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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 意外隨時都可能發(fā)生，像交通事故、高空墜物等就很常見，而也是因為這些突發(fā)的意外導致顱腦外傷這樣的問題有增無減，患者更是遭受著巨大的痛苦。重度顱腦外傷后，可能會影響患者顱腔內(nèi)的腦脊液生成、循環(huán)和吸收，使得腦脊液的正常平衡狀態(tài)遭到破壞，繼而引發(fā)腦積水。 臨床中，腦積水是重度顱腦外傷后一種比較常見的繼發(fā)性病變，如果診斷治療不及時的話，會誘發(fā)更多嚴重問題，甚至危及到患者的生命安全。因此，重度顱腦外傷腦積水要及時采取有效的治療措施。 臨床中對于外傷性腦積水的治療還是應該以藥物為輔、手術(shù)為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是腦脊液分流手術(shù)，用一根管子將顱腔內(nèi)多余的腦脊液引流到身體其他的部位繼而吸收掉。不過經(jīng)過一系列的手術(shù)驗證得出，這種傳統(tǒng)常規(guī)的分流手術(shù)失敗率高，術(shù)后感染、堵管等問題多見，并發(fā)癥也頗多。這成為困擾很多神經(jīng)外科醫(yī)生的一個難題。 因而，對于腦積水的治療需要的是一項更加安全有效的技術(shù)。中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院腦脊液科的陳紅偉主任帶領團隊不斷的摸索探究、傳承發(fā)展，目前掌握了一整套的腦脊液神經(jīng)外科?？萍夹g(shù)，這一技術(shù)的出現(xiàn)彌補了傳統(tǒng)腦脊液分流術(shù)的不足，有效的避免了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復很理想。2021年03月23日
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 人們常說，我們誰都不知道意外和明天哪個先來，確實意外的發(fā)生是我們難以預料和控制的。很多人就是因為一次意外導致嚴重的顱腦外傷，顱腦外傷如果沒有很好地處理的話，很容易繼發(fā)腦積水問題，這對健康影響更大，一定要引起重視。 臨床上，腦外傷腦積水根據(jù)發(fā)生的時間可分為急性型外傷腦積水和慢性型外傷腦積水。前者一般是指發(fā)生在腦外傷傷后周內(nèi)的腦積水，有的甚至在3天內(nèi)就出現(xiàn)了，而且這也是臨床上比較多見的；后者一般在腦外傷3周至1年內(nèi)發(fā)生的腦積水，無論是哪一種類型，其危害都是很大的，務必要警惕患者的病情癥狀，積極有效地治療控制。 腦外傷后出現(xiàn)腦積水怎么辦？目前很多醫(yī)院治療腦外傷腦積水主要是采用腦脊液分流術(shù)，利用一根管子將患者腦室內(nèi)多余的腦脊液引流到腹腔內(nèi)以吸收掉。但是大量的臨床案例已經(jīng)驗證出，這種傳統(tǒng)分流手術(shù)的失敗率過高，術(shù)后容易出現(xiàn)感染，還有分流管堵塞的風險。 基于傳統(tǒng)腦積水分流術(shù)的不足，中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院腦脊液科的陳紅偉主任帶領團隊深入研究和探索，目前掌握了一整套的腦脊液神經(jīng)外科?？萍夹g(shù)。這項技術(shù)是先通過腦脊液長程引流和腦脊液凈化，直到腦脊液量達標后再進行改良的腦室腹腔分流術(shù)，有效避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得了很不錯的治療效果。2021年03月04日1099
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者男，64歲，山東省煙臺市人。一、李小勇腦脊液中心入院前病史患者于2010年因車禍致顱腦外傷，在山東省招遠市某醫(yī)院進行了右額顳顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后第1天因復查頭CT中線結(jié)構(gòu)右移（片子丟失），因有腦疝危險，又進行了左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入該院ICU病房，并給予相關(guān)治療，治療約20天后患者神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)入普通病房，經(jīng)數(shù)月治療后病情好轉(zhuǎn)，出院。出院大約1年后即2011年10月1日，再次到山東省招遠市某醫(yī)院就診，家屬要求進行“顱骨修補術(shù)”，當天復查頭CT示腦室擴張，腦輕微膨出（圖-1）。2020年11月23日1841
