小兒弱視

我們的大腦非?！皠堇保?dāng)我們雙眼視物的時候，大腦會選擇那只聚焦準(zhǔn)確的眼睛，因?yàn)橹挥袦?zhǔn)確聚焦的眼睛傳遞信息到大腦皮層后成像才會清晰。久而久之，大腦就放棄另一只成像不清晰的眼睛，那只眼睛就被邊緣化，醫(yī)學(xué)上稱為“抑制”。在這種情況下，我們只有人為的壓抑好眼睛（遮蓋、壓抑膜、藥物），弱化好眼的注視功能，讓出機(jī)會給那只不好的眼睛，不斷地鍛煉，增強(qiáng)功能，以提高視力。所以，在弱視治療的過程中，嚴(yán)密遮蓋是非常重要的環(huán)節(jié)。

這是個五歲半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，兩眼都是高度遠(yuǎn)視——右眼650度、左眼750度。他右眼矯正視力接近正常，但左眼矯正視力只有0.15，是個重度弱視。為什么兩眼都是高度遠(yuǎn)視，兩眼僅僅相差100度，視力發(fā)育水平卻差別這么大？從他的小瞳驗(yàn)光結(jié)果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳驗(yàn)光，右眼僅僅表現(xiàn)為25度近視。看清楚，是近視，不是遠(yuǎn)視。左眼是525度遠(yuǎn)視。這里面，25度和525度叫作“顯性遠(yuǎn)視度”。這種單眼弱視的病因里，最最核心的因素是“調(diào)節(jié)”——右眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的很好、可以把650度的高度遠(yuǎn)視完全“消化”掉；左眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的不好，僅僅能把750度里的225度消化掉。盡管右眼遠(yuǎn)視度也高，但因?yàn)閮和瘡?qiáng)大的調(diào)節(jié)能力、“顯性遠(yuǎn)視度”低，右眼視力得到了正常的發(fā)育；而左眼的“顯性遠(yuǎn)視度”太高，眼底成像長期處于模糊狀態(tài)，視力發(fā)育就停滯了。當(dāng)然，發(fā)育停滯的還不止左眼視力，雙眼視功能發(fā)育也被阻礙了。幾個知識點(diǎn)分享給大家：1、遠(yuǎn)視引起的弱視，深層病因是調(diào)節(jié)不足。2、如果不做慢散，我們沒辦法知道右眼原來也是高度遠(yuǎn)視。3、右眼“消化”高度遠(yuǎn)視的能力，并不能持久，隨著年齡增長，問題也會暴露出來。4、如果遇到一個不求甚解的醫(yī)生，再加上家長以為只是左眼有問題、在家散瞳時只給左眼點(diǎn)散瞳藥；陰差陽錯，接診醫(yī)生給這個孩子右眼配了平光片，后期右眼的視力波動、調(diào)節(jié)疲勞、雙眼視覺難以建立等等問題就無法避免。5、調(diào)節(jié)喚醒是這類弱視早期最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一。而很多人以為反轉(zhuǎn)拍只是近視眼訓(xùn)練用的。

