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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 什么是哮喘？ 哮喘是一種可導(dǎo)致呼吸困難的疾病。雖不會(huì)一直引發(fā)癥狀，但在患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作或病情加重時(shí)，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重癥狀。肺中氣道發(fā)生狹窄和炎癥時(shí)，便可出現(xiàn)哮喘發(fā)作。哮喘可為遺傳性。 在COVID-19大流行期間應(yīng)如何幫助孩子處理其哮喘？2019冠狀病毒病(英文簡(jiǎn)稱(chēng)COVID-19)是SARS-CoV-2病毒感染所致。這種病毒初見(jiàn)于2019年末，目前已擴(kuò)散至全球。 COVID-19患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽以及其他癥狀，有時(shí)會(huì)發(fā)生肺炎和呼吸困難。未經(jīng)控制的較嚴(yán)重哮喘兒童更可能在患COVID-19時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，因此哮喘患兒的家長(zhǎng)尤其應(yīng)為孩子采取防范措施，包括未接種疫苗時(shí)戴口罩、避免接觸其他患者和勤洗手。 若孩子是用藥物控制哮喘或治療其發(fā)作，務(wù)必照常用藥。如果孩子出現(xiàn)COVID-19的癥狀或認(rèn)為其可能暴露于病毒，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。 下文將介紹關(guān)于哮喘兒童的一般信息。 哮喘有何癥狀？ 包括： ●喘鳴或伴雜音的呼吸音 ●咳嗽，多在夜間或早晨，或發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí) ●胸部壓迫感 ●呼吸困難 癥狀頻次可能是每日1次、每周1次或更少，程度輕重不一。哮喘發(fā)作極少引起死亡，但確實(shí)有過(guò)。 有針對(duì)性測(cè)試嗎？ 可以。 醫(yī)生可能會(huì)安排呼吸測(cè)試，以了解患兒肺功能。大多數(shù)≥6歲兒童都可以做這種測(cè)試。該測(cè)試雖然有用，但用于無(wú)癥狀患兒時(shí)，結(jié)果卻通常正常。 醫(yī)生還會(huì)查體，并詢(xún)問(wèn)如下問(wèn)題： ●孩子有何癥狀？ ●多久出現(xiàn)一次癥狀？ ●是否因此在夜間醒來(lái)？ ●是否會(huì)妨礙玩?；蛏蠈W(xué)？ ●感冒、運(yùn)動(dòng)等情況是否會(huì)加重癥狀？ ●藥物、休息等處理是否會(huì)緩解癥狀？ 如何治療？ 治療藥物可分為不同類(lèi)型，劑型可以是吸入劑、液體制劑或片劑。醫(yī)生用藥會(huì)考慮患兒年齡及癥狀。藥物通過(guò)以下兩種方式之一起效： ●快速緩解型藥物可迅速阻斷癥狀。這類(lèi)藥物僅應(yīng)偶爾使用。若需經(jīng)常使用這些藥物且超過(guò)每周2次，或者用藥治療哮喘發(fā)作但癥狀很快復(fù)發(fā)或沒(méi)有緩解，均應(yīng)告知醫(yī)生。一些患兒用藥后會(huì)出現(xiàn)過(guò)度活躍，難以保持安靜。 ●長(zhǎng)期控制型藥物可控制哮喘并預(yù)防癥狀。若頻發(fā)癥狀或在一年內(nèi)有數(shù)次嚴(yán)重發(fā)作，則可能需要每日用藥。 幾乎所有患兒都會(huì)使用一種連有“儲(chǔ)霧器”的吸入劑。部分兒童需要借助“噴霧器”吸入藥物。儲(chǔ)霧器和噴霧器均有助于肺部獲得更多藥物(圖 2)。醫(yī)護(hù)人員會(huì)告知這些裝置的正確用法。 務(wù)必要完整使用醫(yī)生要求的用藥。您可能會(huì)對(duì)孩子大量用藥感到擔(dān)心，但相比之下得不到治療的哮喘存在的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。若不采用恰當(dāng)藥物治療，哮喘可引發(fā)下述情況： ●妨礙正?；顒?dòng)，如運(yùn)動(dòng) ●導(dǎo)致缺課 ●損害肺臟 什么是哮喘行動(dòng)計(jì)劃？ 這是一份指導(dǎo)列表，含有以下內(nèi)容： ●孩子在家里每日應(yīng)使用哪些藥物 ●應(yīng)留意哪些可以提示哮喘加重的警示性癥狀 ●癥狀加重時(shí)，應(yīng)采用其他哪些藥物 ●何時(shí)應(yīng)尋求幫助或聯(lián)系救護(hù)車(chē)(在中國(guó)可撥打120) 哮喘行動(dòng)計(jì)劃需要家長(zhǎng)、患兒以及醫(yī)生共同制定。計(jì)劃中，患兒可能需在家使用“峰流速儀”，該裝置可以查明肺功能。醫(yī)生告知正確的用法。 應(yīng)就診嗎？ 若孩子出現(xiàn)哮喘發(fā)作且使用快速緩解型藥物后癥狀未見(jiàn)改善或甚至加重，應(yīng)帶其就診。如果癥狀嚴(yán)重，請(qǐng)聯(lián)系救護(hù)車(chē)(在中國(guó)可撥打120)。 哮喘癥狀可以預(yù)防嗎？ 可以。 每日按醫(yī)囑用藥有助于預(yù)防哮喘癥狀。觸發(fā)因素是引發(fā)或加重癥狀的事物，若了解孩子有哪些觸發(fā)因素，應(yīng)嘗試回避。但若不了解具體觸發(fā)因素，醫(yī)生可幫助您弄清楚。 部分常見(jiàn)的觸發(fā)因素包括： ●感冒或流感，所以有必要每年接種流感疫苗 ●變應(yīng)原，如：塵螨；霉菌；貓、狗等毛皮動(dòng)物；以及樹(shù)木、草地和雜草的花粉 ●香煙煙霧 ●運(yùn)動(dòng) ●氣候變化，如冷空氣、濕熱空氣 若孩子無(wú)法避開(kāi)某些觸發(fā)因素，則詢(xún)問(wèn)醫(yī)生如何處理。例如，運(yùn)動(dòng)對(duì)哮喘兒童有益。但孩子在運(yùn)動(dòng)前可能需先吸入一劑快速緩解型藥物。 孩子生活會(huì)面臨哪些情況？大部分患兒能夠正常生活。家長(zhǎng)可通過(guò)以下方式管理哮喘： ●在生活中做一些改變以便孩子避開(kāi)觸發(fā)因素 ●密切關(guān)注孩子的哮喘情況 ●遵循哮喘行動(dòng)計(jì)劃 ●若發(fā)生癥狀改變，請(qǐng)告知醫(yī)生 有時(shí)哮喘會(huì)隨孩子成長(zhǎng)而緩解，這些患兒在成年后可能沒(méi)有哮喘癥狀，但也有患兒在長(zhǎng)大后仍有哮喘。 來(lái)源uptodate2021年09月19日
