髓母細胞瘤

目的探索兒童髓母細胞瘤（MDB）的風險分級和分層治療對預后的影響。方法回顧性分析自2011年1月至2019年12月由筆者行經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術治療的32例MDB患兒的臨床資料。根據(jù)風險分層標準，將MDB分為低危、中危和高危組，分析治療模式、風險分級與預后的關系。結(jié)果本組MDB患兒中腫瘤全切除和近全切除29例，全切除和近全切除率為90.6%，次全切除3例，無手術相關死亡病例，無永久性腦脊液漏。隨訪時間6~84個月，32例MDB患兒的3年總生存率（OS）為96.9%，5年OS為84.4%。低危組3年、5年OS明顯優(yōu)于高危組，中危組5年OS為91.7%，高危組5年OS僅63.6%。手術后聯(lián)合化學治療（ChT）+放射治療（RT）的綜合治療模式的患兒5年OS為95.5%，單純手術治療的效果最差，患兒3年OS僅66.7%（2/3）。結(jié)論根據(jù)MDB的危險分級制定個體化的治療方案，有利于提高MDB治療的生存率和改善生存質(zhì)量。術后聯(lián)合ChT+RT對改善MDB預后有重要意義。

髓母細胞瘤術后盡早放療非常重要-規(guī)范化治療任重道遠-急診放療曾輝醫(yī)生按：1.手術除了引流腦脊液來處理腦積水，切除原發(fā)腫瘤是重要的治療手段。盡可能行最大限度地安全切除，達到無殘留或者非常少的殘留。2.髓母細胞瘤是一種放射治療高度敏感的腫瘤。放射治療在這些患者的根治性治療中，是非常重要的組成部分。篩板覆蓋不全會導致額葉復發(fā)的高風險。放療時間延長超過45~50d,顱后窩局部控制率及生存率較差。3..縱觀既往治療歷史，髓母細胞瘤根治性治療的最大進步是全腦全脊髓照射（CSI）的應用。Paterson和Farr研究確立了全腦全脊髓照射是髓母細胞瘤的最合適的放射治療方法，具有里程碑的意義（Paterson和Farr，1953）1例（女/9歲）髓母細胞瘤海馬保護全腦全脊髓放療（HP-CSI）+卵巢保護-TOMO急診放療我們的治療方案：CSI完畢后再行后顱窩推量+同步VP-1650mgpoW1~5放療日2022-4-25開始放療病人合并顱內(nèi)高壓癥狀（嘔吐，頭痛）及癲癇（雙嘴角抽搐及穢語）、常規(guī)脫水(地米10mg+速尿40mg)肌注，靜脈用藥無法配合。鎮(zhèn)靜：安定10mg肌注+水合氯醛2支灌腸+右美托咪定0.2mg稀釋后滴鼻。與患兒父親等多人合力控制小孩放療第一日雙倍常規(guī)CSI劑量3.6Gyhttps://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388704838該患兒右美托咪定實際使用量是常規(guī)劑量的2倍，療效是王道。一切在保證安全的前提下為根治性放療保駕護航。非常規(guī)病人，非常規(guī)舉措。不迷信權(quán)威，實踐出真知！放療結(jié)束安返病房處理：甘露醇脫水+地米10mg靜注及護胃護肝等常規(guī)處理+丙戊酸鈉緩釋片05g起始劑量開始https://station.haodf.com/health/article?articleId=9388747001丙戊酸鈉緩釋片通用名稱:丙戊酸鈉緩釋片（I）英文名稱:CompoundSodiumValproateAndValproicAcidSrTablets【用法用量】癲癇本品是一緩釋制劑，服用本藥后體內(nèi)血藥濃度峰值可降低，同時可保證血藥濃度在24小時內(nèi)維持在正常水平。該劑量適用于成人和體重超過17公斤的兒童。本劑型不適合年齡小于6歲的兒童使用。（存在誤入氣管的危險）使用本品可控制癲癇發(fā)作。在那些為預防大發(fā)作發(fā)生而應用藥物的患者中，不應該突然停用抗癲癇藥物，因為如果突然停藥，出現(xiàn)伴有缺氧和生命威脅的癲癇持續(xù)狀態(tài)的可能性很大。躁狂癥：用于治療與雙相情感障礙相關的躁狂發(fā)作。被用作具有抗躁狂作用的情緒穩(wěn)定劑，主要適用于急性躁狂發(fā)作和躁狂發(fā)作的雙相障礙患者。劑量起始劑量通常為每日10～15mg/kg，隨后遞增至療效滿意為止（見初始治療）。一般劑量為每日20～30mg/kg。但是，如果在該劑量范圍下發(fā)作狀態(tài)仍不能得到控制，則可以考慮增加劑量，但患者必須接受嚴密的監(jiān)測。兒童服用本品時，常規(guī)劑量為每日30mg/kg。成人服用本品時，常規(guī)劑量為每日20～30mg/kg。老年患者服用本品時，給藥劑量應根據(jù)發(fā)作狀態(tài)的控制情況來確定。每日劑量應根據(jù)患者的年齡及體重來進行確定。但同時應考慮到臨床上對丙戊酸鹽的敏感度存在著明顯的個體差異。到目前為止對每日劑量、血藥濃度水平和療效之間的相關性仍不十分清楚，給藥劑量主要依據(jù)臨床療效來確定。當發(fā)作不能控制或懷疑有不良反應發(fā)生時，除臨床監(jiān)測外，要考慮做丙戊酸鈉血漿濃度水平的測定，己報道有效范圍為40～100mg/L（300～700μmol/L）。服藥方法口服。每日劑量應分1-2次服用。在癲癇已得到良好控制的情況下，可考慮每日服藥一次。本品應整片吞服，可以對半掰開服用，但不能研碎或咀嚼。初始治療新診斷癲癇或沒有使用過其它抗癲癇藥的病人，每2?3天間隔增加藥物劑量，1周內(nèi)達到最佳劑量。對于服用丙戊酸鈉其他速效制劑且病情已得到良好控制的患者，使用本品替代時推薦每日劑量仍維持現(xiàn)狀。在以前己接受其它抗癲癇藥物的病人，用丙戊酸鈉緩釋片要逐漸進行，在2周內(nèi)達到最佳劑量，其它治療逐漸減少至停用。如需加用其它抗癲癇藥物，應逐漸加入。（見【藥物相互作用】中內(nèi)容）躁狂癥口服給藥。在沒有接受其它精神藥物的病人，每2-3天間隔增加藥物劑量，1周內(nèi)達到最佳劑量。合并其它精神藥物的病人，則根據(jù)藥物作用的特點和個體的臨床反應而調(diào)整劑量。劑量抗躁狂應從小劑量開始，推薦的起始給藥劑量為500mg/日，分2次服用，早晚各一次，應該盡可能快地增加給藥劑量，第三天達1000mg/日，第一周末達到1500mg/日，此后，可根據(jù)病情和德巴金的血藥濃度調(diào)整劑量，維持的劑量范圍在1000-2000mg/日，最大劑量不超過3000mg/日，治療血藥濃度在50-125ug/mL范圍內(nèi)。對于18歲以下兒童和青年，德巴金用于治療與雙相情感障礙相關的躁狂的安全性和有效性尚未研究。老年患者酌情減量?！窘伞繉τ诎d癇治療的患者·妊娠期間，除非沒有合適的其他治療方案才可以使用本品，其他情況都應禁用；·育齡期婦女，除非滿足避孕計劃的條件才可以使用本品，其他情況都應禁用。對于雙相情感障礙的患者·妊娠期間禁用；·育齡期婦女，除非滿足避孕計劃的條件才可以使用本品，其他情況都應禁用。對于所有適應癥，有以下情況的患者禁用急性肝炎；·慢性肝炎；·有嚴重肝炎的病史或家族史，特別是與用藥相關的；·對丙戊酸鈉、雙丙戊酸鈉、丙戊酰胺過敏；·肝性卟啉癥；·合用甲氟喹、圣約翰草（StJohn＇sWort）；·已知患有由核基因編碼的線粒體酶聚合酶y突變引起的線粒體疾?。≒OLG，例如Alpers-Huttenlocher綜合征）的患者和2歲以下疑似患有POLG相關疾病的兒童；已知患有尿素循環(huán)障礙疾病的患者。【注意事項】特別提示開始抗癲癇藥物治療時,除了一些特定癲癇類型會出現(xiàn)自發(fā)變化外,極少數(shù)病例還會出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻率增加或新的癲癇發(fā)作類型。這主要與合用其他抗癲癇藥物或藥代動力學的相互影響（見［藥物相互作用］）,毒性反應（肝病或腦病，見［注意事項］和［不良反應］）或藥物過量有關。由于服用本品后，藥物在體內(nèi)被轉(zhuǎn)化為丙戊酸，因此在服用本品的同時不應聯(lián)合服用其他含有可轉(zhuǎn)化為相同化合物的活性成份的藥品，以防止體內(nèi)丙戊酸過量（如雙丙戊酸鹽、丙戊酰胺等）。警告1.避孕計劃女童，女性青少年和育齡期婦女醫(yī)生必須告知患者子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童發(fā)生先天畸形和神經(jīng)發(fā)育障礙風險的相關綜合信息，包括這些風險的嚴重程度，并在使用丙戊酸鹽的整個治療期間持續(xù)使用有效避孕措施（見警告的子章節(jié)避孕）?；颊邞桓嬷榭椿颊呤謨裕颊呖赏ㄟ^賽諾菲公司官網(wǎng)、賽諾菲產(chǎn)品咨詢電話800（400）—820—8884或掃描產(chǎn)品包裝盒上的藥品追溯碼獲取更多相關詳細信息。避孕計劃還涉及目前沒有性行為的女性，除非處方醫(yī)生認為有令人信服的理由表明沒有妊娠的風險。附加措施·藥劑師或其他醫(yī)療保健專業(yè)人員在每次丙戊酸鹽產(chǎn)品分發(fā)時一并發(fā)放患者卡，使患者能夠獲悉患者卡內(nèi)容，或指導患者通過賽諾菲公司官網(wǎng)、賽諾菲產(chǎn)品咨詢電話800（400）—820—8884或掃描產(chǎn)品包裝盒上的藥品追溯碼獲取更多相關詳細信息?！そㄗh患者在計劃或疑似妊娠時不要停止丙戊酸鹽藥物治療，并馬上聯(lián)系專科醫(yī)生。女童·醫(yī)生告知女童父母／監(jiān)護人，一旦使用丙戊酸鹽的女童出現(xiàn)月經(jīng)初潮時需要聯(lián)系?？漆t(yī)生。·醫(yī)生告知出現(xiàn)月經(jīng)初潮的女童父母／監(jiān)護人子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童發(fā)生先天畸形和神經(jīng)發(fā)育障礙風險的相關綜合信息，包括這些風險的嚴重程度；并建議患者通過賽諾菲公司官網(wǎng)、賽諾菲產(chǎn)品咨詢電話800（400）—820—8884或掃描產(chǎn)品包裝盒上藥品追溯碼獲取更多相關詳細信息?！τ诔霈F(xiàn)月經(jīng)初潮的患者，專業(yè)醫(yī)生每年重新評估對丙戊酸鹽治療的需求，并考慮其他治療方案。如果丙戊酸鹽是唯一合適的治療方法，則應討論使用有效避孕措施和所有其他避孕計劃的必要性。專業(yè)醫(yī)生應盡一切努力使女童在成年之前轉(zhuǎn)為其他治療方案。妊娠試驗在開始丙戊酸鹽治療前必須排除妊娠。為排除妊娠期間意外用藥，對于妊娠試驗（血漿妊娠試驗）結(jié)果非陰性（試驗結(jié)果需要醫(yī)護人員確認）的有生育能力的女性，不得開始丙戊酸鹽治療。避孕接受丙戊酸鹽治療的有生育能力的女性必須在使用丙戊酸鹽的整個治療期間持續(xù)使用有效避孕措施。必須向這些患者提供避孕相關綜合信息，如果她們沒有使用有效避孕措施，應該向她們提供避孕建議。應該使用至少一種有效避孕方法（最好選用不依賴于使用者的避孕方法，例如宮內(nèi)節(jié)育器或植入物）或兩種互補的避孕方法（包括屏障法）。