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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 前幾天在門診碰到一位年輕的女性患者，30多歲，拿著B超報告說要看一下檢查結(jié)果。由于當(dāng)天等待的患者太多，一直處于非常忙碌的狀態(tài)，心中不免焦躁，只想早些看完，因此也沒有太多的交流，直接抓起她的檢查報告來看，B超報告提示：膽囊多發(fā)結(jié)石、脾大。為了節(jié)省時間，還沒等患者開口，我就直接詢問膽囊結(jié)石有無癥狀，評估其是否要做手術(shù)?；颊哒f膽結(jié)石沒有什么癥狀，指著報告問我：“脾大礙事么？”我的注意力當(dāng)時都在膽囊結(jié)石上，絲毫沒有注意到脾大的問題。盡管后面還有很多人等候，我還是決定給患者做一個腹部查體，不查不要緊，一查體才發(fā)現(xiàn)患者脾臟非常大，在左側(cè)肋下就可以觸及，這很明顯不是一個正常的脾臟，再仔細(xì)一看患者全身皮膚發(fā)黃，眼睛鞏膜也是黃染的，這個患者存在黃疸！我的大腦在飛速運(yùn)轉(zhuǎn)：膽囊結(jié)石引起的黃疸？但是患者沒有發(fā)燒、腹痛的表現(xiàn)啊，肝硬化引起的黃疸和脾大？但是B超顯示肝臟是正常的啊，脾淋巴瘤引起的脾大？但是患者沒有任何淋巴瘤的相關(guān)表現(xiàn)啊。很多的問號在我腦海里排隊，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的超過了診室外面等待的患者。怎么辦？那個患者似乎讀懂了我的心緒紛亂，悠悠的來了一句：“李大夫，我從小就有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥?！薄芭丁菃?？哦……原來是這樣??！”我假裝若有所思，過了一會兒也確實(shí)若有所思，一切都豁然開朗起來，原來膽囊的問題、脾臟的問題都是因?yàn)榧t細(xì)胞出問題才導(dǎo)致的啊！今天我們就聊聊這個臨床上不常見，外科大夫更不常遇到的疾?。z傳性球形紅細(xì)胞增多癥，也借這個病例分享一下我的心得體會，與大家共勉。1、什么是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥？遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis，HS)，顧名思義，首先是一種遺傳病，常染色體顯性遺傳，常有明顯的家族史，男女均有發(fā)病。其次是因?yàn)榧t細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致的，紅細(xì)胞呈球形，這樣在運(yùn)動過程中就容易被破壞從而導(dǎo)致溶血，是最常見的紅細(xì)胞膜有先天性缺陷的溶血性貧血，其它的還有如橢圓形紅細(xì)胞增多癥?；疾÷蕿?.02%-0.05%，可在任何年齡段出現(xiàn)，大約有1%的新生兒黃疸是由HS導(dǎo)致的。2、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有哪些表現(xiàn)？HS主要的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的溶血性貧血，而溶血會繼發(fā)：黃疸、脾大和膽結(jié)石。很多患者在幼兒時期因?yàn)橛休^強(qiáng)的代償能力貧血不嚴(yán)重，到了成年后貧血逐步加重，那位來就診的女患者盡管早就知道有這個病，也是一直沒有當(dāng)回事，還順利的生了孩子，也是最近貧血嚴(yán)重，感覺乏力后才來就診。黃疸的原因是因?yàn)榧t細(xì)胞破壞造成膽紅素升高所致，多以間接膽紅素為主，也因?yàn)槟懠t素升高，這些患者多合并膽囊膽色素性結(jié)石。因?yàn)槠茐牡募t細(xì)胞要在脾臟處理，造成脾臟負(fù)荷過重而增大。所以那個女患者的黃疸、脾大、膽囊結(jié)石這些表現(xiàn)就都通過紅細(xì)胞破壞串聯(lián)在一起了。3、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥如何治療？HS的治療目的主要是盡量減少貧血相關(guān)的并發(fā)癥，目前并沒有針對修復(fù)紅細(xì)胞膜的治療方法。輕度的貧血患者可以通過補(bǔ)充葉酸和使用促紅細(xì)胞生成素來改善貧血。對于溶血程度相對嚴(yán)重的患者，脾切除可有效改善貧血，但是一般要等患者年齡稍大后實(shí)施以減少手術(shù)風(fēng)險，如果還存在膽囊結(jié)石，可以同時行膽囊切除術(shù)。心得體會：醫(yī)生診斷疾病的過程就好比一個探案過程，當(dāng)你拿著放大鏡去查找各種蛛絲馬跡的時候也得想著抬起頭看看全局，文中開頭的那位患者如果一開始就仔細(xì)的詢問病史而不是直接拿起檢查報告來看，可能診斷的就會更順利些。因此，要想真正達(dá)到對疾病的精準(zhǔn)診斷，問病史和仔細(xì)查體不可或缺！2019年08月13日
