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任勤主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 小兒過敏性哮喘的診治哮喘是兒科常見病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽，喘息，氣促，胸悶；以夜間或清晨咳喘加重，嚴(yán)重影響小兒的生活、學(xué)習(xí)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，必須就醫(yī)。過敏原檢查在診治小兒過敏性哮喘十分重要。只有脫離了過敏原，治療才有意義。過敏原分兩組，呼吸組和食物組。呼吸組常見的有塵螨，豚草花粉，葎草花粉，蒿草花粉，霉菌，貓毛，狗毛等，食物組常見的有雞蛋，牛奶，牛肉，羊肉，海蝦，河蟹，芒果，橘子等。若檢測結(jié)果是陽性，就必須采取措施避免接觸，比如說，食物組陽性的，就應(yīng)該在發(fā)病期間禁用這些食物；呼吸組陽性，應(yīng)該保持屋里通風(fēng)，避免在潮濕的環(huán)境久居，少去公園，草地等花粉聚集地，家里應(yīng)該杜絕養(yǎng)寵物，花草。對于哮喘患兒來說，除了檢測過敏原，肺功能檢查也是必要的。首先，肺功能可以進(jìn)一步確診慢性咳嗽的病因病位。其次，評估哮喘的嚴(yán)重程度，判斷氣道阻塞的嚴(yán)重度，監(jiān)測疾病進(jìn)展。再者，可以作為哮喘恢復(fù)期患兒停藥指征。哮喘的常見證型：① 冷哮：癥見咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫，形寒肢冷，鼻塞流清涕，本院定喘止嗽合劑可治療。② 熱哮：癥見咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮鳴，咯痰稠黃，身熱，面赤，咽紅，便秘，本院清肺合劑可治療。2011年09月04日
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丁圣剛主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我寶寶8個月了，上星期有點咳嗽有一點痰，我給他喝了頭孢一直可了5天沒有好轉(zhuǎn)，又給他喝了阿莫西林，今天情況還加重了，咳的厲害，痰也多些，喘的厲害些，怎么辦？ 一個月前發(fā)過一次。這是第二次，上次是做霧化和吊水 這次不想吊水，想弄點別的辦法安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科丁圣剛：那就霧化！但是如果喘的厲害了，可能還要輸液，孩子是否有濕疹？家里有過敏性鼻炎和哮喘嗎？有可能是嬰兒哮喘哦患者：有濕疹 我自己老是鼻子癢 剛開始不厲害 現(xiàn)在厲害安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科丁圣剛：那么有可能為嬰兒哮喘，5歲內(nèi)孩子喘息， (1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷： (1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； (2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息； (3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； (4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。 哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％； (3)與感冒無關(guān)的喘息。是否為哮喘，關(guān)鍵看她以后發(fā)作頻度，由于您孩子有濕疹（特異性皮炎）和您自己有過敏性鼻炎，故孩子為哮喘可能性較大。2011年05月06日23220