當患者參與討論選擇避孕方法時，應評估每例患者的個體情況，以確?；颊叱浞謪⑴c討論并遵守所選擇的避孕方法，即使患者已絕經(jīng)，她也須遵循有效避孕的所有建議。專業(yè)醫(yī)生進行年度治療評估應至少每年評估一次丙戊酸鹽是否是最適合患者的治療方法?；颊邞@悉與使用丙戊酸鹽相關的危害和必要的預防措施。專業(yè)醫(yī)生應在開始治療時和每次年度評估期間討論年度風險確認表，并確?；颊攉@悉其內(nèi)容。女童，女性青少年和育齡期婦女，應被告知子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童發(fā)生先天畸形和神經(jīng)發(fā)育障礙風險的相關綜合信息，包括這些風險的嚴重程度，并可通過賽諾菲公司官網(wǎng)、賽諾菲產(chǎn)品咨詢電話800（400）—820—8884或掃描產(chǎn)品包裝盒上的追溯碼獲取更多相關詳細信息。妊娠計劃對于癲癇患者，如果女性計劃妊娠，須由癲癇專業(yè)醫(yī)生重新評估丙戊酸鹽治療并考慮其他治療方案。應該盡一切努力在受精前和停止避孕前轉(zhuǎn)為合適的其他治療方案（見［孕婦及哺乳期婦女用藥］）。如果無法轉(zhuǎn)換，該女性應接受有關未出生胎兒的丙戊酸鹽風險的進一步咨詢，以支持她有關計劃生育的知情決定。對于雙相情感障礙適應癥，如果女性計劃妊娠，須咨詢雙相情感障礙專業(yè)醫(yī)生。在受精前和停止避孕之前，應停止丙戊酸鹽治療。如需要，應考慮其他治療方案。在妊娠情況下如果使用丙戊酸鹽的女性妊娠，應立即將其轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)生處，以重新評估丙戊酸鹽治療，并考慮其他治療方案。暴露于丙戊酸鹽的妊娠患者及其伴侶應轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前醫(yī)學經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生處，以便對妊娠暴露進行評估和咨詢（見［孕婦及哺乳期婦女用藥］）。教育資料為了協(xié)助醫(yī)療保健專業(yè)人員和患者避免妊娠期間暴露于丙戊酸鹽，賽諾菲公司提供了教育材料，以加強警示，并提供有關有生育能力的女性使用丙戊酸鹽的指南以及避孕計劃的詳細信息。建議向接受丙戊酸鹽治療的所有有生育能力的女性提供患者手冊和患者卡。當?shù)谝淮问褂帽焖猁}治療時，當專科醫(yī)生對丙戊酸鹽治療進行年度評估時，以及當女性計劃妊娠或已經(jīng)妊娠時，應使用風險確認表。2.嚴重肝損害發(fā)生的條件有非常罕見嚴重的肝損害造成死亡的病例報道。經(jīng)驗表明，風險最大的患者是嬰兒，特別是在使用多種抗驚厥藥物聯(lián)合治療時，3歲以下及那些有嚴重發(fā)作的嬰幼兒，屬于高危人群，尤其是那些同時伴有腦損害、智力缺陷和／或先天代謝性或退行性疾病的患者。3歲以后以上情況發(fā)生明顯減少，并隨年齡逐漸降低。大多數(shù)病例中，這種肝臟損傷發(fā)生在治療的前6個月。先兆癥狀臨床癥狀對早期診斷是至關重要的。特別是在黃疸出現(xiàn)之前，出現(xiàn)下列情況應該考慮有肝功能損害的可能，尤其上述有風險的患者：·非特異性癥狀：通常突然發(fā)作，例如無力、厭食、虛弱感和嗜睡，有時伴有反復嘔吐和腹痛?！ぐd癇患者癥狀復發(fā)。應告知患者（或患兒的家屬），一旦出現(xiàn)以上情況，應立即報告醫(yī)生。應馬上進行臨床體檢和肝功能的實驗室檢查。檢查應在治療前測定肝臟功能，并在開始治療的前6個月內(nèi)定期監(jiān)測。在常規(guī)檢查中，反映蛋白合成、特別是凝血酶原比率的檢測最為重要。如果確定存在異常低的凝血酶原比率、特別是合并有其他生物學異常（纖維蛋白原和凝血因子水平顯著降低；膽紅素濃度增加及轉(zhuǎn)氨酶升高）時，需要停止本品治療。作為預防，如果合并使用水楊酸鹽，由于與本品具有相同的代謝途徑，也應停止水楊酸鹽治療。3.胰腺炎有嚴重胰腺炎、甚至致命的極罕見報道。這種致命的危險在兒童中最高，但危險隨著年齡增長而降低。嚴重的癲癇發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)損害或者抗癲癇治療可能是導致重癥胰腺炎的危險因素。肝功能衰竭并發(fā)胰腺炎時，病死率升高。對急性腹痛的患者應給予快速的醫(yī)療檢查。若胰腺炎診斷成立，丙戊酸應立即停用。4.含雌激素藥物丙戊酸鹽不會降低激素類避孕藥的療效。但是，含雌激素類產(chǎn)品，包括雌激素類避孕藥，可能會增加丙戊酸鹽的清除率，這可能會導致丙戊酸鹽血清濃度和療效的潛在降低。當開始或停用含雌激素類藥物時，醫(yī)生應監(jiān)測臨床反應（癲癇控制），并考慮監(jiān)測丙戊酸鹽的血清濃度（見［藥物相互作用］）。5.自殺意圖及行為曾有患者按照治療適應癥接受抗癲癇治療后出現(xiàn)自殺意圖及行為的報道。一項隨機安慰劑對照的抗癲癇藥物試驗的薈萃分析也顯示出自殺意圖及行為風險輕度增加。這一作用機制尚不清楚。因此，應該監(jiān)測患者的自殺意圖及行為的征兆，并考慮進行適當?shù)闹委?。如果發(fā)現(xiàn)自殺意圖及行為征象，應該建議患者（患者看護人）立即尋求醫(yī)療幫助。6.碳青霉烯類藥物和氨曲南不建議同時使用丙戊酸鈉和碳青霉烯類藥物及氨曲南（見［藥物相互作用）。7.已知或疑似患有線粒體疾病的患者丙戊酸可能會觸發(fā)或加重由線粒體DNA和核編碼的POLG基因變異引起的線粒體疾病的臨床體征。特別地，伴隨著丙戊酸鈉的治療，急性肝功能衰竭和肝相關的死亡在患有由線粒體酶聚合酶y基因變異引起的遺傳性神經(jīng)代謝綜合征（POLG；例如Alpers-Huttenlocher綜合征）的患者中有更高的比例。有家族史或有疑似POLG相關疾病的癥狀的患者應被懷疑患有POLG相關疾病，包括但不限于不能解釋的腦病，難治性癲癇（局灶，肌陣攣），癲癇持續(xù)狀態(tài)的表現(xiàn)，發(fā)育遲緩，精神運動退化，感覺運動性軸索性神經(jīng)病變，肌病小腦性共濟失調(diào)，眼肌麻痹，或復雜性偏頭痛伴有枕部先兆。POLG變異測試應依據(jù)此種疾病現(xiàn)行的臨床診斷評估操作標準進行（見［禁忌］）。8.驚厥加重與其他抗癲癇藥物一樣，一些患者可能出現(xiàn)可逆性的發(fā)作頻率和嚴重程度的加劇（包括癲癇狀態(tài)），或者隨著丙戊酸的使用出現(xiàn)新類型的驚厥發(fā)作。一旦出現(xiàn)驚厥加重，應建議患者立即就醫(yī)（見［不良反應）。9.伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應（DRESS）／多器官超敏反應有報道稱使用丙戊酸鈉的患者發(fā)生伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應（DRESS）。DRESS可能為致命性或危及生命的。DRESS通常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)改變和／或面部腫脹，并累及其他器官系統(tǒng)，如肝炎、腎炎、血液學異常、心肌炎或有時類似急性病毒感染性肌炎。常見嗜酸性粒細胞增多。如果出現(xiàn)這些癥狀和體征，應立即對患者進行評估，如果癥狀或體征不能確定為其他病因，丙戊酸鈉應停止使用且不能恢復使用。10.對HIV和CMV病毒復制的影響體外研究表明在一定試驗條件下，丙戊酸鈉可以刺激HIV和CMV病毒復制，臨床結(jié)果未知。另外，這些體外研究的結(jié)果對于接受最大限度抑制抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的患者是不確定的。但是在解釋接受丙戊酸鈉治療的HIV感染者定期病毒載量監(jiān)測結(jié)果時，或在臨床隨訪CMV感染患者時，應考慮這些因素。注意事項1.肝功能檢測應在治療前測定肝臟功能（見[禁忌]），并在開始治療的前6個月內(nèi)定期監(jiān)測，尤其對于高?；颊撸ㄒ奫注意事項]中的警告）。就如大多數(shù)抗癲病藥物，應注意肝臟酶水平的輕微升高，尤其在治療開始階段，但通常是一過性和獨立性的，無臨床征兆。推薦在這些患者中進行更深入的生物學檢查（包括凝血酶原比率）；并考慮適時調(diào)整劑量，必要時復查。2.血液檢測在治療前、手術前或者發(fā)生自發(fā)性游傷或出血時，應做血常規(guī)檢查（血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)、出血時間及凝集試驗），并在治療中進行監(jiān)測（見[不良反應]）。3.尿液檢測丙戊酸鈉的酮代謝產(chǎn)物部分通過尿液排除，可能導致尿酮檢測結(jié)果錯4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者盡管在用藥過程中極少觀察到免疫學異常，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者應權(quán)衡潛在的益處和風險。5.尿素循環(huán)疾病因為丙戊酸鹽有致高氨血癥的危險，當懷疑患者有尿素循環(huán)酶缺陷，在治療前應做代謝方面的檢查。6.體重增加應警示患者在接受丙戊酸鹽治療開始時可能出現(xiàn)體重增加的風險，并采取適當?shù)拇胧﹣頊p少它的發(fā)生（見[不良反應]）。7.11型肉堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶缺陷應警示患有1I型肉堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶缺陷的潛在患者，應注意由于服用丙戊酸鹽而致橫紋肌溶解的風險增高。8.酒精不建議在使用丙戊酸鹽治療期間攝入酒精。9.兒童3歲以下的兒童推薦使用本品單劑治療，但在這種患者開始治療前應權(quán)衡潛在的益處與發(fā)生肝損害或胰腺炎的風險。由于存在肝毒性風險，3歲以下兒童應避免合用水楊酸類藥物。10.腎功能不全腎功能不全的患者可能需要減少劑量。由于血漿濃度監(jiān)測可能會有誤導，劑量應根據(jù)臨床監(jiān)測進行調(diào)整。11.對駕駛及操作機器能力的影響應警示患者可能出現(xiàn)嗜睡的風險，尤其在抗癲癇藥聯(lián)合治療或合用苯二氮草類藥時（見［藥物相互作用］）。【孕婦及哺乳期婦女用藥】丙戊酸鹽禁止用于治療妊娠期雙相情感障礙。丙戊酸鹽禁止用于治療妊娠期癲癇，除非沒有合適的其他治療方案來治療癲癇。丙戊酸鹽禁止用于有生育能力的婦女，除非滿足避孕計劃的條件（見［禁忌］和［注意事項］）。致畸性和發(fā)育影響丙戊酸鹽在動物和人類都能穿過胎盤屏障。丙戊酸鹽單藥治療和丙戊酸鹽多藥治療（包括其他抗癲癇藥）通常與異常妊娠結(jié)局有關?