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HS）是一種紅細(xì)胞膜先天性缺陷所致的溶血性貧血。臨床特點(diǎn)為自幼發(fā)生的貧血、間歇性黃疸和脾腫大。小兒多見，而本例患者老年男性，72歲，3月前發(fā)病，比較少見。在我國，本病對發(fā)生于廣東、廣西、福建等省份，北方少見，該患者雖定居山東多年，然祖籍福建。除了脾切除，目前西醫(yī)治療HS無特效藥物，而本病的高發(fā)人群是兒童，小兒患者切脾后發(fā)生嚴(yán)重感染的機(jī)會顯著增加，感染死亡率高出正常人群200倍之多。因此，兒童切脾應(yīng)慎重！面對如此治療困境，我們只能求助于博大精深的祖國醫(yī)學(xué)。本例患者老年男性，于外院住院期間輸注甲強(qiáng)龍，出院后口服甲潑尼龍。初次來診時乏力，面黃，小便醬油色，雙上肢抽搐頻繁，眠差。綜合脈證，四診合參，予以本人經(jīng)驗(yàn)方化巖膏方加減一月的量，另予中藥7劑，以茵陳、薏苡仁、白扁豆等健脾利濕，石斛、白芍利濕不忘養(yǎng)陰。本次來診上述不適消失，主要癥狀是尿黃，實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素升高（直膽、間膽、總膽均高）、網(wǎng)織紅細(xì)胞高、紅系各項(xiàng)均低。在上方基礎(chǔ)上調(diào)整中藥，始終未予激素未予任何西藥，患者病情穩(wěn)定，一般狀況改善。可見，對于這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能手術(shù)切脾，且切脾相關(guān)風(fēng)險較大的疾病，中醫(yī)中藥卻能發(fā)揮很好的作用，是患者的最佳選擇。本文系徐瑞榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年08月04日4011
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鄭偉主任醫(yī)師 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（Heriditary spherocystosis）， 簡稱球紅，多數(shù)患者（75%）是個有染色體顯性遺傳。 正常的紅血球是碟形，在循環(huán)系統(tǒng)中的壽命為120天。 球形的紅血球 ，由于其形狀和脆弱在脾里受到破壞 ，壽命十分短。這就引起患者貧血，脾大。 紅血球溶血后釋放出大量的血紅素，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換成膽紅素， 很容易沉積，變成膽囊結(jié)石，引起膽囊炎或阻塞性黃疸。巨脾也有因碰撞引起破裂，出血，休克的危險。脾切除可以防止溶血，避免膽結(jié)石，避免脾創(chuàng)傷破裂的危險， 讓孩子過上正常生活。脾切除術(shù)對免疫功能的影響：但是脾有重要的免疫功能。 3.75%脾切除后的兒童會有可能有嚴(yán)重的感染（overwhelming post-splenectomy infection， Surg Clin North Am 1983; 63:1313）. 主要是肺炎球菌的感染。 而這些感染的死亡率高達(dá)50%。一些預(yù)防措施可以大大減低脾切除后感染的機(jī)率：1. 脾切除的年齡越大， 感染機(jī)會越小。 這要和 貧血程度，孩子生長情況一同考慮，. 國際上一般建議五歲之后做脾切除的手術(shù)。 以減少嚴(yán)重脾切除后感染的機(jī)率。2. 擇期手術(shù)1-2周前， 應(yīng)接種疫苗，以增加抵抗力。 澳洲的術(shù)前疫苗指引為:a. 肺炎球菌疫苗（牌子之一pneumovax）b. 腦膜炎球菌疫苗conjugate ACWY (牌子之一 Menveo) + Recombinant B+ (Bexsero)c. 