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者女，5歲半，河南省周口市西華縣人。一、李小勇腦脊液中心入院前病史患兒2歲半時即在2009年1月下著小雨的一天，手拿一把雨傘在院子里騎小三輪車玩耍時不慎摔倒，支撐雨傘的鐵絲從右鼻孔穿入腦內(nèi)，家屬自行拔除約4小時后，出現(xiàn)了頭痛，惡心，伴頻繁嘔吐，左側(cè)肢體力弱和不能站立，以及發(fā)熱達38度體溫的癥狀。當天住入當?shù)氐暮幽鲜≈芸谑形魅A縣某醫(yī)院進行抗感染治療，住院治療7天時間，仍間斷發(fā)熱，因此轉(zhuǎn)到上級的河南省周口市某醫(yī)院，繼續(xù)抗感染治療，曾腰穿檢查提示“無細菌感染”，經(jīng)8天治療后病情變穩(wěn)定后出院。在受傷的1年零9個月之后即在2010年10月，再次出現(xiàn)頭痛、反復嘔吐，體溫高達38°C，左側(cè)肢體力量弱的癥狀，站立行走困難，因此住入位于河南省鄭州市某三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科，再次給予抗感染治療。在治療1個月后，頭痛和嘔吐癥狀均消失，左側(cè)肢體力量也顯著改善因此恢復了站立行走能力，但仍間斷發(fā)熱37-38°C左右，在這種基本“治愈”的情況下出院。在受傷的2年后即2011年2月10日（距上次在三甲醫(yī)院出院3月余），又出現(xiàn)了嘔吐2次的癥狀，沒經(jīng)任何治療自然消除了，但是5天后即2011年2月15 日，再次出現(xiàn)嘔吐，而且還增添了精神不好和嗜睡的癥狀，到當?shù)氐目h某醫(yī)院門診就診后帶藥回家繼續(xù)觀察，口服抗感染藥物5周后癥狀短暫好轉(zhuǎn)1周即2011年2月28日，再次出現(xiàn)頭痛、頻繁嘔吐，發(fā)熱，因左側(cè)肢體癱瘓而不會活動和不能走路，昏睡，再次就診于當?shù)氐目h某醫(yī)院，查腦CT檢查發(fā)現(xiàn)了“腦積水和大腦積氣”的表現(xiàn)（片子遺失），當天再次轉(zhuǎn)入位于河南省鄭州市某三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科住院，當天查腦核磁示腦積水的表現(xiàn)（圖-1）。圖-1：2011年2月28日腦核磁住院后抗感染治療6天后，癥狀仍無明顯改善，查腦核磁檢查（圖-2）示有腦積水加重的表現(xiàn)，因立即給予腦室外引流術(shù)。圖-2：2011年3月6日腦核磁在腦室外引流6天后即2011年3月12日，期間查腦脊液培養(yǎng)未見細菌生長，所以在復查腦CT（圖-3）后，次日即2011年3月13日，進行了右側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。圖-3：2011年3月12日腦CT在術(shù)后繼續(xù)經(jīng)抗感染治療下，患兒發(fā)熱、嘔吐癥狀均見顯著改善，只殘留輕度左側(cè)肢體萎縮（不能自己行走）的表現(xiàn)。因此在腦室腹腔分流術(shù)后9天即2011年3月21日，復查腦CT（圖-4）證明正常表現(xiàn)后，被“治愈”并出院。圖-4：2011年3月21日腦CT出院后1周內(nèi)，可以自己行走的繼續(xù)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，曾在出院后1個月即2011年4月25日（腦室腹腔分流術(shù)后44天），到手術(shù)的醫(yī)院查腦CT（圖-5）和血常規(guī)，然后被告知“沒事回家”，然后又在兒科做了進一步檢查后也仍說“沒事”而帶藥回家。在回家口服抗感染藥物情況下，患者好像逐步“自愈”了，因為“能像正常孩子一樣活動”了。圖-5：2011年4月25日腦CT但在出院2個月之后，又出現(xiàn)了嘔吐和昏睡的癥狀，于是在2011年5月30日（圖-6）、2011年6月1日（圖-7）和2011年6月1日（圖-8）,分別進行了腦部的核磁、CT和核磁，3次復查，雖顯示有進行性加重的第四腦室擴大表現(xiàn)，但接診醫(yī)生仍認為并不嚴重，囑回家繼續(xù)觀察，并還囑咐出院后每日在家進行數(shù)次定時的“分流管泵按壓”。圖-6：2011年5月30日腦核磁圖-7：2011年6月1日腦CT圖-8：2011年6月2日腦核磁但在回家繼續(xù)觀察的第10天即2011年6月12日，又出現(xiàn)了反復嘔吐并逐漸加重的表現(xiàn)，因此再次住入之前手術(shù)醫(yī)院的神經(jīng)外科。