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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 什么是哮喘？ 哮喘是一種可導(dǎo)致呼吸困難的疾病。雖不會(huì)一直引發(fā)癥狀，但在患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作或病情加重時(shí)，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重癥狀。肺中氣道發(fā)生狹窄和炎癥時(shí)，便可出現(xiàn)哮喘發(fā)作。哮喘可為遺傳性。 在COVID-19大流行期間應(yīng)如何幫助孩子處理其哮喘？2019冠狀病毒病(英文簡(jiǎn)稱COVID-19)是SARS-CoV-2病毒感染所致。這種病毒初見于2019年末，目前已擴(kuò)散至全球。 COVID-19患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽以及其他癥狀，有時(shí)會(huì)發(fā)生肺炎和呼吸困難。未經(jīng)控制的較嚴(yán)重哮喘兒童更可能在患COVID-19時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，因此哮喘患兒的家長(zhǎng)尤其應(yīng)為孩子采取防范措施，包括未接種疫苗時(shí)戴口罩、避免接觸其他患者和勤洗手。 若孩子是用藥物控制哮喘或治療其發(fā)作，務(wù)必照常用藥。如果孩子出現(xiàn)COVID-19的癥狀或認(rèn)為其可能暴露于病毒，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。 下文將介紹關(guān)于哮喘兒童的一般信息。 哮喘有何癥狀？ 包括： ●喘鳴或伴雜音的呼吸音 ●咳嗽，多在夜間或早晨，或發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí) ●胸部壓迫感 ●呼吸困難 癥狀頻次可能是每日1次、每周1次或更少，程度輕重不一。哮喘發(fā)作極少引起死亡，但確實(shí)有過。 有針對(duì)性測(cè)試嗎？ 可以。 醫(yī)生可能會(huì)安排呼吸測(cè)試，以了解患兒肺功能。大多數(shù)≥6歲兒童都可以做這種測(cè)試。該測(cè)試雖然有用，但用于無癥狀患兒時(shí)，結(jié)果卻通常正常。 醫(yī)生還會(huì)查體，并詢問如下問題： ●孩子有何癥狀？ ●多久出現(xiàn)一次癥狀？ ●是否因此在夜間醒來？ ●是否會(huì)妨礙玩?；蛏蠈W(xué)？ ●感冒、運(yùn)動(dòng)等情況是否會(huì)加重癥狀？ ●藥物、休息等處理是否會(huì)緩解癥狀？ 如何治療？ 治療藥物可分為不同類型，劑型可以是吸入劑、液體制劑或片劑。醫(yī)生用藥會(huì)考慮患兒年齡及癥狀。藥物通過以下兩種方式之一起效： ●快速緩解型藥物可迅速阻斷癥狀。這類藥物僅應(yīng)偶爾使用。若需經(jīng)常使用這些藥物且超過每周2次，或者用藥治療哮喘發(fā)作但癥狀很快復(fù)發(fā)或沒有緩解，均應(yīng)告知醫(yī)生。一些患兒用藥后會(huì)出現(xiàn)過度活躍，難以保持安靜。 ●長(zhǎng)期控制型藥物可控制哮喘并預(yù)防癥狀。若頻發(fā)癥狀或在一年內(nèi)有數(shù)次嚴(yán)重發(fā)作，則可能需要每日用藥。 幾乎所有患兒都會(huì)使用一種連有“儲(chǔ)霧器”的吸入劑。部分兒童需要借助“噴霧器”吸入藥物。儲(chǔ)霧器和噴霧器均有助于肺部獲得更多藥物(圖 2)。醫(yī)護(hù)人員會(huì)告知這些裝置的正確用法。 務(wù)必要完整使用醫(yī)生要求的用藥。您可能會(huì)對(duì)孩子大量用藥感到擔(dān)心，但相比之下得不到治療的哮喘存在的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。若不采用恰當(dāng)藥物治療，哮喘可引發(fā)下述情況： ●妨礙正?；顒?dòng)，如運(yùn)動(dòng) ●導(dǎo)致缺課 ●損害肺臟 什么是哮喘行動(dòng)計(jì)劃？ 這是一份指導(dǎo)列表，含有以下內(nèi)容： ●孩子在家里每日應(yīng)使用哪些藥物 ●應(yīng)留意哪些可以提示哮喘加重的警示性癥狀 ●癥狀加重時(shí)，應(yīng)采用其他哪些藥物 ●何時(shí)應(yīng)尋求幫助或聯(lián)系救護(hù)車(在中國(guó)可撥打120) 哮喘行動(dòng)計(jì)劃需要家長(zhǎng)、患兒以及醫(yī)生共同制定。計(jì)劃中，患兒可能需在家使用“峰流速儀”，該裝置可以查明肺功能。醫(yī)生告知正確的用法。 應(yīng)就診嗎？ 若孩子出現(xiàn)哮喘發(fā)作且使用快速緩解型藥物后癥狀未見改善或甚至加重，應(yīng)帶其就診。如果癥狀嚴(yán)重，請(qǐng)聯(lián)系救護(hù)車(在中國(guó)可撥打120)。 哮喘癥狀可以預(yù)防嗎？ 可以。 每日按醫(yī)囑用藥有助于預(yù)防哮喘癥狀。觸發(fā)因素是引發(fā)或加重癥狀的事物，若了解孩子有哪些觸發(fā)因素，應(yīng)嘗試回避。但若不了解具體觸發(fā)因素，醫(yī)生可幫助您弄清楚。 部分常見的觸發(fā)因素包括： ●感冒或流感，所以有必要每年接種流感疫苗 ●變應(yīng)原，如：塵螨；霉菌；貓、狗等毛皮動(dòng)物；以及樹木、草地和雜草的花粉 ●香煙煙霧 ●運(yùn)動(dòng) ●氣候變化，如冷空氣、濕熱空氣 若孩子無法避開某些觸發(fā)因素，則詢問醫(yī)生如何處理。例如，運(yùn)動(dòng)對(duì)哮喘兒童有益。但孩子在運(yùn)動(dòng)前可能需先吸入一劑快速緩解型藥物。 孩子生活會(huì)面臨哪些情況？大部分患兒能夠正常生活。家長(zhǎng)可通過以下方式管理哮喘： ●在生活中做一些改變以便孩子避開觸發(fā)因素 ●密切關(guān)注孩子的哮喘情況 ●遵循哮喘行動(dòng)計(jì)劃 ●若發(fā)生癥狀改變，請(qǐng)告知醫(yī)生 有時(shí)哮喘會(huì)隨孩子成長(zhǎng)而緩解，這些患兒在成年后可能沒有哮喘癥狀，但也有患兒在長(zhǎng)大后仍有哮喘。 來源uptodate2021年09月19日