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錢(qián)雄副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 哮喘是兒童呼吸道十分常見(jiàn)的一種慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣短、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。 哮喘的治療需要遵循長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則，整個(gè)療程可能會(huì)持續(xù)一兩年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。 臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的家長(zhǎng)：“孩子哮喘之前控制地好好的，已經(jīng)停藥大半年了或是更長(zhǎng)時(shí)間，怎么突然之間又發(fā)作了呢？” 面對(duì)這樣的疑問(wèn)，我們?cè)撊绾位卮?，如何進(jìn)一步的處理呢？首先來(lái)了解一下兒童哮喘停藥后復(fù)發(fā)的原因主要有哪些？ 一 停藥后復(fù)發(fā)的原因 1、停藥過(guò)早 “哮喘的治療需要很長(zhǎng)時(shí)間”——在啟動(dòng)治療初始臨床醫(yī)生就應(yīng)該向患兒家長(zhǎng)灌輸這樣的思想。 哮喘控制治療維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強(qiáng)調(diào)并非治療3個(gè)月必須降級(jí)，控制治療的時(shí)間越長(zhǎng)，降級(jí)后出現(xiàn)反復(fù)的機(jī)會(huì)越小，同時(shí)需要兼顧藥物的不良反應(yīng)，一般結(jié)合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩(wěn)定后3-6個(gè)月進(jìn)行降級(jí)治療。 停藥和降級(jí)治療的原則是一致的，臨床實(shí)踐中對(duì)于停藥的執(zhí)行將更加嚴(yán)格，一般來(lái)說(shuō)，停藥前的最低劑量維持并保持哮喘控制6個(gè)月可考慮停藥。當(dāng)然除了時(shí)間上的要求之外還要滿(mǎn)足其他條件。 臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣一種現(xiàn)象，孩子的哮喘越是快接近停藥，家長(zhǎng)顯得越急不可耐，這樣的心情可以理解，但一定要堅(jiān)持，越是到最后越是要慢。 2、停藥前準(zhǔn)備不足 兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿(mǎn)足以,3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥： ①至少 1 年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定； ②連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏?； ③5歲以上兒童，激發(fā)試驗(yàn)陰性；對(duì)于5歲以下哮喘患兒無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定。 對(duì)于第一條和第二條來(lái)說(shuō)較容易做到，而第三條在臨床工作中容易被忽視。 特別是對(duì)5歲以上兒童的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是評(píng)估患兒氣道高反應(yīng)的重要檢測(cè)手段，作為哮喘長(zhǎng)期預(yù)防用藥的減藥和停藥的輔助參考。 有資料表明若在停藥前檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)氣道反應(yīng)性明顯下降，此時(shí)停藥，以后哮喘復(fù)發(fā)的可能性比僅靠臨床判斷停藥大約要低50%。 臨床中部分家長(zhǎng)沒(méi)有重視，也可能會(huì)考慮到經(jīng)濟(jì)的因素，想當(dāng)然的認(rèn)為孩子哮喘這么長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)作了，應(yīng)該可以停藥了，往往會(huì)忽略支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 3、停藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng) 要選擇合適的降級(jí)治療或停藥時(shí)機(jī)，避免呼吸道感染、旅游（環(huán)境變化）、開(kāi)學(xué)以及季節(jié)變化等諸多不利因素的影響。 北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎熱潮濕等氣候變化易刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘發(fā)作。在選擇停藥時(shí)機(jī)方面應(yīng)避免在季節(jié)變換時(shí)，如春秋之交或冬春更替，溫度和濕度的急劇變化會(huì)使患兒的氣道反應(yīng)性增高引起哮喘發(fā)作。 4、致敏物質(zhì)規(guī)避不夠 兒童哮喘主要由過(guò)敏引起，兒童早期過(guò)敏原致敏和呼吸道病毒感染是兒童哮喘形成的重要外部原因。 環(huán)境中可引起過(guò)敏的物質(zhì)（過(guò)敏原）眾多，因人而異，且可隨時(shí)間有所變化，有些過(guò)敏原之間還存在交叉過(guò)敏。部分兒童在停藥后想當(dāng)然的認(rèn)為哮喘已經(jīng)“治愈”了，平時(shí)的生活、飲食沒(méi)有去關(guān)注一些外部環(huán)境的致敏因素，導(dǎo)致部分兒童因接觸過(guò)敏原而復(fù)發(fā)。 總之，避免過(guò)敏原暴露仍是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一，家長(zhǎng)平時(shí)生活中應(yīng)采取措施控制室內(nèi)室外環(huán)境中的過(guò)敏原，盡可能避免或減少接觸這些危險(xiǎn)因素。 5、過(guò)敏性鼻炎控制不佳 過(guò)敏性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。 過(guò)敏性鼻炎與哮喘之間是同一氣道同一疾病，兩者累及的組織結(jié)構(gòu)相似，有著共同的觸發(fā)因素，相互關(guān)聯(lián)，半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該考慮兩者共同治療。 換句話(huà)說(shuō)，過(guò)敏性鼻炎如果控制不好，哮喘的控制也將難以保證。 二 停藥后復(fù)發(fā)的處理 對(duì)于達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再?gòu)?fù)發(fā)，特別是ICS控制治療的臨床效應(yīng)具有一定的滯后性，因此在停藥后2-4周內(nèi)必須進(jìn)行隨訪(fǎng)。 在完成整個(gè)治療進(jìn)入停藥隨訪(fǎng)觀察期間，可每3-6個(gè)月復(fù)診一次，根據(jù)后續(xù)變化做出適當(dāng)調(diào)整，并定時(shí)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。 隨訪(fǎng)包括癥狀評(píng)估，喘息相關(guān)癥狀的早期識(shí)別及適時(shí)干預(yù)。 對(duì)于出現(xiàn)停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度來(lái)制定后續(xù)控制治療方案： 如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀（輕度偶發(fā)），對(duì)癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察，治療方案一般是短期強(qiáng)化控制治療（高劑量ICS和按需使用支氣管舒張劑），多不超過(guò)2周； 非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案（停藥前的最低劑量再使用3-6個(gè)月）； 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和/或頻繁發(fā)作時(shí)（出現(xiàn)需要住院等情況），應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。 總之，哮喘患兒停藥后仍需要定期監(jiān)測(cè)、復(fù)診，可在社區(qū)醫(yī)院建立健康檔案、強(qiáng)化管理，復(fù)診時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)停藥后的情況進(jìn)行全面評(píng)估，當(dāng)患兒出現(xiàn)病情變化或臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)予以及時(shí)處理。 本文內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。2021年09月05日1500