住院1周后即2011年6月19日，進行了枕下開顱探查和第四腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后3天即2011年6月22日，反復嘔吐的癥狀改善，進行了腦CT復查（圖-9），顯示第四腦室顯著減小。再之后的3天，反復嘔吐的癥狀再逐漸自動改善到基本緩解的程度。圖-9：2011年6月22日腦CT在第四腦室腹腔分流術(shù)后9天即2011年6月28日，出院前例行腦CT復查（圖-10）示第四腦室已經(jīng)恢復到正常程度。但是醫(yī)生并沒有注意到，這兩次CT檢查已經(jīng)開始顯示幕上腦室系統(tǒng)有所擴大的趨勢。由于患兒有不斷癥狀改善的表現(xiàn)和腦CT的良好結(jié)果，因此在2011年6月29日出院了。圖-10：2011年6月28日腦CT出院后開始時，雖仍有偶然的嘔吐癥狀，但基本上還是平穩(wěn)的，但是后來在出院后2個月即2011年8月29日，又出現(xiàn)了越來越嚴重的嘔吐，進行了腦CT復查（圖-11）示第四腦室再度嚴重擴大（在每日反復按壓泵情況下），隨即再度住院已給予2次腦室腹腔分流術(shù)的醫(yī)院。圖-11：2011年8月29日腦CT但是在住院觀察3天后，醫(yī)生告知家屬“這次治療有困難，目前已沒辦法處理了”，建議家屬可到北京的李小勇腦脊液中心試一試，如果李小勇醫(yī)生團隊也說治不了，就更沒有辦法治療了。二、李小勇腦脊液中心治療過程和結(jié)果2011年9月4日（外院治療近1年即第1次腦室腹腔分流術(shù)后6個半月即第2次第四腦室腹腔分流術(shù)后2個半月）轉(zhuǎn)入李小勇腦脊液中心。入院時：頭痛，視物不清，頻繁嘔吐（每天嘔吐幾十次致使不能進食）；小便失禁和大便便秘的表現(xiàn)；不能平穩(wěn)站立和獨立正常行走；體溫37.9度（發(fā)熱），精神萎靡，消瘦；雙眼外展困難；右額、右頂枕、枕下正中、左下腹部、上腹部中線旁可見5處手術(shù)瘢痕（圖-12）。當天進行了腦部核磁檢查（圖-13）示幕上腦室系統(tǒng)正常但第四腦室擴大。圖-12：2011年9月4日入院時圖-13：2011年9月4日腦核磁在入院次日即2011年9月5日，進行了原側(cè)腦室腹腔分流管拔除術(shù)，并從腹部抽出并觀察到第四腦室分流管下段已經(jīng)沒有腦脊液流出表現(xiàn)，因此將第四腦室分流管的下段截斷，然后進行結(jié)扎下端并將其封閉在皮下組織內(nèi)的暫時處理。入院治療2個半月的時間內(nèi)，在側(cè)腦室引流治療下，體溫恢復到正常，精神狀態(tài)明顯改善，頭痛消失，雖偶有嘔吐但進食狀況明顯改善，頭部顫抖癥狀也有所減輕，肢體力量較前改善但仍站立不穩(wěn)，右眼外展困難。治療期間曾在2011年10月8日查腦核磁（圖-14）、2011年10月26日頭CT（圖-15）、和2011年11月17日頭CT（圖-16）,均示幕上腦室系統(tǒng)保持正常，但是第四腦室仍為擴大狀態(tài)。圖-14：2011年10月8日腦核磁圖-15：2011年10月26日腦CT圖-16：2011年11月7日腦CT(幕上分流前)入院治療74天即2011年11月17日，進行了左側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后第2天即2011年11月19日，復查頭CT，顯示側(cè)腦室呈正常狀態(tài)，但第四腦室仍擴張明顯（圖-17）。圖-17：2011年11月19日腦CT在側(cè)腦室分流術(shù)后第12天即2011年11月28日，再次復查腦CT（圖-18）顯示仍為第四腦室擴大的現(xiàn)象，隨后進行了第四腦室原分流管更換后的外引流術(shù)。圖-18：2011年11月28日（第四腦室外引流之前）第四腦室外引流4個月內(nèi)，期間曾于2011年12月12日查腦部CT（圖-19），2012年1月12日查頭CT（圖-20），2012年3月26日查頭部CT（圖-21），顯示四腦室及側(cè)腦室形態(tài)基本正常。圖-19：2011年12月12日腦CT圖-20：2012年1月12日腦CT圖-21：2012年3月26日腦CT（四腦室分流前）入院后6個半月即2012年3月28日，進行了腦室-胸腔分流術(shù)。術(shù)后次日2012年3月29日不耐受分流泵壓力，出現(xiàn)昏迷、嘔吐、精神差，經(jīng)分流泵壓調(diào)整至最低30mmH2O，癥狀仍無明顯改善，調(diào)壓后查頭CT示四腦室擴張（圖-22）。圖-22：2012年3月29日調(diào)壓后腦CT2012年3月30日（入院治療6個半月），進行了四腦室-胸腔分流管調(diào)整術(shù)，去掉分流泵（圖-23），術(shù)后變清醒，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。