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2022年12月08日
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 骨軟骨損傷：兒童的軟骨損傷和相關(guān)疾病CartilagecartilageInjuryandDiseaseinChildren陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）?圖1.健康（正常）膝關(guān)節(jié)與發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎疾病改變的膝關(guān)節(jié)的表現(xiàn)。當發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時，可見膝關(guān)節(jié)軟骨破裂（cartilagetobeginbreakingdown）、軟骨下骨裸露（exposedbone）、同時可伴隨有半月板損傷（erodingmeniscus）和骨贅增生（bonespurs）等一系列繼發(fā)性改變。?圖2.①健康（正常）膝關(guān)節(jié)主要是由大腿骨（股骨）、小腿骨（脛骨）、膝蓋骨（髕骨）以及填充其中的滑膜（synovialmembrane）、軟骨（cartilage）、半月板（meniscus）和前后交叉韌帶（cruciateligament）組成。②當發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）表現(xiàn)時，可見膝關(guān)節(jié)軟骨破裂（cartilagetobeginbreakingdown）、軟骨下骨裸露（exposedbone）、同時可伴隨有半月板損傷（erodingmeniscus）和骨贅增生（bonespurs）等一系列繼發(fā)性改變。③當發(fā)生膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎（類風濕關(guān)節(jié)炎,RA）表現(xiàn)時，可見膝關(guān)節(jié)大量滑膜顯著增生，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成廣泛的鮮紅充血水腫的血管翳，侵襲破壞軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊等正常組織，久之，上述正常組織也發(fā)生繼發(fā)性的典型病變，但較少見到骨贅增生。?圖3.踝關(guān)節(jié)主要是由腓骨遠端（fibula）、脛骨遠端（tibia）及距骨（talus）組成，關(guān)節(jié)面被覆關(guān)節(jié)軟骨。當發(fā)生距骨壓縮骨折（depressedfracture）（或較為嚴重的距骨骨髓水腫）（boneedema）時，軟骨與附著處的軟骨下骨可形成塊狀脫落體（游離體）（chipfracture）（osteochondraldissecans）?圖4.特殊染色切片顯示：軟骨是緩沖骨骼摩擦撞擊的軟組織。??身體組織和器官在受傷后再生的能力取決于它們的分化水平。例如，肌肉、骨骼和皮膚具有良好的再生能力，甚至在結(jié)疤后也能很好地發(fā)揮作用。然而，覆蓋于兒童骨骼末端的軟骨帽是一種高度亞特異化的組織，具有非常特殊的功能。組織的功能越特異，它的再生能力就越低。這意味著，盡管在修復(fù)、再生和恢復(fù)方面付出了巨大的努力，但我們很少能在結(jié)構(gòu)或功能上獲得與原始軟骨完全相同的復(fù)制品，即使是在兒童身上也是如此。然而，在兒童醫(yī)學或“兒科”醫(yī)學中有一句古老的格言：“孩子不是小大人”。換句話說，許多疾病的過程、治療和結(jié)果在兒童與成人中不同。在一定程度上，對于關(guān)節(jié)的損傷和疾病也是如此。年輕通常是一個優(yōu)勢——兒童有更大的能力來修復(fù)有缺陷的軟骨。這部分是由于年輕患者具有更好的愈合潛力，特別是對于軟骨等終末不分化組織，因此他們可以比成年人更好地修復(fù)這些組織。兒童骨骼生長板的重要性：關(guān)于兒童和軟骨愈合的一個重要方面與生長有關(guān)。兒童（或青少年）和成人之間的劃分取決于長骨（骨骺）末端的生長板是未閉合還是關(guān)閉的，因為這些生長板不僅是骨骼生長以增加骨長度的起源，而且是也是軟骨發(fā)育的來源。兒童組織和干細胞的可塑性：兒童的細胞通常比成人的細胞更活躍，生長更快，更容易分裂。年輕細胞也具有更大的可塑性，這意味著它們可以更容易地變成包括軟骨在內(nèi)的各種組織。身體的所有不同組織，包括透明軟骨，都來自干細胞。這些細胞在兒童中的分裂和分化能力更強，并且比成人中存在的數(shù)量更多。因此，嬰兒體內(nèi)有缺陷或發(fā)炎的軟骨比成人更容易修復(fù)。兒童的關(guān)節(jié)軟骨也有一定程度的血液供應(yīng)，而成年人的軟骨則依賴關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體來供應(yīng)營養(yǎng)。良好的血液供應(yīng)可以促進再生，因為不僅營養(yǎng)物質(zhì)可以更好地進入軟骨，而且有缺陷的軟骨可以更容易地被血流去除。此外，新細胞更容易在有缺陷的軟骨內(nèi)定居。最后，軟骨與骨骼的附著在兒童中非常牢固。然而，直接位于關(guān)節(jié)軟骨下方的骨骼更容易患病。這兩個因素意味著軟骨缺損更可能涉及下面的骨骼（可能是軟骨下骨板先出現(xiàn)的問題，進而引起表層的軟骨的損傷、破壞）。這種缺陷被稱為“骨軟骨病變”或剝脫性骨軟骨炎。由于軟骨和骨骼形成一個單元，因此在修復(fù)過程中必須處理這兩種類型的組織。這種因素的組合允許并經(jīng)常需要不同的方法來對兒童進行手術(shù)治療，特別是軟骨手術(shù)。好消息是，這些軟骨缺陷很少見，如果發(fā)生，可以治療。本文重點介紹膝關(guān)節(jié)，因為它是最常受影響的關(guān)節(jié)。然而，相同的概念可以應(yīng)用于發(fā)生軟骨疾病和損傷的其他骨骼和關(guān)節(jié)，例如踝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)。目標受眾（閱讀者）此信息針對已被確定患有軟骨疾病的兒童的親屬和照顧者。它旨在概述這些程序所需的內(nèi)容，并簡要討論兒童在接受此類程序時應(yīng)具備的優(yōu)點、缺點和期望。兒童常見哪些軟骨疾病或損傷？一般來說，軟骨缺損分為僅影響軟骨層的“單純軟骨缺損”和同時影響軟骨和下面的骨骼的“骨軟骨缺損”。支撐關(guān)節(jié)軟骨的骨板稱為“軟骨下骨”。它充當軟骨的機械支撐。當它有缺陷時，關(guān)節(jié)軟骨會作為整個骨軟骨單元的一部分而受損。盡管軟骨和下面的骨骼都受到損傷是很常見的，但可能只有軟骨或只有下面的骨骼受到影響。在每種情況下，都可以選擇最合適的治療方案。關(guān)節(jié)軟骨只有有限數(shù)量的可能疾病。兒童和青少年最常見的軟骨疾病是剝脫性骨軟骨炎(OCD)，它同時影響軟骨和下面的骨骼。目前尚不清楚為什么有些孩子會患剝脫性骨軟骨炎(OCD)。人們認為剝脫性骨軟骨炎(OCD)的一個可能原因是對軟骨的重復(fù)性創(chuàng)傷（例如，在激烈的體育活動期間）以及骨骼血液供應(yīng)的減少。盡管最常見的位置是膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)股骨髁，但病變可以有不同的大小和不同的階段。剝脫性骨軟骨炎(OCD)通常分為四個階段之一，具體取決于關(guān)節(jié)軟骨與下方骨單元的分離程度。該分類用于確定需要手術(shù)方法的更嚴重形式的治療，而不太嚴重的形式可以非手術(shù)治療。兒童中第二個最常見的軟骨缺損是由于外傷造成的，例如在運動過程中跌倒或膝蓋扭傷。這些損傷可能導致關(guān)節(jié)軟骨片被剪斷或直接撞擊和壓碎。這通常與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)脫位一起發(fā)生。剝脫性骨軟骨炎(OCD)和軟骨損傷都可能導致關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或軟骨或軟骨加游離體。有時這些傷害可能是“無聲的”。這意味著它可能是對膝關(guān)節(jié)的撞擊，這對軟骨來說有點太多了，但問題直到后來才出現(xiàn)，因為單獨的軟骨損傷不會受傷。兒童很少會出現(xiàn)與“磨損”相關(guān)的所謂“軟骨退行性病變”。這些是沒有立即明顯原因的軟骨缺陷，可能是在關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后數(shù)年之后發(fā)生的，也可能是兒童早期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎甚至類風濕性關(guān)節(jié)炎的結(jié)果。這在成年人中更常見，但在年輕患者中很少見。如果孩子出現(xiàn)這種問題，有必要檢查風濕病。兒童軟骨疾病或損傷的癥狀是什么？不幸的是，有缺陷的軟骨會導致任何事情，從休息或活動時沒有疼痛到休息時疼痛。此外，（例如膝關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)內(nèi)的疼痛通常是非特異性的。這意味著孩子所描述的疼痛不能直接轉(zhuǎn)化為正確的診斷。這就是X線、MRI、CT掃描、有時是骨掃描以及良好的醫(yī)生直覺（臨床經(jīng)驗等）等額外測試發(fā)揮作用的地方。癥狀可能包括關(guān)節(jié)腫脹，導致緊繃和活動減少，以及疼痛。盡管患者在休息時可能不會報告疼痛，但他們可能會在活動后感到疼痛和活動減少。此外，疼痛可能伴隨著創(chuàng)傷。當疼痛和/或腫脹持續(xù)數(shù)天時，這可能與創(chuàng)傷直接相關(guān)，或者表明新的軟骨損傷。關(guān)節(jié)中的游離體可能發(fā)生在有缺陷的軟骨或剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變的關(guān)節(jié)中，可能導致關(guān)節(jié)卡住和鎖住膝關(guān)節(jié)（從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，甚至跌倒）。然而，這些癥狀并不是軟骨疾病或損傷所特有的，可能是由其他膝關(guān)節(jié)疾病甚至髖關(guān)節(jié)疾病引起的。因此，應(yīng)立即對患有膝關(guān)節(jié)疼痛的年輕患者進行調(diào)查。特別是，如果孩子在嚴重創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)持續(xù)癥狀或長期或“慢性”關(guān)節(jié)疼痛，父母應(yīng)咨詢醫(yī)生。如何診斷兒童的軟骨問題？醫(yī)生的診斷可能性相當容易。根據(jù)完整的患者病史，包括家族史剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變可能是遺傳性的，醫(yī)生將對孩子進行檢查，特別關(guān)注受傷的關(guān)節(jié)。然后將執(zhí)行一系列典型的聯(lián)合測試，其中一些特定于特定的聯(lián)合條件。雖然沒有特定的檢查表明軟骨有缺陷，但需要進行關(guān)節(jié)測試以排除其他情況，例如韌帶不穩(wěn)定、半月板缺陷或下肢力線變形。通常需要影像學檢查來證實診斷。最初將執(zhí)行標準X線以提供關(guān)節(jié)的概覽。與膝關(guān)節(jié)X線相關(guān)的輻射很低（一般不必擔心致畸性或致癌性，可在拍片時，給予必要的鉛衣防護）。如果您的孩子患有嚴重的膝關(guān)節(jié)疾病，可以按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會ICRS的建議進行磁共振成像(MRI)。X線和MRI的區(qū)別在于，X線可以很好地顯示骨骼，但不能顯示軟骨或韌帶。在MRI上，可以看到膝關(guān)節(jié)的所有軟組織、韌帶和軟骨，以及骨骼。