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 要達(dá)到良好的哮喘長(zhǎng)期控制，讓哮喘孩子像正常孩子那樣正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)等，關(guān)鍵在于配合醫(yī)生執(zhí)行個(gè)人哮喘管理計(jì)劃。 1.遵從醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)范、長(zhǎng)期用藥，不自行停藥、減藥、換藥。 2.正確使用藥物，知道控制藥物與快速緩解藥物的不同。 3.正確操作吸入裝置、定期檢查吸入裝置。 4.注意避免哮喘觸發(fā)因素（如避免過(guò)敏原、穩(wěn)定情緒等）。 5.正確堅(jiān)持哮喘自我監(jiān)測(cè)，定期復(fù)診。 6.熟悉掌握哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。 7.堅(jiān)持正規(guī)治療，切忌采用食療、中藥、針灸等無(wú)科學(xué)依據(jù)的治療方案。 8.積極治療哮喘合并癥或并發(fā)癥，如過(guò)敏性鼻炎、濕疹、鼻竇炎等。2021年08月30日497
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鄔宇芬主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 故事是這樣的：小鄔醫(yī)生的門(mén)診這天來(lái)了一個(gè)14歲的小男孩小明（化名），就診時(shí)小明沒(méi)有咳嗽，沒(méi)有喘息，沒(méi)有氣促，沒(méi)有胸悶，哮喘規(guī)定的那些癥狀都沒(méi)有，只提供了既往有喘息病史，不過(guò)現(xiàn)在大了也不怎么咳嗽喘息，不巧1周前有點(diǎn)咳嗽，做了2天霧化也好了，要中考了，不放心，來(lái)看看。常規(guī)肺功能做起來(lái)看個(gè)簡(jiǎn)單的、直觀的！ 所以，你以為不咳不喘就是哮喘治好了？那你就太膚淺啦！首先，我們來(lái)了解一下，什么是哮喘？哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。哮喘的氣道慢性炎癥持續(xù)存在于疾病的整個(gè)過(guò)程中，因此哮喘需要長(zhǎng)期的抗炎治療，以預(yù)防哮喘的急性發(fā)作。若把哮喘比作一座巨大的冰山，哮喘急性發(fā)作所表現(xiàn)出來(lái)的氣促、呼吸困難等臨床癥狀只是冰山露出海面的一角，治療哮喘不能僅僅針對(duì)冰山一角，而是要覆蓋整座冰山，包括控制哮喘癥狀、改善肺功能、減輕氣道慢性炎癥、降低氣道反應(yīng)性及預(yù)防氣道重塑。這樣全面的規(guī)范化治療才能使哮喘患者疾病得到良好控制，改善患者生活質(zhì)量。為什么哮喘要定期查肺功能？?jī)和闹委熓且粋€(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要定期隨訪(fǎng)，定期復(fù)查，目的是進(jìn)行系統(tǒng)治療的整體評(píng)價(jià)，為后續(xù)治療做出決策判斷，肺功能檢查對(duì)哮喘的評(píng)估是非常重要的一環(huán)，用肺功能的客觀指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)哮喘，就如同用某些工具監(jiān)測(cè)其他慢性疾?。喝缬醚獕河?jì)監(jiān)測(cè)高血壓病人的血壓，用試紙和數(shù)字顯示器測(cè)糖尿病人的血糖等，血壓或者血糖已經(jīng)明顯升高，但是病人可能沒(méi)有任何癥狀，哮喘患兒可能同樣沒(méi)有表現(xiàn)出咳嗽喘息等癥狀，但肺功能已經(jīng)有明顯的下降。所以肺功能檢測(cè)作為為數(shù)不多的客觀指標(biāo)，顯得尤為重要，是評(píng)價(jià)哮喘嚴(yán)重程度和控制情況的重要指標(biāo)。哮喘兒童應(yīng)定期復(fù)查肺功能檢查，以及時(shí)了解病情的發(fā)展、哮喘的康復(fù)、用藥的療效及預(yù)測(cè)疾病發(fā)作等情況。國(guó)外哮喘專(zhuān)家怎樣評(píng)估哮喘是否控制？GINA是全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma）的英文名稱(chēng)首字母簡(jiǎn)寫(xiě)，它由世界衛(wèi)生組織和美國(guó)心肺血液研究所聯(lián)合創(chuàng)立于1993年，20多年來(lái)一直致力于在全球范圍內(nèi)推廣哮喘的防治策略，每年會(huì)發(fā)布哮喘防治指南，時(shí)刻追蹤全球哮喘研究領(lǐng)域的新進(jìn)展，受到了全球同行的認(rèn)可。GINA指出：一旦診斷為哮喘，肺功能是指示未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)最有用的指標(biāo)。應(yīng)該在診斷時(shí)、開(kāi)始治療后3～6個(gè)月進(jìn)行記錄，并定期復(fù)查。癥狀和肺功能結(jié)果之間的不一致，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步調(diào)查。通過(guò)兩個(gè)維度來(lái)評(píng)估哮喘控制：癥狀控制、未來(lái)發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。癥狀控制不佳會(huì)給患者帶來(lái)負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加哮喘加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輕度哮喘患者也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重急性加重的情況。評(píng)估癥控制，基于白天和夜間哮喘癥狀發(fā)作頻率、使用緩解治療的頻率和活動(dòng)受限程度。癥狀控制評(píng)估工具包括哮喘控制測(cè)試（Asthma Control Test）和哮喘控制問(wèn)卷（Asthma Control Questionnaire）。需評(píng)估患者未來(lái)加重的風(fēng)險(xiǎn)，即使當(dāng)癥狀控制很好時(shí)也需評(píng)估。