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錢雄副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 哮喘是兒童呼吸道十分常見的一種慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣短、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。 哮喘的治療需要遵循長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則，整個(gè)療程可能會(huì)持續(xù)一兩年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。 臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的家長(zhǎng)：“孩子哮喘之前控制地好好的，已經(jīng)停藥大半年了或是更長(zhǎng)時(shí)間，怎么突然之間又發(fā)作了呢？” 面對(duì)這樣的疑問，我們?cè)撊绾位卮?，如何進(jìn)一步的處理呢？首先來了解一下兒童哮喘停藥后復(fù)發(fā)的原因主要有哪些？ 一 停藥后復(fù)發(fā)的原因 1、停藥過早 “哮喘的治療需要很長(zhǎng)時(shí)間”——在啟動(dòng)治療初始臨床醫(yī)生就應(yīng)該向患兒家長(zhǎng)灌輸這樣的思想。 哮喘控制治療維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強(qiáng)調(diào)并非治療3個(gè)月必須降級(jí)，控制治療的時(shí)間越長(zhǎng)，降級(jí)后出現(xiàn)反復(fù)的機(jī)會(huì)越小，同時(shí)需要兼顧藥物的不良反應(yīng)，一般結(jié)合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩(wěn)定后3-6個(gè)月進(jìn)行降級(jí)治療。 停藥和降級(jí)治療的原則是一致的，臨床實(shí)踐中對(duì)于停藥的執(zhí)行將更加嚴(yán)格，一般來說，停藥前的最低劑量維持并保持哮喘控制6個(gè)月可考慮停藥。當(dāng)然除了時(shí)間上的要求之外還要滿足其他條件。 臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣一種現(xiàn)象，孩子的哮喘越是快接近停藥，家長(zhǎng)顯得越急不可耐，這樣的心情可以理解，但一定要堅(jiān)持，越是到最后越是要慢。 2、停藥前準(zhǔn)備不足 兒童哮喘經(jīng)過一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以,3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥： ①至少 1 年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定； ②連續(xù)肺功能檢查正常或接近正常； ③5歲以上兒童，激發(fā)試驗(yàn)陰性；對(duì)于5歲以下哮喘患兒無法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定。 對(duì)于第一條和第二條來說較容易做到，而第三條在臨床工作中容易被忽視。 特別是對(duì)5歲以上兒童的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是評(píng)估患兒氣道高反應(yīng)的重要檢測(cè)手段，作為哮喘長(zhǎng)期預(yù)防用藥的減藥和停藥的輔助參考。 有資料表明若在停藥前檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)氣道反應(yīng)性明顯下降，此時(shí)停藥，以后哮喘復(fù)發(fā)的可能性比僅靠臨床判斷停藥大約要低50%。 臨床中部分家長(zhǎng)沒有重視，也可能會(huì)考慮到經(jīng)濟(jì)的因素，想當(dāng)然的認(rèn)為孩子哮喘這么長(zhǎng)時(shí)間沒有發(fā)作了，應(yīng)該可以停藥了，往往會(huì)忽略支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 3、停藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng) 要選擇合適的降級(jí)治療或停藥時(shí)機(jī)，避免呼吸道感染、旅游（環(huán)境變化）、開學(xué)以及季節(jié)變化等諸多不利因素的影響。 北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎熱潮濕等氣候變化易刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘發(fā)作。在選擇停藥時(shí)機(jī)方面應(yīng)避免在季節(jié)變換時(shí)，如春秋之交或冬春更替，溫度和濕度的急劇變化會(huì)使患兒的氣道反應(yīng)性增高引起哮喘發(fā)作。 4、致敏物質(zhì)規(guī)避不夠 兒童哮喘主要由過敏引起，兒童早期過敏原致敏和呼吸道病毒感染是兒童哮喘形成的重要外部原因。 環(huán)境中可引起過敏的物質(zhì)（過敏原）眾多，因人而異，且可隨時(shí)間有所變化，有些過敏原之間還存在交叉過敏。部分兒童在停藥后想當(dāng)然的認(rèn)為哮喘已經(jīng)“治愈”了，平時(shí)的生活、飲食沒有去關(guān)注一些外部環(huán)境的致敏因素，導(dǎo)致部分兒童因接觸過敏原而復(fù)發(fā)。 總之，避免過敏原暴露仍是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一，家長(zhǎng)平時(shí)生活中應(yīng)采取措施控制室內(nèi)室外環(huán)境中的過敏原，盡可能避免或減少接觸這些危險(xiǎn)因素。 5、過敏性鼻炎控制不佳 過敏性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。 過敏性鼻炎與哮喘之間是同一氣道同一疾病，兩者累及的組織結(jié)構(gòu)相似，有著共同的觸發(fā)因素，相互關(guān)聯(lián)，半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該考慮兩者共同治療。 換句話說，過敏性鼻炎如果控制不好，哮喘的控制也將難以保證。 二 停藥后復(fù)發(fā)的處理 對(duì)于達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再?gòu)?fù)發(fā)，特別是ICS控制治療的臨床效應(yīng)具有一定的滯后性，因此在停藥后2-4周內(nèi)必須進(jìn)行隨訪。 在完成整個(gè)治療進(jìn)入停藥隨訪觀察期間，可每3-6個(gè)月復(fù)診一次，根據(jù)后續(xù)變化做出適當(dāng)調(diào)整，并定時(shí)長(zhǎng)期隨訪。 隨訪包括癥狀評(píng)估，喘息相關(guān)癥狀的早期識(shí)別及適時(shí)干預(yù)。 對(duì)于出現(xiàn)停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度來制定后續(xù)控制治療方案： 如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀（輕度偶發(fā)），對(duì)癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察，治療方案一般是短期強(qiáng)化控制治療（高劑量ICS和按需使用支氣管舒張劑），多不超過2周； 非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案（停藥前的最低劑量再使用3-6個(gè)月）； 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和/或頻繁發(fā)作時(shí)（出現(xiàn)需要住院等情況），應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。 總之，哮喘患兒停藥后仍需要定期監(jiān)測(cè)、復(fù)診，可在社區(qū)醫(yī)院建立健康檔案、強(qiáng)化管理，復(fù)診時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)停藥后的情況進(jìn)行全面評(píng)估，當(dāng)患兒出現(xiàn)病情變化或臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)予以及時(shí)處理。 本文內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)。2021年09月05日1500