重要的是，MRI可以揭示軟骨缺損，包括剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變或松動的游離體等。此外，MRI沒有輻射，因此不會危及您的孩子。但是，檢查確實需要大約30到45分鐘，在此期間，您的孩子必須在設(shè)備內(nèi)保持不動。MRI是評估膝關(guān)節(jié)狀況的“黃金標準”，應(yīng)該對任何患有嚴重、慢性或未解決膝關(guān)節(jié)問題的兒童進行。對于非常特殊和罕見的膝關(guān)節(jié)疾病，或者在發(fā)現(xiàn)模棱兩可的情況下，可能需要進行CT掃描或骨掃描。然而，這種情況相當罕見。如何治療兒童的軟骨問題？孩子的關(guān)節(jié)軟骨受傷是一種嚴重的疾病。然而，有多種治療選擇，結(jié)合您孩子的再生能力，是修復(fù)關(guān)節(jié)的極好工具，通?？梢宰屗麄兓謴?fù)完全活動。由于關(guān)節(jié)軟骨是一種生長非常非常緩慢的組織，因此在手術(shù)軟骨修復(fù)后也是如此。因此，外科手術(shù)只是康復(fù)過程的一部分，康復(fù)是另一部分，兩個階段同樣重要。軟骨修復(fù)后，需要定期進行物理治療，其中一些是為接受過軟骨手術(shù)的患者量身定制的?；謴?fù)期通?？赡芎荛L，并且可能需要更長的時間而不會使關(guān)節(jié)承受重量。在軟骨愈合之前，可能需要臨時改變體育活動。當遵循康復(fù)計劃時，治愈的機會很高。孩子需要父母的幫助來了解治療的目的，并遵循康復(fù)計劃。作為父母，您必須積極參與治療——這不是被動的活動，就像在骨折后等待石膏脫落一樣。什么是保守療法？今天，通常有兩種治療方法。一種被稱為“保守”，意思是不做手術(shù)，而另一種是手術(shù)，意思是做手術(shù)。兩種治療類型都適用于兒童的軟骨修復(fù)，而患有一般軟骨缺損的成年患者更有可能接受手術(shù)。通常使用保守治療常見的軟骨狀況是早期剝脫性骨軟骨炎(OCD)。這是骨軟骨單位已經(jīng)受到影響，并顯示出一些變化，但總體上仍然完好無損的時候。這只能通過核磁共振來診斷。您的孩子在這個階段可能已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，通常是在活動期間和/或之后，但在休息期間不會。由于骨軟骨單位具有巨大的愈合潛力，因此保守治療方法是首選。這使得骨段的血液供應(yīng)得到改善，骨病得以治愈，從而使軟骨單元脫落的危險。然而，這種保守療法需要在至少6-12周（有時更長）內(nèi)減少或不進行體育活動，進行物理治療，有時需要幾周不負重。之后，孩子必須逐漸恢復(fù)正常活動。這個過程可以使用MRI來監(jiān)測（以決定：何時？能參加何種體育鍛煉？）。可以考慮進行保守治療的另一種情況是（非常）小的軟骨和/或骨軟骨缺損。在這種情況下非常小意味著大約1cm∧2。如果這些缺陷與一塊自由漂浮的軟骨無關(guān)，則可以非手術(shù)治療，因為它們具有自發(fā)愈合的能力?？赡苄枰R床和MRI監(jiān)測來跟蹤愈合的進展，有時這些缺陷仍然需要手術(shù)干預(yù)。保守（非手術(shù)）治療有時可能既費時又難以理解，尤其是對年輕人而言。然而，沒有風險，保守治療對兒童非常有效，這在成人中很少見。軟骨缺損的手術(shù)選擇是什么？有多種手術(shù)療法可用于修復(fù)有缺陷的軟骨。不同的手術(shù)技術(shù)可用于治療關(guān)節(jié)軟骨缺損和剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變。雖然外科醫(yī)生可能更傾向于選擇一種技術(shù)，而不是另一種技術(shù)，但科學文獻并沒有明確定義一種技術(shù)明顯優(yōu)于另一種技術(shù)。出于這個原因，您的外科醫(yī)生可能會為您提供她或他特別喜歡，或感覺特別適合您孩子的其他原因的特定技術(shù)。因此，不能將一種療法確定為針對特定疾病的唯一療法。此外，手術(shù)的類型很大程度上取決于缺損的大小、關(guān)節(jié)內(nèi)缺損的位置和缺損的階段。分期對于剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變尤為重要，因為選擇的治療很大程度上取決于當前的疾病階段。在兒童中，手術(shù)治療的小病灶為2cm∧2，而中型病灶為2-4cm∧2，更大的病灶為大病灶。最后，對于單純軟骨病變、具有完整軟骨的純骨病變和骨軟骨病變，治療是不同的。單純軟骨缺損的手術(shù)選擇是微骨折、自體骨軟骨移植或鑲嵌成形術(shù)以及自體軟骨細胞植入。這些技術(shù)中的每一種都有優(yōu)點和缺點，它們的使用在很大程度上取決于缺陷的大小和階段?？梢允褂藐P(guān)節(jié)鏡進行微骨折手術(shù)，這意味著微創(chuàng)或“鑰匙孔大小創(chuàng)口的”手術(shù)。使用專門的儀器去除有缺陷的軟骨，并暴露出對于這種技術(shù)來說應(yīng)該完好無損的軟骨下骨。然后再次使用特殊儀器在軟骨下骨中鉆出小孔。血液從小孔中流出并沉淀在準備好的缺陷中，形成密封。血液中含有許多干細胞，它們會隨著時間的推移分化成軟骨細胞。這種療法在兒童中非常成功，因為他們的治愈能力非常強。它應(yīng)該只用于小病灶，不建議用于大病灶。在較大的純軟骨病變中，自體軟骨細胞植入(ACI)是一種很好的治療選擇。該技術(shù)需要對膝關(guān)節(jié)進行一次初始短關(guān)節(jié)鏡檢查，以測量和分期缺陷區(qū)域。小軟骨活檢取自關(guān)節(jié)的選定非負重區(qū)域。然后完成第一次手術(shù)，手術(shù)后患者可以完全負重。收獲的活檢被送到實驗室，在那里分離軟骨細胞并在培養(yǎng)基中生長。3-6周后，細胞（軟骨細胞）可以植入有缺陷的軟骨區(qū)域，通常是通過一個開放的，而不是小切口手術(shù)，它們在那里生長以形成新的軟骨。如果缺陷區(qū)域很小但包括下面的骨骼，則可以選擇骨軟骨移植(OCT)或鑲嵌成形術(shù)。如上所述，軟骨和骨骼形成一個單元，僅更換有缺陷的軟骨意味著整體缺陷可能無法正常愈合。對于OCT，軟骨和骨骼的圓柱體（骨軟骨移植柱）一起從同一關(guān)節(jié)的非承重區(qū)域采集。隨著時間的推移，收獲的區(qū)域?qū)⒊錆M修復(fù)組織，這對于非負重區(qū)域來說已經(jīng)足夠了。然后將收獲的圓柱體（骨軟骨移植柱）立即放入缺陷區(qū)域，該缺陷區(qū)域已通過去除包括整個受損區(qū)域的軟骨和骨骼的圓柱體（骨軟骨移植柱）（相同大?。﹣頊蕚?。因此，骨骼和軟骨都會立即被覆蓋。骨軟骨移植柱不需要進一步固定，因為它是“壓配合”。建議只移植一兩個骨軟骨移植柱，這就是為什么它只用于小缺陷的原因。在骨軟骨病變中剝脫性骨軟骨炎OCT的替代方法是將自體軟骨細胞移植術(shù)ACI與從患者股骨或脛骨（自體骨）采集的骨相結(jié)合，以替代骨缺損。如果創(chuàng)傷事件導致完整的骨軟骨碎片分離，并且該事件是最近發(fā)生的，理想的方法是使用小銷釘或螺釘重新固定碎片。如果創(chuàng)傷僅導致一塊軟骨分離，也可以重新固定，但愈合的可能性較小。但是，如果碎片非常小，通常可以簡單地將其移除，讓缺陷自然愈合。剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變的手術(shù)選擇是什么？如果孩子患有晚期剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變，則不再需要保守治療，而首選手術(shù)治療。如果軟骨仍然完好，只有下面的骨骼有缺陷，可以通過使用相鄰骨骼（例如脛骨）的骨移植來替換有缺陷的骨骼，并使用小針或螺釘將患者自己的軟骨層固定在其頂部。如果一個完整的骨軟骨碎片已被分離但仍然完好無損，則可以通過去除死骨來更新下面的骨床以形成新鮮的骨表面并誘導出血以最大限度地愈合。然后將完整的剝脫性骨軟骨炎(OCD)片段放回有缺陷的區(qū)域，再次使用銷釘或螺釘。如果軟骨層有缺陷但骨骼完好，這在剝脫性骨軟骨炎(OCD)病變中很少見，則可以使用上述軟骨修復(fù)療法（微骨折、ACI等）。如果剝脫性骨軟骨炎(OCD)片段被分成多個部分并且無法固定回原位，這也可能是必要的。兒童軟骨損傷術(shù)后都有哪些康復(fù)？手術(shù)占治療的50%，康復(fù)占剩余的50%。這意味著康復(fù)與手術(shù)同樣重要。原因是，因為透明軟骨是一種非常特殊的結(jié)構(gòu)，需要很長時間才能恢復(fù)。與手術(shù)一樣，每位患者的康復(fù)情況也不盡相同。但是，一般來說，您的孩子在手術(shù)后6周內(nèi)必須部分負重（10-20公斤）。在此期間，需要物理治療以及持續(xù)被動膝關(guān)節(jié)運動(CPM)。持續(xù)被動膝關(guān)節(jié)運動CPM是一種被動活動膝關(guān)節(jié)（例如膝關(guān)節(jié)）的機器，使關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生運動和血液流動，這有利于軟骨（獲取營養(yǎng)）。這必須在手術(shù)后的前6周內(nèi)每天進行6-8小時。如果一切正常，孩子可以在第7-12周繼續(xù)完全負重。12周后，可以正常步行并開始加強鍛煉，同時進行固定自行車等。大約6個月后，可以進行輕量運行等。通常不建議在手術(shù)后1年內(nèi)完全恢復(fù)運動，并且只有在運動范圍、力量和耐力與未受傷腿相同的情況下才能完全恢復(fù)運動。這些時間表通常適用于微骨折、ACI和復(fù)雜的剝脫性骨軟骨炎(OCD)手術(shù)。對于OCT和更簡單的剝脫性骨軟骨炎OCD程序（例如，僅固定），恢復(fù)更快，并且通常允許在手術(shù)后3-6個月恢復(fù)運動。通常，患者本身是康復(fù)過程中最重要的部分之一，因為許多練習可以由患者單獨進行，尤其是在手術(shù)后。預(yù)期的結(jié)果是什么？一般來說，兒童的手術(shù)結(jié)果比成人患者要好得多，因為兒童的再生能力更高。這也適用于軟骨手術(shù)。沒有大量已發(fā)表的數(shù)據(jù)，因此不可能就特定病變的最佳管理方法做出結(jié)論性陳述。一般來說，孩子很可能（90%以上）會在沒有疼痛的情況下恢復(fù)完全活動。常見問題(FAQ)這種疾病會對未來產(chǎn)生可能的后果嗎？如果治療、康復(fù)和時間安排符合預(yù)期，軟骨損傷導致未來任何后果的可能性很小。手術(shù)會疼痛嗎？由于目前的疼痛管理方案，患者在手術(shù)后通常不會或只有輕微的疼痛。我的孩子會恢復(fù)以前的體育活動嗎？機會非常高。只有在非常特殊的情況下，才需要減少要求較低的活動。