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張偉主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 臨床表現(xiàn) 由于患兒往往表達(dá)能力較差或無表達(dá)能力，許多前驅(qū)癥狀僅能依靠家屬的傳輸或醫(yī)生的觀察，其臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面： (一)發(fā)作先兆及早期表現(xiàn) 患兒受到變應(yīng)原、冷空氣或其他誘因的刺激時，往往首先表現(xiàn)為上呼吸道過敏的癥狀，如眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等，由于嬰幼兒對癢的表達(dá)困難，往往僅表現(xiàn)為揉眼、搓鼻等。進(jìn)一步的表現(xiàn)為上腭癢、咽癢、干咳和嗆咳。這些癥狀通常在哮喘發(fā)作前可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。 (二)典型發(fā)作時表現(xiàn) 突然發(fā)作的喘息為兒童哮喘的主要特征，兒童哮喘的喘息癥狀根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度而有較大的差異.患兒可出現(xiàn)高調(diào)喘鳴聲，不用聽診器或相隔一定距離即可聽到。呼吸頻度加快、呼吸困難，嬰幼兒可表現(xiàn)為張口呼吸、鼻翼扇動。許多患兒可伴有咳嗽，一般病初為干咳，發(fā)作消退時咳出白色粘液樣痰.嚴(yán)重發(fā)作時可表現(xiàn)為煩躁不安、紫紺、面色蒼白、出冷汗。查體可見三凹征、心率加快、雙肺有哮鳴音。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、浮腫、肺底中、小水泡音、肝臟腫大。慢性哮喘患兒可見肺氣腫體征，如桶狀胸、胸部叩診呈鼓音等。 (三)緩解期的表現(xiàn) 在緩解期，哮喘患兒可無任何癥狀和體征，對活動無影響，或僅表現(xiàn)為過敏性鼻炎和咽炎的癥狀。少數(shù)患兒可有胸部不適，肺內(nèi)哮鳴音或有或無。長期反復(fù)發(fā)作者可有肺氣腫等表現(xiàn)。 兒童哮喘早期預(yù)兆 哮喘兒童不是從一開始就表現(xiàn)為哮喘的，通常會有一段時期出現(xiàn)先兆癥狀。 以下幾條可作為兒童哮喘的預(yù)警信號： 1.反復(fù)咳嗽超過一個月，以晨起和夜間咳嗽為主，咳嗽常為刺激性干咳，痰不多。 2.運動、吸入冷空氣或進(jìn)食冷飲后易出現(xiàn)刺激性干咳。 3.反復(fù)胸悶，感冒時或運動后加劇。 4.對某些氣味（如裝修氣味、廁所清潔劑、香水、定型摩絲等）過敏，出現(xiàn)噴嚏、咳嗽。 5.對海產(chǎn)品、某些熱帶水果、部分藥物過敏，或者在嬰兒期表現(xiàn)為對雞蛋、奶粉不耐受（往往表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重反復(fù)的濕疹、體重不增）。 6.有經(jīng)常打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎癥狀，常表現(xiàn)為聳鼻、揉鼻、挖鼻。 7.有明顯的濕疹史。 8.有家族性過敏史（需詢問三代內(nèi)親屬有無過敏性疾?。?.外周血嗜酸細(xì)胞增高。兒童哮喘的輔助診斷方法 一、肺功能測定 由于兒童哮喘經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，可使患兒的呼吸功能受到不同程度的影響。經(jīng)常對哮喘患兒進(jìn)行肺功能測定，可及時了解肺功能受損程度，為醫(yī)生制定治療方案及患兒的藥量調(diào)整提供依據(jù)。常用的呼吸功能檢查項目如下。 （一）肺活量 是指一次深吸氣后的最大呼氣量。兒童約為50-70ml/kg，此指標(biāo)代表肺擴(kuò)張和收縮的程度。在安靜狀態(tài)下，年長兒僅用肺活量的12.5％來呼吸，而嬰幼兒則需用30％左右，說明嬰幼兒的呼吸潛在量較差。 （二）時間肺活量 被檢兒童在深吸氣后以最快的速度呼出。臨床上通常以第一秒鐘用力呼氣量(FEV1)或FEV1占肺活量的百分比來判斷支氣管的阻塞情況。正常情況下,FEV1占肺活量的83％。 正常兒童(5─14歲)肺通氣功能計算公式： 肺活量(ml)： 男孩：[70.7×年齡+1106]×體表面積 女孩：[70.47×年齡+945.7]×體表面積 第一秒用力呼氣容量(ml) 男孩：[64×年齡+815]×體表面積 女孩：[44×年齡+908]×體表面積 呼吸功能檢查所得的數(shù)值由于受多種因素的影響，故波動范圍較大，一般以實測值占預(yù)計值的80％以上為正常。 