需要評(píng)估持續(xù)氣流受限、發(fā)生藥物副作用、發(fā)生治療問(wèn)題的危險(xiǎn)因素，例如吸入技術(shù)、依從性、合并癥等，詢(xún)問(wèn)患者想要達(dá)到的哮喘治療目標(biāo)。 國(guó)內(nèi)哮喘專(zhuān)家怎樣評(píng)估哮喘是否控制？我國(guó)2020年發(fā)表的《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議》與GINA建議的"評(píng)估—調(diào)整治療—監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)略有不同，我國(guó)兒童哮喘控制治療倡導(dǎo)多向的開(kāi)放式哮喘管理流程，包括初始強(qiáng)化治療、預(yù)干預(yù)或間歇干預(yù)、升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)治療、降級(jí)治療、定期監(jiān)測(cè)以及停藥觀察。臨床常用的哮喘臨床評(píng)估工具包括：哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測(cè)試（childhood asthma control test, C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（test for respiratory and asthma control in kids, TRACK）。上述各類(lèi)評(píng)估工具的適用年齡、主觀性指標(biāo)的量化評(píng)分范圍、具有臨床意義的變量差值均有所不同，應(yīng)根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評(píng)估工具，定期評(píng)估。 哮喘是兒童最常見(jiàn)的慢性疾病之一，其診斷并不十分困難，也有很有效的治療措施，但最近國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，當(dāng)前兒童哮喘的控制情況并不理想。嬰幼兒隨著年齡的增長(zhǎng)，肺的生長(zhǎng)發(fā)育和免疫功能逐漸成熟，確實(shí)有部分嬰幼兒喘息逐漸得到緩解，60%的哮喘患兒在青春期癥狀可以消失，但有12%～35%的患兒在成人期癥狀會(huì)重新出現(xiàn)。而且，有越來(lái)越多的研究已經(jīng)證明，80%的成人哮喘出現(xiàn)了肺功能的損害，其首次喘息發(fā)作都在3歲以?xún)?nèi)。而有部分好像達(dá)到自愈的哮喘患兒，突然會(huì)在成年以后出現(xiàn)哮喘的發(fā)作，也就是再次復(fù)發(fā)。哮喘治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。哮喘患兒管理包括建立或完善哮喘檔案，建立與醫(yī)院醫(yī)師的聯(lián)系，學(xué)習(xí)哮喘知識(shí)、藥物吸入方法及如何監(jiān)測(cè)病情（包括PEF儀使用方法）、如何早期識(shí)別急性發(fā)作并及時(shí)處理（見(jiàn)哮喘行動(dòng)計(jì)劃）、如何預(yù)防急性發(fā)作（避免暴露過(guò)敏原、及時(shí)處理并發(fā)癥等），另外還有安排預(yù)約隨訪(fǎng)等。管理的目的是主動(dòng)地對(duì)疾病實(shí)行全過(guò)程的監(jiān)控和指導(dǎo)，阻止病情進(jìn)展，防止并發(fā)癥，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科鄔宇芬主治醫(yī)師建議：上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科鄔宇芬主治醫(yī)師呼吸哮喘專(zhuān)科門(mén)診時(shí)間：每周四下午反復(fù)呼吸道感染專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間：每周四下午2021年06月20日2760
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 兒童支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。 當(dāng)前我國(guó)兒科哮喘的診治雖已取得較大進(jìn)展仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時(shí)診斷，并有20%以上的兒童哮喘未達(dá)到良好控制。早期診斷、規(guī)范化管理和早期干預(yù)是提高兒童哮喘控制水平和改善預(yù)后的重要手段。 兒童哮喘的有效控制不僅僅需要臨床醫(yī)師，還需要家長(zhǎng)的全力配合。建立起家庭和臨床醫(yī)生有效聯(lián)合、共同努力的模式，為哮喘兒童提供高質(zhì)量、全方位的有效管理。 但臨床中仍有不少家長(zhǎng)缺乏對(duì)哮喘患兒的重視，對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)也一知半解，給臨床工作帶來(lái)了一定的困難…… 1 否認(rèn)診斷型 兒童哮喘的診斷主要依賴(lài)于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病，所以哮喘的治療需要較長(zhǎng)時(shí)間。 臨床醫(yī)生在診斷哮喘過(guò)程中會(huì)慎之又慎，一旦做出哮喘的診斷需要家長(zhǎng)配合完成長(zhǎng)時(shí)間的治療，其規(guī)范化控制治療也需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，有些患兒可能需要數(shù)年之久才能保證哮喘得到有效控制。 正是因?yàn)橄闹委煏r(shí)間如此長(zhǎng)，當(dāng)臨床醫(yī)生做出哮喘診斷時(shí)，部分家長(zhǎng)會(huì)否認(rèn)相關(guān)診斷，不太愿意接受自己的孩子是個(gè)哮喘。他們可能會(huì)帶著疑問(wèn)前往多家醫(yī)院就診，甚至前往一些非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一旦得知有某位醫(yī)生否認(rèn)哮喘診斷或者對(duì)診斷還保留一些疑問(wèn)時(shí)，這些家長(zhǎng)們“如獲至寶”會(huì)“理所當(dāng)然”的終止治療，豈不知有研究表明36.3%的成年哮喘起病于兒童期，因此兒童期的哮喘治療非常重要，切不可諱疾忌醫(yī)。 2 不管不問(wèn)型 這類(lèi)家長(zhǎng)并不否認(rèn)醫(yī)生的診斷，就診時(shí)態(tài)度極好，對(duì)醫(yī)生的話(huà)也頻頻點(diǎn)頭贊成，但就診后并不能真正關(guān)心孩子的哮喘控制情況，也沒(méi)有監(jiān)督孩子的用藥。 俗話(huà)說(shuō)，自己的孩子自己疼，但這類(lèi)家長(zhǎng)卻不是這樣，每次就診仿佛談?wù)摰氖莿e人家的孩子，對(duì)于孩子哮喘的治療方案、每天用藥、孩子的哮喘控制等情況一問(wèn)三不知，或者對(duì)一些關(guān)鍵性的問(wèn)題采取模棱兩可的態(tài)度，“好像”“也許”“可能”“應(yīng)該”等詞匯頻頻從他們的口中說(shuō)出，幾乎見(jiàn)不到肯定式的語(yǔ)言。 哮喘的治療必須遵循個(gè)體化原則，治療方案的選擇是否合理，藥物使用是否有效、是否有相關(guān)不良反應(yīng)等情況必須經(jīng)過(guò)醫(yī)生充分的評(píng)估才能決定下一步的治療方案，但醫(yī)生的評(píng)估多數(shù)是通過(guò)家長(zhǎng)的口述、結(jié)合臨床才能得到有效地結(jié)論。