Theabilityofbodytissuesandorganstoregenerateafterinjurydependsontheirlevelofspecialisation.Forexample,muscle,boneandskinhavegoodregenerativepowers,andcanevenfunctionwellafterscarring.However,thecapofcartilagethatcoverstheendsofyourchild’sbonesisahighlysub-specialisedtissuethatperformsaveryspecificfunction.Themorespecificatissue’sfunctionis,thelessabilityithastoregenerate.Thismeansthat,despitehugeeffortsatrepair,regenerationandrestoration,wecanrarelyachieveanexactduplicateoftheoriginalcartilageineithermake-uporfunction,eveninchildren.However,thereisanoldadageinchildren’s,or‘paediatric’,medicinethat“childrenarenotlittleadults”.Inotherwords,theprocesses,treatmentandoutcomesofmanymedicalconditionsaredifferentinchildrenthantheyareinadults.Toacertainextent,thisistrueforinjuryanddiseaseofthejoints.Youthistypicallyanadvantage–childrenhavegreaterabilitiestohealdefective?cartilage.Thisispartlyduetoyoungerpatientshavingbetterhealingpotentialparticularlyforinerttissuessuchascartilageandthustheycanhealthesetissuesbetterthanadults.Theimportanceofthegrowthplate:Animportantaspectregardingchildrenandcartilagehealingisassociatedwithgrowth.Thedivisionbetweenachild(oradolescent)andanadultdependsonwhetherthegrowthplatesattheendoflongbones(epiphyses)areopenorclosedasthesegrowthplatesarenotonlytheoriginofbonygrowthtoincreasebonelength,butarealsothesourceofdevelopingcartilage.Plasticityoftissueandstemcellsinchildren:Cellsinchildrenaregenerallymuchmoreactivethanthoseinadults,andcangrowfasteranddividemorereadily.Youngercellsalsohavegreaterplasticity,whichmeansthattheycanturnintoavarietyoftissues,includingcartilage,muchmoreeasily.Allthedifferenttissuesofthebody,includinghyalinecartilage,arisefromstemcells.Thesecellsaremuchmoreabletodivideanddifferentiateinchildren,andarepresentingreaternumbersthaninadults.Defectiveorinflamedcartilageintheinfantbodycanthereforeberepairedmuchmoreeasilythaninadults.Articularcartilageinchildrenalsohasacertaindegreeofbloodsupply,whereas,inadults,thecartilagereliesonthefluidinthejointcavityforitssupplyofnutrients.Agoodbloodsupplyallowsforgreaterregeneration,asnotonlydonutrientshavebetteraccesstothecartilagebutalsodefectivecartilagecanbemoreeasilyremovedbythebloodstream.Inaddition,newcellscanmoreeasilysettlewithinthedefectivecartilage.Finally,theattachmentofthecartilagetotheboneisverystronginchildren.Thebonedirectlyunderneaththearticularcartilageis,however,morepronetodisease.Thesetwofactorsmeansthatcartilagedefectsaremorelikelytoinvolvetheunderlyingbone.Suchdefectsarecalled‘osteochondrallesions’orosteochondritisdissecans.Asthecartilageandboneformaunit,bothtypesoftissuehavetobeaddressedduringrepair.Thiscombinationoffactorsallowsforandoftenrequiresdifferentapproachestothesurgicaltreatmentofchildren,particularlycartilagesurgery.Thegoodnewsisthatthesecartilagedefectsarerareand,iftheyhappen,treatable.Thisarticlefocusesonthe?knee,asitisthemostcommonlyaffectedjoint.Nevertheless,thesameconceptscanbeappliedtootherbonesandjointsinwhichcartilagediseaseandinjuryoccurs,suchasthe?ankle?jointorthe?elbow.IntendedaudienceThisinformationisaimedattherelativesandcaregiversofchildrenwhohavebeenidentifiedashavingcartilagedisorders.Itisdesignedtoofferanoverviewofwhattheproceduresentail,aswellasbrieflydiscusstheadvantages,disadvantagesandexpectationsthatchildrenshouldhavewhenundergoingsuchprocedures.Whichcartilagediseasesorinjuriesarecommoninchildren?Ingeneral,cartilagedefectsaredividedinto‘purecartilagedefects’,inwhichonlythecartilagelayerisaffected,and‘osteochondraldefects’,inwhichboththecartilageandtheunderlyingbone,areaffected.Theboneplatesupportingthearticularcartilageiscalled“subchondralbone”.Itactsasamechanicalsupportfortheoverlyingcartilage.Whenitisdefective,thearticularcartilagesuffersaspartofthewholeosteochondralunit.Althoughitiscommonforboththecartilageandtheunderlyingbonetobedamaged,itmaybethatonlythecartilageoronlytheunderlyingboneisaffected.Ineachscenario,themostappropriatetreatmentoptioncanbeselected.Articularcartilagehasonlyalimitednumberofpossiblediseases.Themostcommoncartilageconditioninchildrenandadolescentsisosteochondritisdissecans(OCD),whichaffectsboththecartilageandunderlyingbonetogether.Atthispointitisnotclearwhysomechildrenget?OCD.Itisthoughtthatonepossiblecauseof?OCD?isrepetitivetraumatothecartilage(forexample,duringintensesportsactivity)combinedwithareductioninbloodsupplytothebone.Lesionscanbedifferentsizesandatdifferentstages,althoughthemostcommonlocationisthemedialfemurrollofthekneejoint.?OCD?isusuallyclassifiedintooneoffourstages,dependingonthedegreeoftheseparationofthearticularcartilagefromtheunderlyingboneunit.Thisclassificationisusedtodeterminetreatmentwiththemoresevereformsrequiringsurgicalapproaches,whereasthelesssevereformsmaybetreatednon-operatively.Thesecondmostcommoncartilagedefectinchildrenisduetotrauma,suchasfollowingafallortwistingofthekneeduringsport,forexample.Theseinjuriescanresultinpiecesofarticularcartilagebeingsheeredoffordirectlyimpactedandcrushed.Thisoftenoccursinconjunctionwithdislocationsofthekneecap.?OCD?andcartilageinjurycanbothresultinloosebodies,orloosepiecesofcartilageorcartilageplusbone,withinthejoint.Sometimestheseinjuriescanbe“silent”.Whichmeansitmayhavebeenahittothekneethatwasalittletoomuchforthecartilagebuttheproblemsdonotshowupuntillaterbecausecartilageinjuriesalonedonothurt.Childrenrarelycanalsodevelop“wearandtear”relatedsocalled“degenerativecartilagelesions”.Thesearecartilagedefectswithoutanimmediatelyobviouscausethateitherfollowyearsafteratraumatoajointorcanbetheresultofveryearlyonsetofosteoarthtitisorevenrheumatoidarthritisinachild.Thisismorecommoninadults,butveryinfrequentinyoungpatients.Shouldachildpresentwiththiskindofproblemitisnecessarytocheckforrheumatologicdiseases.Whatarethesymptomsofcartilagediseaseorinjuryinchildren?Unfortunately,defectivecartilagecancauseanythingfromnopainduringrestoractivitytopainevenatrest.Furthermore,thepainwithinthe(e.g.?knee)jointisoftennon-specific.Thatmeansthatthepain,asdescribedbythechild,cannotbedirectlytranslatedintothecorrectdiagnosis.Thisiswhereadditionaltests,suchasX-rays,?MRI,CTscans,sometimesbonescansandalsoagoodphysicians’intuitioncomesintoplay.Symptomsmayincludeswellingofthejoint,resultingintightnessandreducedactivity,aswellaspain.Althoughpatientsmayreportnopainatrest,theymayexperiencepainandreducedactivityafterbeingactive.Furthermore,painmayfollowtrauma.Thismaybedirectlyrelatedtothetrauma,orindicateanewcartilageinjury,whenthepainand/orswellingremainsforsomedays.Loosebodiesinthejoint,whichmayoccurinjointswithdefectivecartilageor?OCD?lesions,cancausecatchingandlockingofthejoint.However,thesesymptomsarenotspecifictocartilagediseaseorinjuryandmaybecausedbyotherkneeconditions,orevenbyhipconditions.Theyoungpatientwithkneepainshouldthereforebeinvestigatedwithoutdelay.Inparticular,ifachildhaspersistentsymptomsfollowingaserioustraumaticeventorhaslong-standing,or‘chronic’,jointpain,parentsshouldconsulttheirdoctor.Howarecartilageproblemsinchildrendiagnosed?Thediagnosticpossibilitiesforthedoctorarerathereasyandusuallystagedinnature.Followingcompletepatienthistory,includingafamilyhistory(OCD?lesionscanbehereditary),thedoctorwillperformanexaminationofthechild,withaspecialfocusontheinjuredjoint.Anarrayoftypicaljointtestswillthenbeperformed,someofwhicharespecificforparticularjointconditions.Whilethereisn’taparticularexaminationthatwillindicatedefectivecartilage,thejointtestsarerequiredtoruleoutotherconditions,suchasligamentinstability,meniscusdefectsoraxisdeformations.Imagingstudies?areoftenrequiredtosubstantiateadiagnosis.InitiallystandardX-rayswillbeperformedtogiveanoverviewofthejoint.TheradiationassociatedwithakneejointX-rayislow.Ifyourchildissufferingfromaseriouskneejointcondition,magneticresonanceimaging(MRI)maybeperformed,asrecommendedbytheICRS.ThedifferencebetweenX-rayand?MRI?isthatX-rayshowsbonewellbutdoesnotshowcartilageorligaments.Onan?MRI,allthesofttissues,ligamentsandcartilageofthekneecanbeseen,aswellasthebone.Importantly,?MRI?canrevealcartilagedefects,including?OCD?lesionsorloosejointbodies.Furthermore,?MRI?doesnotrequireradiation,andthereforedoesnotendangeryourchild.Theexamination,however,doestakearound30–45minutes,duringwhichyourchildhastostaystillinsidewithintheapparatus.MRI?isthe‘goldstandard’forassessingkneejointconditionsandshouldbeperformedinanychildsufferingfromserious,chronicorunsolvedkneejointproblems.Forveryspecificandrarekneejointconditions,orincasesofequivocalfindingsaCTscanorbonescanmayberequired.However,thisisratherrare.Howarecartilageproblemsinchildrentreated?Injurytoyourchild’sjointcartilageisaseriouscondition.However,thereareagreatvarietyoftreatmentoptions,which,combinedwithyourchild’sregenerativecapacity,areexcellenttoolstorepairthejointandoftenallowforreturntofullactivity.Asarticularcartilageisatissuethatgrowsvery,veryslow,thesameappliesaftersurgicalcartilagerepair.Therefore,thesurgicalprocedureisonlyonepartoftherecoveryprocess,withrehabilitationtheother,andbothstagesareequallyimportant.Followingcartilagerepair,regularphysicaltherapysessionsarerequired,someofwhicharehighlycustomisedforpatientswhohaveundergonecartilagesurgery.Recoveryperiodsmayoftenbelong,andmayrequireextendedperiodswithoutplacingweightonthejoint.Temporarychangesinsportingactivitiesmaybeneededuntilthecartilagehashealed.Whentherehabilitationprogrammeisfollowed,thechancesofhealingarehigh.Childrenneedhelpfromtheirparentstounderstandtheaimsofthetreatment,andtofollowthe?rehabilitation?programme.Asaparent,youmustbeactivelyengagedinthetreatment–itisnotapassiveactivity,likewaitingforacasttocomeoffafterabonefracture.Whatisconservativetherapy?Today,thereareusuallytwotypesoftreatment.Oneistermed‘conservative’,whichmeanswithoutanoperation,whiletheothertypeissurgical,whichmeanshavinganoperation.Bothtreatmenttypesapplytocartilagerepairinchildren,whileadultpatientswithgeneralcartilagedefectsaremorelikelytoundergosurgery.Thecartilageconditionthatisusuallyapproachedusingconservativetreatmentisearly-stage?OCD.Thisiswhentheosteochondralunitisalreadyaffectedandshowssomechangesbutoverall,itisstillintact.Thiscanonlybediagnosedon?MRI.Yourchildmayalreadyhavesymptomsatthisstage,typicallyduringand/orafteractivity,butnotduringrest.Astheosteochondralunithasagreatpotentialforhealing,conservativetreatmentapproachesarethefirstchoice.Thisallowsthebloodsupplyofthebonysegmenttobeimprovedandthebonydiseasetoheal,whichtakesthecartilageunitoutofdanger.However,thisconservativetherapyrequiresreducedornosportingactivityforatleast6–12weeks(sometimeslonger),?physiotherapy?andsometimesnoweightbearingforseveralweeks.Afterthat,thechildhastograduallyreturntonormalactivity.Thisprocesscanbemonitoredusing?MRI.Anothersituationinwhichconservativetreatmentmaybeconsideredis(very)smallcartilageand/orosteochondraldefects.Verysmallinthiscasemeansaround1cm2.Ifthesedefectsarenotassociatedwithafreefloatingpieceofcartilagethenthesecouldbetreatednon-operativelyastheyhavethecapacitytohealspontaneously.Clinicaland?MRI?monitoringmaybenecessarytofollowtheprogressofhealingandsometimesthesedefectsstillrequiresurgicalintervention.Conservative(non-operative)treatmentmaysometimesbetime-consuminganddifficulttounderstand,particularlyfortheyoung.However,therearenorisksandconservativetherapycanbeveryeffectiveinchildren,whichisrarelythecaseinadults.Whatarethesurgicaloptionsforacartilagedefect?Thereareavarietyofsurgicaltherapiesforrepairingdefectivecartilage.Differentsurgicaltechniquesareavailableforthetreatmentofarticularcartilagedefectsand?OCD?lesions.Whiletheremaybepreferencesbysurgeonstochoseonetechniqueoveranother,thescientificliteraturedoesnotclearlydefineonetechniquetobeclearlybetterthantheother.Forthatreasonyoursurgeonmaypresentyouwithaparticulartechniquethatsheorheisparticularlycomfortablewithorfeelsforotherreasonstofityourchildbest.Onetherapythereforecannotbepinpointedastheonlyoneforaspecificcondition.Furthermore,thetypeofsurgerydependsstronglyonthesizeofthedefect,thelocationofthedefectwithinthejointandthestageofthedefect.Stagingisparticularlyimportantfor?OCD?lesions,asthechosentherapydependsgreatlyonthecurrentdiseasestage.Inchildren,asmalllesionforsurgicaltherapywouldbe2cm2,whileamid-sizedlesionwouldbe2–4cm2andanythingbigger,isalargelesion.Lastly,thetreatmentisdifferentforpurecartilagelesions,purebonylesionswithintactcartilage,andosteochondrallesions.Thesurgicaloptionsforpurecartilagedefectsare?microfracture,autologousosteochondraltransplantationor?mosaicplasty,and?autologouschondrocyteimplantation.Eachofthesetechniqueshasadvantagesanddisadvantages,andtheirusedependslargelyonthesizeandstageofthedefect.Microfracture?procedurescanbecarriedoutusinganarthroscope,meaningaminimallyinvasiveor‘key-hole’procedure.Thedefectivecartilageisremovedusingspecialisedinstrumentsandthesubchondralbone,whichshouldbeintactforthistechnique,isexposed.Smallholesarethendrilledintothesubchondralbone,againusingspecialinstruments.Bloodcomesoutofthesmallholesandsettlesintheprepareddefect,formingaseal.Thebloodcontainsanumberofstemcells,whichdifferentiateovertimeintochondrocytes.Thistherapycanbeverysuccessfulinchildren,astheirabilitytohealissogreat.Itshouldbeusedonlyforsmalllesions,andisnotrecommendedforlargelesions.Inlargerpurecartilagelesions,?autologouschondrocyteimplantation?(ACI)isagoodtreatmentoption.Thistechniquerequiresoneinitialshortarthroscopyofthekneejointformeasuringandstagingofthedefectivearea.Smallcartilagebiopsiesaretakenfromselectednon-weight-bearingregionsofthejoint.Thisfirstoperationisthenfinishedandthepatientcanfullyweight-bearafterthissurgery.Theharvestedbiopsyissenttoalaboratory,wherethechondrocytesareisolatedandgrowninaculturemedium,After3–6weeks,thecells(chondrocytes)canbeimplantedintothedefectivecartilageregion,usuallyviaanopen,ratherthankey-hole,procedure,wheretheygrowtoformnewcartilage.Ifthedefectiveregionissmallbutincludestheunderlyingbone,osteochondraltransplantation(OCT),ormosaicplasty,isanoption.Asexplainedabove,thecartilageandboneformaunitandreplacingonlythedefectivecartilagemeanstheoveralldefectmaynothealproperly.ForOCT,cylindersofcartilageandbonetogetherareharvestedfromanon-weightbearingareaofthesamejoint.Theharvestedareawillfillupwithrepairtissueovertime,whichisenoughforanonweight-bearingregion.Theharvestedcylinderwillthenbeimmediatelyplacedintothedefectiveregion,whichhasbeenpreparedbyhavingacylinder(ofthesamesize)ofcartilageandboneremovedthatincludesthewholedamagedregion.Thereforebothboneandcartilagearecoveredupimmediately.Thecylinderdoesnotrequirefurtherfixation,asitis‘press-fit’.Itisrecommendedthatonlyoneortwocylindersbetransplanted,whichiswhyitisusedonlyforsmalldefects.AnalternativetoOCTinanosteochondrallesionwouldbetocombine?ACI?withboneharvestedfromthepatient’sfemurortibia(autologousbone)toreplacethebonydefect.Ifatraumaticeventhascausedseparationofacompleteosteochondralfragment,andtheeventwasrecent,theidealapproachwouldbetore-fixthefragmentusingsmallpinsorscrews.Ifthetraumacausedonlyapieceofcartilagetobeseparated,itcanalsobere-fixed,butwithlesslikelihoodofhealing.However,ifthepieceisverysmall,itcanoftenbesimplyremovedandthedefectlefttospontaneouslyheal.WhatarethesurgicaloptionsforanOCDlesion?Ifthechildissufferingfromanadvanced-stage?OCD?lesion,conservativetherapyisnolongerindicated,andsurgicaltherapyispreferred.Ifthecartilageisstillintactandonlytheunderlyingboneisdefective,thedefectivebonecanbereplacedbyusingbonegraftfromtheadjacentbone(e.gtibia),andthepatient’sowncartilagelayerfixedontopofitusingsmallpinsorscrews.Ifacompleteosteochondralfragmenthasbeenseparatedbutisstillintact,theunderlyingbonybedcanberefreshedbyremovingdeadbonetocreateafreshbonesurfaceandinducebleedingtomaximisethehealing.Thecomplete?OCD?fragmentisthenplacedbackintothedefectiveregion,againusingpinsorscrews.Ifthecartilagelayerisdefectivebuttheboneintact,whichisrarewithin?OCD?lesions,thenthecartilagerepairtherapiesmentionedabovecanbeused.Thismayalsobenecessaryifthe?OCD?fragmentisbrokenintomultiplepiecesandcannotbefixedbackintoplace.Whatisrehabilitation?Anoperationis50%ofthetreatment,with?rehabilitation?theremaining50%.Thismeansthatrehabilitationisequallyasimportantastheoperation.Thereasonforthisisthat,becausehyalinecartilageisaveryspecialisedstructure,itrequiresalongtimetorecover.Aswithsurgery,rehabilitationisnotidenticalforeverypatient.However,ingeneral,yourchildwillhavetopartiallyweight-bear(10–20kg)for6weeksaftertheoperation.Duringthistime,?physiotherapy?isrequired,aswellascontinuouspassivemotion(CPM).CPMisamachinethatmovesthejoint(e.g.,knee)passivelysothatmovementandtheflowoffluidsoccurswithinthejoint,whichbenefitsthecartilage.Thishastobeperformed6–8hoursperdayforthefirst6weeksaftersurgery.Ifeverythingisfine,thechildcanmoveontofullweightbearingduringweeks7–12.After12weeks,normalwalkingispossibleandstrengtheningexerciseswillbestarted,alongsidestationarycycling,etc.Afterapproximately6months,lightrunning,etc.willbepossible.Afullreturntosportisusuallynotrecommendedbefore1yearaftersurgery,andonlytheniftherangeofmotion,strengthandstaminaareequaltothatintheuninjuredleg.Thosetimetablesusuallyapplyfor?microfracture,?ACI?andcomplex?OCD?surgeries.ForOCTandeasier?OCD?procedures(e.g.,onlyfixation),therecoveryismuchquicker,andreturntosportisoftenallowed3–6monthsafterthesurgery.Generally,thepatientthemselvesisoneofthemostimportantpartsoftherehabilitationprocess,asmanyoftheexercisescanbeperformedbythepatientalone,especiallylateronafterthesurgery.Whataretheexpectedoutcomes?Ingeneral,theoutcomeofsurgeryinchildrenismuchbetterthatthatseeninadultpatients,astheregenerativecapacityofchildrenishigher.Thisalsoappliestocartilagesurgery.Thereisnotagreatdealofpublisheddata,andthereforeconclusivestatementsonthebestmanagementapproachforaparticularlesionarenotpossible.Generallyspeaking,itishighlylikely(above90%)thatthechildwillreturntofullactivitywithoutpain.