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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 呼吸科 喘息是嬰幼兒時期常見的呼吸道癥狀，多由呼吸道感染誘發(fā)。由于嬰幼兒時期氣道相對狹窄，如合并氣道黏膜充血、水腫、分泌物增加甚至堵塞時易出現(xiàn)喘息。 1兒童喘息性疾病包括哪些疾病 引起兒童喘息的原因眾多，與兒童氣道炎癥相關的喘息性疾病主要包括支氣管哮喘、毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎等 2、什么是兒童支氣管哮喘 兒童喘息性疾病----兒童支氣管哮喘。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限 支氣管哮喘是兒童時期常見的慢性氣道疾病，隨著工業(yè)化和城市化的不斷發(fā)展，我國城市兒童哮喘的發(fā)生率呈上升趨勢5，哮喘嚴重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。 3:臨床醫(yī)師如何對兒童哮喘進行規(guī)范化管理.兒童哮喘規(guī)范化管理目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長對疾病的認知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關。 所以提高兒童哮喘的控制水平，關鍵在于以下兩方面：臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理，和哮喘兒童家長的家庭管理。 臨床醫(yī)師對兒童哮喘全程規(guī)范化的管理應注重以下三方面： 1. 診斷 我國兒童哮喘流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達30%4。哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關癥狀的其他疾病。但6歲以前的兒童很難獲得肺通氣功能等可逆性氣流受限的客觀指標，給確診哮喘帶來難度。 我國兒童哮喘指南中提出了6歲以下喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘診斷：1.多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；2. 活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；3. 非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；4. 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；5. 抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始嘗試性治療，并定期評估治療反應，如治療4-8周無明顯療效，建議停藥并作進一步診斷評估。大部分學齡前喘息兒童預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，對這些患兒必須定期（3~6個月）重新評估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。 2. 治療：在指南的指導下，結(jié)合患兒的個體特征進行規(guī)范化、個體化的治療是哮喘規(guī)范化管理的重點。 3. 評估：在正確診斷和給予治療方案后，適時評估病情也是規(guī)范化管理中重要的一環(huán)。哮喘管理中通過評估、治療和監(jiān)測來達到并維持哮喘控制。 目前哮喘臨床控制的評估工具有：哮喘控制問卷（ACQ）、哮喘控制測試（ACT）、兒童哮喘控制測試（C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測試（TRACK），應根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。 4:應如何教育家長進行哮喘的家庭管理.mp3兒童哮喘家庭教育的重要性z兒童自我管理意識和行為能力較為低下，疾病控制管理需要在其主要照顧者的共同參與和協(xié)助下進行。 哮喘兒童家長對疾病的認知會直接影響治療的依從性、控制環(huán)境過敏原以及對哮喘急性發(fā)作的處理能力，從而間接影響兒童哮喘的長期控制水平。 開展哮喘家庭教育是除藥物治療手段以外防治哮喘的一項重要干預措施。 兒童哮喘家庭教育的內(nèi)容 1:哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制；2.避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法；3.哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應家庭自我處理方法，制定哮喘行動計劃；4.自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記，應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案；5.了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸入裝置使用方法（特別是吸入技術）及不良反應的預防和處理對策；6.哮喘發(fā)作的征象、應急措施和急診指征；7.心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。 ★ 雖然隨著臨床診治手段的提高和對疾病的深入了解，人們對兒童喘息性疾病的認識在不斷提高，但臨床醫(yī)學是一門實踐科學，在掌握一定理論知識的基礎上，醫(yī)師成長的訣竅（如有）之一就是看能否不斷和善于通過病例分析獲取經(jīng)驗。 ★ 喘息性疾病好發(fā)、多發(fā)，病因不一，只有采取全程管理的策略才能及早使疾病得到明確的診斷，并達到良好控制。2020年10月30日