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，與丙戊酸鹽單藥治療相比，包括丙戊酸鹽在內(nèi)的抗癲癇多藥治療可能與先天畸形的風險增高相關。在動物，已證實對小鼠、大鼠及兔有致畸作用。先天畸形一項綜合分析（包括登記和隊列研究）的數(shù)據(jù)顯示，在妊娠期間進行丙戊酸鹽單藥治療的癲癇婦女，其子女的先天畸形發(fā)生率為10.73％（95％Cl：8.16—13.29）。比起一般大眾（風險約為2—3％），重大畸形的風險更大。此風險呈劑量相關，但是低于何種劑量閾值不存在風險，這一劑量閾值尚不能確定?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示輕微或重大畸形的發(fā)生率增高。最常見的畸形類型包括神經(jīng)管缺陷、面部異形、唇腭裂、顱內(nèi)狹窄、心臟、腎和泌尿生殖系統(tǒng)缺陷、肢體缺損（包括雙側(cè)橈骨發(fā)育不全），以及涉及多個機體系統(tǒng)的多種異常。在子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽可能亦會因耳朵及／或鼻子畸形而引致聽力受損／喪失和／或直接對聽力功能產(chǎn)生毒性。病例描述了單側(cè)和雙側(cè)耳聾或聽力障礙，但并非所有病例的結(jié)果均被報告，而且當結(jié)果報告時，大多數(shù)病例問題尚未解決。建議監(jiān)測耳毒性癥狀和體征。發(fā)育障礙有數(shù)據(jù)顯示，在子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童會發(fā)生心智和身體發(fā)育的不良反應。這個風險可能是劑量相關的，但是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，低于某一閾值不存在風險的劑量閾值尚不能確定。無法準確地確定這些不良反應的風險發(fā)生在哪個妊娠期，風險貫穿于整個孕期的可能性不能被排除。對曾在子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的學齡前兒童的研究顯示，高達30—40％在早期發(fā)育中發(fā)育延遲，如說話和走路更晚，更低的智商，語言表達能力差（說話和理解力）和記憶問題。經(jīng)測量，曾有在子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的學齡兒童（6歲）的智商比那些暴露于其他抗癲癇藥的兒童低7—10（IQ計數(shù)點）。盡管混雜因素的作用不能被排除，這對于暴露于丙戊酸鹽的兒童來說，仍是其智力缺陷的風險獨立于母體IQ的證據(jù)。長期研究結(jié)果數(shù)據(jù)有限。丹麥進行的一項注冊登記研究數(shù)據(jù)顯示，與研究中未暴露人群相比，在子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童發(fā)生自閉癥譜系障礙和兒童自閉癥的風險分別增加約3倍和約5倍。在丹麥進行的第二項注冊登記研究數(shù)據(jù)顯示，與研究中未暴露人群相比，在子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童患注意力缺陷／多動障礙（ADHD）的風險增加（約1.5倍）。計劃妊娠女性對于女性癲癇患者，如果計劃妊娠，須由癲癇專業(yè)醫(yī)生重新評估丙戊酸鹽治療并考慮其他治療方案。應該盡一切努力在妊娠前和停止避孕之前轉(zhuǎn)為合適的其他治療方案（見［注意事項）。如果無法轉(zhuǎn)換，該女性應接受有關胎兒暴露于丙戊酸鹽相關風險的進一步咨詢，以支持她有關計劃生育的知情決定。對于雙相情感障礙女性患者，如果計劃妊娠，須咨詢雙相情感障礙專業(yè)醫(yī)生。在受精前和停止避孕之前，應停止丙戊酸鹽治療。如需要，應考慮其他治療方案。妊娠女性妊娠期間丙戊酸鹽禁止用于治療雙相情感障礙。除非沒有合適的其他治療方法，否則妊娠期間，丙戊酸鹽禁止用于治療癲癇（見［禁忌］和［注意事項）。如果接受丙戊酸鹽治療的女性妊娠，則須立即將其轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)生處，以考慮其他治療方案。妊娠期間，母親的強直性陣攣性癲癇發(fā)作和伴有缺氧狀態(tài)的癲癇持續(xù)狀態(tài)可能會對母親和未出生胎兒造成特定的死亡風險。盡管妊娠期間已知丙戊酸鹽的風險，并在仔細考慮其他治療方案后，在特殊情況下妊娠女性須接受丙戊酸鹽治療癲癇，則建議：使用最低有效劑量，并將丙戊酸鹽的每日劑量分成幾個小劑量，全天分次使用。可首選緩釋制劑，而非其他治療制劑，以避免血漿峰濃度過高。所有妊娠期間暴露于丙戊酸鹽治療的患者及其伴侶應轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前醫(yī)學經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生處，由專業(yè)醫(yī)生對妊娠暴露進行評估和咨詢。應進行專門的產(chǎn)前監(jiān)測，以檢測可能發(fā)生的神經(jīng)管缺陷或其他畸形。妊娠前補充葉酸（每天5mg）可降低所有妊娠女性發(fā)生神經(jīng)管畸形的風險。但是，現(xiàn)有證據(jù)并未表明它可以預防因丙戊酸鹽暴露引起的出生缺陷或畸形。新生兒風險偶有報告母親妊娠期間使用丙戊酸鈉，新生兒發(fā)生出血綜合癥。此種出血綜合癥與血小板減少癥、低纖維蛋白原血癥和／或其他凝血因子減少有關；低纖維蛋白原血癥也曾有報道，并且可能致命。然而，這種綜合癥須與維生素K依賴的凝血因子減少相鑒別，后者是由苯巴比妥和酶誘導劑誘導所致。因此，新生兒應檢查血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原水平、凝血實驗和凝血因子。已有新生兒低血糖的病例報告，他們的母親在妊娠末三個月期間服用了丙戊酸鹽。已有新生兒甲狀腺機能減退的病例報告，他們的母親在妊娠期間服用了丙戊酸鹽。妊娠母親在懷孕末三個月服用丙戊酸鹽，新生兒可能發(fā)生戒斷綜合征（例如，特別是，激越、易激惹、興奮過度、緊張不安、運動機能亢進癥、肌張力障礙、震顫、驚厥及喂養(yǎng)障礙）。含雌激素藥物丙戊酸鹽不會降低激素類避孕藥的療效。但是，含雌激素類產(chǎn)品，包括雌激素類避孕藥，可能會增加丙戊酸鹽的清除率，這可能會導致丙戊酸鹽血清濃度和療效的潛在降低。當開始或停用含雌激素類藥物時，醫(yī)生應監(jiān)測臨床反應（癲癇控制）?？紤]監(jiān)測丙戊酸鹽的血清濃度（見［藥物相互作用］）。生育在使用丙戊酸鹽的婦女中，有閉經(jīng)，多囊卵巢，睪丸激素水平上升的報道。丙戊酸鹽給藥也可能損害男性的生育能力（見［不良反應］）。在丙戊酸鹽被換用／停用或降低每日劑量的少數(shù)病例中，男性生育潛力的降低在大多數(shù)但并非全部情況下是可逆的，而且也觀察到成功的受孕。哺乳乳汁中的丙戊酸濃度很低，只有母體血清濃度的1％到10％。到目前為止，基于文獻信息和臨床經(jīng)驗，在考慮本品的安全性，特別是血液疾病的情況下，可以考慮母乳喂養(yǎng)（見［不良反應］）?！径纠硌芯俊慷纠硌芯窟z傳毒/性丙戊酸鹽在Ames試`驗和小鼠淋巴瘤試驗中未見致突變性，在大鼠原代培養(yǎng)肝細胞中未誘導DNA修復。但是，在體內(nèi)試驗中在不同的給藥途徑下產(chǎn)生不一致的結(jié)^果。經(jīng)口給藥后，丙戊酸鹽不引起大鼠骨髓染色體畸變和小鼠顯性致死作用。腹腔注射給藥后，丙戊酸鹽可引起嚙齒類動物DNA鏈斷裂和染色體損傷升高。此外，文獻報道與未給予丙戊酸鹽的健康受試者相比，給予丙戊酸鹽的癲癇患者的姐妹染色單體互換（SCE）發(fā)生率升高。然而，當對給予丙戊酸鹽的癲癇患者與未給藥的癲癇患者的SCE發(fā)生率進行比較時得到矛盾的結(jié)果。這些DNA／染色體損傷結(jié)果的臨床相關性尚不明確。生殖毒性在成年大鼠（丙戊酸鈉）和犬（丙戊酸）經(jīng)口給藥的亞慢性／慢性毒性試驗中，大鼠在1250mg／kg／天劑量時，犬在150mg／kg／天及以上劑量時，出現(xiàn)睪丸萎縮／退化或精子發(fā)生異常以及睪丸重量降低。在幼齡大鼠中，丙戊酸鈉腹腔注射或靜脈注射給藥，在240mg／kg／天（嚴重毒性劑量）下觀察到睪丸重量降低，但未見睪丸組織病理學變化，在90mg／kg／天劑量下未見對睪丸重量的影響。大鼠生育力試驗顯示，雄性大鼠交配前60天和交配期間經(jīng)口給予丙戊酸，最高劑量為350mg／kg／天，未見對雄性生育力的影響。丙戊酸鹽在小鼠、大鼠和兔中可引起致畸作用（多器官系統(tǒng)的畸形）。宮內(nèi)暴露于丙戊酸鈉導致大鼠和小鼠的聽覺系統(tǒng)形態(tài)學和功能改變。據(jù)文獻報道，宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的小鼠和大鼠的第一代子代出現(xiàn)行為異常；小鼠第一代宮內(nèi)急性暴露于致畸劑量的丙戊酸鹽后，在第二代中也觀察到了一些行為變化，第三代中的變化不太明顯。這些發(fā)現(xiàn)的潛在機制和臨床相關性尚不清楚。致癌性大鼠和小鼠兩年致癌性試驗中，摻食法經(jīng)口給予丙戊酸約80、160mg／kg／天（以體表面積計低于人最大推薦劑量），觀察到雄性大鼠皮下纖維肉瘤和雄性小鼠細支氣管肺泡腺瘤發(fā)生率高于同期對照組，但與文獻對照背景值大致相當?！舅幚碜饔谩克幚碜饔帽焖?鈉在血液中以丙`戊酸離子存在。丙戊酸發(fā)揮治療作用的機制尚不清楚，其抗癲癇活性可能與升高腦內(nèi)y—氨基丁酸（GABA）的濃度有關。【藥代動力學】進行了多項丙戊/酸鹽的藥代動力`學研究，結(jié)果顯示：采用血藥濃度作為指標的考察結(jié)果顯示，口服藥物的生物利用度接近100%；大部分藥物在血液中分布，并存在與細胞外液的^快速交換過程。同時藥物也可在腦脊液（CSF）和大腦總分布。CSF中丙戊酸鹽的濃度與血漿中游離藥物濃度接近。藥物的半衰期為15?17小時。兒童通常更短。產(chǎn)生治療作用的血清藥物濃度低限通常為40?50mg/L，范圍可放寬至40?100mg/L。如果確認有必要使血藥濃度更高，必須在產(chǎn)生的療效與可能產(chǎn)生的不良反應之間進行權(quán)衡，尤其是那些與血藥濃度相關的不良反應。但是，如果血藥濃度水平一直維持在150mg/L之上，則需要減低劑量。連續(xù)服藥3-4天后藥物的血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)。丙戊酸鹽在體內(nèi)通過葡萄糖醛酸化和β-氧化等轉(zhuǎn)化后通過尿液排泄。丙戊酸鹽可被透析出來，但血液透析僅影響游離藥物的血藥濃度（約占血藥濃度的10%）。