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)Willthediseasehavepossibleconsequencesforthefuture?Ifthetreatment,rehabilitationandtimingareasintended,thechancesofanyfutureconsequencesfromacartilageinjuryareminimal.Willthesurgerybepainful?Thankstocurrentpainmanagementprotocols,patientsusuallyexperiencenooronlymildpainaftersurgery.Willmychildreturntotheirprevioussportingactivity?Thechancesareveryhigh.Onlyinveryspecificcaseswillareductiontolessdemandingactivityberequired.Furtherreading·???????BuckwalterJA,MankinHJ,GrodzinskyAJ.Articularcartilageandosteoarthritis.InstrCourseLect.2005;54:465-480.·???????GudasR,SimonaityteR,CekanauskasE,TamosiunasR.Aprospective,randomizedclinicalstudyofosteochondralautologoustransplantationversusmicrofractureforthetreatmentofosteochondritisdissecansinthekneejointinchildren.JPediatrOrthop.2009;29:741-748.·???????HayanR,PhillipeG,LudovicS,ClaudeK,Jean-MichelC.Juvenileosteochondritisoffemoralcondyles:treatmentwithtranschondraldrilling.Analysisof40cases.JChildOrthop.2010;4:39-44.·???????KocherMS,TuckerR,GanleyTJ,FlynnJM.Managementofosteochondritisdissecansoftheknee:currentconceptsreview.AmJSportsMed.2006;34:1181-1191.·???????MacmullS,ParrattMT,BentleyGetal.Autologouschondrocyteimplantationintheadolescentknee.AmJSportsMed.2011;39:1723-1730.·???????MicheliL,CurtisC,ShervinN.Articularcartilagerepairintheadolescentathlete:isautologouschondrocyteimplantationtheanswer?ClinJSportMed.2006;16:465-470.·???????MicheliLJ,MoseleyJB,AndersonAFetal.Articularcartilagedefectsofthedistalfemurinchildrenandadolescents:treatmentwithautologouschondrocyteimplantation.JPediatrOrthop.2006;26:455-460.·???????MithoferK,MinasT,PetersonL,YeonH,MicheliLJ.Functionaloutcomeofkneearticularcartilagerepairinadolescentathletes.AmJSportsMed.2005;33:1147-1153.·???????MuschlerGF,NittoH,BoehmCA,EasleyKA.Age-andgender-relatedchangesinthecellularityofhumanbonemarrowandtheprevalenceofosteoblasticprogenitors.JOrthopRes.2001;19:117-125.·???????SalzmannGM,SahBR,SchmalH,NiemeyerP,SudkampNP.Microfracturefortreatmentofkneecartilagedefectsinchildrenandadolescents.PediatrRep.2012;4:e21.·???????SchmalH,StrohmPC,NiemeyerP,ReisingK,KuminackK,SudkampNP.Fracturesofthepatellainchildrenandadolescents.ActaOrthopBelg.2010;76:644-650.·???????SchmalH,PestkaJM,SalzmannG,StrohmPC,SudkampNP,NiemeyerP.Autologouschondrocyteimplantationinchildrenandadolescents.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013;21:671-677Keywordsankle,?Cartilage,?Children,?chondrocyte,?knee,?osteochondrosisdissecans關(guān)鍵詞踝關(guān)節(jié),軟骨,兒童,軟骨細胞,膝關(guān)節(jié),剝脫性骨軟骨病?圖片來源：Googleimages.2022年11月10日412
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 膝關(guān)節(jié)損傷疼痛：青少年脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎Osgood-Schlattersdisease(OSD)Osgood-Schlattersdisease(OSD)陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）Patellatendon髕腱；tibialtubercle脛骨結(jié)節(jié)Patellatendon髕腱；inflammation炎癥反應(yīng)Osgood-Schlatters疾病OSD脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎，典型表現(xiàn)是在膝關(guān)節(jié)屈曲90度時，可見膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)處較明顯凸起，觸痛或叩擊痛明顯。兒童期，容易與Osgood-Schlatters脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎相混淆的膝關(guān)節(jié)疾?。孩傧リP(guān)節(jié)急性滑膜炎；②膝關(guān)節(jié)髕腱炎、髂脛束炎、股四頭肌腱炎；③膝關(guān)節(jié)盤狀半月板合并損傷；④剝脫性骨軟骨炎OCD、軟骨特發(fā)性損傷；⑤膝關(guān)節(jié)感染性疾病，如結(jié)核性、化膿炎膝關(guān)節(jié)炎等，等可能彌漫性或局限于膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)周圍的腫脹、疼痛反應(yīng)、壓痛和叩擊痛的臨床表現(xiàn)。需經(jīng)過仔細的病史采集、臨床查體以及結(jié)合影像學檢查判斷。什么是Osgood-Schlatters疾??？脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎Osgood-Schlatters疾病（OSD）是脛骨結(jié)節(jié)反復(fù)超負荷牽拉造成的骨質(zhì)炎性反應(yīng)，是年輕運動員（11-16歲）膝關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因之一。在OSD中，在脛骨頂部的薄弱生長區(qū)有重復(fù)的力量，即脛骨結(jié)節(jié)未完全骨化前，來自髕腱的拉力反復(fù)持續(xù)地牽拉脛骨結(jié)節(jié)，進而脛骨結(jié)節(jié)骨骺產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，導致疼痛和腫脹。是什么原因?qū)е翺sgood-Schlatters疾??？Osgood-Schlatters疾?。∣SD）是由對脛骨結(jié)節(jié)的重復(fù)性過量牽拉引起的，導致該區(qū)域受傷。股四頭肌肌肉（大腿肌肉）是人體中最大的肌肉。它附著在膝關(guān)節(jié)髕骨上，然后由髕韌帶附著在脛骨結(jié)節(jié)（脛骨前方）上。在兒童中，脛骨結(jié)節(jié)是一個生長區(qū)域，由相對較弱的軟骨構(gòu)成。如果在這個相對較弱的地方（脛骨結(jié)節(jié)）有過多的牽拉作用力，則會發(fā)生損害（脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）。這種過多的力量可能是由許多因素引起的（跑跳、踢足球、打籃球等）。在青春期生長過程中，骨骼的生長很快。肌肉不會以與骨骼長大的速度延長，因此可能會變得非常緊張。大腿肌肉（股四頭?。┯脕砝毕リP(guān)節(jié)時會產(chǎn)生巨大的力量（例如踢足球）。該力傳遞到脛骨結(jié)節(jié)。如果腘繩肌和小腿肌肉緊繃，大腿肌肉必須在與它們“戰(zhàn)斗”時更加努力地工作，從而在生長（弱）脛骨結(jié)節(jié)中造成額外的力量。在運動活躍的兒童中，他們進行了大量的踢腳或跑步，脛骨結(jié)節(jié)的重復(fù)性高強度應(yīng)力下就會造成損害（脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）。如果孩子由于下肢力線不佳（通常是由扁平腳引起的）而導致生物力學差，則下肢的肌肉必須過度努力工作，這可能會導致脛骨結(jié)節(jié)的應(yīng)力增加。Osgood-Schlatters疾病引起了什么問題？（有哪些臨床表現(xiàn)）OSD會導致脛骨結(jié)節(jié)腫脹，疼痛和壓痛。最初，疼痛可能僅在運動期間或運動后發(fā)生。隨著問題的惡化，大多數(shù)情況下可能出現(xiàn)疼痛。腫脹增加，觸摸或敲打（脛骨結(jié)節(jié)）時痛苦。這通常會影響在青少年或青少年時期跑跳的男孩。一側(cè)或兩側(cè)膝關(guān)節(jié)可能受到影響。