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羅建紅副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 兒科 88.茶堿具有舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應相對較大，一般不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應的重度哮喘。89.長效口服β2受體激動劑包括沙丁胺醇緩釋膠囊、鹽酸丙卡特羅(美普請)、班布特羅(幫備)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。一般不主張長期使用。鹽酸丙卡特羅：口服15～30min起效，維持8～10h，還具有一定抗過敏作用。90.哮喘治療中有那些誤區(qū)(1) 不恰當應用抗生素：《全球哮喘防治創(chuàng)議指南》(GINA)中通篇沒有提到抗生素的應用問題，抗生素不是治療支氣管哮喘的藥物。只有在感染誘發(fā)的哮喘患者，才能酌情加用抗生素，但必須有細菌感染存在的證據(jù)：如發(fā)熱、咳膿痰、白血球增高等。否則既增加了病人的經(jīng)濟負擔，又加速了細菌耐藥性的產(chǎn)生，故不恰當應用抗生素，是急需糾正的大問題，由病毒感染誘發(fā)的哮喘，也不應該常規(guī)應用抗生素。(2) 糖皮質(zhì)激素治療不當：吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。這類藥物局部抗炎作用強，通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應較少，可長期應用。而口服及靜脈給藥則用于病情較重的哮喘發(fā)作或重度持續(xù)哮喘，因全身副作用大，而僅能短期應用。注射用的激素如:地塞米松,用于霧化泵霧化治療，是十分不正確處理方法。地塞米松是水溶性藥物,霧化后對于氣道炎癥沒有任何好處,反而增加感染的機會。91.哮喘可以治愈嗎哮喘的病因復雜，發(fā)病機理尚未完全明確，目前尚無特效的根治辦法。現(xiàn)行的治療目標是，減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，預防和控制其發(fā)作，使患兒生長發(fā)育不受影響。能正常的生活學習。對絕大多數(shù)兒童如系統(tǒng)治療多可達到這個目的。脫敏治療是唯一一種可改變過敏性疾病自然進程的對因治療。另外，有相當一部分患兒在某一時期特別是青春發(fā)育期后可停止發(fā)作，這是十分可喜的。但是，香港研究資料指出：約有10％左右至青春期亦不會停止發(fā)作。如不認真治療，任其發(fā)作，長期下去就有可能抱病終身。92.兒童過了青春期后哮喘就會好嗎大約一半的哮喘兒童在10-20歲之間會好，與支氣管的成熟和管徑增大有關，但少數(shù)人在成年后會復發(fā)。哮喘癥狀輕的較易較易臨床治愈。嚴重的經(jīng)常發(fā)作的治愈的機會較低，其中95%的會變成成人哮喘。哮喘發(fā)病年齡與日后健康有很大關系，16歲前得哮喘病日后健康情形較差，反之16歲后得哮喘病日后健康情形較佳。值得注意的是早一點應用控制哮喘的藥（如：吸入激素），將來肺功能的成長不易受影響，家長擔心孩子一旦用藥會產(chǎn)生依賴，將來不易停藥。事實上相反，越早用藥效果越好。93.兒童哮喘不及時治療會產(chǎn)生什么后果前面已經(jīng)提到，經(jīng)正確治療的哮喘一般不會影響患兒的生長發(fā)育，也不會造成心肺功能的長期損害，但如果不認真治療或體質(zhì)不佳，反復嚴重發(fā)作，對孩子就會產(chǎn)生不良影響，病情逐漸加重，甚至長期不愈。一些患兒在急性或慢性哮喘的基礎上，可因感染、疲勞，精神過度緊張，身體衰弱或治療不當發(fā)展為哮喘持續(xù)狀態(tài)，有時可危及生命，其主要原因往往是延誤治療。在目前已經(jīng)有許多種較好治療哮喘的藥物，只要及時地進行就診治療，一般是不會出現(xiàn)意外的，如果你有什么特殊情況，可與醫(yī)生一起討論。94.孩子患了哮喘家長怎么辦哮喘是一種以反復發(fā)作為特征的慢性疾病，治療起來也比較困難，所以作為家長都很著急。希望能使患兒盡快痊愈。我們認為患兒家長知道以下幾點對您是有所幫助的：(1) 學習些有關哮喘的科學知識。了解這種病的性質(zhì)、特點。(2) 注意觀察患兒的病情變化，掌握孩子的發(fā)病規(guī)律，盡量避免引發(fā)患兒發(fā)作的因素(如感冒、受涼等)。(3) 協(xié)助醫(yī)生指導幫助孩子按照醫(yī)囑及時用藥，并鼓勵年齡較大的兒童自我管理，有問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。(4) 掌握哮喘常用藥物的特點，自備一些止喘藥物，以備急用。（5）和患兒一起樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極樂觀的心態(tài)給孩子以正面情緒的影響。2020年09月20日1168