流感嗜血菌，conjugate Hib （PedVacHib）。3.術(shù)后每日攝入預(yù)防性抗生素。 阿莫西林 （250mg 每天一次），或盤尼西林V（penicillin V 250mg, 每天兩次）。 術(shù)后兩年感染機(jī)率最高， 一般建議吃五年，或吃到成年18歲。4. 做脾大部分切除， 留一小部分脾（胃短動脈脾），維持免疫功能。但對于提升血紅素的的效果（術(shù)后上升2.4g/dl）沒有全切（術(shù)后上升4.1g/dl）好 （J Pediatr Surg. 2016; 51:122）. 脾部分切除出血量會大一些,。如果做微創(chuàng)手術(shù)，中專率（轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放手術(shù)）和難度也會比全切高一些。也有醫(yī)生做脾全切后，切一兩小片脾組織，放回大網(wǎng)膜中， 做一個脾自我移植， 操作上可行。但不知對免疫功能是否有幫助，也不知道是否會吞噬紅血球。術(shù)式的選擇：1. 傳統(tǒng)開放脾切除手術(shù)并不太復(fù)雜。 這些患童巨脾的體積相當(dāng)大， 所需要的傷口要比脾本身大一些才行。 恢復(fù)要一定的時間。 腹壁上傷口也較明顯。2. 傳統(tǒng)腹腔鏡， 脾切除后， 放進(jìn)一個袋子中，脾在腹腔內(nèi)切成碎片取出。 傷口只是幾個小孔。 由于腹腔鏡器械和人手還有一些差別，有文獻(xiàn)報道三度嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率比開放手術(shù)要高（41% vs 0% J Am Coll Surg 1997；185：49）。出血頻率（需要中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)）也高（Surgery 2003；134：647）。但肺炎，傷口的并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術(shù)低。 3. 達(dá)芬奇機(jī)器人脾切除手術(shù)，是較新的方法。 由于機(jī)械臂的靈活，動作精準(zhǔn)，并發(fā)癥比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)少。 最近一項(xiàng)達(dá)芬奇和傳統(tǒng)腹腔鏡的比較研究發(fā)現(xiàn)， 機(jī)器人手術(shù)時間縮短（84 vs 97 分鐘），出血量大大減少（30 vs 157 ml）， 血管破裂的機(jī)率減少（Word J Surg 2014； Dec 38： 2067）。我們上周幫一個五歲小姑娘順利完成了達(dá)芬奇機(jī)器人脾切除，我個人覺得比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)細(xì)致，安全。女孩術(shù)后第二天出院，復(fù)診時發(fā)現(xiàn)精神和身體恢復(fù)的很快?？磥頇C(jī)器人這里即保持了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢， 又有更接近開放手術(shù)的靈活精準(zhǔn)度和三維的視野。是值得考慮的一種術(shù)式。本文系鄭偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月02日6870
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李洪強(qiáng)副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 遺傳性球形細(xì)胞增多癥（HS）是紅細(xì)胞膜有先天缺陷的一種溶血性貧血，主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大，診斷依據(jù)是血液中球形紅細(xì)胞增多。這種病的遺傳方式是男女都可發(fā)病，每代都會有發(fā)病者，也就是所謂“常染色體顯性遺傳”。本病的起病年齡和病情輕重差異很大，多在幼兒和兒童期發(fā)病。如果在新生兒或1歲以內(nèi)的嬰兒期發(fā)病，一般病情較重。簡介 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis，HS）是紅細(xì)胞膜有先天性缺陷的一種溶血性貧血。