哮喘患兒發(fā)病時上述指標(biāo)可有不同程度降低，用支氣管擴(kuò)張劑后可明顯改善。中、重度哮喘患兒緩解期也可見肺活量及第一秒用力呼氣容量降低。 （三）最大呼氣流速值(PEF)的測定 峰流速值(PEF)主要反映大氣道功能，且與患兒測試時呼氣的效果關(guān)系較大，即要求患兒盡量以最大力量和最快速度呼氣。但只要經(jīng)過一定的訓(xùn)練，對5歲以上的兒童能較好地提供其氣道阻塞嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。 1.峰流速儀的使用 峰流速儀是一價格低廉、使用方便、易于掌握的肺功能測定儀。近年來國內(nèi)外學(xué)者推薦用微型峰流速儀來測定最大呼氣流速(PEF)。PEF與FEV1有高度相關(guān)性，且微型峰流速儀的體積小，便于攜帶，不僅可以用于醫(yī)院和門診，更經(jīng)常用于家庭，隨時監(jiān)測病情變化。用峰流速儀測定肺功能以管理哮喘的方法如同測量血壓來診斷和監(jiān)測高血壓病一樣重要。 (1)站立手持峰流速儀，將游標(biāo)定在近嘴處標(biāo)尺的基底部，注意手指不要妨礙游標(biāo)的移動。 ②深吸氣，將峰流速儀放入口中，用嘴唇包緊峰流速儀的口件部，盡可能快和用力呼氣，不要將舌頭堵在口件部。 ③記錄結(jié)果后，將游標(biāo)拔回零位。再重復(fù)兩次，選擇三次結(jié)果的最高值。 2.PEF正常值的確定 一般來講，根據(jù)兒童身高可確定PEF的正常值范圍，但肺功能有一定的個體差異?？赏ㄟ^2-3周的正規(guī)治療及連續(xù)觀察后，取患兒自我感覺最好，即無癥狀日的下午所測的PEF為患兒的個人最佳值。若該值低于一般統(tǒng)計正常值的80％，則應(yīng)繼續(xù)加強治療和監(jiān)護(hù)后重新檢測。 3.PEF變異率計算公式及正常范圍 最高PEF－最低PEF PEF變異率＝─────────────×100％ (最高PEF＋最低PEF)÷2 式中的最高、最低PEF值應(yīng)為同一日、相差12小時所測的數(shù)值。當(dāng)變異率<20％，在20％-30％之間及>30％時，分別提示輕、中、重度哮喘。 4.PEF監(jiān)測時間 一般應(yīng)于每日早、晚各測一次，也可每周測3天，但必須在每天同一時刻測。用支氣管擴(kuò)張劑者，應(yīng)于用藥前、后10分鐘各測一次。 5.臨床用途 (1)評估哮喘的嚴(yán)重度，為醫(yī)生提供有關(guān)處理依據(jù)。 (2)哮喘急性發(fā)作時監(jiān)護(hù)對治療的反應(yīng)。對長期用藥者，通過監(jiān)測可了解防治效果，決定治療措施的更改與否。 (3)每天由患兒或家長幫助測定進(jìn)行肺功能自我監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)氣道早期阻塞現(xiàn)象，以便及時治療。監(jiān)測早、晚PEF的變化，可了解氣道高反應(yīng)性及哮喘不穩(wěn)定的崐程度。 (4)通過每日PEF監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)誘使哮喘發(fā)作的致敏因素。利用測定PEF也可診斷運動誘發(fā)性哮喘。 二、氣道反應(yīng)性測定 氣道反應(yīng)性是指氣道對某些生物、化學(xué)、物理或藥物激發(fā)的氣道收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征。因此氣道反應(yīng)測定是哮喘的鑒別診斷、病情估計、觸發(fā)因素確定的常用判斷手段。 三、哮喘兒童氣道炎癥的診斷 近年來對確定氣道慢性炎癥是否存在及其嚴(yán)重性采用了多種探討性診斷，目前普遍認(rèn)為體內(nèi)嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白的水平最有希望成為臨床上反映炎癥是否存在以及嚴(yán)重程度的直接指標(biāo)。 （一）血清嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白(Eosinophil Cationic Protein，ECP)測定 ECP是活化嗜酸細(xì)胞分泌的一種類晶體堿性蛋白顆粒，是導(dǎo)致氣道炎癥的重要炎癥介質(zhì)之一，其毒性作用強，能引起支氣管上皮損傷，脫落，直接參與氣道高反應(yīng)性的形成.