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張奕副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 呼吸內(nèi)科 準納器和都保是哮喘患兒常用的吸入裝置。常用的準納器有舒利迭、都保有信必可都保、普米克都保。吸入裝置使用的正確與否直接影響患兒的治療效果。一下截取自今年發(fā)表在《中華實用兒科臨床雜志》上的《兒童哮喘常用吸入裝置使用方法及質(zhì)控專家共識》。 1、準納器 準納器是將藥物的微粉密封在鋁鉑條內(nèi)，鋁鉑條纏繞在一模制的塑料裝置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特羅。使用方法:（1）打開：打開準納器，用一手握住外殼，另一手大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。（2）推開：握住準納器使吸嘴對著患者自己，向外推動滑動桿發(fā)出“咔嗒”聲，一個標準劑量的藥物已備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應顯示，不要隨意撥動滑動桿以免造成藥物浪費。（3）吸入:先握住準納器并使之遠離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，切記不要將氣呼入準納器中，將吸嘴放入口中，由準納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物，直到不能再吸入為止，然后將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣5~10 s，緩慢恢復呼氣。（4）關閉:關閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出“咔嗒”聲表示準納器已關閉，滑動桿自動復位。準納器的每個劑量單位都是單獨包裝并密封，以確保藥品不受溫度和濕度的影響，使治療更為簡便可靠，極大地提高了哮喘患者治療依從性；且準納器上的計數(shù)窗可準確提示患者所剩余的吸藥次數(shù)，能為不同的哮喘患者提供準確的藥物劑量，為醫(yī)師和患者提供了更為有效的管理依據(jù)。適用于4歲以上的兒童。 使用準納器，需要注意以下事項:（1）當從藥盒中取出準納器時，準納器應處于關閉位置。（2）打開準納器，向外推動拇指直至完全打開魚嘴型的吸嘴，再向外推動滑動桿，直至發(fā)出“咔嗒”聲（說明裝藥完成，已經(jīng)打開1個劑量的藥物），以備吸入。（3）不要隨意撥動滑動桿，造成藥物浪費；只有在準備吸入藥物時才可推動滑動桿。（4）兒童可以雙手水平握住準納器，并使之遠離嘴，盡量緩慢呼氣，不要將氣呼入準納器中，以免潮氣進入裝置內(nèi)造成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞通道。（5）吸嘴放入嘴中的位置太深或太淺，都會影響吸入效果；用嘴吸入，切勿從鼻吸入。（6）吸氣動作不正確，沒有用力深吸氣，直接影響吸入的實際劑量；用力深長的吸氣，不要用蠻力快速短促的吸氣，伴隨1次用力深吸氣，應有輕微抬頭后仰的動作。（7）裝藥1次，感覺吸入力度不夠，需要2次或更多次地吸入；但2次吸入給藥，可導致藥物的沉積劑量不均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮；需要多加練習，盡量一氣呵成。（8）將準納器從口中拿出，屏氣 5~10 s（幼齡兒童可能屏氣時間較短），沒有不適的情況下盡量屏氣。（9）每次吸藥后及時漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥物在口咽部的沉積所帶來的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應；注意在漱口時，仰起頭，進行深咽喉部漱口；建議每天的吸入時間可放在孩子早晚刷牙前，即可以保證不忘記藥物吸入，又可以保證有漱口清洗口腔的過程。（10）在漱口完畢后，用干布或干紙巾把吸嘴外側(cè)擦拭干凈，嚴禁使用水或液體擦洗吸嘴。（11）用拇指將手柄往后拉，發(fā)出“咔嗒”聲時，說明準納器已經(jīng)關閉，滑動桿將自動復位；不需要先復位滑動桿，再關閉準納器。（12）每次藥物吸入后，檢查準納器計數(shù)窗的數(shù)字是否已經(jīng)減少了1次；藥物接近用完時，注意裝置上計數(shù)窗的提示，及時更換新的藥物。 2、都保 都保是一種多劑量干粉吸入裝置，給藥時不需使用添加劑。使用方法：（1）拔出：旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。（2）旋轉(zhuǎn)：豎直都保，握住底部紅色部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成1次裝藥；在此過程中，會聽到1次“咔噠”聲。