其臨床特點(diǎn)為貧血、黃疸、脾腫大、血液中球形紅細(xì)胞增多，病程呈慢性貧血經(jīng)過并伴有反復(fù)急性發(fā)作的溶血。此病世界各地均有發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率為20～30/10萬人。此病在我國并不罕見，我國文獻(xiàn)中已報告數(shù)百例，北京兒童醫(yī)院自建院至1990年收治HS170例，實(shí)際發(fā)病數(shù)當(dāng)不止此數(shù)。遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性球形細(xì)胞增多癥，也稱作先天性溶血性黃疸，是一種由于紅細(xì)胞膜缺陷引起的貧血病。正常情況時，紅細(xì)胞的外形為中間薄、周邊厚的扁形細(xì)胞，外形有點(diǎn)像圓盤子。而患有遺傳性球形細(xì)胞增多癥時，紅細(xì)胞就變成圓球形。這種球形的紅細(xì)胞，體積變大、變形能力差，當(dāng)血液進(jìn)入到脾臟時，紅細(xì)胞就不能很好的通過細(xì)小的血管，結(jié)果很多紅細(xì)胞滯留在脾臟，并被破壞，結(jié)果就引起溶血、貧血。病因病理紅細(xì)胞的形態(tài)異常 遺傳性球形細(xì)胞增多癥（HS）時，紅細(xì)胞失去了正常紅細(xì)胞兩面凹圓盤形的形狀而變成球形，即細(xì)胞的直徑比正常細(xì)胞小，面積與體積比率減小。種細(xì)胞的變形性能顯著減低，在脾竇中不易通過，遺傳性球形細(xì)胞增多癥結(jié)果在脾內(nèi)被破壞。有些研究顯示，骨髓中幼稚紅細(xì)胞的形態(tài)和物理性能都是相當(dāng)正常的，但紅細(xì)胞從骨髓中釋放出來后，在電子顯微鏡觀察下，變成口形-球形細(xì)胞，只有約5%的細(xì)胞是真正的球形細(xì)胞。紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變 球形細(xì)胞膜的化學(xué)成分改變是細(xì)胞形態(tài)和代謝功能改變的基礎(chǔ)，可是HS細(xì)胞膜缺陷的分子化學(xué)至今尚未闡明。研究表明，HS細(xì)胞總的脂質(zhì)是減少的，但是膽固醇、總磷脂及各磷脂成分的相對比例并無異常；HS細(xì)胞膜的支架蛋白異常?？赡苡卸喾N不同的改變都可以導(dǎo)致球形細(xì)胞的形成。遺傳性球形細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞代謝功能的改變 正常情況下血漿中Na+比紅細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度高約12倍，它可以通過彌散緩慢地透過紅細(xì)胞膜，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。隨著Na+的透入，水也隨之進(jìn)入。紅細(xì)胞必須依靠其鈉泵（Na-K-ATP酶）不斷地將透入的Na+和水排出細(xì)胞外，以維持細(xì)胞內(nèi)外陽離子和水的平衡。HS細(xì)胞由于膜功能上的缺陷，Na+透入細(xì)胞的速度加快，進(jìn)入量較多。為了維持細(xì)胞內(nèi)Na+濃度的恒定，鈉泵將細(xì)胞內(nèi)Na+排出的活動必須加強(qiáng)。這種細(xì)胞代謝活動需要三磷酸腺苷（ATP）供給能量。紅細(xì)胞的ATP源自細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的無氧酵解。因此，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的酵解過程加速，細(xì)胞葡萄糖的消耗加 速，乳酸的產(chǎn)生也增加。已有研究表明，HS細(xì)胞總的糖酵解速度要超過正常20%～30%。這是對胞膜Na+通透性增加的代償作用。但由于基本缺陷不在鈉泵或糖代謝本身，而紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的來源是有限的，不能滿足細(xì)胞高代謝大量消耗的需求，終于因葡萄糖匱乏，導(dǎo)致ATP的產(chǎn)生減少，Na+和水的排出困難而滯留，胞體腫脹成球形。當(dāng)這種球形細(xì)胞流經(jīng)脾臟時，在脾竇被留阻、破壞。遺傳性球形細(xì)胞增多癥在體外，這種紅細(xì)胞功能上的缺陷可從滲透脆性試驗(yàn)看出。