丙戊酸鹽對CYP450代謝系統(tǒng)所涉及的酶不產(chǎn)生誘導作用。與多數(shù)其它的抗癲癇藥物相比，其不會使自身和其它藥物的降解速度加快，如雌激素-孕激素和口服抗凝藥物。與丙戊酸鹽的腸溶制劑相比較，相同劑量下服用本品后藥物的體內(nèi)藥代動力學情況具有如下特點：沒有吸收延遲相；吸收相延長；生物利用度相同；總血藥濃度及游離血藥濃度的峰值降低（Cmax約降低25%，且在服藥后4?14小時之間呈現(xiàn)相對穩(wěn)定的平臺期）；在24小時期間丙戊酸的血藥濃度-時間曲線呈現(xiàn)“平滑峰”的現(xiàn)象，丙戊酸的血藥濃度較穩(wěn)定且持續(xù)24小時：一天兩次口服相同劑量后，丙戊酸鹽血藥濃度的變化幅度降低一半?？傃帩舛燃坝坞x血藥濃度與給藥劑量之間的線性關系更為良好。適應癥：癲癇既可作為單藥治療，也可作為添加治療：用于治療全身性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作，特殊類型綜合征（West,Lennox-Gastaut綜合征）等。用于治療部分性癲癇；局部癲癇發(fā)作，伴有或不伴有全面性發(fā)作。躁狂癥：用于治療與雙相情感障礙相關的躁狂發(fā)作。被用作具有抗躁狂作用的情緒穩(wěn)定劑，主要適用于急性躁狂發(fā)作和躁狂發(fā)作的雙相障礙患者。規(guī)格：本品為復方制劑，其組份為：每片含0.333g丙戊酸鈉和0.145g丙戊酸（相當于0.5g丙戊酸鈉）。用法用量：癲癇本品是一緩釋制劑，服用本藥后體內(nèi)血藥濃度峰值可降低，同時可保證血藥濃度在24小時內(nèi)維持在正常水平。該劑量適用于成人和體重超過17公斤的兒童。本劑型不適合年齡小于6歲的兒童使用。（存在誤入氣管的危險）使用本品可控制癲癇發(fā)作。在那些為預防大發(fā)作發(fā)生而應用藥物的患者中，不應該突然停用抗癲癇藥物，這是因為如果突然停藥，出現(xiàn)伴有缺氧和生命威脅的癲癇持續(xù)狀態(tài)的可能性很大。劑量起始劑量通常為每日10-15mg/kg，隨后遞增至療效滿意為止（見初始治療）。一般劑量為每日20-30mg/kg。但是，如果在該劑量范圍下發(fā)作狀態(tài)仍不能得到控制，則可以考慮增加劑量，但患者必須接受嚴密的監(jiān)測。兒童服用本品時，常規(guī)劑量為每日30mg/kg.成人服用本品時，常規(guī)劑量為每日20~30mg/kg。老年患者服用本品時，給藥劑量應根據(jù)發(fā)作狀態(tài)的控制情況來確定。每日劑量應根據(jù)患者的年齡及體重來進行確定。但同時應考慮到臨床上對丙戊酸鹽的敏感度存在著明顯的個體差異。到目前為止對每日劑量、血藥濃度水平和療效之間的相關性仍不十分清楚，給藥劑量主要依據(jù)臨床療效來確定。當發(fā)作不能控制或懷疑有副作用發(fā)生時，除臨床監(jiān)測外，要考慮做丙戊酸血漿水平的測定，已報道有效范圍為40-100mg/L（300-700umol/L）。服藥方法口服。每日劑量應分1~2次服用。在癲癇已得到良好控制的情況下，可考慮每日服藥一次。本品應整片吞服，可以對半掰開服用，但不能研碎或咀嚼。德巴金是丙戊酸鈉緩釋片的商品名，主要用于治療癲癇。主要用于癲癇的單純或者復雜性失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和全身性強直-震攣發(fā)作（大發(fā)作）。對治療復雜部分性發(fā)作也有一定療效。丙戊酸鈉緩釋片的主要成分是丙戊酸鈉。德巴金有針劑、片劑和口服液三種類型。常見的副作用有腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、胃腸痙攣、月經(jīng)周期改變。放療計劃展示：6次CSI后頭痛癥狀無緩解，考慮腦脊液回流障礙，強行行腦MR2022-04-29行小腦蚓部腫瘤區(qū)單次放療4Gy后出院去武漢兒童醫(yī)院手術治療杜浩主任建議行腦原發(fā)腫瘤再切除術+外引流術。家屬可能因為經(jīng)費原因，只要求行外引流術后，盡早放療。

六歲的童童近期出現(xiàn)了頭痛、惡心、嘔吐的情況，家人輾轉(zhuǎn)兒科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科，最后來到我科室（兒童神經(jīng)外科），發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變。腫瘤位于后顱窩，是一個非常大的占位，主要集中在四腦室，并且惡性生長，已經(jīng)長進椎管。目前因為瘤子比較大，已經(jīng)造成了童童出現(xiàn)了梗阻性的腦積水，出現(xiàn)了頭疼、惡心、嘔吐的癥狀。 入院以后，我們給孩子進行術前檢查，孩子年齡小、腫瘤比較大，手術相對風險比較大。為了能安全地實施手術，我們先給孩子做了腦室外引流，減輕孩子的顱內(nèi)壓。目前，孩子的癥狀消失，但是最終我們還是必須切除腫瘤，在顯微鏡下進行了腫瘤完全切除。 術前影像學資料 術后影像學資料 髓母細胞瘤是兒童比較常見的一類惡性的腫瘤，基本上十歲以內(nèi)是它的高發(fā)年齡，尤其是八歲以內(nèi)的孩子比較多見，因為它是惡性腫瘤，傳播和生長方式是播散性的，雖然我們片子上看到的是膨脹性的生長，但是它的轉(zhuǎn)移是播散性的轉(zhuǎn)移，隨著腦脊液播散轉(zhuǎn)移。 所以，目前的治療方法主要是通過手術切除，輔助術后的放療和化療。這是因為雖然肉眼下完全切除，但是不可能完全把它切干凈，為了防止腫瘤的復發(fā)，我們一般要進行放療以及化療降低孩子術后的復發(fā)率。放療我們一般采取的是全腦全脊髓放療的方式，然后再加上化療，可以大大的降低孩子術后的復發(fā)率，通過這樣的綜合治療，我們臨床上有孩子可以存活到十年以上，這是目前比較好的一種治療方式。 針對于這例患者，目前正在結(jié)合放療，后續(xù)還會進行化療，我們會持續(xù)關注。對于髓母細胞瘤的治療，我們?yōu)槭裁匆M行系列的綜合治療，為什么手術切除后還需要后續(xù)的治療呢？ 第一，通過后續(xù)的放療、化療，我們是要降低復發(fā)率，能夠確保手術切除的效果，不讓腫瘤在短期內(nèi)復發(fā)，讓孩子在短期進行多次手術； 第二，延長孩子的生存時間，大家都知道髓母細胞瘤對于患兒的生命是有一定的威脅，我們通過綜合治療可以大大延長孩子的生存時間，上面提到我們臨床上有的孩子十年以上的生存的都有； 第三，有了足夠的生存時間，我們或許可以給孩子以及家庭爭取到更多新的藥物、新的治療方式?；蛟S隨著醫(yī)療的進步，我們可以攻克該疾病，讓孩子能夠享受正常的人生。

手術/顱脊髓放射治療后殘余的腫瘤比復發(fā)的腫瘤易于利用立體定向放射外科清除，瘤床劑量非常關鍵，盡可能完全切除腫瘤+顱骨（40Gy，1.25/次，2次/日;或36Gy,1.8/日）/脊髓照射（40Gy，1.25/次，2次/日;或36Gy，1.5/日）+瘤床低分割伽瑪?shù)都訌?＞15-25Gy，5Gyx3-6)。當日還需要化療預防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散。以下詳細論述：髓母細胞瘤全切除、次全切除5年存活率70%，而僅活檢的5年存活率40-50%。由于具有高度神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散的傾向，需要行顱脊髓放療（CSI）。腫瘤控制率與放療劑量正相關，CSI＞53Gy腫瘤控制率＞78%,＜53Gy腫瘤控制率30%。然而，利用傳統(tǒng)放射治療增加劑量到60Gy時有明顯的放射誘導的損傷的風險，對兒童來說,易導致內(nèi)分泌異常、生長遲滯、神經(jīng)心理行為變化，而立體定向放射外科可以避免這些問題。一個有關立體定向放射外科治療14例手術放療后復發(fā)（n=11）或治療后殘留（n=3）髓母細胞瘤的結(jié)果的研究指出：立體定向放射外科治療對髓母細胞瘤有較好的控制率，尤其是手術放療后殘留的病灶，起到消除的作用。該研究中，初步治療包括12例次全切除和2例完全切除。13名患者接受了全身化療，所有患者在SRS之前都接受了顱脊髓照射。SRS被用作3名患者（3個腫瘤）治療后殘留疾病病灶的增強放療技術，并作為影像學定義明確的離散性復發(fā)腫瘤的11名患者（14個腫瘤）的補救治療。患者在完成顱脊髓照射后1-97個月（中位20個月）接受SRS。中位最小外周腫瘤劑量為12Gy。SRS時的中位腫瘤體積為6.9cm3。從診斷開始的中位隨訪期為27個月（范圍8-39個月），所有殘留病灶接受SRS治療的患者在沒有疾病證據(jù)的情況下仍然存活。相比之下，11例因復發(fā)性病灶接受SRS治療的患者中有6例死于進行性髓母細胞瘤。復發(fā)性疾病患者從SRS開始的中位生存期為10個月（范圍5-59個月）。SRS術后失敗的主要部位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)遠處，6例（43%）在后顱窩外失敗。沒有患者在放射外科目標體積內(nèi)局部失敗。2名患者（14%）出現(xiàn)邊緣復發(fā)。(PatriceSJ,TarbellNJ,GoumnerovaLC,ShrieveDC,BlackPM,LoefflerJS.Resultsofradiosurgeryinthemanagementofrecurrentandresidualmedulloblastoma.PediatrNeurosurg.1995;22(4):197-203.doi:10.1159/000120901.)評價：該研究說明，局部腫瘤控制率與高的放療劑量正相關，手術盡量全切除+顱脊髓放療+立體定向放射外科瘤床加強是治療的常規(guī)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的遠處播散需要化療的輔助。Woo等報道了經(jīng)歷了以上相同治療的4名患者在8-35個月都活著，沒有復發(fā)的跡象。該研究中，根據(jù)手術記錄和術后掃描，其中2名患者進行了完全切除。對剩下的2名患者進行了次全切除。所有患者在放射外科手術前的某個時間點接受顱脊髓放射治療。全腦劑量范圍為30.0-40.5Gy。后顱窩劑量范圍為48.6-55.0Gy，脊柱劑量為25.3-30.0Gy。一名兒科患者在放療前后接受了三個周期的順鉑和VP-16聯(lián)合化療。顱脊髓放射治療與放療之間的時間間隔SRS范圍為1周至4個月。計劃劑量從4.5-10.0Gy不等，標準化為最高等劑量線，可充分覆蓋腫瘤體積，在這些情況下，其范圍為80%到100%等劑量線。SRS提供的最大腫瘤劑量范圍為5.72至12.5Gy。