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 要達(dá)到良好的哮喘長(zhǎng)期控制，讓哮喘孩子像正常孩子那樣正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)等，關(guān)鍵在于配合醫(yī)生執(zhí)行個(gè)人哮喘管理計(jì)劃。 1.遵從醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)范、長(zhǎng)期用藥，不自行停藥、減藥、換藥。 2.正確使用藥物，知道控制藥物與快速緩解藥物的不同。 3.正確操作吸入裝置、定期檢查吸入裝置。 4.注意避免哮喘觸發(fā)因素（如避免過敏原、穩(wěn)定情緒等）。 5.正確堅(jiān)持哮喘自我監(jiān)測(cè)，定期復(fù)診。 6.熟悉掌握哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。 7.堅(jiān)持正規(guī)治療，切忌采用食療、中藥、針灸等無科學(xué)依據(jù)的治療方案。 8.積極治療哮喘合并癥或并發(fā)癥，如過敏性鼻炎、濕疹、鼻竇炎等。2021年08月30日497
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鄔宇芬主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 故事是這樣的：小鄔醫(yī)生的門診這天來了一個(gè)14歲的小男孩小明（化名），就診時(shí)小明沒有咳嗽，沒有喘息，沒有氣促，沒有胸悶，哮喘規(guī)定的那些癥狀都沒有，只提供了既往有喘息病史，不過現(xiàn)在大了也不怎么咳嗽喘息，不巧1周前有點(diǎn)咳嗽，做了2天霧化也好了，要中考了，不放心，來看看。常規(guī)肺功能做起來看個(gè)簡(jiǎn)單的、直觀的！ 所以，你以為不咳不喘就是哮喘治好了？那你就太膚淺啦！首先，我們來了解一下，什么是哮喘？哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。哮喘的氣道慢性炎癥持續(xù)存在于疾病的整個(gè)過程中，因此哮喘需要長(zhǎng)期的抗炎治療，以預(yù)防哮喘的急性發(fā)作。若把哮喘比作一座巨大的冰山，哮喘急性發(fā)作所表現(xiàn)出來的氣促、呼吸困難等臨床癥狀只是冰山露出海面的一角，治療哮喘不能僅僅針對(duì)冰山一角，而是要覆蓋整座冰山，包括控制哮喘癥狀、改善肺功能、減輕氣道慢性炎癥、降低氣道反應(yīng)性及預(yù)防氣道重塑。這樣全面的規(guī)范化治療才能使哮喘患者疾病得到良好控制，改善患者生活質(zhì)量。為什么哮喘要定期查肺功能？?jī)和闹委熓且粋€(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要定期隨訪，定期復(fù)查，目的是進(jìn)行系統(tǒng)治療的整體評(píng)價(jià)，為后續(xù)治療做出決策判斷，肺功能檢查對(duì)哮喘的評(píng)估是非常重要的一環(huán)，用肺功能的客觀指標(biāo)來監(jiān)測(cè)哮喘，就如同用某些工具監(jiān)測(cè)其他慢性疾?。喝缬醚獕河?jì)監(jiān)測(cè)高血壓病人的血壓，用試紙和數(shù)字顯示器測(cè)糖尿病人的血糖等，血壓或者血糖已經(jīng)明顯升高，但是病人可能沒有任何癥狀，哮喘患兒可能同樣沒有表現(xiàn)出咳嗽喘息等癥狀，但肺功能已經(jīng)有明顯的下降。所以肺功能檢測(cè)作為為數(shù)不多的客觀指標(biāo)，顯得尤為重要，是評(píng)價(jià)哮喘嚴(yán)重程度和控制情況的重要指標(biāo)。哮喘兒童應(yīng)定期復(fù)查肺功能檢查，以及時(shí)了解病情的發(fā)展、哮喘的康復(fù)、用藥的療效及預(yù)測(cè)疾病發(fā)作等情況。國(guó)外哮喘專家怎樣評(píng)估哮喘是否控制？GINA是全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma）的英文名稱首字母簡(jiǎn)寫，它由世界衛(wèi)生組織和美國(guó)心肺血液研究所聯(lián)合創(chuàng)立于1993年，20多年來一直致力于在全球范圍內(nèi)推廣哮喘的防治策略，每年會(huì)發(fā)布哮喘防治指南，時(shí)刻追蹤全球哮喘研究領(lǐng)域的新進(jìn)展，受到了全球同行的認(rèn)可。GINA指出：一旦診斷為哮喘，肺功能是指示未來風(fēng)險(xiǎn)最有用的指標(biāo)。應(yīng)該在診斷時(shí)、開始治療后3～6個(gè)月進(jìn)行記錄，并定期復(fù)查。癥狀和肺功能結(jié)果之間的不一致，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步調(diào)查。通過兩個(gè)維度來評(píng)估哮喘控制：癥狀控制、未來發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。癥狀控制不佳會(huì)給患者帶來負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加哮喘加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輕度哮喘患者也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重急性加重的情況。評(píng)估癥控制，基于白天和夜間哮喘癥狀發(fā)作頻率、使用緩解治療的頻率和活動(dòng)受限程度。癥狀控制評(píng)估工具包括哮喘控制測(cè)試（Asthma Control Test）和哮喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire）。需評(píng)估患者未來加重的風(fēng)險(xiǎn)，即使當(dāng)癥狀控制很好時(shí)也需評(píng)估。需要評(píng)估持續(xù)氣流受限、發(fā)生藥物副作用、發(fā)生治療問題的危險(xiǎn)因素，例如吸入技術(shù)、依從性、合并癥等，詢問患者想要達(dá)到的哮喘治療目標(biāo)。 國(guó)內(nèi)哮喘專家怎樣評(píng)估哮喘是否控制？