所以家長(zhǎng)提供的這些數(shù)據(jù)必須真實(shí)有效不可兒戲。 3 過(guò)度緊張型 顧名思義，當(dāng)家長(zhǎng)獲知孩子確診哮喘后則相當(dāng)緊張、焦慮，這類(lèi)家長(zhǎng)對(duì)哮喘會(huì)有一定的了解，特別是知道一旦診斷哮喘可能會(huì)長(zhǎng)期使用激素治療，怕自己的孩子一旦用上激素會(huì)“成癮”，會(huì)有各種激素相關(guān)性副作用，還會(huì)擔(dān)心哮喘控制不佳是否會(huì)遷延至成人，影響孩子以后的成長(zhǎng)、生活、就業(yè)。其焦慮、緊張情緒甚至?xí)绊懙胶⒆印? 其實(shí)吸入性的激素是哮喘長(zhǎng)期治療的一線(xiàn)用藥，不同于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，吸入性激素不良反應(yīng)相對(duì)較少。臨床醫(yī)生接診此類(lèi)家長(zhǎng)時(shí)應(yīng)安撫家長(zhǎng)的不良情緒，應(yīng)讓家長(zhǎng)熟知哮喘相關(guān)知識(shí)，告知家長(zhǎng)絕大多數(shù)哮喘患兒可控可治，兒童時(shí)期更易控制，樹(shù)立起家長(zhǎng)對(duì)治療哮喘的信心。 對(duì)于部分極其擔(dān)心使用激素的家長(zhǎng)我們可以告知一些替代藥物（二線(xiàn)用藥），對(duì)于部分輕度哮喘及不愿意長(zhǎng)期使用控制藥物的患兒，也可采用預(yù)干預(yù)或間歇治療的方案。即在急性呼吸道感染初期或出現(xiàn)與哮喘相關(guān)的先兆征象時(shí)，對(duì)未使用每日控制治療的哮喘兒童短程使用強(qiáng)化控制藥物治療，或在原有控制治療的基礎(chǔ)上短時(shí)增加控制藥物劑量，以預(yù)防哮喘發(fā)作。 4 半途而廢型 有研究表明約50%的患兒在治療過(guò)程中并未遵循醫(yī)囑堅(jiān)持使用控制藥物。對(duì)于一些無(wú)意背離醫(yī)囑者（如忘記用藥、對(duì)治療方案理解偏差、不會(huì)操作裝置等），可通過(guò)反復(fù)實(shí)踐予以糾正。但臨床中的大多數(shù)半途而廢者是有意者背離醫(yī)囑，究其原因也是多種多樣，可能包括對(duì)治療方案的不認(rèn)可、對(duì)治療中發(fā)生不良反應(yīng)的擔(dān)憂(yōu)、無(wú)法承擔(dān)治療費(fèi)用等等。 臨床中特別是對(duì)于激素的使用，很多家長(zhǎng)談激素色變。有的是家中其他成員特別是老人不同意使用，總是會(huì)擔(dān)心激素的很多“副作用”“影響生長(zhǎng)發(fā)育”“會(huì)對(duì)肝臟腎臟骨骼產(chǎn)生損害”等等，從而會(huì)中斷治療。豈不知擅自停藥或減藥給孩子造成的影響更大，擅自減藥或停藥會(huì)導(dǎo)致孩子的哮喘反復(fù)發(fā)作。 用藥、控制、停藥、發(fā)作……如此惡性循環(huán)傷害的都是孩子。長(zhǎng)此以往，哮喘不僅更加難以控制，而且頻繁的發(fā)作對(duì)于孩子的呼吸功能也造成長(zhǎng)久不可逆的損害，甚至發(fā)展成難治性哮喘。反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重?fù)p害了患兒的身心健康，同時(shí)也增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生必須通過(guò)改變患兒及家長(zhǎng)認(rèn)知，來(lái)提高治療的依從性。 哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸道炎癥性疾病，兒童哮喘的治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。哮喘我們不說(shuō)根治，只說(shuō)控制，治療的目的在于通過(guò)規(guī)范用藥，達(dá)到癥狀控制，并維持最佳控制狀態(tài)，保持正常肺通氣功能并減少急性發(fā)作，最終達(dá)到和維持臨床良好控制。 哮喘的防治僅依靠臨床醫(yī)生的力量是非常有限的，這不僅需要醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，更需要患兒及家長(zhǎng)的積極配合。臨床醫(yī)生在坐診時(shí)如遇到家長(zhǎng)有疑問(wèn)的時(shí)候，切記浮躁，注意聆聽(tīng)家長(zhǎng)所表達(dá)的感受和關(guān)于哮喘治療的想法，解答家長(zhǎng)的提問(wèn)，消除家長(zhǎng)疑慮，指導(dǎo)家長(zhǎng)積極配合醫(yī)師、幫助兒童完成哮喘治療的整個(gè)周期，引導(dǎo)家長(zhǎng)避免掉入以上怪圈。2021年05月30日1212
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吳謹(jǐn)準(zhǔn)主任醫(yī)師 廈門(mén)市婦幼保健院 兒科 規(guī)范化的哮喘防治在我國(guó)巳經(jīng)持續(xù)推廣近30年了，兒童哮喘的基本治療-吸入療法巳成為國(guó)際上治療的首選，吸入療法治療哮喘歷經(jīng)40余年的推廣應(yīng)用，在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下，業(yè)已證明為安全有效的。2021年第23個(gè)世界哮喘日的主題是揭示哮喘的誤區(qū)。為此廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒科哮喘團(tuán)隊(duì)專(zhuān)門(mén)制作一期視頻防控資料：1.吸入療法的示范操作；2.揭示哮喘防治誤區(qū)；3.兒童哮喘的吸入療法；4.兒童過(guò)敏原的避免。我們哮喘團(tuán)隊(duì)的防治目標(biāo)始終不變：1、達(dá)到并維持癥狀的控制；2、維持正常的活動(dòng)；3、維持肺功能接近正常水平；4、預(yù)防哮喘的急性發(fā)作；5、避免哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；6、預(yù)防哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的死亡。2021年05月05日2707
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孫清梅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 兒科 呃，下面呢，我們有請(qǐng)黑龍江省醫(yī)院孫清梅教授來(lái)為我們講解運(yùn)動(dòng)和哮喘的關(guān)系，以及哪些類(lèi)型的孩子適宜以拘異地，有請(qǐng)重要后有的家長(zhǎng)為了避免孩子哮喘發(fā)作，就不讓孩子參加體運(yùn)動(dòng)，那這種做法是不正確的。那大家都知道，運(yùn)動(dòng)，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)，確實(shí)是誘發(fā)哮喘的發(fā)作的誘因之一，但是即便如此，讓孩子放棄運(yùn)動(dòng)，如果孩子的哮喘控制良好，哮喘兒童完全可以像正常孩子一樣參加體育運(yùn)動(dòng)啊?？傮w來(lái)說(shuō)，哮喘孩子的體質(zhì)是比較弱的，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)體質(zhì)，提高孩子的免疫力，建議孩子選擇適當(dāng)?shù)纳眢w增加體育運(yùn)動(dòng)。如果孩子。 四咳后喘息等癥狀比較明顯，這時(shí)候可以減少或者是暫時(shí)停止體育運(yùn)動(dòng)。如果孩子哮喘控制良好，咳嗽，喘息癥狀不明顯，這時(shí)候可以根據(jù)孩子的身體狀況選擇適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，如游泳，打球，跑步等。2021年05月01日913