（WooC,SteaB,LuluB,HamiltonA,CassadyJR.Theuseofstereotacticradiosurgicalboostinthetreatmentofmedulloblastomas.IntJRadiatOncolBiolPhys.1997Mar1;37(4):761-4.doi:10.1016/s0360-3016(97)00022-9.）King等報道了3例髓母細胞瘤轉(zhuǎn)移性復發(fā)患者，他們接受了SRS治療，并獲得了延長的無進展生存期。治療的耐受性非常好，沒有報告任何副作用。該研究中，患兒顱脊柱放療39.68Gy（每日2次，1.24Gy）,后顱窩增強放療22.32Gy（每日2次，1.24Gy/次），轉(zhuǎn)移性復發(fā)的病灶利用Leksell伽瑪?shù)哆M行單次立體定向放射外科治療（邊緣劑量15-25Gy）。SRS術后2年，沒有臨床或放射學證據(jù)顯示復發(fā)(KingD,ConnollyD,ZakiH,LeeV,YeomansonD.Successfultreatmentofmetastaticrelapseofmedulloblastomainchildhoodwithsinglesessionstereotacticradiosurgery:areportof3cases.JPediatrHematolOncol.2014May;36(4):301-4.doi:10.1097/MPH.0b013e3182830fd4).?評價：該研究中伽瑪?shù)秳┝枯^高，腫瘤控制效果好。這說明，為了獲得完全消除病灶和避免遠處的復發(fā)，髓母細胞瘤治療方案為：盡可能完全切除腫瘤+顱骨40Gy（1.25/次，2次/日）/脊髓照射40Gy（1.25/次，2次/日）+單次或低分割伽瑪?shù)?15-25Gy)。Germanwala等利用較高的伽瑪?shù)秳┝浚[瘤邊緣的平均劑量為11～25gy）腫瘤消除或控制率75%，局部腫瘤進展25%（4/12）。該研究中，作者對12名經(jīng)組織學證實為髓母細胞瘤或幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤的成年患者進行了回顧性分析，這些患者在1991年2月至2004年12月期間因治療后殘留或復發(fā)的腫瘤（每組6個腫瘤）接受了≥1次GKS治療。在GKS之前，所有患者均接受了最大可行切除術，然后進行顱脊髓照射(23.4–36Gy,瘤床48–58Gy,此劑量不能阻止6/6例原位復發(fā))。9名患者還接受了全身化療。立體定向放射外科應用于殘留和復發(fā)的后顱窩腫瘤以及顱內(nèi)髓母細胞瘤轉(zhuǎn)移灶。從初步診斷和切除到第一次GKS治療的中位時間間隔為24個月（范圍2-37個月）。GKS治療的平均腫瘤體積為9.4cm3（范圍0.5-39cm3）。50%等劑量線，腫瘤邊緣的平均劑量為11～25gy【此劑量不能阻止5/6例手術和放療后原位復發(fā)的病灶的復發(fā)，但阻止了5/6例手術和放療后殘留的原位復發(fā)，這說明初次顱脊髓照射(23.4–36Gy,瘤床48–58Gy）之后應采取較大的分割伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科劑量，如15-25Gy】。輔助放射外科手術后，5名患者在磁共振(MR)成像中沒有腫瘤證據(jù)，3名患者在MR成像中具有穩(wěn)定的腫瘤負荷，4名患者有局部腫瘤進展的證據(jù)，伴有有或沒有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。腫瘤消除或控制率75%，所有腫瘤進展的患者均死亡。8名患者存活，平均累積隨訪時間為72.4個月（范圍21-152個月）。12名患者均未觀察到急性放射毒性或遲發(fā)性放射壞死。在GKS后實現(xiàn)腫瘤根除（80%）和腫瘤穩(wěn)定（67%）的大多數(shù)患者將殘留腫瘤作為轉(zhuǎn)診GKS的原因。最好的結(jié)果是在年輕、腫瘤體積較小、沒有轉(zhuǎn)移性疾病證據(jù)的殘留疾病患者中獲得的。(GermanwalaAV,MaiJC,TomyczND,NiranjanA,FlickingerJC,KondziolkaD,LunsfordLD.BoostGammaKnifesurgeryduringmultimodalitymanagementofadultmedulloblastoma.JNeurosurg.2008Feb;108(2):204-9.doi:10.3171/JNS/2008/108/2/0204.)Napieralska報道了全接受手術、全部接受顱脊椎照射(CSI)、部分接受化療復發(fā)14位患者（10位髓母細胞瘤）實施放射外科(SRS，6-15Gy，中位數(shù)14.5Gy)/低分割立體定向放射治療(SRT，5Gyx6)的治療結(jié)果：髓母細胞瘤腫瘤控制率80%（8/10）消除率40%（4/10）、穩(wěn)定率40%（4/10）。該研究中，14例患者，年齡3-46歲，診斷為髓母細胞瘤（10例）、間變性室管膜瘤（3例）和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（1例）。所有患者均接受了總劑量為30.6-36Gy的顱(1.8Gy/次?)脊髓照射(1.5Gy/次?)（CSI），并在初次或二線治療期間增加至53.9-60Gy。在主要治療結(jié)束后的中位時間為16個月（范圍為3至78個月）后，疾病復發(fā)。在所有患者中，復發(fā)的診斷均基于MRI。復發(fā)腫瘤最常見的部位是原發(fā)部位?【其中，髓母細胞瘤5例，50%(5/10)，評價：說明首次放療劑量53.9-60Gy仍不足，需要立體定向放射外科補充劑量】。5例患者術后床位復發(fā)腫瘤位于顱后窩；5例在額葉（其中一個在術后床上）；2例在顳葉（術后床位合一）；2例頂葉和篩板靠近術后床位。3名患者被診斷為腫瘤播散（1名在椎管內(nèi)），但他們都在之后接受了化療，并且在放射外科手術時，除了治療的病灶外沒有觀察到任何疾?。ㄟM行顱脊椎MRI確認）。大多數(shù)患者（93%）在診斷復發(fā)時（ECOG0或1）一般情況良好，其中42%的患者沒有復發(fā)的臨床癥狀。頭痛是最常見的癥狀（29%）。在5例(36%)中，進行了復發(fā)腫瘤切除術。6名患者接受了全身治療。在2名患者中，分別進行了分次劑量為2Gy到總劑量為20（10次）和30Gy（15次）的常規(guī)放射治療。在其中之一中，對于AE，切除復發(fā)腫瘤后的手術腔用30Gy照射。隨訪期間發(fā)現(xiàn)頂葉區(qū)有小病灶?；颊弑晦D(zhuǎn)診至未決定進行另一次手術的神經(jīng)外科醫(yī)生。由于病變體積?。ㄐ∮?厘米），跨學科委員會決定用SRS治療患者。另一名患有PNET的患者被診斷為篩竇和鼻腔腫瘤復發(fā)。由于復發(fā)腫瘤體積大，第一次放療采用常規(guī)分割進行。對第一次放射治療的良好反應（受照射病變的消退）導致決定額外進行SRS。另外2名患者在復發(fā)時接受了CSI（他們之前沒有接受過該治療），之后他們有資格接受放射外科治療。12名患者接受單劑量6-15Gy（中位數(shù)14.5Gy）的照射。其中一人接受了5Gyx3和一個5Gyx6。首次治療結(jié)束后的中位時間為16個月后診斷為復發(fā)。11名患者在隨訪期間死亡。3名仍然活著的患者的隨訪時間分別為6.7、40.5和41.4個月。1年和2年總生存率（OS）分別為70%和39%。髓母細胞瘤腫瘤控制率80%（8/10）消除率40%（4/10，原部位照射野內(nèi)復發(fā)的病灶被消除占3/5個，60%）、穩(wěn)定率40%（4/10，原部位照射野內(nèi)復發(fā)的病灶穩(wěn)占1/5個，20%），原部位照射野內(nèi)復發(fā)的病灶立體定向放射外科的控制率為80%，這說明原腫瘤床在首次放射治療時應利用立體定向放射外科補充6-15Gy的劑量）。12名患者的治療結(jié)果是可評估的。局部控制（病變穩(wěn)定或消退）9例（75%）?？傮w疾病進展為67%。沒有患者出現(xiàn)放射性壞死。治療耐受性良好，未觀察到嚴重不良反應。11名患者服用類固醇以預防腦水腫，其中4名患者在治療后需要繼續(xù)接受這種治療。在7名患者中，在再次照射后的第一周內(nèi)觀察到腦水腫癥狀。研究認為：立體定向放射外科或低分割立體定向放射治療是治療CSI術后局部復發(fā)的有效方法，對術前治療嚴重的患者可以安全地進行。評價：為了徹底清除髓母細胞瘤，應采納的顱（36Gy，1.8Gy/次?)脊髓照射(36Gy，1.5Gy/次?)+瘤床補充至53.9-60Gy+需要立體定向放射外科再補充劑量6-15Gy。NapieralskaA,Br?clikI,RadwanM,ManderaM,BlamekS.Radiosurgeryorhypofractionatedstereotacticradiotherapyaftercraniospinalirradiationinchildrenandadultswithmedulloblastomaandependymoma.ChildsNervSyst.2019Feb;35(2):267-275.doi:10.1007/s00381-018-4010-8）（圖：山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）

髓母細胞瘤治療后的并發(fā)癥 Treatment and prognosis of medulloblastoma 髓母細胞瘤，是兒童期最常見的惡性腦瘤。 多發(fā)生于顱后窩，主要發(fā)生在小腦。 大多數(shù)患者，都需要采用綜合治療，包括：手術、全腦-全脊髓放療、及化療。 目前，有約3/4的患者可長期存活，但每種治療方法，都可導致遲發(fā)性并發(fā)癥，從而嚴重影響幸存者的生存質(zhì)量和壽命。 雖然這些影響生存質(zhì)量的遲發(fā)性效應，常常是由全腦-全脊髓放療引起，但化療，也能明顯加重放療的不良反應。 顱后窩綜合征 也稱為小腦認知情感綜合征、或小腦緘默癥。 是一種獨特的、術后并發(fā)癥，由小腦下蚓部和小腦流出通路損傷引起。該并發(fā)癥的特點是，語言生成障礙、合并情緒不穩(wěn)。 受累嚴重的患者，還會出現(xiàn)不同程度的注意力缺乏、或發(fā)起運動困難。 其他相關的癥狀包括：顱神經(jīng)麻痹、或大小便失禁。 顱后窩綜合征，可在術后1～2日出現(xiàn)，癥狀常常在數(shù)周～數(shù)月內(nèi)緩解，但有些患者的語言技能可能在數(shù)月、或數(shù)年內(nèi)都無法完全恢復正常。 神經(jīng)認知障礙 常見于髓母細胞瘤多學科治療后，尤其是幼兒，該病況可能很嚴重。兒童髓母細胞瘤患者成年后，取得大學文憑的可能性是其未受累同胞的一半。 加重遠期障礙的危險因素包括：年齡較小、高危疾病和放療劑量。 有限的觀察性數(shù)據(jù)表明，與傳統(tǒng)的光子放療技術相比，全腦全脊髓質(zhì)子放療引起的神經(jīng)認知功能減退可能更少。 