我國(guó)2020年發(fā)表的《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議》與GINA建議的"評(píng)估—調(diào)整治療—監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)略有不同，我國(guó)兒童哮喘控制治療倡導(dǎo)多向的開放式哮喘管理流程，包括初始強(qiáng)化治療、預(yù)干預(yù)或間歇干預(yù)、升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)治療、降級(jí)治療、定期監(jiān)測(cè)以及停藥觀察。臨床常用的哮喘臨床評(píng)估工具包括：哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測(cè)試（childhood asthma control test, C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（test for respiratory and asthma control in kids, TRACK）。上述各類評(píng)估工具的適用年齡、主觀性指標(biāo)的量化評(píng)分范圍、具有臨床意義的變量差值均有所不同，應(yīng)根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評(píng)估工具，定期評(píng)估。 哮喘是兒童最常見的慢性疾病之一，其診斷并不十分困難，也有很有效的治療措施，但最近國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，當(dāng)前兒童哮喘的控制情況并不理想。嬰幼兒隨著年齡的增長(zhǎng)，肺的生長(zhǎng)發(fā)育和免疫功能逐漸成熟，確實(shí)有部分嬰幼兒喘息逐漸得到緩解，60%的哮喘患兒在青春期癥狀可以消失，但有12%～35%的患兒在成人期癥狀會(huì)重新出現(xiàn)。而且，有越來越多的研究已經(jīng)證明，80%的成人哮喘出現(xiàn)了肺功能的損害，其首次喘息發(fā)作都在3歲以內(nèi)。而有部分好像達(dá)到自愈的哮喘患兒，突然會(huì)在成年以后出現(xiàn)哮喘的發(fā)作，也就是再次復(fù)發(fā)。哮喘治療應(yīng)盡早開始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。哮喘患兒管理包括建立或完善哮喘檔案，建立與醫(yī)院醫(yī)師的聯(lián)系，學(xué)習(xí)哮喘知識(shí)、藥物吸入方法及如何監(jiān)測(cè)病情（包括PEF儀使用方法）、如何早期識(shí)別急性發(fā)作并及時(shí)處理（見哮喘行動(dòng)計(jì)劃）、如何預(yù)防急性發(fā)作（避免暴露過敏原、及時(shí)處理并發(fā)癥等），另外還有安排預(yù)約隨訪等。管理的目的是主動(dòng)地對(duì)疾病實(shí)行全過程的監(jiān)控和指導(dǎo)，阻止病情進(jìn)展，防止并發(fā)癥，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科鄔宇芬主治醫(yī)師建議：上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科鄔宇芬主治醫(yī)師呼吸哮喘?？崎T診時(shí)間：每周四下午反復(fù)呼吸道感染專病門診時(shí)間：每周四下午2021年06月20日2761
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 兒童支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。 當(dāng)前我國(guó)兒科哮喘的診治雖已取得較大進(jìn)展仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時(shí)診斷，并有20%以上的兒童哮喘未達(dá)到良好控制。早期診斷、規(guī)范化管理和早期干預(yù)是提高兒童哮喘控制水平和改善預(yù)后的重要手段。 兒童哮喘的有效控制不僅僅需要臨床醫(yī)師，還需要家長(zhǎng)的全力配合。建立起家庭和臨床醫(yī)生有效聯(lián)合、共同努力的模式，為哮喘兒童提供高質(zhì)量、全方位的有效管理。 但臨床中仍有不少家長(zhǎng)缺乏對(duì)哮喘患兒的重視，對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)也一知半解，給臨床工作帶來了一定的困難…… 1 否認(rèn)診斷型 兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病，所以哮喘的治療需要較長(zhǎng)時(shí)間。 臨床醫(yī)生在診斷哮喘過程中會(huì)慎之又慎，一旦做出哮喘的診斷需要家長(zhǎng)配合完成長(zhǎng)時(shí)間的治療，其規(guī)范化控制治療也需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，有些患兒可能需要數(shù)年之久才能保證哮喘得到有效控制。 正是因?yàn)橄闹委煏r(shí)間如此長(zhǎng)，當(dāng)臨床醫(yī)生做出哮喘診斷時(shí)，部分家長(zhǎng)會(huì)否認(rèn)相關(guān)診斷，不太愿意接受自己的孩子是個(gè)哮喘。他們可能會(huì)帶著疑問前往多家醫(yī)院就診，甚至前往一些非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一旦得知有某位醫(yī)生否認(rèn)哮喘診斷或者對(duì)診斷還保留一些疑問時(shí)，這些家長(zhǎng)們“如獲至寶”會(huì)“理所當(dāng)然”的終止治療，豈不知有研究表明36.3%的成年哮喘起病于兒童期，因此兒童期的哮喘治療非常重要，切不可諱疾忌醫(yī)。 2 不管不問型 這類家長(zhǎng)并不否認(rèn)醫(yī)生的診斷，就診時(shí)態(tài)度極好，對(duì)醫(yī)生的話也頻頻點(diǎn)頭贊成，但就診后并不能真正關(guān)心孩子的哮喘控制情況，也沒有監(jiān)督孩子的用藥。 俗話說，自己的孩子自己疼，但這類家長(zhǎng)卻不是這樣，每次就診仿佛談?wù)摰氖莿e人家的孩子，對(duì)于孩子哮喘的治療方案、每天用藥、孩子的哮喘控制等情況一問三不知，或者對(duì)一些關(guān)鍵性的問題采取模棱兩可的態(tài)度，“好像”“也許”“可能”“應(yīng)該”等詞匯頻頻從他們的口中說出，幾乎見不到肯定式的語言。 哮喘的治療必須遵循個(gè)體化原則，治療方案的選擇是否合理，藥物使用是否有效、是否有相關(guān)不良反應(yīng)等情況必須經(jīng)過醫(yī)生充分的評(píng)估才能決定下一步的治療方案，但醫(yī)生的評(píng)估多數(shù)是通過家長(zhǎng)的口述、結(jié)合臨床才能得到有效地結(jié)論。所以家長(zhǎng)提供的這些數(shù)據(jù)必須真實(shí)有效不可兒戲。 