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饒花平主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 5月4日是“世界哮喘日”，今年的主題是“揭示哮喘的誤區(qū)”。 世界哮喘日是由世界衛(wèi)生組織推出的一個(gè)紀(jì)念活動(dòng)，其目的是讓人們加強(qiáng)對(duì)哮喘病現(xiàn)狀的了解，增強(qiáng)患者及公眾對(duì)該疾病的防治和管理。 現(xiàn)今很多國(guó)家哮喘發(fā)病率超過(guò)10%，我國(guó)哮喘近年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)病情況也不容樂(lè)觀。 由于哮喘具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并常產(chǎn)生嚴(yán)重發(fā)作，如果不能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將會(huì)嚴(yán)重影響兒童學(xué)習(xí)、生活，以及身體的健康成長(zhǎng)，也給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，約1/3-1/2的兒童哮喘可遷延至成人。 哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題。 【數(shù)據(jù)】 湖南省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科學(xué)術(shù)主任、主任醫(yī)師饒花平介紹，醫(yī)院2019年呼吸專(zhuān)科門(mén)診接診患兒112800人次，其中接診哮喘患兒包括典型的支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘50641人次，占接診量的45%。 2020年在新冠肺炎疫情嚴(yán)密防控下，公眾戴口罩的意識(shí)普遍增高，感染性疾病發(fā)病減少，呼吸專(zhuān)科門(mén)診接診量較2019年有所下降，共接診77623人次，由于哮喘是非感染性疾病，發(fā)病率不降反增。 2020年接診哮喘患兒44970人次，占呼吸專(zhuān)科門(mén)診接診量的58%。 “很多家長(zhǎng)認(rèn)為哮喘就是喘，沒(méi)有喘就不是哮喘，這個(gè)觀點(diǎn)是不對(duì)的?！? 饒花平表示，哮喘是一種異質(zhì)性的疾病，發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)都是多樣化的。 發(fā)病原因多與遺傳、個(gè)體體質(zhì)、環(huán)境因素等有關(guān)系，過(guò)敏體質(zhì)的兒童容易發(fā)病。 “哮喘并不是容易治愈的疾病，家長(zhǎng)要引起足夠重視?！? 饒花平提醒，孩子反復(fù)出現(xiàn)咳喘應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 哮喘是個(gè)慢性病，氣道慢性炎癥一直存在，一旦診斷哮喘，一定要早期治療，規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素。 治療周期方面，短的治療周期半年至一年，部分有高敏體質(zhì)的孩子，比如螨蟲(chóng)過(guò)敏，治療周期則可能達(dá)到兩至三年。 “三個(gè)要素要重視，規(guī)范治療、避免接觸過(guò)敏原、注意生活細(xì)節(jié)預(yù)防感冒。” 【走出哮喘治療的7個(gè)誤區(qū)】 誤區(qū)一：家人沒(méi)有哮喘遺傳或過(guò)敏，孩子就不會(huì)患哮喘 哮喘已被公認(rèn)是有遺傳性的。 有遺傳傾向或過(guò)敏家族史，孩子患哮喘的幾率會(huì)更高，但沒(méi)有遺傳或過(guò)敏家族史，并不能保證孩子不患哮喘。 因?yàn)橄∫虺c遺傳有關(guān)外，還與個(gè)人體質(zhì)和環(huán)境因素密切相關(guān)，其誘發(fā)因素多樣。 誤區(qū)二：哮喘都會(huì)“喘”，沒(méi)有“喘”就不是哮喘 哮喘只在急性發(fā)作時(shí)才會(huì)有明顯的喘息癥狀，緩解期和正常人并無(wú)多大區(qū)別； 有一些特殊哮喘類(lèi)型，如咳嗽變異性哮喘，咳嗽是唯一表現(xiàn)，并無(wú)明顯的喘息癥狀。胸悶性哮喘，僅有胸悶，而無(wú)喘息。 誤區(qū)三：雞蛋牛奶海鮮易過(guò)敏，哮喘患者不能吃 對(duì)有過(guò)敏體質(zhì)或從小濕疹嚴(yán)重的哮喘兒童來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)到醫(yī)院積極查找引起孩子哮喘發(fā)作的過(guò)敏原，只要不過(guò)敏，哮喘兒童是不需要刻意去忌口的。 一旦明確對(duì)某些食物或物品過(guò)敏，就要積極避免再次接觸，以免加重過(guò)敏狀態(tài)。 誤區(qū)四：激素副作用大，不能長(zhǎng)期使用 哮喘是一種慢性疾病，需要規(guī)范長(zhǎng)期的吸入治療（激素），很多家長(zhǎng)都懼怕激素影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，比如說(shuō)長(zhǎng)不高、肥胖等，擔(dān)心性早熟、藥物依賴(lài)等等。 所以常拒絕給孩子用激素預(yù)防藥或過(guò)早停藥，結(jié)果導(dǎo)致孩子哮喘得不到有效控制。 其實(shí)哮喘的吸入療法是有它的優(yōu)點(diǎn)的： 1、吸入激素劑量非常小； 2、吸入治療講藥物直接作用于氣道，氣道局部發(fā)揮作用； 3、進(jìn)入血液循環(huán)的量微乎其微，引起的全身不良反應(yīng)明顯少于其他途徑給藥，比如靜脈、口服給藥。 誤區(qū)五：有喘息就治療，不喘息可停藥 很多家長(zhǎng)在孩子哮喘發(fā)作時(shí)特別緊張，積極就醫(yī)。 而一旦病情控制進(jìn)入哮喘緩解期后，就會(huì)放松警惕，甚至認(rèn)為只要“不喘”就是好了，就不必再吃藥了。 或嫌天天用藥麻煩或擔(dān)心激素用多了影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育或考慮經(jīng)濟(jì)開(kāi)支問(wèn)題，用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)或擅自停藥。 其實(shí)哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病，即使沒(méi)有癥狀，但氣道炎癥仍然存在，此時(shí)停藥，稍有風(fēng)吹草動(dòng)，又會(huì)誘發(fā)哮喘。 因此哮喘能不能很好地得到控制，很大程度取決于家長(zhǎng)能不能堅(jiān)持規(guī)范化治療。 