我想說的是這類情況——家長只顧視覺訓(xùn)練，卻不重視戴鏡和遮蓋。這個孩子是2022年2月發(fā)現(xiàn)弱視的。散瞳后，右眼是50度遠(yuǎn)視散光，視力正常；左眼是525度的高度遠(yuǎn)視、100度中度遠(yuǎn)視散光，矯正視力0.2。調(diào)節(jié)功能檢查提示NRA和PRA值都低（這是這類患者的共性，不是特殊點(diǎn)，這里不討論）。孩子其他眼科和全身檢查結(jié)果沒有明顯異常。經(jīng)?？次易髌返募议L知道，這是個典型的屈光參差性弱視。因?yàn)槿跻暫Y出的比較晚（6歲），家長很著急。過去的一年零9個月時間里，家長給孩子做了很多種視覺訓(xùn)練（包括調(diào)節(jié)、集合、眼球運(yùn)動、普通視知覺軟件、直接增視軟件），因?yàn)樽笱垡暳μ嵘幻黠@，后來又加上了針灸治療。怎奈，2023年11月15日復(fù)查時，左眼矯正視力仍然是0.2……重點(diǎn)向家長求證了孩子的戴鏡和遮蓋依從情況。家長給出了以下反饋：①孩子在家時間里能嚴(yán)格戴鏡和遮蓋。②全天遮蓋，眼罩+眼貼。③在校期間是否能保持戴鏡和遮蓋，家長不確定。家長說：“在學(xué)校我沒辦法看著，在家里我能肯定他不能偷看”、“剛剛問過他好多次，他也哭了，說沒有偷看”。家長又說：“就算他都偷看，我們在訓(xùn)練的時候我都在看著，他也不可能偷看，也會有效果”。注意這幾個細(xì)節(jié)——①“問過他，他哭了”；②8歲孩子做全天遮蓋。想一下孩子在眾目睽睽之下被擋住一只眼時的心理感受。③遮蓋優(yōu)勢眼后，差眼0.2的視力看黑板和多媒體屏是很吃力的。由此引出了幾個專業(yè)思考，希望家長們細(xì)細(xì)品味：①家庭康復(fù)重壓之下，親子關(guān)系還是容易緊張的，孩子的言不由衷在所難免。②這類弱視，戴鏡和遮蓋是治療的基礎(chǔ)。這兩點(diǎn)做不好，其他方面再努力也難以奏效。③單眼弱視孩子，眼鏡是個負(fù)擔(dān)——因?yàn)閮?yōu)勢眼視力正常，不戴鏡他也看得清。④即便真的“白天也沒摘鏡”，從鏡框上方看東西，也等于沒戴眼鏡。⑤遠(yuǎn)視孩子，眼鏡摘摘戴戴或從鏡框上方看東西，會導(dǎo)致眼睛始終難以充分適應(yīng)鏡片。⑥上學(xué)期間可以用壓抑膜或鏡片壓抑，減少外觀焦慮。⑦這種情況，在家遮蓋、上學(xué)期間不遮蓋（部分遮蓋）也是可以的。⑧大齡單眼弱視孩子，RGP是個重要選項——因?yàn)楹⒆雍茈y偷偷摘掉隱形眼鏡。⑨在家的戴鏡+遮蓋+視覺訓(xùn)練產(chǎn)生的效果，會被偷摘鏡和摘眼罩產(chǎn)生的抑制抵消。

這是個6歲男孩，在2023年11月初體檢時偶然發(fā)現(xiàn)左眼視力只有0.3。在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院眼科檢查，孩子兩眼外觀、前后段、眼位都沒有問題，小瞳驗(yàn)光（沒散瞳）兩眼都是25度遠(yuǎn)視（沒有屈光不正）。經(jīng)?？次铱破盏募议L應(yīng)該能看出來，可以引起弱視的四種病因（屈光不正、屈光參差、斜視、形覺剝奪），這個孩子基本都不占。向我們發(fā)出咨詢的是孩子的姨夫，幫孩子媽媽發(fā)出網(wǎng)絡(luò)咨詢。他提供了一個重要信息——孩子之前體檢時兩眼視力都是正常的。當(dāng)然孩子姨夫給的這個信息也有可能是干擾信息——大家可以看一下我之前發(fā)的《視力體檢作弊八年的重度弱視孩子》。進(jìn)一步檢查，有了新的發(fā)現(xiàn)：①四孔燈看到了5個點(diǎn)（正常是4個點(diǎn)），不過沒有記錄檢測距離；②立體盲。就是沒有雙眼立體視功能；③調(diào)節(jié)功能檢查做了NRA、PRA和BCC，其中前兩項是正常的，BCC=-1.00DS，調(diào)節(jié)超前。就是說孩子眼睛經(jīng)常處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)；④調(diào)節(jié)靈敏度檢查提示“負(fù)片通過困難”；⑤鏡片閱讀提示“可通過-1.25DS”（增加負(fù)鏡度數(shù)看不清），不了解鏡片閱讀，大家可以看一下我之前發(fā)的《鏡片閱讀以明教程來啦！》。當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院給出的結(jié)論是“視功能異常？”。大家記得，門診病歷上，在結(jié)論和診斷欄的名詞后面加了“？”，意味著不確定、模棱兩可、原因不明?？催^這些病情資料后，我的第一印象是：調(diào)節(jié)痙攣或單眼注視綜合征，或者兩者并存。幾點(diǎn)分析：①如果只是單純的調(diào)節(jié)痙攣，這個孩子的阿托品散瞳試片矯正視力應(yīng)該可以達(dá)標(biāo)。尤其孩子姨夫提到過“孩子之前體檢時視力都是正常的”；②如果是單眼注視綜合征，大概率是微小內(nèi)斜視，所以當(dāng)?shù)匮劭频难畚粰z查沒有發(fā)覺到這個斜視。單眼注視綜合征是可以導(dǎo)致弱視的——斜視性弱視；③如果是調(diào)節(jié)痙攣和單眼注視綜合征并存，就能解釋上面所有的“新的發(fā)現(xiàn)”。謹(jǐn)慎起見，我建議家長帶孩子去當(dāng)?shù)厥〖壷攸c(diǎn)眼科中心細(xì)查一下。我的建議其實(shí)是：在結(jié)論依然糾結(jié)的情況下，如果可以，家長可以把我的病情判斷印象轉(zhuǎn)達(dá)給接診大夫。2023年11月6日，孩子姨夫告訴我們，省重點(diǎn)眼科中心檢查結(jié)論出來了，跟我的判斷一模一樣。今天寫這篇，目的是告訴大家，有一些兒童視力低下的病因是比較蹊蹺的。診斷不明的情況下，家長要刨根問底和上下求索，病急亂投醫(yī)，方向錯了，就很難到達(dá)理想彼岸。我會追蹤這個孩子的后續(xù)進(jìn)展，大家期待。