研究表明，血清ECP濃度與遲發(fā)哮喘反應(yīng)的存在及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，與氣道高反應(yīng)呈正相關(guān)，與肺通氣功能呈負(fù)相關(guān)。其濃度上升的水平與變應(yīng)原接觸量、遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，因此血清ECP濃度是判斷氣道炎癥的敏感而可靠的指標(biāo)，其正常值≤15g/L。由于血清ECP水平受采血所用試管，凝血溫度和時間，離心力等因素影響，建議每個實驗室有自己的正常參考值。 （二）呼氣一氧化氮(NO)濃度的測定 NO與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)。呼氣中的NO濃度與氣道炎癥程度成正相關(guān)。正常參考值為(20-60)×10-9(20-60ppb)。>80X109(80ppb)表明氣道有炎癥現(xiàn)象。 ３、血清急相蛋白測定 1.α1──抗胰蛋白酶：正常參考值為2.63±0.67g/L，氣道炎癥時升高。 2.運鐵蛋白(Tf)：正常參考值為2.44±0.33g/L。降低時表明有氣道炎癥。 五、特異性免疫診斷 特異性免疫檢查方法是評價哮喘患兒過敏狀態(tài)的重要指標(biāo)，由于絕大多數(shù)兒童哮喘與過敏有關(guān)，特別是吸入過敏原.且過敏可增加哮喘的持續(xù)及嚴(yán)重程度.故對哮喘兒童作過敏原檢測對指導(dǎo)過敏原免疫治療和預(yù)防哮喘發(fā)作十分重要，常見檢查方法有： (一)皮膚點刺試驗 是幫助臨床醫(yī)生尋找變應(yīng)原和協(xié)助哮喘診斷的最基本的試驗方法。通常采用包括室內(nèi)塵土、螨、花粉、真菌、動物皮毛、蠶絲等多種常見的吸入過敏原進(jìn)行皮膚試驗。通常將上述變應(yīng)原的浸液按一定比例稀釋成皮試液，采用皮膚點刺針在前臂掌側(cè)作經(jīng)皮試驗，同時以0.01%的磷酸組胺及生理鹽水作對照，以排除假陰性和假陽性的出現(xiàn).根據(jù)局部風(fēng)團(tuán)及(或)紅暈面積推測機(jī)體對該變應(yīng)原的敏感程度.皮試前應(yīng)停用抗組胺藥、皮質(zhì)激素等藥.該方法安全、簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)，在國際上已普及推廣應(yīng)用，且無痛苦，對兒童更適宜。 （二）特異性IgE(sIgE)測定 當(dāng)哮喘患兒對某種變應(yīng)原過敏時，其體內(nèi)便產(chǎn)生對該過敏原的sIgE.sIgE測定是變態(tài)反應(yīng)體外診斷最重要的檢測手段之一。經(jīng)典的檢測方法為放射變應(yīng)原吸附試驗(Radioallergosorbent test，RAST)，最近推出的為CAP法，采用CAP－system檢測sIgE的結(jié)果有兩種報告方法，一種是報告絕對值，以KuA/L為單位，另一種是分級報告法，見表46-4。 表46-4 特異性IgE的分級報告法及意義 ______________________________________________________________________ 分 級 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ ______________________________________________________________________ sIgE水平(KuA/L) <0.35 0.35- 0.7- 3.5- 17.5- 50- 7100 意 義 缺如或 低水平 中等 較高 明顯高 甚高 極高 未檢出 ______________________________________________________________________ 該方法靈敏，特異，準(zhǔn)確，絕對安全，避免皮試可能誘發(fā)的嚴(yán)重局部或全身反應(yīng)(SPT極少)，且檢測不受操作者熟練程度，藥物，皮膚條件(如嚴(yán)重皮膚病，皮膚劃痕癥)的影響。 （三）總IgE(Total IgE，T-IgE)測定 多年來血清總IgE的檢測一直被作為過篩試驗而廣泛應(yīng)用于變態(tài)反應(yīng)的診斷.