誤區(qū)六：哮喘長(zhǎng)大了自然會(huì)好，所以不用治療 隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫力的增強(qiáng)，有少部分孩子哮喘發(fā)作次數(shù)的確會(huì)減少，癥狀減輕，但這種幾率非常小。 哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的慢性變應(yīng)性氣道疾病，不管癥狀有還是沒(méi)有，氣道慢性變應(yīng)性炎癥持續(xù)存在，應(yīng)早診斷，并及時(shí)規(guī)范的治療。 如果聽(tīng)之任之，勢(shì)必會(huì)錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，影響孩子現(xiàn)在和將來(lái)的生活質(zhì)量。 誤區(qū)七：運(yùn)動(dòng)可引發(fā)哮喘，哮喘患者宜少動(dòng) 確實(shí)，運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)哮喘的因素之一，其中還有一種特殊類(lèi)型的哮喘叫運(yùn)動(dòng)性哮喘。 但不是說(shuō)哮喘患兒就不宜運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)比如說(shuō)游泳、快走、慢跑等，不僅可促使肺功能發(fā)育，增強(qiáng)肺活量，還可增強(qiáng)呼吸道防御能力。 相反，不“敢”動(dòng)的孩子體質(zhì)反而會(huì)變?nèi)酢? 對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘患兒，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以這樣做： 1、選擇溫暖潮濕、避免寒冷干燥的環(huán)境； 2、運(yùn)動(dòng)前的熱身，能使呼吸道對(duì)環(huán)境的溫度和濕度有個(gè)逐步適應(yīng)過(guò)程，這可減少哮喘發(fā)作； 3、運(yùn)動(dòng)前可先預(yù)防性用藥，可有效預(yù)防哮喘發(fā)作； 4、循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量； 5、運(yùn)動(dòng)后放松身體。2021年05月01日2491
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 大家好，我是你們的小楊醫(yī)生，每天啊，都有寶寶在做家庭式的霧化，可是真的做對(duì)了嗎？第一，霧化時(shí)間呢，并不是越長(zhǎng)越好，一般呢，十到15分鐘左右就可以了。第二，當(dāng)寶寶的鼻子堵的厲害，是無(wú)法吸入霧化的，必須呢，先清理鼻腔，具體的鼻腔沖洗方法可以翻看小楊醫(yī)生前面的科普。第三，當(dāng)寶寶呼吸困難，或者是喘息明顯，需要在醫(yī)院做氧氣霧化，因?yàn)榇藭r(shí)啊，孩子缺氧，需要氧氣。第四，小朋友哭鬧的厲害，是不建議霧化的，最好呢，是保持安靜，小嬰兒呢，睡著也是可以的。第五呢，我們需要定期更換我們的霧化器，保證有效的輸出，建議呢，15天左右更換一次霧化器。第六，做完霧化以后呢，記得給孩子洗臉漱口啊。最后呢，關(guān)于家庭式物化的第一期內(nèi)容，可以翻看小楊醫(yī)生前面的科普。2021年04月07日1297
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 兒童哮喘，關(guān)于ICS你需要知道的6個(gè)問(wèn)題 ICS霧化吸入療法應(yīng)注意這些問(wèn)題 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）霧化吸入在兒科應(yīng)用十分廣泛，包括支氣管哮喘、氣流阻塞性疾病、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細(xì)支氣管炎、支原體肺炎（有喘息癥狀者）和急性喉氣管支氣管炎等。 有臨床藥師咨詢(xún)：ICS難以作用到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)，但不知為何《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》中增加了ICS霧化吸入這一新的治療方法。 對(duì)此，筆者歸納具有代表性的問(wèn)題并進(jìn)行解答，以期供臨床藥師參考。 問(wèn)題1：ICS霧化吸入屬于局部用藥，能達(dá)到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)而發(fā)揮作用嗎？ ICS霧化吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)。氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。 當(dāng)然這種霧化方式不是傳統(tǒng)的超聲霧化，而是射流霧化。以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥?kù)F微粒，其中大的藥?kù)F微粒通過(guò)擋板回落至貯藥池，小的藥?kù)F微粒則隨氣流輸出。 這種給藥方式，霧化流速適中（0.4-0.6ml/分），適合人體的正常吸呼比。霧化后，0.5-5μm的顆粒能達(dá)到80%左右。吸入給藥的目的是將藥物送達(dá)并黏附在病變部位。 呼吸道末端的內(nèi)徑極小，如果霧化顆粒＞5μm，會(huì)難以通過(guò)末端細(xì)支氣管，顆粒再大還會(huì)黏附在口、鼻和咽腔；如果顆粒＜0.5μm，則在患兒吸入后容易被呼出。0.5-5μm的霧化顆粒利于吸入藥物分布于氣道病灶，從而直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，起效迅速。 霧化吸入給藥不需要患兒刻意配合，適用于任何年齡的兒童。同時(shí)，一般霧化吸入治療的藥量?jī)H為全身用藥量的1/10，由此可避免或減少全身給藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。 問(wèn)題2：臨床常用的霧化吸入藥物主要有哪些？ ICS 布地奈德：第二代不含鹵素的ICS，具有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，能減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而抑制氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，抑制細(xì)胞因子與肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，在臨床中最常用。 丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用ICS，具有抗炎、抗過(guò)敏和止癢作用。能抑制支氣管滲出物，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣，親脂性較強(qiáng)。因其可結(jié)合呼吸道細(xì)胞膜皮質(zhì)醇受體，從而有效縮短起效時(shí)間，故推薦使用。 ▎支氣管舒張劑 特布他林：選擇性β2受體激動(dòng)劑，吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，作用可維持6小時(shí)左右。能松弛支氣管平滑肌，提高受損黏膜纖毛的清除能力，促使稠厚粘液的排出，抑制內(nèi)源致痙物釋放引起的水腫。