我說的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長往往被引導(dǎo)向這兩個方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項目、查神經(jīng)科項目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時候沒有篩查出眼睛問題。隨著時間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時間窗，陰差陽錯、失之交臂，直到變成一個“疑難雜癥”。今天分享這個知識點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開脫。弱視這個病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個孩子經(jīng)過一番檢查，在沒有找到任何一個可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財，重則會因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時機(jī)。

先說答案：不是必須。弱視儀和弱視軟件里，大家總能看到這種條柵——它一條黑、一條白的交替羅列。給人一種刻板印象——如果沒有這種條柵，好像就不是正經(jīng)弱視訓(xùn)練產(chǎn)品。這種條柵有各種外觀：粗細(xì)不同；移動和轉(zhuǎn)動方向不同；顏色不同；其他條柵變形如棋盤格或規(guī)則線條，等等。這種條柵叫作CAM。是上個世紀(jì)八十年代的劍橋?qū)W者設(shè)計的，就用“劍橋”的“Cambridge”的前三個字母做了命名——全稱CambridgeStimulator（劍橋刺激器）。國內(nèi)把CAM訓(xùn)練叫作視覺刺激法或視覺生理刺激法。國內(nèi)最早的弱視治療儀廠家，幾乎都做過CAM儀。比較知名的，像華亞、同明、龍達(dá)、視加、博視、云山等。CAM訓(xùn)練的原理，是通過強(qiáng)反差、多種空間頻率的線條或圖形來刺激感光細(xì)胞和視覺中樞；CAM條柵轉(zhuǎn)動時，弱視眼又會在不同空間方位上得到刺激，進(jìn)而促進(jìn)視覺發(fā)育。CAM儀在弱視訓(xùn)練領(lǐng)域，是經(jīng)典的存在。在弱視訓(xùn)練工具乏善可陳的年代，CAM儀幫助太多弱視孩子縮短了視力達(dá)標(biāo)周期。所以，第一個結(jié)論是——CAM黑白條柵對弱視來說是有效的訓(xùn)練手段，而且曾經(jīng)統(tǒng)治了弱視訓(xùn)練領(lǐng)域幾十年。對弱視增視訓(xùn)練有過鉆研的人會發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們對CAM是間接增視（色閃、光刷、后像等不帶有精細(xì)刺激的）還是直接增視（精細(xì)訓(xùn)練、圖標(biāo)訓(xùn)練或者空間對比度梯度訓(xùn)練等），觀點(diǎn)是不一樣的。判斷CAM是間接增視的人認(rèn)為CAM的精細(xì)度梯度（條柵粗細(xì)規(guī)格）很少，不算是典型的直接增視，是不同空間方位的間接刺激產(chǎn)生了效用。其實(shí)這個爭論有個潛臺詞——認(rèn)為直接增視弱視訓(xùn)練體系的增視效率高于間接增視體系。弱視訓(xùn)練，CAM很好，但不是必須。加一句：但如果有，錦上添花。這取決于弱視訓(xùn)練產(chǎn)品的技術(shù)側(cè)重和產(chǎn)品定位。當(dāng)然，如果一個弱視增視產(chǎn)品別的功能都沒有，就只突出一項CAM，只能說它側(cè)重經(jīng)典和傳統(tǒng)。從這個角度講，弱視訓(xùn)練產(chǎn)品的專業(yè)門檻并不高。第二個結(jié)論是：不要神話CAM的增視能力；更不要看到CAM畫面就上頭和購買。我認(rèn)為，弱視增視訓(xùn)練產(chǎn)品最終比拼的是增視效率和平臺期突破能力，前者指的是單位時間里能產(chǎn)生的視力提升幅度；后者指的是視力提升停滯時的突破能力。增視效率和平臺期突破能力跟什么有關(guān)？跟產(chǎn)品專業(yè)技術(shù)本身肯定有關(guān)，但又不完全取決于專業(yè)技術(shù)，尤其做弱視訓(xùn)練的人是孩子時。敏感話題，跟很多人的飯缽子有關(guān)系，點(diǎn)到為止；不對地方，歡迎斧正。