3 過度緊張型 顧名思義，當(dāng)家長(zhǎng)獲知孩子確診哮喘后則相當(dāng)緊張、焦慮，這類家長(zhǎng)對(duì)哮喘會(huì)有一定的了解，特別是知道一旦診斷哮喘可能會(huì)長(zhǎng)期使用激素治療，怕自己的孩子一旦用上激素會(huì)“成癮”，會(huì)有各種激素相關(guān)性副作用，還會(huì)擔(dān)心哮喘控制不佳是否會(huì)遷延至成人，影響孩子以后的成長(zhǎng)、生活、就業(yè)。其焦慮、緊張情緒甚至?xí)绊懙胶⒆印? 其實(shí)吸入性的激素是哮喘長(zhǎng)期治療的一線用藥，不同于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，吸入性激素不良反應(yīng)相對(duì)較少。臨床醫(yī)生接診此類家長(zhǎng)時(shí)應(yīng)安撫家長(zhǎng)的不良情緒，應(yīng)讓家長(zhǎng)熟知哮喘相關(guān)知識(shí)，告知家長(zhǎng)絕大多數(shù)哮喘患兒可控可治，兒童時(shí)期更易控制，樹立起家長(zhǎng)對(duì)治療哮喘的信心。 對(duì)于部分極其擔(dān)心使用激素的家長(zhǎng)我們可以告知一些替代藥物（二線用藥），對(duì)于部分輕度哮喘及不愿意長(zhǎng)期使用控制藥物的患兒，也可采用預(yù)干預(yù)或間歇治療的方案。即在急性呼吸道感染初期或出現(xiàn)與哮喘相關(guān)的先兆征象時(shí)，對(duì)未使用每日控制治療的哮喘兒童短程使用強(qiáng)化控制藥物治療，或在原有控制治療的基礎(chǔ)上短時(shí)增加控制藥物劑量，以預(yù)防哮喘發(fā)作。 4 半途而廢型 有研究表明約50%的患兒在治療過程中并未遵循醫(yī)囑堅(jiān)持使用控制藥物。對(duì)于一些無意背離醫(yī)囑者（如忘記用藥、對(duì)治療方案理解偏差、不會(huì)操作裝置等），可通過反復(fù)實(shí)踐予以糾正。但臨床中的大多數(shù)半途而廢者是有意者背離醫(yī)囑，究其原因也是多種多樣，可能包括對(duì)治療方案的不認(rèn)可、對(duì)治療中發(fā)生不良反應(yīng)的擔(dān)憂、無法承擔(dān)治療費(fèi)用等等。 臨床中特別是對(duì)于激素的使用，很多家長(zhǎng)談激素色變。有的是家中其他成員特別是老人不同意使用，總是會(huì)擔(dān)心激素的很多“副作用”“影響生長(zhǎng)發(fā)育”“會(huì)對(duì)肝臟腎臟骨骼產(chǎn)生損害”等等，從而會(huì)中斷治療。豈不知擅自停藥或減藥給孩子造成的影響更大，擅自減藥或停藥會(huì)導(dǎo)致孩子的哮喘反復(fù)發(fā)作。 用藥、控制、停藥、發(fā)作……如此惡性循環(huán)傷害的都是孩子。長(zhǎng)此以往，哮喘不僅更加難以控制，而且頻繁的發(fā)作對(duì)于孩子的呼吸功能也造成長(zhǎng)久不可逆的損害，甚至發(fā)展成難治性哮喘。反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重?fù)p害了患兒的身心健康，同時(shí)也增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生必須通過改變患兒及家長(zhǎng)認(rèn)知，來提高治療的依從性。 哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性呼吸道炎癥性疾病，兒童哮喘的治療應(yīng)盡早開始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。哮喘我們不說根治，只說控制，治療的目的在于通過規(guī)范用藥，達(dá)到癥狀控制，并維持最佳控制狀態(tài)，保持正常肺通氣功能并減少急性發(fā)作，最終達(dá)到和維持臨床良好控制。 哮喘的防治僅依靠臨床醫(yī)生的力量是非常有限的，這不僅需要醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，更需要患兒及家長(zhǎng)的積極配合。臨床醫(yī)生在坐診時(shí)如遇到家長(zhǎng)有疑問的時(shí)候，切記浮躁，注意聆聽家長(zhǎng)所表達(dá)的感受和關(guān)于哮喘治療的想法，解答家長(zhǎng)的提問，消除家長(zhǎng)疑慮，指導(dǎo)家長(zhǎng)積極配合醫(yī)師、幫助兒童完成哮喘治療的整個(gè)周期，引導(dǎo)家長(zhǎng)避免掉入以上怪圈。2021年05月30日1212
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吳謹(jǐn)準(zhǔn)主任醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 兒科 規(guī)范化的哮喘防治在我國(guó)巳經(jīng)持續(xù)推廣近30年了，兒童哮喘的基本治療-吸入療法巳成為國(guó)際上治療的首選，吸入療法治療哮喘歷經(jīng)40余年的推廣應(yīng)用，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下，業(yè)已證明為安全有效的。2021年第23個(gè)世界哮喘日的主題是揭示哮喘的誤區(qū)。為此廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒科哮喘團(tuán)隊(duì)專門制作一期視頻防控資料：1.吸入療法的示范操作；2.揭示哮喘防治誤區(qū)；3.兒童哮喘的吸入療法；4.兒童過敏原的避免。我們哮喘團(tuán)隊(duì)的防治目標(biāo)始終不變：1、達(dá)到并維持癥狀的控制；2、維持正常的活動(dòng)；3、維持肺功能接近正常水平；4、預(yù)防哮喘的急性發(fā)作；5、避免哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；6、預(yù)防哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的死亡。2021年05月05日2708
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孫清梅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 兒科 呃，下面呢，我們有請(qǐng)黑龍江省醫(yī)院孫清梅教授來為我們講解運(yùn)動(dòng)和哮喘的關(guān)系，以及哪些類型的孩子適宜以拘異地，有請(qǐng)重要后有的家長(zhǎng)為了避免孩子哮喘發(fā)作，就不讓孩子參加體運(yùn)動(dòng)，那這種做法是不正確的。那大家都知道，運(yùn)動(dòng)，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)，確實(shí)是誘發(fā)哮喘的發(fā)作的誘因之一，但是即便如此，讓孩子放棄運(yùn)動(dòng)，如果孩子的哮喘控制良好，哮喘兒童完全可以像正常孩子一樣參加體育運(yùn)動(dòng)啊。總體來說，哮喘孩子的體質(zhì)是比較弱的，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)體質(zhì)，提高孩子的免疫力，建議孩子選擇適當(dāng)?shù)纳眢w增加體育運(yùn)動(dòng)。如果孩子。 四咳后喘息等癥狀比較明顯，這時(shí)候可以減少或者是暫時(shí)停止體育運(yùn)動(dòng)。如果孩子哮喘控制良好，咳嗽，喘息癥狀不明顯，這時(shí)候可以根據(jù)孩子的身體狀況選擇適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，如游泳，打球，跑步等。2021年05月01日913