然而除變態(tài)反應(yīng)疾病之外，種族、性別、年齡、寄生蟲感染和季節(jié)性等許多因素都可對血清總IgE水平有所影響；另外，有20-30%的變態(tài)反應(yīng)病患者血清總IgE水平可以正常，甚至低于正常水平，況且總IgE無特異性，因為決定機(jī)體對某種抗原起反應(yīng)的并非是總IgE，而是與該變應(yīng)原相對應(yīng)的特異性IgE.所以，單純依靠血清總IgE的檢測對判斷哮喘患兒的過敏狀態(tài)是不完善的，更不能說明對哪種過敏原過敏.但I(xiàn)gE及IgG可作為評估特異性免疫治療療效的指標(biāo)，如治療有效，則前者下降，后者升高。 (四)Phadiatop過篩試驗：所謂phadiatop就是將空氣中90%以上常見的過敏原包埋在同一個CAP中，應(yīng)用CAP System進(jìn)行測定，如血清中有一種或幾種sIgE，phadiatop呈陽性，表明過敏，但陰性不能除外過敏，因phadiatop包括的只是常見的但不是全部吸入過敏原，況且過敏原的種類具有地域性，該phadiatop是根據(jù)歐洲的情況設(shè)計的2010年05月05日8329
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任現(xiàn)志主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 嬰幼兒期的喘息癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運動、大哭、大笑和情緒波動。呼吸道病毒感染、環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。在變應(yīng)原診斷方面，除病毒感染外常見的是室塵螨，其次是霉菌、蟑螂、蠶絲等吸入過敏原。年齡＜3歲的嬰幼兒，嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)喘息發(fā)作≥3次；(2)發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì)，如嬰幼兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎等；(4)一級親屬中有哮喘病等過敏史；(5)排除其它嬰幼兒時期的喘息疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。若喘息僅2次，又具有第(2)、(5)條時，先診斷為可疑哮喘。若同時具備第(3)或第(4)條時，可進(jìn)行哮喘治療性診斷，陽性者診斷為哮喘。對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：(1)速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑吸入；(2)以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超過0.3ml/次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。2009年10月08日20538
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趙京主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 兒童哮喘控制測試（C-ACT）是一種評估哮喘控制狀況的測試問卷，適用于4-11歲兒童哮喘患者,可在家庭用于病情的長期監(jiān)測。如何進(jìn)行兒童哮喘控制測試？第一步 讓您的孩子回答前面的4道問題（1-4）。如果孩子需要幫助，可幫助孩子閱讀或理解這些問題。但要讓孩子自己選擇答案。您自己回答剩下的3個問題（5-7）。第二步 將每道問題中所選答案的數(shù)字寫在右邊的評分框中。第三步 將每個評分框中的分?jǐn)?shù)加起來寫在評分框中。第四步 將測試交給您的醫(yī)生并一起討論您孩子的總分情況。孩子的得分意味著什么？19分或更少表明您孩子的哮喘并沒有得到最妥善的控制，應(yīng)該向醫(yī)生咨詢治療方案是否需要改進(jìn)。 20分或更多表明您孩子的哮喘控制較好，應(yīng)該定期讓您孩子進(jìn)行兒童哮喘控制測試，并定期看醫(yī)生。2008年11月05日22374
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