā)時獲得，并出現(xiàn)在21%（4/19）的腫瘤中。初發(fā)G4型腫瘤的驅(qū)動基因突變較少，但復(fù)發(fā)腫瘤中可發(fā)現(xiàn)數(shù)個高頻突變，其中USH2A、DDX3X、CHD7、NEB、EPHA7、GTF3C1的比例明顯高于初發(fā)隊列。值得注意的是，致病性的USH2A突變最常見（圖4F），在復(fù)發(fā)G4型腫瘤中的比例為17%（4/23），其中2例自初發(fā)時維持，另2例在復(fù)發(fā)時獲得。而初發(fā)腫瘤中未發(fā)現(xiàn)該突變。圖4A：初發(fā)和復(fù)發(fā)G4型腫瘤遺傳學改變的數(shù)量對比圖4F：復(fù)發(fā)G4型腫瘤中USH2A基因的突變位點5、復(fù)發(fā)MB的信號傳導通路存在異常復(fù)發(fā)MB中存在某些關(guān)鍵信號通路的改變，包括染色質(zhì)修飾、PI3K-Akt、細胞周期和DNA損傷修復(fù)（DDR）相關(guān)通路。研究者對具有完整基因突變和CNV數(shù)據(jù)的29例腫瘤的信號通路的改變進行研究。共55%（16/29）的復(fù)發(fā)MB存在DDR/細胞周期相關(guān)通路的改變，除TP53突變外（7/29），其他DDR通路相關(guān)基因的高頻突變包括ATM和BRCA2突變。DDR相關(guān)基因的改變在所有分型中均可見，但主要發(fā)生于SHH非嬰幼兒亞型和G4型，主要由初發(fā)維持至復(fù)發(fā)。55%（16/29）的復(fù)發(fā)MB存在與染色質(zhì)修飾通路相關(guān)的異常事件，在所有分型中均常見，主要在復(fù)發(fā)時獲得。但沒有高頻基因突變，主要由一系列低頻事件引起。PI3K-AKT通路的改變發(fā)生于28%的腫瘤（8/29），在所有分型中均可見，主要在復(fù)發(fā)時獲得。PTEN突變或CNV最常見（3/29，10%）。6、特定的遺傳學事件可預(yù)測復(fù)發(fā)MB的預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)后的生存時間與分子分型相關(guān)，另外，在單因素分析中，TP53突變、MYCN擴增和3p缺失與較差的預(yù)后相關(guān)（圖6）。TP53突變是復(fù)發(fā)時最常見的不良預(yù)后事件（9/36,25%）。所有存在該突變的患者復(fù)發(fā)后生存時間小于2年。值得注意的是，在單因素分析中，腫瘤解剖部位，復(fù)發(fā)時接受的治療（化療，局部或全中樞放療）與預(yù)后無關(guān)（補充表3）。多因素分析確定了TP53突變?yōu)椴焕莫毩⑽ｋU因素，而染色體9q缺失是有利的獨立危險因素。與復(fù)發(fā)腫瘤預(yù)后相關(guān)的4個改變：TP53突變、MYCN擴增、3p缺失、9q缺失中，有40%是復(fù)發(fā)時獲得的。圖6：復(fù)發(fā)MB重要分子事件與預(yù)后的關(guān)系討論了解髓母細胞瘤復(fù)發(fā)時遺傳學特征的變化對指導治療和改善預(yù)后至關(guān)重要。大多數(shù)復(fù)發(fā)腫瘤的分子分型和亞型與原發(fā)腫瘤一致。Kumar等的研究報告了69例復(fù)發(fā)G3和G4型MB中有15例發(fā)生亞型改變，并與MYC擴增和染色體2p獲得相關(guān)。但此類病例數(shù)量較少，因此這一現(xiàn)象的生物學特征和臨床意義有待進一步研究。在分子分型保持一致的前提下，腫瘤驅(qū)動基因的突變以及CNV的出現(xiàn)和維持是復(fù)發(fā)髓母細胞瘤的主要遺傳學特征。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)髓母細胞瘤中約40%的遺傳學事件是在復(fù)發(fā)時新獲得的，而且在不同亞型之間有顯著的差異。非嬰幼兒SHH型腫瘤在復(fù)發(fā)時染色體臂水平的CNV明顯增多，并與TP53突變相關(guān)。而G4型腫瘤在復(fù)發(fā)時出現(xiàn)的遺傳學改變最多，包括CDK6/CDK14和USH2A突變，這提供了潛在的靶向治療機會。USH2A突變的發(fā)現(xiàn)可能提示G4型腫瘤復(fù)發(fā)的新機制，特別是考慮到該基因的異常在其他疾病（如視網(wǎng)膜色素變性和Usher綜合征）的作用。另外，復(fù)發(fā)髓母細胞瘤中60%的遺傳學事件在初發(fā)時即存在，包括WNT型和SHH型通路相關(guān)基因的突變（CTNNB1、PTCH1、SUFU、SMO等）。