圖-23：2012年3月30日去掉分流泵后腦CT治療7個月即2012年4月16日出院，出院時：精神狀態(tài)良好，飲食變正常；雙眼內(nèi)收減輕、視物較前清晰；小便失禁、便秘癥狀消失；入院時肢體力量弱，走路不穩(wěn)好轉(zhuǎn)為肢體力量明顯增強，但行走、步態(tài)緩慢仍稍不穩(wěn)（圖-24）。圖-24：2012年4月16日出院三、出院后隨訪出院后1年零3個月即2013年7月10日來院復查，家屬敘述出院后1個月左右時，開始可以獨立行走逐漸變穩(wěn)，震顫癥狀也開始逐漸消失，現(xiàn)在出院1年多了孩子身體一切正常（走路、跑步、上下樓基本正常），上學成績優(yōu)秀考試班級第一，只遺留左眼外展稍差（圖-25）。圖-25：2013年7月10日復查時三、第2次李小勇腦脊液中心治療過程和結(jié)果出院后4年即2016年4月6日，出現(xiàn)頭痛、一天大概嘔吐3-4次，嘔吐后頭痛癥狀輕度好轉(zhuǎn)，伴走路不穩(wěn)，未給以特殊治療，13天后即2014年4月19日，來院查頭CT示未見異常（圖-26），因頭痛癥狀最近減輕、嘔吐次數(shù)減少，遵囑回家繼續(xù)觀察。圖-26：2014年4月19日腦CT回家觀察1月后即2016年5月10日，雖嘔吐次數(shù)減少平均1次/天，但精神變差，因此，第2次住入李小勇腦脊液中心，入院時：10歲，精神差，走路穩(wěn)定性稍差（圖-27），查頭CT未見明顯異常（圖-28）。圖-27：2016年5月10日精神差走路不穩(wěn)圖-28：2016年5月10日腦CT住院后24天即2016年6月3日，進行了四腦室分流管修正術(shù)，術(shù)后嘔吐消失，精神變好，于2016年6月13日（住院34天）出院，出院時：精神好，走路、上下樓梯基本正常，復查頭CT示兩側(cè)側(cè)腦室及四腦室均無異常（圖-29）。圖-29：2016年6月13日出院（完）2020年09月25日2094
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們之前為大家講過有各種各樣的原因都可能導致腦積水，其中頭部外傷也是引起腦積水比較常見的原因，特別是重型顱腦損傷后常常繼發(fā)腦積水。因此，無論是醫(yī)生還是患者家屬都應警惕患者腦外傷后腦積水的發(fā)生。 腦外傷為什么會引起腦積水？ 原來講過腦積水是如何形成的，也舉過“蓄水池”和“水龍頭”的例子。正常情況下，腦脊液處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的動態(tài)平衡中，就像幾個互相連接的蓄水池。若生成的多了（放水的水龍頭水量過大、過多、過快）或回流的少了、循環(huán)通路發(fā)生梗阻（出水的管子太慢、太少、太?。┚蜁斐赡X脊液的過度積聚，形成腦積水。 而外傷性腦積水按發(fā)生的時間可分為急性型和慢性型兩種。具體原因如下： 急性腦積水通常是指發(fā)生在腦外傷傷后2周內(nèi)發(fā)生的腦積水，最快傷后3天就出現(xiàn)，臨床多見。可能的原因有： 1、血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收。 2、腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝、腦膨出或突出可壓迫腦池和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔影響腦脊液的循環(huán)與吸收。 3、腦室內(nèi)出血、腦室穿通傷積血可阻塞室間孔、導水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔。 4、顱腦損傷后，顱內(nèi)壓增高引起上矢狀竇壓力增高，導致腦脊液吸收減少。 慢性腦積水則多見傷后3周～1年內(nèi)發(fā)生的腦積水。腦挫裂傷往往伴隨有硬腦膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，必須高度警惕繼發(fā)腦積水的可能。原因可能為： 蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥反應形成粘連，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主。 這種腦積水有什么癥狀？ （腦外傷后我們需要警惕） 1、急性外傷性腦積水：臨床表現(xiàn)缺乏特征性，主要表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高征象和意識障礙。