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饒花平主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 5月4日是“世界哮喘日”，今年的主題是“揭示哮喘的誤區(qū)”。 世界哮喘日是由世界衛(wèi)生組織推出的一個(gè)紀(jì)念活動(dòng)，其目的是讓人們加強(qiáng)對(duì)哮喘病現(xiàn)狀的了解，增強(qiáng)患者及公眾對(duì)該疾病的防治和管理。 現(xiàn)今很多國(guó)家哮喘發(fā)病率超過10%，我國(guó)哮喘近年來持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)病情況也不容樂觀。 由于哮喘具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并常產(chǎn)生嚴(yán)重發(fā)作，如果不能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將會(huì)嚴(yán)重影響兒童學(xué)習(xí)、生活，以及身體的健康成長(zhǎng)，也給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，約1/3-1/2的兒童哮喘可遷延至成人。 哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生健康問題。 【數(shù)據(jù)】 湖南省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科學(xué)術(shù)主任、主任醫(yī)師饒花平介紹，醫(yī)院2019年呼吸專科門診接診患兒112800人次，其中接診哮喘患兒包括典型的支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘50641人次，占接診量的45%。 2020年在新冠肺炎疫情嚴(yán)密防控下，公眾戴口罩的意識(shí)普遍增高，感染性疾病發(fā)病減少，呼吸?？崎T診接診量較2019年有所下降，共接診77623人次，由于哮喘是非感染性疾病，發(fā)病率不降反增。 2020年接診哮喘患兒44970人次，占呼吸?？崎T診接診量的58%。 “很多家長(zhǎng)認(rèn)為哮喘就是喘，沒有喘就不是哮喘，這個(gè)觀點(diǎn)是不對(duì)的?！? 饒花平表示，哮喘是一種異質(zhì)性的疾病，發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)都是多樣化的。 發(fā)病原因多與遺傳、個(gè)體體質(zhì)、環(huán)境因素等有關(guān)系，過敏體質(zhì)的兒童容易發(fā)病。 “哮喘并不是容易治愈的疾病，家長(zhǎng)要引起足夠重視?！? 饒花平提醒，孩子反復(fù)出現(xiàn)咳喘應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 哮喘是個(gè)慢性病，氣道慢性炎癥一直存在，一旦診斷哮喘，一定要早期治療，規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素。 治療周期方面，短的治療周期半年至一年，部分有高敏體質(zhì)的孩子，比如螨蟲過敏，治療周期則可能達(dá)到兩至三年。 “三個(gè)要素要重視，規(guī)范治療、避免接觸過敏原、注意生活細(xì)節(jié)預(yù)防感冒?！? 【走出哮喘治療的7個(gè)誤區(qū)】 誤區(qū)一：家人沒有哮喘遺傳或過敏，孩子就不會(huì)患哮喘 哮喘已被公認(rèn)是有遺傳性的。 有遺傳傾向或過敏家族史，孩子患哮喘的幾率會(huì)更高，但沒有遺傳或過敏家族史，并不能保證孩子不患哮喘。 因?yàn)橄∫虺c遺傳有關(guān)外，還與個(gè)人體質(zhì)和環(huán)境因素密切相關(guān)，其誘發(fā)因素多樣。 誤區(qū)二：哮喘都會(huì)“喘”，沒有“喘”就不是哮喘 哮喘只在急性發(fā)作時(shí)才會(huì)有明顯的喘息癥狀，緩解期和正常人并無多大區(qū)別； 有一些特殊哮喘類型，如咳嗽變異性哮喘，咳嗽是唯一表現(xiàn)，并無明顯的喘息癥狀。胸悶性哮喘，僅有胸悶，而無喘息。 誤區(qū)三：雞蛋牛奶海鮮易過敏，哮喘患者不能吃 對(duì)有過敏體質(zhì)或從小濕疹嚴(yán)重的哮喘兒童來說，首先應(yīng)到醫(yī)院積極查找引起孩子哮喘發(fā)作的過敏原，只要不過敏，哮喘兒童是不需要刻意去忌口的。 一旦明確對(duì)某些食物或物品過敏，就要積極避免再次接觸，以免加重過敏狀態(tài)。 誤區(qū)四：激素副作用大，不能長(zhǎng)期使用 哮喘是一種慢性疾病，需要規(guī)范長(zhǎng)期的吸入治療（激素），很多家長(zhǎng)都懼怕激素影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，比如說長(zhǎng)不高、肥胖等，擔(dān)心性早熟、藥物依賴等等。 所以常拒絕給孩子用激素預(yù)防藥或過早停藥，結(jié)果導(dǎo)致孩子哮喘得不到有效控制。 其實(shí)哮喘的吸入療法是有它的優(yōu)點(diǎn)的： 1、吸入激素劑量非常小； 2、吸入治療講藥物直接作用于氣道，氣道局部發(fā)揮作用； 3、進(jìn)入血液循環(huán)的量微乎其微，引起的全身不良反應(yīng)明顯少于其他途徑給藥，比如靜脈、口服給藥。 誤區(qū)五：有喘息就治療，不喘息可停藥 很多家長(zhǎng)在孩子哮喘發(fā)作時(shí)特別緊張，積極就醫(yī)。 而一旦病情控制進(jìn)入哮喘緩解期后，就會(huì)放松警惕，甚至認(rèn)為只要“不喘”就是好了，就不必再吃藥了。 或嫌天天用藥麻煩或擔(dān)心激素用多了影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育或考慮經(jīng)濟(jì)開支問題，用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)或擅自停藥。 其實(shí)哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病，即使沒有癥狀，但氣道炎癥仍然存在，此時(shí)停藥，稍有風(fēng)吹草動(dòng)，又會(huì)誘發(fā)哮喘。 因此哮喘能不能很好地得到控制，很大程度取決于家長(zhǎng)能不能堅(jiān)持規(guī)范化治療。 誤區(qū)六：哮喘長(zhǎng)大了自然會(huì)好，所以不用治療 隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫力的增強(qiáng)，有少部分孩子哮喘發(fā)作次數(shù)的確會(huì)減少，癥狀減輕，但這種幾率非常小。 哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的慢性變應(yīng)性氣道疾病，不管癥狀有還是沒有，氣道慢性變應(yīng)性炎癥持續(xù)存在，應(yīng)早診斷，并及時(shí)規(guī)范的治療。 如果聽之任之，勢(shì)必會(huì)錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，影響孩子現(xiàn)在和將來的生活質(zhì)量。 誤區(qū)七：運(yùn)動(dòng)可引發(fā)哮喘，哮喘患者宜少動(dòng) 確實(shí)，運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)哮喘的因素之一，其中還有一種特殊類型的哮喘叫運(yùn)動(dòng)性哮喘。 但不是說哮喘患兒就不宜運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)比如說游泳、快走、慢跑等，不僅可促使肺功能發(fā)育，增強(qiáng)肺活量，還可增強(qiáng)呼吸道防御能力。 相反，不“敢”動(dòng)的孩子體質(zhì)反而會(huì)變?nèi)酢? 對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘患兒，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以這樣做： 1、選擇溫暖潮濕、避免寒冷干燥的環(huán)境； 2、運(yùn)動(dòng)前的熱身，能使呼吸道對(duì)環(huán)境的溫度和濕度有個(gè)逐步適應(yīng)過程，這可減少哮喘發(fā)作； 3、運(yùn)動(dòng)前可先預(yù)防性用藥，可有效預(yù)防哮喘發(fā)作； 4、循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量； 5、運(yùn)動(dòng)后放松身體。2021年05月01日2492
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 大家好，我是你們的小楊醫(yī)生，每天啊，都有寶寶在做家庭式的霧化，可是真的做對(duì)了嗎？第一，霧化時(shí)間呢，并不是越長(zhǎng)越好，一般呢，十到15分鐘左右就可以了。第二，當(dāng)寶寶的鼻子堵的厲害，是無法吸入霧化的，必須呢，先清理鼻腔，具體的鼻腔沖洗方法可以翻看小楊醫(yī)生前面的科普。第三，當(dāng)寶寶呼吸困難，或者是喘息明顯，需要在醫(yī)院做氧氣霧化，因?yàn)榇藭r(shí)啊，孩子缺氧，需要氧氣。第四，小朋友哭鬧的厲害，是不建議霧化的，最好呢，是保持安靜，小嬰兒呢，睡著也是可以的。第五呢，我們需要定期更換我們的霧化器，保證有效的輸出，建議呢，15天左右更換一次霧化器。第六，做完霧化以后呢，記得給孩子洗臉漱口啊。最后呢，關(guān)于家庭式物化的第一期內(nèi)容，可以翻看小楊醫(yī)生前面的科普。2021年04月07日1297
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 兒童哮喘，關(guān)于ICS你需要知道的6個(gè)問題 ICS霧化吸入療法應(yīng)注意這些問題 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）霧化吸入在兒科應(yīng)用十分廣泛，包括支氣管哮喘、氣流阻塞性疾病、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細(xì)支氣管炎、支原體肺炎（有喘息癥狀者）和急性喉氣管支氣管炎等。 有臨床藥師咨詢：ICS難以作用到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)，但不知為何《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》中增加了ICS霧化吸入這一新的治療方法。 對(duì)此，筆者歸納具有代表性的問題并進(jìn)行解答，以期供臨床藥師參考。 問題1：ICS霧化吸入屬于局部用藥，能達(dá)到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)而發(fā)揮作用嗎？ ICS霧化吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)。氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。 當(dāng)然這種霧化方式不是傳統(tǒng)的超聲霧化，而是射流霧化。以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大的藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小的藥霧微粒則隨氣流輸出。 這種給藥方式，霧化流速適中（0.4-0.6ml/分），適合人體的正常吸呼比。霧化后，0.5-5μm的顆粒能達(dá)到80%左右。吸入給藥的目的是將藥物送達(dá)并黏附在病變部位。 呼吸道末端的內(nèi)徑極小，如果霧化顆粒＞5μm，會(huì)難以通過末端細(xì)支氣管，顆粒再大還會(huì)黏附在口、鼻和咽腔；如果顆粒＜0.5μm，則在患兒吸入后容易被呼出。0.5-5μm的霧化顆粒利于吸入藥物分布于氣道病灶，從而直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，起效迅速。 霧化吸入給藥不需要患兒刻意配合，適用于任何年齡的兒童。同時(shí)，一般霧化吸入治療的藥量?jī)H為全身用藥量的1/10，由此可避免或減少全身給藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。 問題2：臨床常用的霧化吸入藥物主要有哪些？ ICS 布地奈德：第二代不含鹵素的ICS，具有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，能減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而抑制氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，抑制細(xì)胞因子與肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，在臨床中最常用。 丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用ICS，具有抗炎、抗過敏和止癢作用。能抑制支氣管滲出物，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣，親脂性較強(qiáng)。因其可結(jié)合呼吸道細(xì)胞膜皮質(zhì)醇受體，從而有效縮短起效時(shí)間，故推薦使用。 ▎支氣管舒張劑 特布他林：選擇性β2受體激動(dòng)劑，吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，作用可維持6小時(shí)左右。