聽力損失 治療方案所用的放療劑量，會帶來顯著的耳毒性風險，放療和順鉑化療可能產(chǎn)生協(xié)同毒性。 40%～60%的兒童期髓母細胞瘤長期幸存者，會出現(xiàn)中～重度聽力損失。 若使用質(zhì)子放療和IMRT技術來減少耳部結(jié)構(gòu)的放療劑量，顯著聽力損失的發(fā)生率可能降低，但需要更長期的隨訪。 現(xiàn)有資料不足以支持髓母細胞瘤患兒，常規(guī)應用任何藥物來預防順鉑的耳毒性，不過非隨機數(shù)據(jù)提示，對標危髓母細胞瘤患者使用氨磷汀可能有益。 骨骼問題 全腦-全脊髓放療，可降低椎體高度并延緩骨骼生長，從而導致患者成年后身高顯著減少。 患者也易發(fā)生脊柱側(cè)凸。這種椎體效應似乎由生長激素水平減少介導，降低放療劑量、或使用質(zhì)子放療，可在一定程度上避免此效應。 此外，幸存者還可能出現(xiàn)骨密度減少和椎體骨折。 攝入充足的鈣和維生素D、負重運動、和避免吸煙，是預防保健的關鍵內(nèi)容。 內(nèi)分泌異常 患者放療后，內(nèi)分泌異常很常見。照射垂體-下丘腦軸，會導致生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺激素缺乏。 此外，照射甲狀腺會引起原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。性腺功能減退、和性早熟也有報道。 ●生長激素缺乏的發(fā)生率為94% ●促甲狀腺激素缺乏的總發(fā)生率為10%，在下丘腦接受更高照射劑量的患者中更常見 ●原發(fā)性甲減的發(fā)生率為50%，但在接受較低放療劑量的標?；颊咧胁惶Ｒ?，其4年發(fā)生率13%，而接受較高放療劑量的高危患者為54% ●促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的發(fā)生率為43% 危險因素包括：開始放療時的年齡較小、下丘腦和垂體接受的放療劑量，以及距離治療的時間。 質(zhì)子放療可降低部分內(nèi)分泌異常的風險。 推薦在完成治療的1年內(nèi)，行基礎的內(nèi)分泌評估，并且每年通過血液檢查篩查是否存在甲減、生長激素缺乏和腎上腺功能減退，通常在內(nèi)分泌專家督導下進行這些評估。 不孕不育 全腦-全脊髓放療、和化療，都可能對幸存者的生育力造成損害。 一項研究納入31例有兒童期髓母細胞瘤病史的女性，在最后隨訪時，約20%的患者，存在持續(xù)性原發(fā)性卵巢功能障礙，中位年齡為17歲。 白內(nèi)障 晶狀體的低劑量放射暴露，是早發(fā)型白內(nèi)障的危險因素。 一項長期隨訪研究顯示，髓母細胞瘤幸存者，在30年時的白內(nèi)障累積發(fā)生率是14%。 腦血管疾病 目前逐步認識到，腦血管疾病是腦腫瘤幸存者顱腦照射的遠期并發(fā)癥，包括：閉塞性血管疾病、和腦卒中、顱內(nèi)出血、及海綿狀血管畸形。兒童對放療誘發(fā)血管病的易感性，似乎高于成人，化療聯(lián)合放療也可能增加該風險。 繼發(fā)性腫瘤 原發(fā)性顱內(nèi)惡性腫瘤患兒，行放療和/或化療后，繼發(fā)性腫瘤(包括良性和惡性)的發(fā)生率增高。 最常見的繼發(fā)性癌癥是腦癌和甲狀腺癌。 Ⅲ期研究顯示，治療后中位隨訪5.8年時，15例患兒診斷出繼發(fā)性惡性腫瘤，相當于10年累積發(fā)生率為4.2%。腫瘤包括：6例惡性膠質(zhì)瘤，1例毛細胞型星形細胞瘤，3例血液系統(tǒng)惡性腫瘤，1例Gorlin綜合征患兒出現(xiàn)的基底細胞癌，以及4例非顱內(nèi)實體瘤。 腦膜瘤也是常見的遲發(fā)性腫瘤。 如何提早發(fā)現(xiàn) 對于髓母細胞瘤幸存者，推薦每年1次體格檢查和皮膚檢查，以監(jiān)測基底細胞癌的發(fā)生情況，并且會每年1次、或每2年1次腦部MRI檢查，以篩查是否有繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。

問題一：長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？ 答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結(jié)侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。 問題二：聽說國內(nèi)已有針對ALK基因突變的靶向藥物，ALK基因檢查對于神母患兒來說有無意義？ 答：神經(jīng)母細胞瘤ALK基因突變會有，但是表達率不是很高，不超過10%，只有百分之幾的病人會有這個突變。如果腫瘤有這個突變，可以使用靶向藥的。現(xiàn)在國內(nèi)有一代的、二代的、三代的針對ALK基因的靶向藥，效果也挺好的。由于ALK基因突變率比較低，所以不作為神經(jīng)母細胞瘤的常規(guī)檢查項目，除非其他方法都試過了，都沒有更好的辦法了，才會去做這個基因的檢測。如果運氣好，碰到有這個突變的話，可以使用這些藥物。但是比較貴，每個月可能需要幾千塊錢。 問題三：成年人髓母細胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經(jīng)內(nèi)科？如何預約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？ 答：髓母細胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術找神經(jīng)外科，化療可以找腫瘤內(nèi)科。我們醫(yī)院可以找神經(jīng)外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經(jīng)外科專門負責化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。 問題四：神經(jīng)母細胞瘤四期高危，吃化療藥環(huán)磷酰胺+西樂葆+長春新堿+依托泊苷第八天，血小板76，白細胞2.6，血小板76需要停藥么？升血小板需要吃什么藥？ 答：這個血項是有點偏低，這幾個維持藥也是化療藥，對血象可能會有一定影響，所以定期監(jiān)測血象是對的。目前血小板是有點低，可以過兩天再復查一下，如果持續(xù)下降的話，比如降到五、六十以下或者白細胞降到2000以下可能就要停藥?？梢猿渣c升血小板的藥，比如升板方和復方皂礬丸等等幫助一下。 問題五：馬上要上市的免疫GD2單抗14.18（凱澤百）具體什么時候可以到醫(yī)院？這個購買流程是怎么樣的？是先在藥店買再去醫(yī)院用么？是不是必須移植才可以上免疫？謝謝！ 答：免疫治療對高危神經(jīng)母細胞瘤是確定有作用的。凱澤百今年八月份實際上已經(jīng)在國內(nèi)上市了，這兩天也在上海開發(fā)布會?，F(xiàn)在還沒有進到各個醫(yī)院的藥房里面，但是可以藥物公司購買。如果真的有條件用，可以通過醫(yī)生聯(lián)系到他們，藥買了以后可以在醫(yī)院里面嚴格按照藥物說明書使用流程來使用。正常情況下是推薦要做移植以后再用，但是如果不參加臨床研究的話，也可以不用移植而使用，但要牽涉到醫(yī)患溝通的問題。 問題六：你好，髓母細胞瘤經(jīng)典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？ 答：3歲以下的G4型的髓母細胞瘤患者預后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內(nèi)有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。 問題七：我家ki67%是70%+，出生十三天手術，右上縱膈神經(jīng)母細胞瘤，腫瘤完整切除，肝上之前有病灶分不清是良惡性定的4s期，這兩次復查肝上沒有了，目前隨訪八個多月，我想問一下ki67影響預后么?ki67高是不是代表復發(fā)率高? 答：4s期的神經(jīng)母細胞瘤是晚期的，惡性度比較高，所以ki67會高，這只是代表腫瘤的增殖活性，代表惡性程度，但4s期的預后是非常好的，因為年齡比較小，主要還是看有沒有NMYC基因擴增、有沒有其他重要器官癥狀的腫瘤侵犯情況等等。ki67不能代表復發(fā)率，跟預后關系不是很大，只是診斷的時候需要做的一個指標。 問題八：霍奇金淋巴瘤結(jié)療后要注意些什么？ 答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預后就非常好了。治療后需要注意的是，要嚴格按醫(yī)生的要求復查，定期復查影像學檢查監(jiān)測有無腫瘤復發(fā)。還有因為接受過阿霉素（即紅藥水）化療，可能對心臟有些遠期的影響，所以心電圖每次復查都要做。因為有些化療藥物有一定的致癌性，也需要關注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復查的內(nèi)容之一。其他就沒什么特別需要注意的了。 問題九：我家寶寶是孕36周發(fā)現(xiàn)，37周確診神母細胞。于2021年6月8號出生，6月17號手術右腹膜后腫瘤。當時椎管內(nèi)也有腫瘤物但未手術。Ki-67(40%)。8月28號派特CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，骨穿0.8陽性?；驒z測無缺失，無擴增，染色體倍性為超二倍體。目前隨訪觀察，每月復查。本月復查結(jié)果如下：B超右腎腎盂分離，神經(jīng)元升高（上月20）31。尿中查出中量高香草酸（上月無）。請問甄教授，這是什么情況，需要化療嗎？治愈后復發(fā)的概率高嗎？ 答：尿的VMA檢查受很多因素影響，包括食物、檢測時間等等都會導致結(jié)果不一樣的，準確性不是很高，僅供參考。所以主要還是通過影像學來評估腫瘤的情況比較準確。還有NSE等是比較重要的檢查。而且尿的檢查也不太穩(wěn)定，會存在檢驗誤差。這種情況暫時不需要化療，治愈率還是很高的，繼續(xù)觀察。這么早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)母細胞瘤預后是非常好的，不用太擔心。 問題十：我家小孩確診時1歲8個月，3月份CT檢查發(fā)現(xiàn)肝胰間隙區(qū)占位性病變，PET-CT提示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)母細胞瘤。 