（3）吸入：先呼氣至殘氣量，不可對著吸嘴呼氣；將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力且深長的吸氣；然后將吸嘴從嘴部移開，繼續(xù)屏氣5~10 s，緩慢恢復呼氣；如需吸入多個劑量可重復上述過程。（4）關閉：吸入所需劑量后，使用完畢后用干凈的紙巾擦凈吸嘴，蓋上并旋緊瓶蓋，用水反復漱口，漱液吐出，不要咽下。適用于6歲以上的兒童。 使用都保裝置，需要注意以下事項：（1）在第1步裝藥時，如果沒有豎直拿住都保裝置，致取藥劑量不準確，會造成裝藥劑量減少，影響療效。（2）盡量把旋柄擰到底（豎直握住都保中間部分，將底座旋轉(zhuǎn)），然后再回到原來的初始位置，這樣就往吸入器加入了1個劑量的藥物；一般先往前旋轉(zhuǎn)到底，再往后旋轉(zhuǎn)到底。（3）除拆開新的包裝，首次使用時，需要旋轉(zhuǎn)3次（聽到3次“咔噠”聲），其中前2次為初始化，第3次為首次裝藥；之后裝藥時只需要旋轉(zhuǎn)1次；但在第1次旋轉(zhuǎn)時，只能向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，在旋轉(zhuǎn)第2次或以后，才能向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，回到初始位置；不要隨意多次來回旋轉(zhuǎn)，雖然隨意旋轉(zhuǎn)不會導致藥物丟失，但會導致劑量指示窗顯示剩余劑量不斷減少，當顯示為0時，容易讓人以為藥已經(jīng)用完而棄用，造成浪費。（4）不要對著吸嘴呼氣，以免潮氣進入裝置內(nèi)造成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞螺旋通道，不慎將氣呼入都保吸嘴內(nèi)，可能會損失吸入劑量，建議重新裝藥和吸藥。（5）吸嘴放置太深、太淺或角度放置不當，都會影響吸入效果，唇舌或牙齒擋住吸嘴，或藥物吸附于上腭或舌面；吸氣動作不正確，沒有用力深吸氣，直接影響吸入的實際劑量；用力深長的吸氣，不要用蠻力快速短促的吸氣，伴隨1次用力深吸氣，應有輕微抬頭后仰的動作。（6）裝藥1次，感覺吸入力度不夠，需要2次或更多次地吸入；2次吸入給藥，可導致藥物的沉積劑量不均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮；需要多加練習，盡量一氣呵成。（7）將都保裝置拿出口中，屏氣5~10 s（年幼兒童可能屏氣時間較短），沒有不適的情況下盡量屏氣。（8）每次吸藥后及時漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥物在口咽部的沉留所帶來的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應；注意在漱口時，仰起頭，進行深咽喉部漱口；建議每天的吸入時間可放在孩子早晚刷牙前，既可以保證不忘記藥物吸入，又可以保證有漱口清洗口腔的過程。（9）在漱口完畢后，用干布或干紙巾把吸嘴外側(cè)擦拭干凈，嚴禁使用水或液體擦洗吸嘴。（10）都保裝置的劑量指示窗可顯示剩余劑量，每20個劑量單位有1個數(shù)字標識；當指示窗出現(xiàn)紅色時，表明還剩10吸；當紅色記號0到達指示窗中部時，提示藥物已用完。（11）當紅色記號0到達指示窗中部時，提示藥物已用完時，如果搖動都保裝置，還會發(fā)出響聲，那是內(nèi)置的干燥劑產(chǎn)生的，切勿以為還有藥物繼續(xù)“空吸”治療。（12）每次用完后應旋緊瓶蓋，請勿拆裝都保裝置的任何部分。 干粉吸入劑優(yōu)點是使用快捷，攜帶方便，操作較 pMDI 更容易，吸氣啟動無需拋射劑，可使用純藥物。缺點是治療效果與吸藥速度有關，需要患者學會正確的吸入方法，低齡兒無法使用。2020年09月09日6311
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張奕副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 呼吸內(nèi)科 壓力定量氣霧劑（pMDI）包括我們常用的丙酸氟替卡松氣霧劑、沙丁胺醇氣霧劑等。使用方法不正確直接影響孩子的治療效果。 以下截取自發(fā)表在今年《中華實用兒科臨床雜志》上的《兒童哮喘常用吸入裝置使用方法及質(zhì)控專家共識》 pMDI是目前臨床應用最廣泛的吸入裝置，其結(jié)構(gòu)由3部分組成：塑料固定座（包含吸口）、定量閥門和儲藥罐。儲藥罐內(nèi)含藥物、推進劑、表面活性物質(zhì)或潤滑劑，藥物溶解或懸浮于推進劑內(nèi)；為預防微粒聚集，通常添加低濃度的表面活性物質(zhì)。由 pMDI 瞬間噴出的氣霧液滴，實際上是由藥物、推進劑和表面活性物質(zhì)等組合而成的復合液滴?；純菏褂?pMDI 治療的臨床療效與吸入方法密切相關，如操作正確，吸入肺部的藥量可達10%以上。 使用pMDI吸入藥物的具體步驟:（1）吸入前搖晃pMDI 5~6次，使儲藥罐內(nèi)藥物溶解均勻，取下氣霧劑口上的密封蓋；如果初次使用或已經(jīng)超過1周未用此藥，需對外空噴 2~3 次后再使用。（2）口部遠離pMDI，用力深呼氣，將pMDI噴嘴放入口中上下唇之間（置于舌上），閉緊雙唇，稍用力吸氣，在吸氣過程撳動閥門，噴出藥液。（3）緩慢吸氣最好＞5 s，隨之吸足氣后屏氣10 s，使藥物充分到達下氣道，正常呼氣。（4）如需吸入第2劑，可在休息30 s后再重復上述步驟。（5）蓋上密封蓋，并漱口。