在治療弱視治療這條路上深度耕耘了8年之久，眼見弱視的孩子逐漸長大成人有恢復(fù)很好的也有中途輟學(xué)的甚至有治療好了，放棄后視力回退的面對弱視，我很想說幾句一個弱視孩子的治愈，是一個家庭的托舉！一個孩子的弱視治療過程，就是孩子人生的縮影！每每家長問我，高醫(yī)生，這里治療效果好嗎，我說效果取悅于你，不是我每每家長問我，高醫(yī)生，我這個時候治療來得及嗎？對于學(xué)齡期的孩子，我會說很晚了，的確很晚學(xué)齡前的孩子，我會說，他的黃金窗口期只有幼兒園這幾年有些家長會跟我說，希望您能推薦一個最好的醫(yī)生我很倔，我會說，找到我是您的幸運(yùn)！我從事弱視兒童治療的這幾年也是我們國家處于水深火熱的這幾年，口罩、貿(mào)易戰(zhàn)、疊加我外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，有些孩子因?yàn)槁吠驹?，就再也沒有復(fù)診了我想用幾個例子來說明問題：第一個孩子，我們叫他諾諾吧，幼兒園發(fā)現(xiàn)弱視，爸爸媽媽每次來就診，都是一起來，爸爸小時候也是弱視，這當(dāng)然是很多年以后我才知道，爸爸媽媽從知道孩子弱視，就要求加我微信，然后爸爸媽媽，把我拉進(jìn)了一個諾諾的患兒群，從此以后，諾諾的遮蓋、壓抑膜壓抑，視覺訓(xùn)練，孩子一天不落的堅持訓(xùn)練。我也一直在強(qiáng)調(diào)，我們不能把弱視治療好了，把另外一個好眼治療成了近視，所以我們的治療不能著急，一著急眼軸漲上去，超過實(shí)際年齡，會引發(fā)弱視。媽媽爸爸深刻領(lǐng)悟了我的思想，一直保持3個月復(fù)查，有一點(diǎn)，我是后來才明白，諾諾有一個非常智慧的媽媽，媽媽很樂觀，發(fā)現(xiàn)弱視以后一直鼓勵孩子戴鏡，鼓勵孩子貼壓抑膜，告訴他怎么避免偷看，跟他講戴眼鏡也可以很自信。因?yàn)樯碓谵r(nóng)村，周圍的人難免是不理解，媽媽的勇敢和智慧，幫助他化解了很多尷尬。后來媽媽想怎樣才能利用好這個弱視眼呢，2021年口罩期間，滕王閣就開放了背誦《滕王閣序》免門票的活動，爸爸媽媽孩子一起背誦滕王閣序，真的獲得了免費(fèi)的門票，一次次的鼓勵，讓孩子走過了這八個年頭，孩子的眼軸慢慢長到了它應(yīng)該有的長度，雙眼也很協(xié)調(diào)，好的那只眼，就像一個大哥哥，一直在那里等著弟弟的到來…..孩子在治愈弱視的同時、收獲了全家人的愛、孩子的內(nèi)驅(qū)力也被逐漸培養(yǎng)了。第二個孩子，我們叫他小智吧，小智的病情和諾諾一模一樣，媽媽也是非常非常認(rèn)真有愛心的媽媽，弱視治療的這么多年，過程的艱辛，一模一樣。然后在這么多年我看到媽媽的狀態(tài)和心態(tài)有了一些變化，直到她到了我的診室，要求我跟她餐巾紙，我才意識到媽媽崩潰了。媽媽很感激孩子的眼睛終于雙眼平衡，看東西不費(fèi)力了。但是媽媽說孩子因?yàn)楫?dāng)年我勸孩子休學(xué)，猶豫了，所以因?yàn)榭床灰?，跟不上，這么多年孩子的學(xué)習(xí)也荒廢了。小智發(fā)現(xiàn)弱視時已經(jīng)上了小學(xué)，殘酷的學(xué)習(xí)競爭，讓小智看不到升學(xué)的希望。孩子學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力也被破壞了。聽到這里我其實(shí)也很難過，而且這么多年，始終是媽媽一個人面對孩子的病情。媽媽還在創(chuàng)業(yè)，口罩疊加創(chuàng)業(yè)階段，可以想象多艱辛，加上兼顧不了孩子，所以無比的內(nèi)疚和難過。同樣是兩個很負(fù)責(zé)任的弱視媽媽，同樣是兩個治愈的寶寶，所以我想借用醫(yī)學(xué)泰斗施一公老人家的話：那些起跑嚴(yán)重落后、后程全力拼搏的人，很有可能會有大出息！培養(yǎng)一個人的信心很不容易，但是越是觸底的時候，越要相信自己，接受世界的不確定性，毫無條件的相信自己！?寫給小智的一段話：360行，行行出狀元！人的一生，只有今天是最年輕的一天！理解父母的嘮叨！或許我們作為母親，不夠優(yōu)秀，不夠完美，但是她一直在努力，風(fēng)里雨里帶你堅持陪伴你成長！或許我們給到孩子的托舉，總是欠缺完美，但它一定是母親能給到的絕對分量曾經(jīng)的母親也是一個小女孩，只不過因?yàn)槭悄赣H，她需要撐起整個世界母親也需要孩子的抱抱你也會逐漸成長為大人，擁有保護(hù)母親的能力，需要一天天練習(xí)和思考的。?可喜的是，在弱視治療的第八個年頭，隨著科學(xué)的發(fā)展，我們有一些特殊的鏡片，可以彌補(bǔ)過去雙眼屈光參差帶來的物象大小的差異?加上我們對視覺與大腦關(guān)系的認(rèn)知，人類開始努力開發(fā)弱視治療軟件，以色列最近開發(fā)的一款弱視治療軟件聽說非常優(yōu)秀，未來我們國產(chǎn)的弱視治療軟件，希望也能像我們?nèi)A為發(fā)布會一樣現(xiàn)場充滿了“瑤瑤領(lǐng)先”的呼聲！