能松弛支氣管平滑肌，提高受損黏膜纖毛的清除能力，促使稠厚粘液的排出，抑制內(nèi)源致痙物釋放引起的水腫。在臨床上，一般將特布他林與布地奈德混合使用。 沙丁胺醇：是一選擇性的β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，在治療劑量下，治療可逆性氣道阻塞疾病，5分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4-6小時(shí)。但沙丁胺醇不宜長(zhǎng)期使用，也不宜過量使用，否則易出現(xiàn)骨骼肌震顫、低血鉀和心律失常等不良反應(yīng)。 異丙托溴銨：是阿托品的第四代衍生物，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥。主要作用于大中氣道的膽堿能M受體，還可作用于肥大細(xì)胞的M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)和呼吸道分泌物。部分患兒使用后可出現(xiàn)面部潮紅。 問題3：ICS霧化吸入療法應(yīng)注意哪些問題？ 由于霧化吸入ICS發(fā)揮作用快，不僅可長(zhǎng)期用作維持治療，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)使用。但應(yīng)注意與速效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，以加快緩解哮喘發(fā)作。 若患兒有明顯呼吸困難，血氧飽和度＜92%，則應(yīng)及時(shí)給氧，霧化吸入治療應(yīng)以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力。 每次吸入治療后，應(yīng)及時(shí)漱口。一方面減輕由于吸入治療造成的咽部不適感，另一方面還可預(yù)防口腔真菌感染。 長(zhǎng)期吸入ICS，可能會(huì)掩蓋一些感染癥狀或誘發(fā)感染，因此對(duì)活動(dòng)期或靜止期的肺結(jié)核患者，應(yīng)該結(jié)合抗感染治療。 問題4：兒童霧化吸入時(shí)間如何掌握？ 治療時(shí)若患兒哭鬧，容易導(dǎo)致嘔吐物進(jìn)入呼吸道使之出現(xiàn)窒息；霧化時(shí)間過長(zhǎng)，易引起濕化過度，痰液過度稀釋而增多，造成氣道阻塞。 所以，霧化吸入宜在患兒空腹時(shí)及餐后1小時(shí)進(jìn)行，每次吸入時(shí)間以15-20分鐘為宜。痰液較多的患兒在進(jìn)行霧化吸入治療前后應(yīng)給予拍背吸痰。 問題5：如何預(yù)防常見的ICS用藥不良反應(yīng)？ 對(duì)于患兒霧化吸入ICS時(shí)常見的不良反應(yīng)，應(yīng)分情況對(duì)待： 支氣管痙攣：是由于患兒不能正確掌握吸入技巧，過猛或過快吸入，使氣霧短時(shí)間大量進(jìn)入支氣管及肺泡，加重支氣管痙攣，引起患兒頻繁咳嗽及喘息加重。 對(duì)此，在用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握好霧化吸入的藥量，避免劑量過大；掌握好霧化吸入的速度，避免過快、過猛；采取間歇吸入，嗆咳可明顯減少。 急性肺水腫：其發(fā)生主要與霧化吸入量大和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。大量霧滴持續(xù)進(jìn)入肺泡內(nèi)，霧滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成張力，一旦這種張力大于肺泡表面活性物質(zhì)的張力，就會(huì)引起肺泡萎縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)的水分滲透進(jìn)肺泡和肺間質(zhì)中，從而引起急性肺水腫。 患者會(huì)出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳出大量泡沫樣痰以及呼吸困難等一系列癥狀和體征。因此，使用時(shí)要防止劑量過大，尤其要避免在大劑量情況下持續(xù)給藥。 氣道阻塞：其多發(fā)生在嬰幼兒人群。因嬰幼兒咳嗽反射較弱，往往有痰而不易咳出，導(dǎo)致支氣管內(nèi)常有黏痰滯留，特別容易造成幼兒纖細(xì)的支氣管受到阻塞。 故嬰幼兒在霧化吸入期間應(yīng)取舒適體位；另外，霧化后痰液稀釋會(huì)刺激患兒咳嗽，故應(yīng)及時(shí)予以翻身拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。 問題6：哪些霧化用藥不推薦兒科使用？ 地塞米松：激素霧化的目的在于減少炎性反應(yīng)，同時(shí)直接作用于病灶，效果顯著，但不推薦使用地塞米松。 原因是：①地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3-5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道； ②地塞米松屬于無親脂性基團(tuán)，且局部抗炎作用弱，水溶性大，與大氣道黏膜組織結(jié)合較少； ③地塞米松須在肝臟轉(zhuǎn)化后才具有作用，局部用藥很難起到直接的療效； ④地塞米松屬于長(zhǎng)效激素類，作用部位較廣泛，相對(duì)的不良反應(yīng)也較大； ⑤地塞米松對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用。 氨溴索：臨床使用氨溴索一般是靜脈注射給藥，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，臨床醫(yī)生只能依據(jù)靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用而給予霧化。 注射用氨溴索所含的輔料在霧化吸入過程中對(duì)人體呼吸道和肺部有刺激作用；超聲霧化無法達(dá)到霧化顆粒大小的要求，且無法通過呼吸道清除，可能會(huì)在肺部沉積，增加肺部感染的發(fā)生率。 慶大霉素：慶大霉素雖然對(duì)濃痰和厭氧菌效果好，但是對(duì)氣道黏膜有刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，出現(xiàn)繼發(fā)性自由基損害。 會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，削弱肺部清除病原體的能力，且易產(chǎn)生耐藥。 氨茶堿：與慶大霉素配伍霧化，會(huì)產(chǎn)生小結(jié)晶?？梢詳U(kuò)張支氣管，但對(duì)氣道上皮有刺激作用，可引起刺激性痙攣。 α-糜蛋白酶：視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷。有報(bào)道稱，其可致肺組織損傷，吸入氣道內(nèi)可加重炎癥并誘發(fā)哮喘。 α-糜蛋白酶在超聲霧化時(shí)，由于液體加熱會(huì)使蛋白酶變性，導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并偶可致過敏2021年04月06日1533
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