紅細(xì)胞在低滲鹽水中溫育的最初12小時內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖逐漸被消耗完，ATP含量降低，結(jié)果紅細(xì)胞失去了控制容量的能力；在24小時內(nèi)，進(jìn)入紅細(xì)胞的Na+超過了逸出紅細(xì)胞的K+，結(jié)果水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多，滲透壓增高，紅細(xì)胞體積增大，滲透脆性增高。體外培育到24～48小時后，膜控制陽離子的通透性完全喪失，紅細(xì)胞內(nèi)的陽離子濃度與細(xì)胞周圍的介質(zhì)趨于平衡，K+喪失顯著，磷酸和許多糖分解的中間產(chǎn)物隨之也喪失，結(jié)果細(xì)胞容量減少，最后血紅蛋白也能逸出紅細(xì)胞，這時“自溶血”現(xiàn)象就發(fā)生了。脾臟破壞球形細(xì)胞的作用 有關(guān)研究表明，HS細(xì)胞的缺陷在紅細(xì)胞本身，被破壞的場所主要是脾臟，而脾臟的功能是正常的。遺傳性球形細(xì)胞增多癥在脾臟的微循環(huán)中，HS細(xì)胞不正常的變形性能使它特別易被破壞。正常紅細(xì)胞的直徑約為8μm，而脾竇微循環(huán)中最狹窄處平均只有3μm。正常紅細(xì)胞由于其變形性能高，能順利通過，而HS細(xì)胞是球形的，變形性能很差，當(dāng)進(jìn)入只有3μm的微循環(huán)時，很不容易通過，被阻留、淤滯于脾髓中。在脾髓中，葡萄糖的供應(yīng)減少，氧張力和pH均較低，使細(xì)胞變得加僵硬，終于遭到脾內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬和破壞。部分球形細(xì)胞即使困難地通過了脾竇，但卻因此喪失了部分胞膜，使細(xì)胞膜的面積進(jìn)一步減少，細(xì)胞更趨球形，在以后再度流經(jīng)脾臟時，更容易遭到破壞。臨床表現(xiàn) 本癥大部分為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性型。男女均可發(fā)病。常染色體顯性型特征為貧血、黃疸及脾腫大。根據(jù)疾病嚴(yán)重度分為以下三種：①輕型多見于兒童，約占全部病例遺傳性球形細(xì)胞增多癥的1/4，由于骨髓代償功能好，可無或僅有輕度貧血及脾腫大；②中間型約占全部病例2/3，多成年發(fā)病，有輕及中度貧血及脾腫大；③重型僅少數(shù)患者，貧血嚴(yán)重，常依賴輸血，生長遲緩，面部骨結(jié)構(gòu)改變類似海洋性貧血，偶爾或一年內(nèi)數(shù)次出現(xiàn)溶血性或再生障礙性危象。常染色體隱性遺傳者也多有顯著貧血及巨脾，頻發(fā)黃疸。溶血或再障危象常因感染、妊娠或情緒激動而誘發(fā)，患者寒戰(zhàn)、高熱，惡心嘔吐，急劇貧血，持續(xù)幾天或甚至1～2周。本癥患者較多見（約有50%）的并發(fā)癥是由于膽紅素排泄過多，在膽道內(nèi)沉淀而產(chǎn)生膽石癥，其次是發(fā)生于踝以上的腿部慢性潰瘍，常遷延不愈，但可經(jīng)脾切除而獲得痊愈。發(fā)育異?；蛑橇t鈍很罕見?；?yàn)檢查 除非有急性發(fā)作，貧血一般不重，但危象時血紅蛋白可低至3g/dl左右。部分紅細(xì)胞（20%～遺傳性球形細(xì)胞增多癥30%）直徑較小，但比正常厚，在涂片中顯得小而染色深，所以MCV輕度減少，MCHC增多。網(wǎng)織紅細(xì)胞經(jīng)常在5%～20%之間，而在急性溶血發(fā)作后可高達(dá)0～70%，血中伴有少數(shù)幼紅細(xì)胞。在低滲鹽液中紅細(xì)胞的滲透性脆性，隨球形紅細(xì)胞的增多而增強(qiáng)。脆性試驗(yàn)的曲線形態(tài)不一。當(dāng)有相當(dāng)數(shù)量的紅細(xì)胞呈球形時，大部分曲線移向正常曲線之右。如球形細(xì)胞不多，脆性試驗(yàn)曲線仍可在正常范圍，但其尾端則在較高濃度的鹽水中。將患者紅細(xì)胞孵育24小時后，再進(jìn)行脆性試驗(yàn)，即使極輕度患者，也可顯示滲透性脆性增加（圖20-8）。自體溶血試驗(yàn)陽性，待加葡萄糖后可予糾正。骨髓多呈正常幼紅細(xì)胞增生象。血清總膽紅素在17．1～68．4μmol/L。當(dāng)再生障礙危象發(fā)生時；紅細(xì)胞數(shù)急劇下降，但網(wǎng)織紅細(xì)胞反而消失。血清總膽紅素不一定增加而反減少。骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞生成不良或甚至成熟停頓。