2021年3月19日手術“骨髓穿刺+骨髓活檢+腸粘連松解+右側(cè)腹膜后腫瘤切除+腹膜后淋巴結(jié)活檢+肝活檢+輸液港植入術” 術后病理:神經(jīng)母細胞瘤，腫瘤無包膜，分化差型，MKI高，核分裂率高，有鈣化，診斷三期高危，后因基因無缺失，改三期中危；經(jīng)過6次化療，神經(jīng)元一直降不到正常值，6療后NSE為28.10；15次原發(fā)灶放療后，pet-ct提示： 1、原右側(cè)腹膜后軟組織病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶消失；術區(qū)片狀低密度影代謝稍活躍，先考慮治療后改變，殘留待排， 建議定期復查或MIBG核素顯像。 2、擬膽囊結(jié)石；脾大。 3、鼻咽部代謝稍活躍，多考慮生理性攝取；雙側(cè)聲帶彌漫性代謝活躍，考慮生理性攝取。 問題： 1、這樣描述的意思是不是術區(qū)還有殘留病灶? 2、脾大和膽囊結(jié)石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神經(jīng)元一直降不到正常值是因為化療不敏感嗎？ 5、我家孩子目前這種情況，需要吃節(jié)拍化療藥或維甲酸嗎？ 6、目前國內(nèi)三期中危治愈概率多少？ 答：PET-CT這樣描述表示檢查結(jié)果還是不太肯定，但它還是把術后改變放在第一位，殘留放在第二位。但是看整個治療經(jīng)過，以及現(xiàn)在術區(qū)低密度灶的SUV值這么低，個人認為還是術后改變的可能性很大，所以不用太擔心。脾大也受很多因素影響的，特別做過手術或者受感染刺激都會導致脾大的，只要脾臟里面沒有實性的腫塊就問題不大。膽囊結(jié)石很多人都有，多喝水，定期復查，如果沒什么癥狀，可以暫時不用處理。NSE只升高一點點，這種情況參意義不大，可能下次復查又沒事了。目前國內(nèi)中危神經(jīng)母細胞瘤的治愈率約70~80%。 問題十一：一：請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？ 二：請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？ 三：髓母細胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？ 答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質(zhì)紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。 問題十二：神經(jīng)母細胞瘤原發(fā)左后腹膜轉(zhuǎn)移骨髓，基因擴增，對于四期高危來說基因擴增的孩子是一定會復發(fā)的嗎？如果是上免疫治療的話，3f8是移植效果好一點還是不移植？移植在國內(nèi)對于四期高危來說是不是必須的治療流程？ 答：四期高危的神母，如果不做免疫治療的話，復發(fā)率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治療，按國外經(jīng)驗是可以不做移植的。如果有這個條件做免疫治療，我們也不太建議再做移植，。在免疫治療時代，這個移植屬于可有可無的，但是副作用肯定是很大的。如果沒有條件做免疫治療，建議還是要做造血干細胞移植，因為在沒有免疫治療的情況下移植確定能提高高危神經(jīng)母細胞瘤療效的。 問題十三：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉(zhuǎn)移），JEB方案，術前3療，手術切除腹腔腫瘤，肝轉(zhuǎn)腫瘤物活檢，術后三療，四療后甲胎正常，六療結(jié)療。 1.我們的六個療程會不會少？ 2.四期復發(fā)幾率有多大？ 3.結(jié)療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？ 答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經(jīng)正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術。治療后要復查影像學。如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，這個治療是足夠的了。治療結(jié)束后定期復查影像學如CT、B超等等，要根據(jù)具體的情況來選擇。甲胎蛋白也就是AFP，每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復發(fā)的時候大多數(shù)病人都會升高。還有生化檢查也要做。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上就一年一次。 問題十四：5歲尤文氏肉瘤1療轉(zhuǎn)本院2化療中，位置左股骨頭，目前發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)。 1：是否進一步檢查其他部位，需要做pet-ct？ 2：尤文肉瘤有無具體的治療方案？ 3：放療階段是否有更好的選擇治療手段及方式？ 在此謝謝甄教授。 答：尤文氏肉瘤肺部有結(jié)節(jié)，有條件還是要做PET-CT。這種腫瘤一開始治療前我們都是主張要做PET-CT的，因為PET-CT比一般的CT或者MR對一些小的病灶檢出率會更高，對那些性質(zhì)不明的比如肺部小結(jié)節(jié)，還可以提示是良性還是惡性，到底是不是真的肺轉(zhuǎn)移，所以最好還是做PET-CT。因尤文氏肉瘤標準的化療方案就是CAV和IE交替著來打，也就是環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿和異環(huán)磷酰胺+VP16交替來打，根據(jù)具體的情況打8~14個療程。放療是必須的，放療技術目前國內(nèi)還是可以的，根據(jù)腫瘤的大小、手術的情況、術前化療的情況、術后病理等等，來采取合適的方式。 問題十五：孩子5歲神母三期中危。uh型?；虿粩U增。 1.第一次用多柔比星是國產(chǎn)的，第二次在我的要求下用了進口的，不知道這樣換來換去對化療效果有影響嗎？ 2.有必要用進口的嗎？副作用是不是小一點？孩子是竇性心律過快，140。 3.日常吃喝方面要注意什么，哪些需要忌口？4. 結(jié)療后，需要吃藥嗎？ 答：這種化療用國產(chǎn)藥是可以的，我們這么多年都是用多柔比星這種國產(chǎn)的藥物，效果也是可以的。近幾年有些進口的阿霉素類的藥物可能副作用會小些，但是怎么樣跟標準的阿霉素進行等價轉(zhuǎn)化并能達到了原來的效果，或者到底按什么劑量來換算是從來沒有驗證過的，所以這個會存在一定的不確定因素，我們不太建議這樣換來換去。飲食方面沒什么特殊注意的，中危神母的結(jié)療后也不需要維持治療，這個不是必須的。 問題十六：NMYC 基因檢測簇狀分布什么意思？影響愈后嗎？ 答：NMYC的檢測最后會有一個結(jié)論，這個結(jié)論可能有三種，第一是基因無擴增，第二是基因獲得，第三是基因擴增，這三種情況中前面兩種是沒有問題的。如果是基因擴增則預后比較差，跟預后有明確相關的。所以只需要知道是屬于哪種結(jié)論就可以的，至于它里面的具體描述可以不用管他，關鍵是最后的結(jié)論。 問題十七：卵黃囊瘤四期高危結(jié)療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復發(fā)了？ 答：卵黃囊瘤治療后復查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候檢驗誤差也是有可能的，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準，影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復發(fā)的癥狀，如果甲胎蛋白結(jié)果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百、兩百、三百，那些可能就有問題了。 問題十八：髓母細胞瘤復發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內(nèi)有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？ 答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數(shù)幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細胞瘤的研究。

髓母細胞瘤（MB）治療原則及靶區(qū)勾畫-最佳放療時機：術后2周內(nèi)曾輝醫(yī)生按：目前傾向于術后2周內(nèi)開始放療。3歲以內(nèi)依然建議早放療，放療延遲很少有長期生存，甚至一些兒童邊化療邊進展，最后死亡。且美國目前已經(jīng)有指引。髓母細胞瘤（medulloblastoma,MB)是首先由Bailey和Cushing命名的一種兒童后顱窩惡性膠質(zhì)瘤。髓母細胞瘤的細胞形態(tài)很像胚胎期的髓母細胞，因此采用這個名稱。髓母細胞是一種很原始的無極細胞，在人胚胎中僅見于后髓帆，這點與髓母細胞瘤好發(fā)于小腦下蚓部相符合。幾童通常發(fā)生于小腦的中線部位，幾乎均位于小腦蚯部，突入第四腦室，甚至充滿小腦延髓池，偶見于小腦半球。其高度惡性表現(xiàn)在三方面：①生長極其迅速；②手術不易全部切除；③腫瘤細胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向。髓母細胞瘤最常見于4~6歲兒童，20%的患兒小于2歲，80%的患兒小于15歲，在成人中較少見；男性發(fā)病率較女性稍高（男女發(fā)病之比3:2);無種族差異。髓母細胞瘤的發(fā)病率僅次于小腦星形細胞瘤）而居兒童后顱窩腫瘤的第二位。在美國每年有250~500名兒童被確診為髓母細胞瘤，在15歲以下的兒童中，其發(fā)病率為0.5/100000.髓母細胞瘤多發(fā)生于后顱窩，生長隱蔽，早期癥狀缺乏特征。常見首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，隨后可出現(xiàn)復視、共濟失調(diào)、視力減退、強迫頭位、頭顱增大、嗆咳，嚴重時可有蛛網(wǎng)膜下腔出血和小腦危象。手術后放療是延長生存期的重要手段，輔助化療也有一定作用。全顱全脊髓放療聯(lián)合化療可使60%~70%的患者的生存期超過5年。此外，患者年齡與預后也有密切關系，多數(shù)文獻指出較大年齡的兒童及成人髓母細胞瘤患者的預后較好。目前仍在進行臨床評價的治療方案是在放療前用高劑量化療和外周血干細胞移植。1.放療的適應證和禁忌證對于超過3歲的兒童，全顱全脊髓照射是標準的放療方案。如果不放療，很少有患者可以存活（Cushing收治的一組61例患者中只有1例存活了3年）。在另一組病例（Landberg,1980),僅后顱窩接受放射治療的患者中，只有5%的患者的生存期達到了10年，而如果加上全脊髓照射，有50%的患者其生存期可達10年。