Osgood-Schlatters疾病如何診斷？所有醫(yī)學診斷均應(yīng)通過完整的病史問診，檢查患者，然后進行綜合判斷。這個問題通常發(fā)生在經(jīng)歷或剛剛經(jīng)歷成長突飛猛進的男孩中。一側(cè)或兩側(cè)膝蓋關(guān)節(jié)可能受到影響。最初，疼痛可能僅在運動期間或運動后發(fā)生。隨著問題的惡化，大多數(shù)情況下可能出現(xiàn)疼痛。脛骨結(jié)節(jié)上可能會腫脹，如果被觸摸或敲打，該區(qū)域會很痛苦。必要時，可對患者進行X線片、CT、MRI等影像學檢查。Osgood-Schlatter病如何治療？最初的（最重要的）治療是休息，緩解疼痛并治療根本原因。膝關(guān)節(jié)應(yīng)休息，以使脛骨結(jié)節(jié)不斷受傷。阻止您的孩子參加運動可能足夠，但是有些孩子需要短時間的臥床或沙發(fā)平躺休息。讓一些孩子休息非常困難，需要使用支具或石膏來減慢他們的（跑跳）速度（限制患者活動，尤其是劇烈運動）。通常建議使用拐杖（必要時）。OSD通常是由肌肉緊張引起的。通常應(yīng)遵循伸展計劃，通常由物理治療師監(jiān)督。拉伸計劃每天最多需要進行5次。如果扁平腳是矯形器（鞋墊），則應(yīng)使用。疼痛應(yīng)由休息（限制活動）和冰敷（每天3-4次結(jié)束疼痛區(qū)域，急性發(fā)作期）來控制疼痛-確保皮膚不會凍傷），可以使用簡單的止痛藥，例如撲熱息痛（如美林或泰諾林糖漿）和消炎止疼藥（如兒童版-布洛芬混懸液）和乳膏（如扶他林乳膏劑）。Osgood-Schlatters病通常會隨著時間而消失。當您的孩子停止生長時，疼痛和腫脹應(yīng)該消失，因為脛骨結(jié)節(jié)的增長（薄弱）并變成堅固的骨骼。我孩子的膝關(guān)節(jié)要花多長時間才能變得更好？疼痛可能需要幾周或幾個月的時間才能完全停止。當疼痛完全消失時，您的孩子可能會慢慢回到他或她以前的活動水平。我的孩子可以做些什么來防止發(fā)生Osgood-Schlatters？①重要的是要在鍛煉前后進行正確的熱身和停止活動。這應(yīng)該包括預(yù)伸展活動。②可能有必要在運動之外進行額外的伸展運動，尤其是在增長階段。③您應(yīng)該避免您的孩子只參加一項體育運動。④你不應(yīng)該讓你的孩子在疼痛中玩耍。?WHATISOSGOOD-SCHLATTERSDISEASE?Osgood-Schlattersdisease(OSD)isatractionapophysitisofthetibialtubercleandisoneofthecommonestcausesofkneepaininyoungathletes.InOSDthereisrepetitiveexcessiveforce(pull)ontheweakgrowingareaatthetopoftheshinbonecausingpainandswelling.WHATCAUSESOSGOOD-SCHLATTERSDISEASE?Osgood-Schlattersdisease(OSD)iscausedbyrepetitiveexcessiveforcetothetibialtubercle,causinginjurytothisarea.Thequadricepsmuscle(thighmuscle)isthelargestmuscleinthehumanbody.Itisattachedtothepatella(kneecap)andthisinturnisattachedtothetibialtubercle(frontoftheshinbone)bythepatellaligament.Inchildren,thetibialtubercleisagrowingareaandismadeofrelativelyweakcartilage.Ifthereisexcessiveforceatthisrelativelyweakpoint,damageoccurs.Thisexcessforcecanbecausedbyanumberoffactors.Duringtheadolescentgrowthspurtthebonesgrowveryquickly.Themusclesdonotlengthenatthesamerateasthebonegrows,andsocanbecomeverytight.Thethighmusclesgeneratehugeforceswhentheyareusedtostraightentheknee(suchaskickingafootball).Thisforceistransmittedtothetibialtubercle.Ifthehamstringandcalfmusclesaretight,thethighmuscleshavetoworkevenharderasthey“fight”againstthem,causingextraforceatthegrowing(weak)tibialtubercle.Inactivechildren,whoundertakealotofkickingorrunning,therepetitivehighforceatthetibialtuberclecausesdamage.身高隨年齡增長關(guān)系；每年身高生長高度與年齡增長關(guān)系：揭示了為何Osgood-Schlatters為何好發(fā)生在11-16歲男性患兒。Ifachildhaspoorbiomechanicsduetopoorlowerlimbalignment(oftencausedbyflatfeet),themusclesofthelowerlimbhavetoworkexcessivelyhardandthiscancauseincreasedforceatthetibialtubercle.WHATPROBLEMSDOESOSGOOD-SCHLATTERSDISEASECAUSE?OSDcausesswelling,painandtendernessoverthetibialtubercle.Osgood-Schlatters脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎好發(fā)生于違法與成熟的膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)處，以紅腫、炎癥疼痛反應(yīng)、壓痛和叩擊痛為主要臨床表現(xiàn)。Initiallythepainmaybeintermittentoccurringonlyduringorafterexercise.Astheproblemgetsworse,painmaybepresentmostofthetime.Theswellingincreasesandispainfulwhentouchedorknocked.Itcommonlyaffectsboyswhoarehavingagrowthspurtduringtheirpre-teenorteenageyears.Oneorbothkneesmaybeaffected.HOWISOSGOOD-SCHLATTERSDISEASEDIAGNOSED?Allmedicaldiagnosisshouldbemadebytakingafullhistory,examiningthepatientthenperforminginvestigations.Theproblemusuallyoccursinboyswhoaregoingthroughorhavejustgonethroughagrowthspurt;oneorbothkneesmaybeaffected.Initiallythepainmaybeintermittentoccurringonlyduringorafterexercise.Astheproblemgetsworse,painmaybepresentmostofthetime.Theremaybeswellingoverthetibialtubercleandthisareaispainfuliftouchedorknocked.HOWISOSGOOD-SCHLATTERDISEASETREATED?Theinitialtreatmentisrest,relievethepainandtreattheunderlyingcause.Thekneeshouldberestedsothatthetibialtubercleitisnotbeingcontinually“injured”.Itmaybesufficienttostopyourchildplayingsportbutsomechildrenrequireashortperiodofbedorcouchrest.Somechildrenfindrestingverydifficultandrequiretheuseofbracesorplasterstoslowthemdown.Usingcrutchesisoftenadvised.OSDisusuallycausedbytightmuscles.Astretchingprogramshouldbefollowedusuallysupervisedbyaphysiotherapist.Thestretchingprogrammayneedtobeundertakenupto5timesaday.Ifflatfeetareaproblemsorthotics(insoles)shouldbeused.Thepainshouldbecontrolledbyrest(limitingactivity)andice(icingthepainfularea3-4timesaday–makingsuretheskinisnotburnt),Simplepainkillerscanbeusedsuchasparacetamolaswellasanti-inflammatorytabletsandcream.Osgood-Schlattersdiseaseusuallygoesawaywithtime.Whenyourchildstopsgrowing,thepainandswellingshouldgoawaybecausethegrowing(weak)tibialtuberclefusesandbecomessolidbonewhichisverystrong.HOWLONGWILLITTAKEFORMYCHILD’SKNEETOGETBETTER?Itmaytakeseveralweeksormonthsforthepaintocompletelystop.Whenthepainiscompletelygone,yourchildmayslowlyreturntohisorherpreviouslevelofactivity.WHATCANMYCHILDDOTOHELPPREVENTDEVELOPINGOSGOOD-SCHLATTERS?Itisimportanttoundertakecorrectwarmupsandwarmdownsbeforeandafterexercise.Thisshouldincludeastretchingroutine.Itmaybenecessarytoundertakeadditionalstretchingoutsideofsport,especiallyduringstagesofgrowth.Youshouldavoidyourchildonlyplayingonesport.Youshouldnotallowyourchildtoplaythroughpain.2022年11月10日463