腦挫裂傷程度較嚴重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉(zhuǎn)又突然出現(xiàn)意識障礙程度加深伴隨有顱高壓表現(xiàn)，雖經(jīng)脫水、排除血腫、減壓手術(shù)及激素等多方治療，但意識恢復欠佳，或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。 2、慢性外傷性腦積水：多表現(xiàn)為正常顱壓腦積水。由于腦積水時側(cè)室擴大，額角最容易受到影響，從而導致額葉和旁中央受損，病人主要表現(xiàn)有兩種類型：一是傷后持續(xù)昏迷數(shù)月，即使開顱手術(shù)后也無好轉(zhuǎn)。二是主要為精神智力障礙、運動（步態(tài)）障礙及尿失禁（NHP三聯(lián)征），這種癥狀持續(xù)加重，但在不同個體之間卻存在巨大差異。 一般可出現(xiàn)淡漠、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現(xiàn)，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等癥狀。病情發(fā)展較緩慢，癥狀時有波動。 患者家屬在陪護過程中需要重點關(guān)注以上癥狀。一旦出現(xiàn)，及時向醫(yī)生反應，如出院在家，應及時去醫(yī)院神經(jīng)外科就診。 外傷性腦積水怎么治療？ 對于腦積水總體上來說，治療主要方法有： ◆1、內(nèi)鏡手術(shù)：隨著腦室鏡技術(shù)的應用，利用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室行第三腦室造瘺術(shù)可以治療梗阻性腦積水。 ◆2、腦脊液分流術(shù)：無論是顱內(nèi)高壓腦積水還是正常顱壓腦積水，腦脊液分流術(shù)已經(jīng)成為治療外傷性腦積水的主要手段。目前外傷后腦積水應用最廣泛的是腦室-腹腔分流術(shù)，其次是側(cè)腦室-心房分流術(shù)。此術(shù)適用于梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水。 而對于外傷性腦積水，腦室-腹腔分流術(shù)是公認的治療方法。但是，不同患者病情不同，需要根據(jù)患者的具體情況制定有針對性的治療方案。最后提醒大家：若患者出現(xiàn)癥狀，應由家屬及時帶到正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科就診，千萬不要擅自依據(jù)網(wǎng)絡或一些虛假宣傳、偏方等自行治療。2020年08月14日1698
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孫洪濤主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 如果既往有頭的外部損傷、而后出現(xiàn)記憶力差、行走不利、二便失禁，就很有可能罹患了腦積水外部原因造成腦部損傷，隨腦部損傷的好轉(zhuǎn)，腦積水癥狀逐漸表現(xiàn)出來，為外傷性腦積水，在我們的腦中，腦組織周圍充滿了腦脊液，對我們的大腦起到了緩沖、保護、營養(yǎng)、排泄的作用，而腦部外傷往往導致腦脊液回流入血液過程受阻，顱內(nèi)壓升高，臨床表現(xiàn)為短期記憶力差、行走不利、二便失禁。如出現(xiàn)了以上的癥狀，那么需要去醫(yī)院診治了，腦積水確診的方法是做“螺旋CT平掃”，表現(xiàn)為腦室、腦池、腦裂中液體量增多，腦室角變鈍圓。治療方式：如不具備手術(shù)條件，可選擇藥物治療，最常用的治療方法藥物治療多 選用：①脫水劑: 如甘露醇; ②利尿劑：如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、速尿;③腎上腺皮質(zhì)激素：如地塞米松(氟美松)、潑尼松(強的松); ④碳酸酐酶抑制劑：如乙酰唑胺(醋氮酰胺);⑤腦細胞活化及營養(yǎng)劑：如腦活素、腦神經(jīng)生長素等。藥物治療腦積水短期尚可，長期可引起嚴重的并發(fā)癥狀主要有：①只能暫時緩解腦積水引起的顱高壓等癥狀。②長期服藥易引起電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害等。 手術(shù)療法：外傷后腦積水如果想根治，仍需手術(shù)治療，其中最常用的為腦室-腹腔分流術(shù)，因為該手術(shù)較其他手術(shù)方式易行，操作相對簡單，感染風險相對較低。主要適用于：①先天性腦積水(交通性和非交通性);②外傷后腦積水（后天性的阻塞性）和交通性腦積水;③正常顱壓腦積水。 綜上所述，是治療腦積水的常見兩種方法，藥物療法和手術(shù)療法雖然比較常見，但是各有千秋，一定要掌握好適應癥，避免盲目治療。如有腦積水及其治療相關(guān)問題請咨詢：13132008026 馬大夫 或022-605771452012年11月05日8199