（6）將儲藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，晾干，然后將儲藥罐放回原位，每周至少清洗1次。 因為應用 pMDI 有較高的吸入技術要求，所以限制了 pMDI 在幼齡兒童中的應用。臨床常加用儲霧罐作為輔助裝置吸藥，pMDI+儲霧罐的使用無年齡限制，其基本原理是提供一定的空間使快速運動的藥霧流速減緩并使藥霧顆粒直徑變小，既能增加達到下氣道的藥量，又解決了吸藥協(xié)調(diào)性問題，進而提高了療效。由于提供了一定的藥物儲存空間，可以反復吸藥數(shù)次，以增加吸入肺內(nèi)的藥量，也可明顯減少口咽部藥物沉積量，提高用藥安全度。pMDI+儲霧罐可連接面罩或咬嘴，通常4歲以下使用面罩，4歲以上可使用咬嘴。 使用pMDI+儲霧罐吸入藥物的具體步驟：（1）取下氣霧劑口上的密封蓋，使用前搖晃pMDI 5~6次。（2）儲霧罐與面罩或咬嘴連接，將pMDI噴嘴插入儲霧罐的連接環(huán)。（3）面罩輕輕按于面部，覆蓋全部口鼻部，或牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴唇包緊。（4）按壓pMDI噴藥，同時緩慢呼吸5~6次，如需連續(xù)使用第2劑時，需要至少等待30 s再重復上述步驟。（5）使用結(jié)束后，蓋好氣霧劑密封蓋，將儲霧罐底部連接環(huán)、面罩或咬嘴取下，清水洗凈，再用家庭或醫(yī)院專用消毒液（酒精）浸泡消毒15 min，最后晾干，存儲在無塵、干燥處。 在使用pMDI+儲霧罐（面罩）時，需要注意以下事項:（1）使用前要注意檢查儲霧罐是否損壞，所有部件應連接緊密，如果部件（如單向閥門）被損壞或丟失，請更換儲霧罐；對于年幼兒童，選用容量＜350 mL的儲霧罐較為合適；塑料儲霧罐由于靜電負荷對藥物霧粒的吸附作用，可明顯減少藥物的吸入效率，建議選擇防靜電而無需預處理的金屬儲霧罐或新型內(nèi)壁有防靜電材料的塑料儲霧罐。（2）每次使用pMDI前一定要取下定量氣霧劑的密封蓋（噴嘴上的護蓋）。（3）每次使用pMDI前一定沿氣霧劑長軸方向用力搖晃5~6次。（4）如果初次使用或已經(jīng)超過1周未用此藥，需對外空噴 2~3 次后再使用。（5）兒童保持直立坐位，下頜略向上，pMDI儲藥罐直立向上，儲霧罐保持水平位，面罩鼻部位置向上，口鼻部與儲霧罐的夾角為90°，以保證氣道的充分開放。（6）噴藥吸入時，將儲霧罐面罩覆蓋住口鼻部，保持貼緊口鼻，避免漏氣影響療效。（7）確?！懊看螁蝿﹪娝帯?，每次噴入（撳1下）儲霧罐的藥物僅1噴（1撳）；如果需要連用2噴或以上，第1噴操作完成后，等待30 s后沿氣霧劑長軸方向用力搖晃5~6次，再按壓吸入第2噴，依次類推。（8）每次吸入的時間為20~30 s，5~6次緩慢潮式呼吸；在部分儲霧罐上會帶有一個哨子，如果患兒吸入得太快，哨子就會響。（9）每次吸入藥物完畢后，請立即洗臉及漱口，將漱口水吐掉，避免不必要的藥物殘留。（10）拆下連接環(huán)、面罩，可用帶有洗潔精的溫水清潔所有部件，然后換清水清洗所有部件；如果有必要，可用流動清水緩緩地將單向閥門輕輕沖回原始位置，然后甩干表面水分；至少每月清洗1次，每天使用儲霧罐最好每周清洗1次。（11）每天使用儲霧罐，建議同時每周消毒1次，用家庭或醫(yī)院專用消毒液（酒精）浸泡消毒15 min，然后換清水清洗所有部件。（12）儲霧罐必須完全干燥，由于是抗靜電材質(zhì)，可使用毛巾擦干；所有部件接連好，放在無塵、干燥處備用。（我個人覺得如果不確定儲物罐是抗靜電材質(zhì)或是說明書上明確寫著可以用毛巾擦拭，建議自然晾干，不要擦拭儲物罐內(nèi)壁）（13）pMDI大多數(shù)沒有藥物計數(shù)器，如果使用的是每日吸入的糖皮質(zhì)激素，根據(jù)使用的具體藥物頻次和劑量，計算1瓶藥物可以使用的總時間，在藥物包裝盒上注明使用的起止時間；如果使用的支氣管舒張劑，由于并非每日用藥，每次使用后在藥物包裝盒上做好標記，注明已經(jīng)使用的總次數(shù)，并關注1瓶藥物可以使用的總次數(shù)和藥物保質(zhì)期。 采用pMDI+儲霧罐優(yōu)點：（1）避免手口不協(xié)調(diào)影響藥物氣溶膠的有效吸入；（2）可多次吸藥，提高藥物的肺部沉積率；（3）噴入儲霧罐的氣溶膠運動速度減慢，因慣性沉積在咽喉部的藥物減少；（4）隨著拋射劑和溶劑的揮發(fā)霧滴變小，致冷感消失，減少冷空氣誘發(fā)氣道痙攣的風險；（5）體積小，易攜帶；（6）可適用于所有人群，適用于疾病發(fā)作期或者穩(wěn)定期；（7）藥物價格較低。缺點：（1）沒有劑量計數(shù)器，不能提示藥物剩余劑量；（2）儲霧罐腔壁內(nèi)會產(chǎn)生靜電；（3）如需連續(xù)使用第2噴時，需要至少等待30 s。2020年09月09日15037