首先要糾正形成弱視的病因，如手術(shù)治療先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、斜視等可能造成弱視的疾病。再就是要針對遠(yuǎn)視、散光等屈光不正進(jìn)行戴鏡矯正。對于單眼弱視的孩子要遮蓋健眼，使用患眼多看，促進(jìn)弱視眼視力的發(fā)育。還有的孩子需要進(jìn)行穿針、穿珠子的精細(xì)訓(xùn)練或使用弱視治療儀進(jìn)行訓(xùn)練，另外現(xiàn)在還有一些使用軟件進(jìn)行的視感知覺訓(xùn)練，都可以更好地促進(jìn)孩子視功能的發(fā)育，治療弱視。弱視治療越早越好，因?yàn)槿祟愐曈X的可塑性關(guān)鍵期為出生后至3-4歲，而且年齡越小，可塑性越強(qiáng)，在關(guān)鍵期內(nèi)得以早期干預(yù)的患兒，大多都能得到較好的預(yù)后。當(dāng)然，即使超出這個范圍，家長也不要著急，因?yàn)?歲以前孩子視覺還處于發(fā)育的較為敏感的時期，治療效果還是比較好的。所以在這里我們其實(shí)更強(qiáng)調(diào)的是弱視的早期發(fā)現(xiàn)，然后才能做到早期干預(yù)，早期治療。

如果從癥狀上講，近視——遠(yuǎn)不清，看近清楚；弱視——遠(yuǎn)近都不清楚，有時無癥狀。但實(shí)際上，發(fā)生近視的孩子大多數(shù)因?yàn)樵瓉硪暳κ钦５?，孩子自己能夠覺察到看遠(yuǎn)看不清楚了，有一個比較明確的視力下降的過程，而弱視的孩子，很多因?yàn)槌錾蟊旧砭痛嬖谟绊懸曈X發(fā)育的因素，所以往往不會有明顯的視力下降的過程。另外如果到醫(yī)院檢查，就會知道，近視戴了近視鏡矯正之后，矯正視力就可以達(dá)到正常，而弱視戴鏡之后也是矯正不到正常的。所以如果孩子最近說看黑板或者看公交車牌看不清了，或者以前看東西正常，最近忽然喜歡瞇眼睛看東西了，而看近處能看清，就提示我們家長可能孩子出現(xiàn)了近視，需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。