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宋明主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 臨床上常會遇到這樣的病人：因車禍、工傷或摔傷等造成顱腦外傷而住院，在開顱手術(shù)后病情逐步好轉(zhuǎn)，恢復神志清醒，后出現(xiàn)腦積水，病情又加重。進行分流手術(shù)，病情再次好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)分流管突然堵塞，病情又加重，再次進行分流手術(shù)，更換分流管，病情再次好轉(zhuǎn)；分流管再次堵塞，......病人不得不面對一次又一次的分流管堵塞，病情一次又一次好轉(zhuǎn)，家屬剛看到一點療效，充滿希望，又再次加重。本來經(jīng)過搶救，顱腦損傷進入恢復期，準備或正在進行康復鍛煉，恢復神經(jīng)功能，卻遇到難以治愈的腦積水，腦積水反復治療，無法擺脫，無法超越......分流手術(shù)是治療腦積水的常用方法，也使許多病人不得不把生存質(zhì)量寄托在一根細長的管子上！醫(yī)生常無可奈何地為病人一次又一次更換管子。最終，同病魔的斗爭，演變?yōu)閷Ψ至鞴艿囊蕾?，對分流管保持通暢的祈禱。采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，可治療不同類型的腦積水，不需放置分流管，避免了分流手術(shù)的各種并發(fā)癥。內(nèi)鏡手術(shù)的療效，與病情和病程長短有關(guān)。病情輕，病程越短，內(nèi)鏡手術(shù)療效越好。病情越重，病程越長，腦組織的彈性下降，甚至完全喪失，效果也越不理想。2010年05月30日7554
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王新軍主任醫(yī)師 鄭大五附院 神經(jīng)外二科 鄭州大學第五附屬醫(yī)院 王新軍教授顱腦損傷后腦積水是重型顱腦損傷昏迷病人重殘和高死亡率的重要原因之一，是顱腦外傷后植物生存發(fā)生的主要因素。目前診斷和治療尚無統(tǒng)一標準，腦室-腹腔分流術(shù)有效，但對分流手術(shù)病例的選擇標準也不統(tǒng)一。文獻報道，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者外傷性腦積水可高達10%-34%；顱腦損傷后昏迷持續(xù)1周以上者，其繼發(fā)腦積水的概率可高達90%。其發(fā)生率為0.7%-29%。病因確切發(fā)病原因仍在探討中，主要有兩個原因參與其形成：一是腦損傷，尤其是腦挫裂傷、腦缺氧和腦水腫等重型顱腦損傷；二是腦室系統(tǒng)內(nèi)壓力增高，CSF的靜水壓使腦室系統(tǒng)擴大。最常見病因：腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和腦干損傷。分類和發(fā)病機制外傷性腦積水按發(fā)生的時間可分為急性型和慢性型兩種。急性腦積水通常是指發(fā)生在腦外傷傷后2周內(nèi)發(fā)生的腦積水，最快傷后3天就出現(xiàn)，臨床多見。可能的機制是：1.血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收。2.腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝 腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔 影響腦脊液的循環(huán)與吸收。3.腦室內(nèi)出血、腦室穿通傷 積血可阻塞室間孔、導水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔。4.顱腦損傷后，顱內(nèi)壓增高引起上矢狀竇壓力增高，導致腦脊液吸收減少。慢性腦積水則多見傷后3周～1年內(nèi)發(fā)生的腦積水。腦挫裂傷往往伴隨有硬腦膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，必須高度警惕繼發(fā)腦積水的可能。原因可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥反應形成粘連，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主，病理切片可見蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。慢性積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降至正常范圍，故臨床上稱之為正常顱壓腦積水。但由于腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強，使腦室不斷繼續(xù)擴大，腦萎縮加重而致進行性癡呆。臨床表現(xiàn)外傷后腦積水因發(fā)病急、緩不同 臨床表現(xiàn)也有所不同。除原有腦挫裂傷、SAH和顱內(nèi)血腫等臨床表現(xiàn)外，可見：1.急性外傷性腦積水：臨床表現(xiàn)缺乏特征性，主要表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高征象和意識障礙。腦挫裂傷程度較嚴重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉(zhuǎn)又突然出現(xiàn)意識障礙程度加深伴隨有顱高壓表現(xiàn)，雖經(jīng)脫水、排除血腫、減壓手術(shù)及激素等多方治療，但意識恢復欠佳，或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。2.慢性外傷性腦積水：慢性者多表現(xiàn)為正常顱壓腦積水，自傷后至出現(xiàn)腦積水癥狀平均為4.18個月，一般都不及1年。由于腦積水時側(cè)室擴大，額角最容易受到影響，從而導致額葉和旁中央受損，病人主要表現(xiàn)有兩種類型：一是傷后持續(xù)昏迷數(shù)月，即使開顱手術(shù)后也無好轉(zhuǎn)。二是主要為精神智力障礙、運動（步態(tài)）障礙及尿失禁（NHP三聯(lián)征），這種癥狀持續(xù)加重，但在不同個體之間卻存在巨大差異。一般無頭痛但可出現(xiàn)淡漠、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn) 共濟失調(diào)、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現(xiàn)，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等癥狀。病情發(fā)展較緩慢，癥狀時有波動。體格檢查多數(shù)僅有原發(fā)顱腦損傷所致的體征。測壓時腰穿或腦室內(nèi)壓力大都正常，腦脊液蛋白含量升高。眼底檢查亦無視盤水腫現(xiàn)象。診斷 確切的診斷應該是密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學改變和動態(tài)的治療過程的綜合。凡重型顱腦損傷患者，經(jīng)過及時合理的處理之后 病情雖已穩(wěn)定但意識恢復欠佳或有新的神經(jīng)受損體征出現(xiàn)時，應及時進行影像學檢查，確定有無急性腦積水。另外，腦外傷后長時間出現(xiàn)癡呆、行動障礙、尿失禁者，或開顱術(shù)后減壓窗進行性膨隆，應行CT或MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴大，腰穿為正常壓力 放射性核素腦脊液成像檢查，對腦積水診斷亦有重要價值，根據(jù)核素在腦室內(nèi)滯留的時間有助于估計腦積水的嚴重程度。尤其是顱內(nèi)壓正常而腦室進行性代償性擴大患者，應高度重視。外傷性腦積水應重在防：①原發(fā)性腦損傷術(shù)中清除血腫或挫裂傷要徹底，徹底止血，術(shù)后早期行腰大池引流或反復進行腰椎穿刺，放出血性腦脊液；對于腦室出血者，可行腦室外引流并向腦室內(nèi)注人尿激酶等纖溶劑，以減少腦積水發(fā)生的幾率。②嚴格掌握去大骨瓣減壓術(shù)的適應證。大骨瓣減壓雖可緩沖顱內(nèi)高壓，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后遺留的骨缺損范圍大，增加了腦積水的發(fā)生率。③防治顱內(nèi)感染。重視無菌手術(shù)操作，應加強抗感染治療。④注意觀察，盡早確診，及時治療。對那些手術(shù)后持續(xù)昏迷，意識一度好轉(zhuǎn)又昏迷的患者，應首先考慮發(fā)生外傷性腦積水外傷性腦積水的治療原則：結(jié)合腦積水形成原因、影像學改變及患者有無意識障礙等情況采用個體化治療方案。對于腦積水總體上說一是減少腦積液分泌或直接解除腦脊液循環(huán)通路的梗阻；其二是進行腦脊液分流。方法有：1.