給予后顱窩超過50Gy的劑量對于降低復發(fā)風險是必要的。同時，術后至開始放療的時間延遲（超過4周）與較差的預后相關，特別是在超過5歲的兒童中。對于腫瘤區(qū)的照射范圍是否需要擴大或整個后顱窩是否需要高劑量照射目前還存在著爭議。治療區(qū)域：全顱全脊髓照射涉及治療全腦和脊柱周圍的腦膜（CTV)全顱全脊髓照射（如髓母細胞瘤）一般首先開始，然后通過增加原發(fā)腫瘤的原始邊界進行。在髓母細胞瘤中，原發(fā)腫瘤位于后顱窩。髓母細胞瘤的治療應該在手術后的28天內(nèi)開始（如果RT超過這個時間，有些研究傾向于更糟的結(jié)果）。一些腫瘤治療中心使用質(zhì)子來放療，減少了甲狀腺和耳蝸等結(jié)構(gòu)的劑量。然而，全顱全脊髓照射的主要后遺癥來自放療對正常神經(jīng)發(fā)育的影響。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9384715571曾輝醫(yī)生按：就目前而言，髓母細胞瘤放療最好的機器非TOMO莫屬。髓母細胞瘤有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向，所以要進行全顱全脊髓照射。但常規(guī)直線加速器的照射野范圍有限，最大只有40cmx40cm,所以在傳統(tǒng)的全顱全脊髓放療中，只能通過多個照射野的銜接來完成治療，而相鄰光野的銜接容易產(chǎn)生劑量的熱點和冷點，螺旋斷層放療系統(tǒng)有其獨特的照射技術，將CT與直線加速器結(jié)合，從而無需接野就能達到135cm的治療長度，可以一次性完成全顱全脊髓的照射。全顱全脊髓照射的范圍大，擺位的難度和重復性好壞都是對放療精確實施的挑戰(zhàn)。設備：Tomotherapy螺旋斷層放療系統(tǒng)、頭頸肩固定器、熱塑膜、真空墊塑形膜。（1）擺位前的準備髓母細胞瘤擺位固定使用頭頸肩固定器，先將患兒的塑形真空墊置于固定器上，并按照放射治療記錄本的記錄數(shù)據(jù)選取相應頭墊。根據(jù)放射治療引導片的圖像，使患兒的所穿衣物大小和厚度與定位時相一致，讓患兒平躺在真空墊上，并將雙手放于身體兩側(cè)，同時患兒頭頸正放在頭墊上，使患兒保持放松的狀態(tài)。（2）擺位過程用患兒定位時的熱塑面膜將患兒頭頸部進行固定，保證熱塑面膜和患兒頭部完美貼合，然后將定位激光線的十字中心對準熱塑面膜上的定位十字中心線，并保證在水平面和中心上使定位激光線同時與熱塑面膜和患兒身上的定位線重合?；純荷眢w前后方向的定位線與真空墊的定位線也需保持一致，保證身體各個部位的擺位精確度。（3）MVCT掃描校正擺位誤差每次治療前進行MVCT圖像掃描，由于全顱全脊髓治療靶區(qū)過長，分別選描腰椎部（腰3至骶骨）和頭頸部（顱底至頸5),按3mm層厚重建，掃描后得MVCT圖像與定位CT圖像先進行骨性配準，校準后觀察靶區(qū)和劑量曲線是否配準有偏差，進行手動微調(diào)校正，并最后分別記錄下頭頸部和腰椎部在x、y和z軸方向擺位誤差數(shù)值，根據(jù)得到的擺位誤差數(shù)值，通過調(diào)整治療床的位置，修正擺位誤進行治療。（1)全顱全脊髓放療全腦放療容積：①保護正常組織，如晶狀體和口咽；②臨床靶區(qū)（CTV)必須括額葉和篩板，額葉和篩板的充分覆蓋意味著治療范圍包括了眼眶組織。全脊髓放療容積：①治療范圍包括整個硬膜腔，MR掃描確定骶腔下緣，在硬膜下腔（通常在S2處）的終點以下2cm處；②應覆蓋椎間孔至神經(jīng)根的擴展，如果轉(zhuǎn)移性性疾病侵犯腰骶神經(jīng)根，該區(qū)域會向下擴張形成“鍬形”。注：脊髓放射治療必須覆蓋硬膜囊的全部范圍，L5和S3區(qū)域差異很大，但在MRI上可以看到，不需要覆蓋骶髂關節(jié)。（2)后顱窩局部腫塊加量GTV瘤床＝手術或其他治療之前的病灶范圍，該范圍由MR/CT融合確定。CTV=GTV加上外緣1.5cm的區(qū)域（骨與骨界面除外，局限在后顱窩范圍之內(nèi)）PTV=CTV加上外緣的0.3~0.5cm區(qū)域。（3)脊柱轉(zhuǎn)移處需加量脊柱轉(zhuǎn)移處需加量照射，通常加量至45Gy.4.劑量及分割模式（1)標危組（T1、T2、MO)放療與多藥化療相結(jié)合，減少了放療劑量，通常全顱全脊髓放療劑量為24Gy,后顱窩或殘余腫瘤加量至54Gy.保持了良好的5年生存率（75%~80%).（2)高危組（T3a,T3b,T4,M1~4)全顱全脊髓放療，治療劑量為30~36Gy,分割次數(shù)為15~18F,后顱窩或殘余腫瘤加量至54Gy。兒童髓母細胞瘤的螺旋斷層放療計劃相較于傳統(tǒng)加速器放療計劃具有治療一次性完成、劑量均勻性好、靶區(qū)適形度佳、全中樞計劃和后顱窩加量計劃體位相同劑量可疊加、位置精準等優(yōu)勢。具體表現(xiàn)在：長靶區(qū)的TOMO治療不需接野，不存在劑量冷或熱點；可一次性完成治療，總體治療時間較傳統(tǒng)治療方式短，該技術對兒童及青年患者尤為合適；與常規(guī)加速器放療相比，靶區(qū)劑量適形性與均勻性較理想，靶區(qū)平均劑量較高，并有效提高了篩板處劑量；能大大降低正常組織（如甲狀腺、內(nèi)耳、錐體、食管、心臟、胰腺、性腺等）受量。每次實施治療前均行兩個部位（眶下顱底腰抵部）的MVCT圖像掃描，與計劃CT圖像進行配準，修正擺位誤差。當出現(xiàn)某一部位掃描誤差較大時，需重新擺位，行MVCT掃描，以確保長靶區(qū)治療的精準性。髓母細胞瘤的螺旋斷層放射治療計劃主要參數(shù)設置：調(diào)制因子（modulationfactor,MF)為2.0~3.0;螺距為0.287或0.43;射野寬度為5.048cm.推薦全顱全脊髓放療的正常組織限量為:晶體：Dmax＜6Gy;視交叉，垂體：Dmean＜36Gy;腦干：Dmax≤36Gy;內(nèi)耳：Dmax＜36Gy,Dmean＜34Gy;腮腺：Dmean＜26Gy,V20＜50%;下顎骨Dmax＜36Gy,Dmean＜17Gy;喉：Dmax＜30Gy,Dmean＜15Gy;氣管：Dmx＜36Gy,Dmean＜16Gy;甲狀腺：Dmax＜20Gy,Dmean＜10Gy,V10＜45%;肺：Dmean＜7Gy,V10＜10%;心臟：Dmem＜8Gy,V10＜10%;胃：Dmax＜25Gy,V10＜10%;腎臟：Dmean7Gy,Dmx＜20Gy,V10＜20%;肝：Dmean＜8Gy,V10＜10%;小腸：Dmax＜36Gy,Dmean＜15Gy;椎體：Dman＜30Gy.隨著近年來臨床醫(yī)學和基礎研究的不斷發(fā)展，髓母細胞瘤患者的預后得到不段改善。目前多數(shù)統(tǒng)計5年存活率均在30%以上，最高統(tǒng)計達80%.個別患者可生存8年以上。影響預后的因素是多方面的。無疑，徹底切除病灶，術后輔以足夠劑量治療，有條件配合化療等綜合治療措施，可能會大大延長髓母細胞瘤患者的生存期改善患者的生活質(zhì)量。應注意的是復發(fā)和有轉(zhuǎn)移的病例，其預后大大低于第一次治療效果即使使用放療和化療，也不會獲得滿意的療效。術后放療后的長期無病生存率為60%~70%.年齡＞3歲，病灶局限（如MO)、腫塊全切或接近全切的患兒可能療效更佳。特別是有關的組織學亞型的生物因子如ErbB2、c-myc和TrkC的表達和特異基因的存在對預后的影響更為重要。副反應可以分為早期、早期延遲和晚期反應。早期副反應主要是放射治療期間正常組織的炎癥和腫脹。治療髓母細胞瘤最具破壞性的晚期反應通常是神經(jīng)認知功能和生長發(fā)育的遲緩。近年來對髓母細胞瘤的分子生物學改變及其預后意義展開了研究并達成共識，將MB分成四個分子亞組：WNT組、SHH組、Group3和Group4.WNT組MB最少見，MB的11%,中位年齡10~12歲，4歲以下罕見。病理多為經(jīng)典型，偶為大細胞間變型，常有編碼CTNNB1基因的突變。WNT組和MB生存率最高，總生存率為90%以上。SHH組MB約占28%,發(fā)病率呈雙向型，4歲以下和16歲以上患者多見。促結(jié)締組織增生型MB幾乎均屬SHH組，但SHH也可見于經(jīng)典型和大細胞／間變型MB.可有PTCH1、SMO、SUFU等突變，MYCN表達較高。預后僅次于WNT組，但SHH伴有TP53突變預后很差。Group3MB約占28%,預后最差，常有遠處轉(zhuǎn)移，病理類型多為經(jīng)典型和大細胞／間變型，MYC擴增多見，并與預后不良相關，26%的患者有17q染色體異常。Group4MB最多見，約占34%,約三分之二的患者有17q染色體異常，部分患者有17p突變，此型有CDK6和MCYN擴增，但MYC高表達少見。發(fā)病高峰年齡為10歲，3歲以下罕見，雖然容易轉(zhuǎn)移，但與Group3相比Group4預后相對較好，尤其是伴隨染色體17獲得或染色體11丟失的患者預后非常好。根據(jù)MB分子亞型進行危險分層和精準治療是將來的研究方向。對髓母細胞瘤患兒進行CSI,其外周血象的變化是明顯的。未進行化療的患兒，在CSI照射的第3~第4周可發(fā)生中性白細胞或血小板計數(shù)的明顯降低。如果白細胞計數(shù)＜4x10°/L,則CSI治療將中斷。同時立即應用粒細胞刺激因子如G-CSF或長效升白針等一級預防等使白細胞維持正常，這樣可以完成放療計劃。如果血小板太低也需要進行必要的治療和干預。在大多數(shù)情況下，對髓母細胞瘤進行放療時，均以CSI開始。如果因白細胞過低而中止CSI超過2d,則應開始進行后顱凹的照射，這樣可以保證原發(fā)灶能得到連續(xù)的最小的干預。一旦血象恢復正常，則應立即進行CSI的照射。如果CSI是在化療后進行的，則要考慮到血象的抑制可影響到CSI照射的開始（通?？梢韵冗M行后顱凹照射）推遲神經(jīng)縱軸的照射直至血象恢復正常。CSI照射過程中，嘔吐和惡心現(xiàn)象在年長兒中多見。因此，要應用止吐藥物。有時應用脫水劑如甘露醇或者低劑量的皮質(zhì)激素。

治療結(jié)束后，一下子停藥物可能會讓患者和家屬感覺有點不習慣。很擔心停了藥物腫瘤會不會復發(fā)，停藥后多久復查一次，停藥后如果出現(xiàn)不適癥狀該怎么辦？等等。在這里告訴大家，停藥后不要擔心，不要給自己很大壓力，心情要放輕松好好生活，按醫(yī)生交待的好好復查就行。 復查時間一般是結(jié)療后2年內(nèi)需要每3個月復查一次，結(jié)療后2-5年內(nèi)需要每半年復查一次，結(jié)療5年后需要每1年復查一次，在未到復查時間如果出現(xiàn)任何不適癥狀，請盡快到醫(yī)院就診提前復查。 撰稿：郜志孟 審校：張俊平 溫馨提示： 了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp 出診時間：周二上午、周四上午 門診預約電話：010-62856916 010-62856788