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張奕副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 呼吸內(nèi)科 今天看到了剛剛發(fā)表在《中華實用兒科臨床雜志》上的《兒童哮喘常用吸入裝置使用方法及質(zhì)控專家共識》，各種吸入裝置的使用方法、注意事項介紹的非常全面，在此分享給大家。 霧化吸入療法由于沒有年齡限制，無復雜技術要求，近年來在兒科迅速發(fā)展，各級醫(yī)院建立了霧化室或霧化中心，家庭霧化也日益增多。霧化吸入裝置有壓縮霧化器、超聲霧化器、濾網(wǎng)式霧化器，其中壓縮霧化器根據(jù)驅(qū)動原理不同，又可以分為氧氣驅(qū)動霧化器和空氣壓縮霧化器。壓縮霧化器目前使用較廣，主要介紹一下它的使用方法和注意事項。 壓縮霧化器使用時，需要注意使用方法及護理細節(jié)，使用方法：（1）將手洗凈并徹底干燥。（2）將主機放在堅固的表面上，將壓縮機的電源線插入插座。（3）通過空氣導管連接主機和霧化器。（4）將藥物倒入霧化器杯中，擰上霧化杯的頂部，與面罩或咬嘴連接。（5）患兒采取坐姿，保持藥杯直立。（6）打開機器，盡量通過嘴呼吸，直至所有藥物消失，過程10~15 min，因為年幼兒童不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器，建議采用面罩型霧化吸入，平靜潮氣呼吸。（7）使用結(jié)束后應做好霧化器的清潔維護工作，避免因操作不當，造成感染。 清潔維護步驟：（1）在使用霧化器時，應認真閱讀說明。（2）霧化結(jié)束后，應用溫水徹底沖洗霧化器杯、面罩或咬嘴，甩掉多余的水，然后晾干或用布擦干。（3）將藥杯和空氣導管連接到壓縮機，開啟壓縮機，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒鐘，以使系統(tǒng)完全干燥。（4）每周清洗設備1次，使用噴霧器制造商建議的消毒溶液對設備進行消毒；在穩(wěn)定的潔凈水流中沖洗干凈，甩掉多余的水，將藥杯和空氣導管連接到壓縮機，開啟壓縮機，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒鐘，以使系統(tǒng)完全干燥。（5）霧化器不用時，用干凈的布蓋住壓縮機。（6）霧化器的使用期限應根據(jù)說明書，超過時限應更換。 在使用壓縮霧化器吸入治療時，需要注意以下事項：（1）霧化治療前30 min避免患兒過度進食，吸入前及時清除口腔分泌物、食物殘渣，避免霧化過程中因哭吵導致惡心、嘔吐等癥狀，或妨礙霧滴吸入。(2)霧化治療前需充分清除呼吸道分泌物，呼吸道分泌物多時，先叩背咳痰，必要時吸痰，有利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。(3)霧化吸入治療前需洗臉，不要涂抹油性面霜/膏，避免脂溶性藥物被面部的油性面霜/膏更多的吸附。(4)正確組裝管路、噴霧器及面罩（或咬嘴）；新開啟使用的霧化器因在生產(chǎn)過程中管腔內(nèi)殘留有異味易誘發(fā)喘息發(fā)作或不適，故應在使用前用空氣吹3~5 min。(5)根據(jù)治療方案選擇合適的藥物和使用正確的劑量，注意藥物配伍禁忌。(6)霧化吸入時選擇坐位，對于不能采取坐位的兒童應抬高頭部并與胸部呈30°，嬰幼兒可采取半坐臥位，有利于藥物在終末細支氣管的沉降。(7)每次霧化用量為3~4 mL，每次霧化吸入時間為10~15 min，若藥物容量不足，可使用塑料瓶裝的生理鹽水稀釋，避免玻璃安培瓶造成的意外傷害。(8)采用咬嘴型霧化吸入時，藥物直接經(jīng)口吸入可以到達下呼吸道；應用面罩型霧化吸入時，藥物經(jīng)鼻或口進入氣道，一般更多的是經(jīng)過鼻腔進入下呼吸道，經(jīng)鼻吸入通路中，氣流量明顯小于經(jīng)口的氣流量，且鼻內(nèi)的機械阻擋以及存在的很多無效腔，使藥物在鼻腔中潴留，造成藥物的流失和浪費、肺內(nèi)沉積率下降；咬嘴型霧化吸入可使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長兒；面罩型霧化吸入可使藥物到達呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器的年幼兒或病情較重的年長兒；使用面罩時需注意藥物對眼睛的刺激，選擇密閉性較好的面罩可減少這種刺激，并增加氣溶膠的輸送量。(9)霧化吸入過程中，垂直握持噴霧器，避免藥液傾斜外溢；霧化時面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效下降。(10)由于嬰幼兒喉組織發(fā)育不完善，鼻腔及喉腔緩沖作用小，為避免大量冷霧氣急劇進入氣道可能會引起刺激性咳嗽等不適，可以在開始吸入時將霧化量調(diào)至較小，逐漸調(diào)大；也可考慮在剛開始時使霧化面罩離患兒 6~7 cm，然后逐步減少到 3 cm 左右，最后緊貼口鼻部，讓患兒逐漸適應霧化液的溫度。(11)霧化治療時，采取平靜潮氣呼吸，或行間隙性深吸氣，可使霧滴吸入更深；年幼兒霧化時應保持安靜，哭鬧時吸氣短促或處于屏氣狀態(tài)，藥物微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部，從而影響療效；對不配合患兒，采取安撫、分散其注意力，少量喂食等辦法后仍不能安靜合作者應暫停霧化或采取睡眠后霧化。(12)在進行霧化治療的最初階段，部分兒童因為氣溶膠吸入影響到呼吸節(jié)律，容易造成呼吸過快（換氣過度）導致眩暈或惡心，可以拿開噴霧器用鼻部輕松呼吸幾次，待不適感覺消失后再繼續(xù)治療，這種方法也適用于在霧化過程中突然想要咳嗽的兒童。(13)霧化治療時患兒咳嗽會減少藥物在肺內(nèi)的沉積，一般不會推薦患兒在霧化治療時咳嗽，霧化結(jié)束后可以鼓勵患兒咳嗽；嬰幼兒可叩擊患兒背部協(xié)助其順利排痰。(14)霧化吸入過程中應密切觀察不適反應，包括患兒的面色、呼吸情況、神志等，如果出現(xiàn)面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀，應立即停止治療。