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股四頭肌腱在髕骨上極止點區(qū)域是末端結(jié)構(gòu)，此處因勞損傷引起疼痛稱為稱為股四頭肌腱末端病。多發(fā)生于跳躍、籃球和排球等運動員?！驹\斷】1.癥狀發(fā)病較隱襲，發(fā)病前可能有訓練方式和訓練習慣的改變。發(fā)病時髕骨上緣股四頭肌腱止點處疼痛，跳躍時出現(xiàn)，嚴重者上下樓也會引起疼痛。2.查體髕骨上緣有壓痛點，局部可有腫脹，伸膝抗阻試驗髕骨上極疼痛，可有半蹲痛。3.X線檢查很少陽性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)有鈣化影。MRI病變區(qū)可見局部信號增高，對定位診斷幫助較大，也有助于排除其他病變?！捐b別診斷】1.髕骨軟骨病可有髕骨周緣疼痛，伸膝抗阻試驗陽性，但股四頭肌腱止點末端病痛點明確位于髕骨上緣的股四頭肌腱止點處，伸膝抗阻時疼痛也集中于此，壓髕和磨髕試驗陰性，診斷不困難。2.髕上滑膜皺襞綜合征疼痛部位也位于髕上區(qū)域，伸膝抗阻痛也存在，但痛點較深在，肌肉收縮后疼痛減輕。痛點封閉有助于診斷。磁共振可以發(fā)現(xiàn)髕上滑膜皺襞，對肌腱變性也能顯示，對鑒別診斷有幫助。【治療】1.非手術(shù)治療包括運動方式改進、休息、康復(fù)訓練、靜蹲練習、冰療、按摩、超聲治療、藥物治療和局部封閉治療等。與髕腱腱圍炎和末端病的非手術(shù)治療相似。2.手術(shù)治療本病很少采用手術(shù)治療，在長期非手術(shù)治療無效的情況下可以應(yīng)用。手術(shù)切除變性組織和鈣化，重建剩余肌腱在髕骨上緣的止點。2022年10月21日430
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 伸膝裝置斷裂相對于骨折、韌帶和半月板損傷較少見。主要是股四頭肌腱和髕腱斷裂。股四頭肌腱斷裂中約88%發(fā)生于年齡>40歲的患者，而髕腱斷裂則有80%的患者年齡＜40歲，男性和女性發(fā)生率為5:1。伸膝裝置斷裂可以是創(chuàng)傷性，也可以因全身系統(tǒng)性疾患如類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風、糖尿病、長期服用激素類藥物等引起肌腱病變而導致自發(fā)性斷裂。斷裂發(fā)生后將出現(xiàn)伸膝功能障礙和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要及時修補以恢復(fù)功能。而該病的誤診和漏診容易發(fā)生，轉(zhuǎn)為陳舊性斷裂，則手術(shù)難度、手術(shù)效果和預(yù)后較急性期修補差。因此，早期診斷和治療是關(guān)鍵。2022年10月20日82
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劉欣偉副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，會給患者、家庭和社會造成沉重的負擔。我國膝骨關(guān)節(jié)炎的患者超過人口總數(shù)的10％，多達1億以上。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率會隨年齡增長而增高，而它的發(fā)生發(fā)展具有階段性。雖然它被稱為“不死的癌癥”，但我們可以根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛的病因，通過預(yù)防、運動、藥物及手術(shù)等階梯方案來對其治療，改善我們的生活質(zhì)量。01預(yù)防和運動在預(yù)防方面，我們能做到的是減少膝關(guān)節(jié)因過度使用而造成的磨損。大家可以有意識的少走遠路、少爬山、少做蹲起，上下樓的動作；避免長時間，高強度的劇烈運動。想鍛煉身體的朋友推薦您選擇游泳、騎自行車、做瑜伽、打太極等對膝關(guān)節(jié)負荷不大的運動。不會游泳的朋友可以在泳池里做水中健身操，由于有浮力的作用，水中運動不會對膝關(guān)節(jié)造成過度負擔；而水的阻力會讓健身操比在陸地上做更消耗能量，健身效果更好。膝關(guān)節(jié)在騎行時既鍛煉肌肉力量、消耗能量，又能鍛煉膝關(guān)節(jié)的活動度，增加其靈活性。不會騎車的朋友可以選擇固定的健身自行車，鍛煉時可以適當調(diào)高座位，使膝關(guān)節(jié)不會過度彎曲；同時要把臀部坐實在座位上，這樣腿部才不會承受體重的壓力。我們還要重視鍛煉腿部的肌肉力量。如果肌肉力量不足，在運動時就會對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生過多的應(yīng)力。因此，建議大家有意識的鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的力量。推薦下面幾個方法：（1）鍛煉股四頭肌可以采用直腿抬高，仰臥位或者坐位都可以，關(guān)鍵要慢；抬高腿后堅持10秒鐘左右再慢慢放下。如此反復(fù)，根據(jù)自身體力做20-30次。（2）肌肉力量比較強的朋友，可以采用靠墻靜蹲鍛煉。靠墻下蹲，大腿與小腿的夾角不小于90度（可依據(jù)自身情況調(diào)節(jié)角度），由于是靜止狀態(tài)，對膝關(guān)節(jié)損傷基本可以忽略。每次蹲到無法堅持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復(fù)進行。每天建議進行3-6次。（3）提踵訓練是鍛煉小腿三頭肌的好方法，此方法簡單實用：身體立正，兩腳并攏，雙手放在身體兩側(cè)。慢慢踮起腳尖，用腳趾緊緊抓住地面，慢慢下落?？梢藻憻捫⊥燃∪饧澳_踝力量，提高身體平衡與平衡能力。注意要慢慢做，才有良好效果。肌肉力量練強了，對關(guān)節(jié)的保護作用增強，就可以安全的進行鍛煉了。這里順便科普一下護膝的應(yīng)用。專業(yè)的護膝是可以臨時提高腿部肌肉力量的，因此在進行較為激烈或較高強度運動的時候，配帶護膝可以起到保護膝關(guān)節(jié)的作用。但是，在平時不要常規(guī)佩戴，這樣容易使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉“不工作”從而造成肌肉萎縮。正確佩戴的方法是：運動時佩戴專業(yè)護膝，不運動時摘掉，主動鍛煉腿部肌肉力量。?02藥物和治療對于有疼痛或者關(guān)節(jié)積液癥狀的膝骨關(guān)節(jié)患者，您可以在醫(yī)生指導下使用非甾體類的抗炎鎮(zhèn)痛藥(如塞來昔布、布洛芬、美洛昔康等)，對于有胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者，可以根據(jù)病情的不同來選擇。其他藥物治療還包括：關(guān)節(jié)腔注射藥物、緩解骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物及中成藥物等。膝骨關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)治療包括截骨矯形和單髁置換，主要是針對：力線異常造成的膝關(guān)節(jié)受力不均衡以及磨損增加造成的疼痛。存在“O”型腿或者“X”型腿的患者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)受力不均衡。以“O”型腿為例，同樣的運動強度下，患者會容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。這種壓力造成的疼痛，壓力解除后就會消失，表現(xiàn)為：運動時疼痛，休息時緩解。這種患者糾正下肢畸形可以取得良好的效果。相反，如果疼痛在休息后仍然不緩解，疼痛部位比較彌散，或者整個膝關(guān)節(jié)都存在疼痛不適，那么這種疼痛就與膝關(guān)節(jié)的炎癥相關(guān)與壓力關(guān)系不大。這類患者采用上面的消炎止痛藥物治療效果會更好。膝關(guān)節(jié)磨損到晚期，軟骨消失、半月板失去功能，關(guān)節(jié)間隙就消失了，這種晚期膝骨關(guān)節(jié)炎就需要進行關(guān)節(jié)置換了。但是磨損的部位如果僅局限在膝關(guān)節(jié)的一部分（比如內(nèi)側(cè)），就可以做部分關(guān)節(jié)置換，也就是單髁置換術(shù)。以內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)為例，該手術(shù)僅僅針對磨損的內(nèi)側(cè)間室進行置換，保護了外側(cè)正常軟骨和半月板，也保留了交叉韌帶。手術(shù)有利于保護患者原有的膝關(guān)節(jié)運動學，運動時仍然由患者自身的韌帶引導，因此手術(shù)后感覺會很自然?？傊?，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展有一個逐步變化的過程。大家要在日常生活中有意識的保護膝關(guān)節(jié)，不要讓膝關(guān)節(jié)過度勞累，同時要加強腿部肌肉力量的鍛煉。存在力線異常的患者，可以通過糾正下肢力線來解除膝關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力。磨損很重的晚期患者，也可以根據(jù)磨損的部位進行部分膝關(guān)節(jié)置換，保留膝關(guān)節(jié)的運動功能。只有膝關(guān)節(jié)大部分結(jié)構(gòu)都已經(jīng)磨損，失去正常運動學的膝關(guān)節(jié)才需要采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行最終的治療。2022年10月20日73
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 膝關(guān)節(jié)積液。 可以抽嗎？ 膝關(guān)節(jié)有積液呢，一般的情況下來說，如果說積液不是很多。 關(guān)節(jié)稍微有點兒腫。 一般的，不建議那么輕易的就去抽。 因為抽關(guān)節(jié)積液呢，有時候暫時是會有輕松。 但是呢，有可能你抽完之后呢，關(guān)節(jié)里邊的病變呢，滑膜的炎癥啊，還會繼續(xù)再滲出這個積液。 只有說這個積液非常多，疼的比較厲害，張力比較大。 或者比較頑固，經(jīng)過保守治療，這個積液都不能吸收，這樣的情況下我們才去抽。 嗯。 啊，另外呢，這個關(guān)節(jié)穿刺抽液的過程當中。 有可能會造成。 關(guān)節(jié)的感染，所以一定要一定要嚴格的消毒。 ??？ 然后呢，抽完積液以后呢，一般建議做一個膝關(guān)節(jié)的一個加壓包扎。 給關(guān)節(jié)里邊一定的壓力，避免這個積液呢，很快又。 這個復(fù)發(fā)了。 另外這個關(guān)節(jié)積液呢，要看它的。 找他的病因。 如果病因只是簡單的外傷或者單純的骨關(guān)節(jié)炎。 那就治療就行了。 如果是其他的，像感染性關(guān)節(jié)炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎，或者是色素沉著，絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的關(guān)節(jié)炎，那個往往需要做。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 或者做化驗，用抗生素。 啊，或者做關(guān)節(jié)清理手術(shù)來徹底2022年09月25日111
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康舉主管康復(fù)師 蘭州大學第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學科 膝蓋疼痛位置不同，所提示的傷病問題也不同，治療的方法就更不同了。第一個位置就是，這里提示股四頭肌肌腱炎，第二個位置是髕骨，里面提示髕骨內(nèi)側(cè)面的軟骨磨損，再向下，這個點我們都知道是脛骨粗揉邊韌帶的附著點，中間這里的疼痛提示邊緣帶損傷，這是第三個。第四個是這里內(nèi)膝眼的位置，兩側(cè)對稱提示髕下脂肪墊發(fā)炎，或者半月板前腳損傷的疼痛都會在這里表現(xiàn)。第五在膝蓋外側(cè)，這個位置是髂金屬緊張緊繃的問題。第六個在內(nèi)側(cè)，這里提示額足腱肌腱炎。第七這里提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或者內(nèi)側(cè)外月板后腳的損傷問題，外側(cè)和它對應(yīng)的位置。第八個提示外側(cè)副韌帶損傷或者外側(cè)半月板后腳的問題。你的疼痛屬于哪一種？ 打開評論區(qū)，我們下期逐個分享治療方法，點關(guān)注不明度。2022年08月30日253
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