在臨床上，一般將特布他林與布地奈德混合使用。 沙丁胺醇：是一選擇性的β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，在治療劑量下，治療可逆性氣道阻塞疾病，5分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4-6小時(shí)。但沙丁胺醇不宜長(zhǎng)期使用，也不宜過(guò)量使用，否則易出現(xiàn)骨骼肌震顫、低血鉀和心律失常等不良反應(yīng)。 異丙托溴銨：是阿托品的第四代衍生物，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥。主要作用于大中氣道的膽堿能M受體，還可作用于肥大細(xì)胞的M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)和呼吸道分泌物。部分患兒使用后可出現(xiàn)面部潮紅。 問(wèn)題3：ICS霧化吸入療法應(yīng)注意哪些問(wèn)題？ 由于霧化吸入ICS發(fā)揮作用快，不僅可長(zhǎng)期用作維持治療，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)使用。但應(yīng)注意與速效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，以加快緩解哮喘發(fā)作。 若患兒有明顯呼吸困難，血氧飽和度＜92%，則應(yīng)及時(shí)給氧，霧化吸入治療應(yīng)以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力。 每次吸入治療后，應(yīng)及時(shí)漱口。一方面減輕由于吸入治療造成的咽部不適感，另一方面還可預(yù)防口腔真菌感染。 長(zhǎng)期吸入ICS，可能會(huì)掩蓋一些感染癥狀或誘發(fā)感染，因此對(duì)活動(dòng)期或靜止期的肺結(jié)核患者，應(yīng)該結(jié)合抗感染治療。 問(wèn)題4：兒童霧化吸入時(shí)間如何掌握？ 治療時(shí)若患兒哭鬧，容易導(dǎo)致嘔吐物進(jìn)入呼吸道使之出現(xiàn)窒息；霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起濕化過(guò)度，痰液過(guò)度稀釋而增多，造成氣道阻塞。 所以，霧化吸入宜在患兒空腹時(shí)及餐后1小時(shí)進(jìn)行，每次吸入時(shí)間以15-20分鐘為宜。痰液較多的患兒在進(jìn)行霧化吸入治療前后應(yīng)給予拍背吸痰。 問(wèn)題5：如何預(yù)防常見(jiàn)的ICS用藥不良反應(yīng)？ 對(duì)于患兒霧化吸入ICS時(shí)常見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)分情況對(duì)待： 支氣管痙攣：是由于患兒不能正確掌握吸入技巧，過(guò)猛或過(guò)快吸入，使氣霧短時(shí)間大量進(jìn)入支氣管及肺泡，加重支氣管痙攣，引起患兒頻繁咳嗽及喘息加重。 對(duì)此，在用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握好霧化吸入的藥量，避免劑量過(guò)大；掌握好霧化吸入的速度，避免過(guò)快、過(guò)猛；采取間歇吸入，嗆咳可明顯減少。 急性肺水腫：其發(fā)生主要與霧化吸入量大和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。大量霧滴持續(xù)進(jìn)入肺泡內(nèi)，霧滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成張力，一旦這種張力大于肺泡表面活性物質(zhì)的張力，就會(huì)引起肺泡萎縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)的水分滲透進(jìn)肺泡和肺間質(zhì)中，從而引起急性肺水腫。 患者會(huì)出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳出大量泡沫樣痰以及呼吸困難等一系列癥狀和體征。因此，使用時(shí)要防止劑量過(guò)大，尤其要避免在大劑量情況下持續(xù)給藥。 氣道阻塞：其多發(fā)生在嬰幼兒人群。因嬰幼兒咳嗽反射較弱，往往有痰而不易咳出，導(dǎo)致支氣管內(nèi)常有黏痰滯留，特別容易造成幼兒纖細(xì)的支氣管受到阻塞。 故嬰幼兒在霧化吸入期間應(yīng)取舒適體位；另外，霧化后痰液稀釋會(huì)刺激患兒咳嗽，故應(yīng)及時(shí)予以翻身拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。 問(wèn)題6：哪些霧化用藥不推薦兒科使用？ 地塞米松：激素霧化的目的在于減少炎性反應(yīng)，同時(shí)直接作用于病灶，效果顯著，但不推薦使用地塞米松。 原因是：①地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3-5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道； ②地塞米松屬于無(wú)親脂性基團(tuán)，且局部抗炎作用弱，水溶性大，與大氣道黏膜組織結(jié)合較少； ③地塞米松須在肝臟轉(zhuǎn)化后才具有作用，局部用藥很難起到直接的療效； ④地塞米松屬于長(zhǎng)效激素類(lèi)，作用部位較廣泛，相對(duì)的不良反應(yīng)也較大； ⑤地塞米松對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用。 氨溴索：臨床使用氨溴索一般是靜脈注射給藥，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，臨床醫(yī)生只能依據(jù)靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用而給予霧化。 注射用氨溴索所含的輔料在霧化吸入過(guò)程中對(duì)人體呼吸道和肺部有刺激作用；超聲霧化無(wú)法達(dá)到霧化顆粒大小的要求，且無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能會(huì)在肺部沉積，增加肺部感染的發(fā)生率。 慶大霉素：慶大霉素雖然對(duì)濃痰和厭氧菌效果好，但是對(duì)氣道黏膜有刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，出現(xiàn)繼發(fā)性自由基損害。 會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，削弱肺部清除病原體的能力，且易產(chǎn)生耐藥。 氨茶堿：與慶大霉素配伍霧化，會(huì)產(chǎn)生小結(jié)晶?？梢詳U(kuò)張支氣管，但對(duì)氣道上皮有刺激作用，可引起刺激性痙攣。 α-糜蛋白酶：視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷。有報(bào)道稱(chēng)，其可致肺組織損傷，吸入氣道內(nèi)可加重炎癥并誘發(fā)哮喘。 α-糜蛋白酶在超聲霧化時(shí)，由于液體加熱會(huì)使蛋白酶變性，導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并偶可致過(guò)敏2021年04月06日1533
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