(15)霧化結(jié)束后，應及時清潔面部，以除去附著在面部的藥物和霧珠；用清水漱口或適量飲水，減少咽部不適及去除口腔中殘留的藥物，降低局部念珠菌感染率；對于不會漱口的小嬰兒，用棉簽蘸生理鹽水擦拭口腔進行口腔護理。(16)霧化藥物建議8~30 ℃下避光保存，一般不可冷藏；一次未用完的霧化藥物，為避免影響藥物效價，保存時間建議不超過24 h。(17)霧化結(jié)束后，必須進行器械的清潔和消毒，以防止霧化器污染和隨后可能誘發(fā)的感染；噴霧器使用完后為防止藥物結(jié)晶堵塞噴嘴，可加入少量清水霧化數(shù)10 s，然后再沖洗噴霧器；將除空氣導管外的所有噴霧器配件一起用清水（或溫水）沖洗干凈，甩干殘留的水，將各部件放在干凈的布或紙巾上晾干，或用布擦干，噴霧器完全干燥后，組裝噴霧器放入干凈的盒內(nèi)備用；噴霧器每周可使用洗潔精或醫(yī)用消毒液浸泡進行一次常規(guī)消毒，部分產(chǎn)品的噴霧器可進行高溫消毒（空氣導管和面罩不可煮沸消毒），存放過久的噴霧器不宜再次使用。(18)不同霧化裝置霧化器配件更換時間亦不同，按照產(chǎn)品要求執(zhí)行，尤其是噴霧器需要定期更換，簡易噴霧器推薦使用30次后就需要更換；清潔和消毒可能會影響噴霧器的性能，因此定期檢查是非常有必要的；家庭中檢測霧化器質(zhì)量的簡易方法，可使用清水進行霧化，將噴霧器對準鏡子霧化，觀察霧化微粒的大小，若呈水滴狀，則表明噴霧器阻塞或需要更換噴霧器；壓縮器過濾芯需根據(jù)說明書及時更換，通常1年更換1次，出現(xiàn)明顯污垢時需立即更換。2020年09月09日13503
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陸遠副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 一、兒童哮喘是當今世界難題 哮喘是以可逆性氣流受限、氣道高反應性與慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)包括反復發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、氣短等。據(jù)估計至2025年全球?qū)略?億哮喘病人，兒童哮喘的整體發(fā)病率及復發(fā)率均高于成人[1]。兒童哮喘緩解期的日常預防及調(diào)護，較治療急性期反復發(fā)作更有意義.二、中醫(yī)藥治療兒童哮喘的優(yōu)勢中醫(yī)認為哮喘兒童多存在“脾常不足”、“腎常虛”、“肺臟尤嬌”的體質(zhì)狀態(tài)， 病機多為肺脾氣虛，痰飲留伏，治宜補肺固表，健脾化痰，輔以祛風固表，斂肺止咳，此法臨床運用多年，治療緩解期兒童哮喘安全、有效。本?？崎T診注重整體調(diào)節(jié)改善哮喘患兒體質(zhì)-“因質(zhì)治宜”，并順應時間變化調(diào)整治療手段-“因時制宜”，通過口服中藥湯劑配合穴位敷貼、推拿等外治療法，對防治兒童哮喘具有一定的優(yōu)勢和特色。三、兒童哮喘的日常調(diào)護要注意哪些？（1）首先要注意溫差改變，每當氣溫發(fā)生改變，一定要注意適時添加衣物。夏天空調(diào)室內(nèi)外的溫差相差過大的時候，一定要注意氣溫過渡，不要讓兒童站在空調(diào)的吹風口上，另外從溫度高的地方進入到溫度低的地方，一定要進行過渡，要讓氣道逐漸的適應溫度改變。（2）注意孩子有過敏原導致的哮喘發(fā)作，應避免接觸過敏原，另外還有氣味的吸入，包括比較常見的汽油、香水之類的化工產(chǎn)品。（3）避免進食過于生冷的食物。（4）加強體育鍛煉，還有運動，提高自身的免疫抗病能力。（5）積極配合醫(yī)生進行哮喘緩解期的治療，以達到哮喘完全控制，減少復發(fā)。就診須知：即日起，可在線或現(xiàn)場預約“中醫(yī)科哮喘?？崎T診”至景德路院區(qū)就診。?？崎T診時間：9月6日起，每周日全天，地點：蘇州大學兒童醫(yī)院景德路院區(qū)二樓中醫(yī)科門診。出診醫(yī)生：陸遠主治醫(yī)師特別提醒：疫情期間，請家長及兒童配合做到戴口罩，測體溫，出示蘇城碼。2020年09月08日2357
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錫霞主任醫(yī)師 東營市人民醫(yī)院 兒科 我家孩子有哮喘，能不能接種疫苗？今天給大家提個醒： 如果接種了疫苗，會導致哮喘發(fā)作嗎？相信很多家有哮喘寶貝的寶媽寶爸都會有這樣的疑問。事實上，哮喘寶寶是有必要接種疫苗的，而且在哮喘不發(fā)作時也是可以接種的。 疫苗在感染性疾病的防治中起著重要作用，有助于降低感染性疾病的發(fā)生率和死亡率。嬰幼兒是預防接種的主要對象，凡列入計劃免疫的疫苗，也就是免費的一類疫苗都是應當接種的。預防接種有禁忌癥，但大多屬于相對禁忌癥。 哮喘寶寶可以接種疫苗嗎？ 支氣管哮喘并不是接種疫苗的絕對禁忌癥，孩子接種疫苗后不見得一定會誘發(fā)加重哮喘，只有在哮喘急性發(fā)作(出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀)，尤其是應用全身型糖皮質(zhì)激素時應暫緩接種（應用全身型激素包括口服和靜脈給藥）。但并不等于哮喘兒童不能接種疫苗，哮喘的緩解期(長期維持吸入哮喘藥物：包括低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素)且健康情況較好時應進行疫苗接種。 流感疫苗有必要打嗎？ 