內(nèi)鏡手術(shù)：隨著腦室鏡技術(shù)的應用，利用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室行第三腦室造瘺術(shù)可以治療梗阻性腦積水；還可以在腦室鏡下利用雙極來電凝脈絡叢來治療交通性腦積水，均取得了良好的效果。2. 腦脊液分流術(shù)：無論是顱內(nèi)高壓腦積水還是正常顱壓腦積水，腦脊液分流術(shù)已經(jīng)成為治療外傷性腦積水的主要手段。目前外傷后腦積水應用最廣泛的是腦室-腹腔分流術(shù)（V-Pshunt），其次是側(cè)腦室-心房分流術(shù)。此術(shù)適用于梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水。但后者不宜于分流腦脊液中含有空氣、挫碎組織及血凝塊和（或）新近施行腦室外引流的病人。一旦確診為外傷性腦積水，則腦室一腹腔分流術(shù)，是公認的治療方法，而對有過多次腹部外傷或手術(shù)史的患者，腦室一心房分流術(shù)是最佳選擇。為了防止脈絡叢及血凝塊堵塞分流管腦室端，術(shù)中盡可能把分流管的腦室端放里側(cè)腦室額角，若能在腦室鏡指導下，把分流管的腦室端直接放置在非脈絡叢區(qū)，同時在鏡下撕開腦室內(nèi)粘連，這樣分流的效果更好。分流手術(shù)指征：1.外傷后進行性腦積水（progressive hydrocephalus）。2.當患者存在外傷后腦積水臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)是，應當測腦脊液壓力。對于外傷后腦積水患者顱內(nèi)壓告知多少應進行分流手術(shù)沒有統(tǒng)一標準。文獻顯示：CSF壓力小于10mmHg分流無意義；大于20mmHg分流有幫助，介于之間者單憑他難以作出決定。3.引流20-30mlCSF臨床癥狀有暫時改善者，有分流指征。4.當腰穿壓力正常，若存在正常顱壓腦積水的典型征象，可以考慮行分流手術(shù)。5.外傷后雖有腦室擴大，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征，無明顯癡呆和步態(tài)障礙及伴明顯腦萎縮患者，則無手術(shù)指征。手術(shù)時機：有明確手術(shù)指征的患者都應盡快進行手術(shù)治療；凡重型顱腦創(chuàng)傷的病人必須高度警惕繼發(fā)性腦積水的可能，及時復查頭顱CT，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)急性腦積水應先行腦室外引流或腰穿引流釋放腦脊液。一旦腦脊液廓清、蛋白質(zhì)含量不高、無顱內(nèi)感染，應早期行分流術(shù)。根據(jù)壓力選擇分流管或可調(diào)節(jié)引流量的分流。適應癥：1.腦積水合并高顱壓者；2.有特征性NPH臨床表現(xiàn)者；3.腦積水伴隨有神經(jīng)功能缺失不能用局部腦損傷來解釋者。4.外傷后腦積水引起的精神障礙不見好轉(zhuǎn)或逐漸加重者。禁忌證：1.高齡或昏迷時間過長，即使分流手術(shù)成功，癥狀也不會有所改善2.顱內(nèi)感染未得到控制者3.存在出血或腦脊液蛋白過高(腰大池和腦室CSF均>0.5g/L）4.局部皮膚存在感染者5.嚴重呼吸、循環(huán)疾病者6.植物生存、去皮之狀態(tài)、嚴重負氮平衡重殘伴有腦積水患者，行分流手術(shù)無助于功能恢復，反而會加速病人的死亡，分流應當慎重！療效評定外傷性腦積水分流術(shù)后療效評定主要依據(jù)臨床癥狀改善和影像學改變兩方面。文獻報道，外傷性腦積水的療效存在很大差異，目前對于外傷性腦積水的分流術(shù)后療效的評定標準多采用Salmon標準。Salmon外傷性腦積水分流術(shù)療效評定標準臨床狀況 級別基本恢復正常 3明顯好轉(zhuǎn)（輕殘） 2輕度改善（生活自理） 1無變化 0惡化 -1手術(shù)死亡（2個月內(nèi)） -2合計 3～-2外傷性腦積水未來研究的主要方向：綜上所述，絕大多數(shù)研究都是病例總結(jié)報道、回顧性研究，尤其是國內(nèi)文獻，未見設立對照的、前瞻性的對比性臨床研究。未來研究會集中在 1.重型腦損傷后早期外傷性腦積水的防治的前瞻性研究；顱內(nèi)壓監(jiān)護下，CSF動力學監(jiān)測對早期預防的前瞻性對照研究。2.需要進行設計完整的有關(guān)手術(shù)技術(shù)的對照性研究，以便為能制定出一個以臨床、影像學和生理學特征的分流術(shù)的確切標準提供大量循證學依據(jù)。另外，隨著腦室鏡技術(shù)應用，對急、慢性外傷性腦積水應該采取哪一種手術(shù)方式也值得進一步研2009年09月17日8704
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