這些關(guān)鍵基因突變的維持提示它們在腫瘤發(fā)展的全程中發(fā)揮作用，因此一旦發(fā)現(xiàn)，可在整個病程中指導靶向藥物的選擇（如SMO抑制劑）。本研究中，大多數(shù)WNT型腫瘤（4/5）在復(fù)發(fā)時存在TP53突變，這與既往研究形成對比，即TP53突變在WNT型腫瘤中與預(yù)后無關(guān)，這一點需要進一步研究。另外，復(fù)發(fā)髓母細胞瘤存在特定分子通路的改變，如DNA損傷修復(fù)、染色質(zhì)修飾、PI3K-AKT信號通路。這為進一步研究與信號通路相關(guān)的治療手段提供了機會。另外，復(fù)發(fā)后特定的遺傳學事件，如TP53突變、MYCN擴增、3p缺失、9q缺失與預(yù)后相關(guān)。這提示在腫瘤復(fù)發(fā)時也有必要進行分子病理檢測，以指導治療。文獻來源：StaceyRichardsonetal.Emergenceandmaintenanceofactionablegeneticdriversatmedulloblastomarelapse.Neuro-Oncology.2022,24(1),153-165.敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：趙赤??審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

髓母細胞瘤屬于原始神經(jīng)外胚葉腫瘤，一度被認為是惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤類型，好發(fā)于兒童。這種“惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤”最近被投入越來越多的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)髓母細胞瘤在預(yù)后上存在明顯的個體差異性，我總結(jié)了以下四點原因：1.在既往基于石蠟病理的時代，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)典型髓母細胞瘤具有中等預(yù)后，而結(jié)節(jié)型預(yù)后較好，唯有大細胞/間變性腫瘤具有非常差的預(yù)后；2.自2016年起，WHO推薦更能反映腫瘤生物學特性的分子分型，在四種分子分型WNT,SHH,group3和group4中，WNT亞型患者預(yù)后非常好，SHH組和4組患者預(yù)后中等，唯有3組患者最易復(fù)發(fā)和死亡；3.新近的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的起病部位對于預(yù)后也具有影響，經(jīng)典的髓母細胞瘤常位于中線部位（小腦蚓部），但我們主要基于成年人的研究發(fā)現(xiàn)該腫瘤類型也可發(fā)生于側(cè)方的橋小腦角，和中線部位的腫瘤相比，側(cè)方的髓母細胞瘤具有更有利的分子分型和預(yù)后，成果發(fā)表于神經(jīng)外科的國際經(jīng)典期刊（圖1）；4.年齡是公認的預(yù)后影響因素，相比兒童，成年人起病的髓母具有更好的預(yù)后。學術(shù)內(nèi)容總歸有些抽象，我來介紹最近一個手術(shù)病人的診療過程，借此來鼓勵病員朋友戰(zhàn)勝疾病的信心。這位年輕而富有朝氣的女性是我校檢驗系即將畢業(yè)的檢驗系研究生，在入職體檢時發(fā)現(xiàn)小腦蚓部巨大占位病變，伴幕上腦積水，到我門診就診時已有明顯的頭痛等高顱壓癥狀，因為病情緊急，入院后優(yōu)先安排了她的手術(shù)，手術(shù)非常順利，術(shù)中不但全切病變，也徹底解決了梗阻性腦積水的問題，可謂“一箭雙雕”!同時沒有新增的神經(jīng)功能障礙。該同學在術(shù)后進行了系統(tǒng)的輔助放化療。前些日子到我門診復(fù)診時，磁共振顯示術(shù)區(qū)良好，無絲毫復(fù)發(fā)跡象(圖2)!這個病員朋友留給我深刻印象，一源于她是我院的研究生；二源于她在隨訪時送我一個小禮物，我感受到了她眼中對醫(yī)務(wù)人員的真誠；但更打動人的，是她告訴我正在準備重新踏入社會，準備工作事宜......在此給廣大病友同志們鼓勁，即使遇到了象髓母細胞瘤這樣“惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤”，也無需絕望，只要積極面對，勇敢和病魔作斗爭，仍能重新鼓起生命之帆！