大量研究發(fā)現(xiàn)流行性感冒病毒感染與兒童哮喘發(fā)作頻率增加及其臨床癥狀加重存在密切聯(lián)系，目前已得到國內(nèi)外大多數(shù)臨床醫(yī)師的共識。預防流感病毒感染可以在一定程度上減少哮喘的發(fā)作。 流感疫苗含有雞蛋蛋白，但是2011年哮喘兒童的管理和預防指南(GINA)指出：流感疫苗可以安全的應用于雞蛋過敏者，3歲以上的中/重度哮喘患兒應當每年接種流感疫苗。因此雖然流感疫苗尚未列入我國計劃免疫范圍內(nèi)，不屬于一類疫苗，但是哮喘寶寶仍可以考慮接種流行性感冒疫苗。 接種時間：北方地區(qū)接種流感疫苗的最佳時間為10-12月份，南方地區(qū)一般是10月份到次年的2月。6月齡下嬰兒不接種。 寶寶有哪些情況應禁忌或暫緩接種疫苗？ 1.患有皮炎、化膿性皮膚病、嚴重濕疹的小兒不宜接種，等待病愈后方可進行接種； 2.體溫超過37.5℃，有淋巴結(jié)腫大的小兒不宜接種，應查明病因治愈后再接種； 3.患有嚴重心、肝、腎疾病和活動型結(jié)核病的小兒不宜接種； 4.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不正常或有腦炎后遺癥、癲癰病的小兒不宜接種； 5.患有嚴重疾病、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重詢樓病、先天性免疫缺陷或正接受免疫抑制治療的小兒不宜接種； 6.在哮喘急性發(fā)作期不宜接種，待病情緩解再接種； 7.當孩子有腹瀉時，尤其是每天大便次數(shù)超過4次的患兒，須待恢復兩周后，才可服用脊灰疫苗。 當寶寶有上述感染癥狀時，需要等疾病痊愈后在家休息1周，等免疫力逐漸恢復后，再去接種疫苗。 注意事項 對任何疫苗有過敏反應者應禁忌下一次同樣疫苗的接種，所以家長應該注意提供患兒既往有無疫苗相應成分的過敏史，特別是對于過敏體質(zhì)的兒童；對于有過疫苗引起的速發(fā)型過敏反應者，醫(yī)生應充分評估是否可以進行以后的預防接種；如特別需要接種，可進行以上成分的皮膚試驗，必要時可采用分級劑量的方法進行分次注射。 也有不少家長來問：關于如何預防塵螨過敏的問題 1. 不養(yǎng)寵物。 2. 撤去地毯，代之以可濕揩的瓷磚。 3. 過敏患兒或有過敏危險患兒只能玩可用60℃水洗滌的織物動物玩具。其它摟抱動物 玩具應定時在超低溫冷藏箱中放置過夜；因為塵螨對寒冷很敏感。 4．建議用可經(jīng)常洗滌的百葉窗或輕便窗簾，取代重織物窗簾。 5. 與其使用軟墊椅，倒不如使用木質(zhì)椅或皮革椅。 6. 壁毯也應與其它容易積塵的裝飾品一樣撤除。 7．測濕計有助于控制空氣濕度；空氣濕度不得超過50qo。 8. 衣服和書籍應在密閉柜中收藏。 9．盆栽植物不放在臥室和兒童寢室。 10. 塵螨過敏患者應讓其他人吸塵和抹塵，或戴防塵面具吸塵和抹塵。 11. 給床墊、枕頭和被子套上變應原和塵螨不能透過的套子。2020年08月16日1990
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杜幼蕊主任醫(yī)師 運城市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 哪些寶寶易患哮喘？如何用藥？哮喘和環(huán)境、遺傳、過敏性鼻炎都有關。我們不能單從“喘”的特點，判斷寶寶就是哮喘。運城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)兒科杜幼蕊運城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)兒科杜幼蕊有孩子體質(zhì)較弱、運動時攜氧不足，也會發(fā)生憋喘。如果家長懷疑孩子患上了哮喘，建議及時就醫(yī)診斷，確診后越早治療，效果越好。這類寶寶更易引發(fā)哮喘部分患有濕疹、蕁麻疹等過敏性疾病的寶寶，發(fā)展為哮喘的風險會比較高。寶爸媽們要注意，給孩子及早進行皮膚過敏原點刺試驗，減少過敏發(fā)生。在寶寶哮喘發(fā)作的時候，家長要盡快緩解癥狀，平時也要進行長期控制。哮喘如何用藥首先，家長要清楚哮喘需要長期用藥控制，切勿做這3件事：認為孩子長大了哮喘自然會好；等哮喘急性發(fā)作時才治療；在病情緩解之后，立即擅自停藥。其次，一般在睡前用藥，效果會更好。市中醫(yī)院兒科療法特別，采用中藥外貼劑咳嗽貼，用于因支氣管炎、肺炎、哮喘等引起的咳嗽、氣喘等。止咳貼屬純中藥貼劑，每次貼于人體3大穴位。通過透皮吸收，起效快，作用直接。因為是局部外用，不經(jīng)過肝腎的排泄，血液的循環(huán)，對人體的肝腎功能、免疫系統(tǒng)、正常菌群無任何影響。給藥方式為了避免毒副作用，盡量減少藥物使用，所以吸入療法是我們目前首選的給藥方式。通過吸入激素，直接作用于呼吸系統(tǒng)，不良反應很輕微，是目前控制哮喘最有效的方式。但是要記得，在吸入激素之后，及時給寶寶洗臉、漱口，減少藥物局部殘留。以下情況要就醫(yī)但在出現(xiàn)以下情況之一時，就需要及時就醫(yī)：① 咳嗽或不咳嗽時，口唇或臉色發(fā)青紫；② 霧化或吸入藥物20分鐘后，呼吸困難或喘息仍未消失；③ 每次呼吸（吸氣），看到脖子下面、胸廓下面、肋間隙出現(xiàn)凹陷。扁咽貼從藥學及臨床觀察，可以刺激呼吸道免疫細胞IgA的分泌，從而增強了呼吸道的免疫功能，呼吸道抗病能力提高，細菌病毒不容易侵蝕，生病的幾率就會大大降低。2020年08月12日1386
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