少數(shù)病例可伴有白細(xì)胞及血小板減少。診斷和鑒別 遺傳性球形細(xì)胞增多癥是紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血。本病紅細(xì)胞破壞的決定因素是：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷和脾臟成為加重紅細(xì)胞破壞的場所。臨床上以貧血、間歇性黃疸和不同程度的脾腫大為特征。 1、血象呈正細(xì)胞正色素性貧血。球形紅細(xì)胞明顯增多是其主要特征。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，但危象時減低。白細(xì)胞正常或稍增高，中性粒細(xì)胞可增多，可見核左移。 2、骨髓象呈幼紅細(xì)胞增生象?？梢娦∏蛐纬墒旒t細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均。掃描電鏡檢查可見紅細(xì)胞大小不等，多數(shù)紅細(xì)胞表面不光滑，常有微凸起，盤形紅細(xì)胞凹陷變淺。 3、其他：紅細(xì)胞滲透腑性試驗(yàn)可見脆性增高，溫孵育后滲透脆性試驗(yàn)也見其滲透試驗(yàn)增強(qiáng)，自身溶血試驗(yàn)陽性治療 治療遺傳性球形細(xì)胞增多癥的主要方法是脾切除。 脾切除是使貧血發(fā)生完全和持久緩解的最有效療法。脾切除后，雖然紅細(xì)胞膜的缺陷和球形細(xì)胞增多均依然存在，滲透脆性也仍不正常，但過度溶血停止，紅細(xì)胞的生存時間接近正常，因之貧血消失。凡診斷明確的病例，除有手術(shù)禁忌癥之外，都宜作脾切除手術(shù)。手術(shù)后貧血復(fù)發(fā)者極罕見。手術(shù)時間最好在7歲以后，但如果貧血特別嚴(yán)重，需要經(jīng)常輸血，并影響兒童發(fā)育者，可以考慮提前作手術(shù)。 脾切除手術(shù)之前，應(yīng)先作膽囊造影，了解膽囊中有無膽結(jié)石。脾切除手術(shù)時，再仔細(xì)探查膽囊。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可同時作適當(dāng)?shù)耐饪铺幚?。如果沒發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，則不必作膽囊切除。遺傳性球形細(xì)胞增多癥未作脾切除的病人發(fā)生溶血危象時，主要采取輸血和治療誘發(fā)溶血的感染。骨髓再生障礙危象的發(fā)生與感染也有關(guān)，其治療也是輸血和控制感染。病情好轉(zhuǎn)后，也應(yīng)作脾切除手術(shù)。骨髓中如出現(xiàn)巨幼細(xì)胞，可每日口服葉酸5～10毫克。 1、脾切除它能減輕絕大多數(shù)HS的貧血，使網(wǎng)織紅細(xì)胞接近正常(降至1%～3%)對于多數(shù)重型HS，雖然不能完全緩解，但能顯著改善癥狀。一般切脾后數(shù)天黃疸消退，血紅蛋白增高；紅細(xì)胞壽命延長，但不能完全恢復(fù)正常；外周血小球形紅細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量無變化MCV可降低，MCHC仍然增高；白細(xì)胞和血小板增多。 HS患者脾切除后雖能取得顯著療效，但脾切除也可產(chǎn)生許多并發(fā)癥，部分患者則死于脾切除后感染腸系膜或門靜脈閉塞。最重要的并發(fā)癥是感染,尤其嬰幼兒患者。Singer等于1973年報道850例(其中786例為兒童,且多數(shù)在5歲以下手術(shù))脾切除治療30例(3.52%)發(fā)生敗血癥，其中19例(3.5%)死亡。死亡率比普通人群高200倍?；颊叽蠖酁?歲以內(nèi)進(jìn)行脾切除者，但較年長的兒童和成人也非罕見。Schwartz和Green分別統(tǒng)計了成人脾切除后感染的發(fā)生率：暴發(fā)性敗血癥的年發(fā)生率為0.2%～0.5%，其中年死亡率為0.1%；其他細(xì)菌感染如肺炎、腦膜炎、炎腹膜、炎菌血癥等的年發(fā)生率為4.5%，顯著高于普通人群，感染一般多發(fā)生于手術(shù)后2年內(nèi)。脾切除后的另一并發(fā)癥是缺血性心臟病發(fā)生率顯著增高(比普通人群高1.86倍)其原因健康搜索不清。可能與手術(shù)后血小板增高有關(guān)。 注意應(yīng)嚴(yán)格掌握脾切指征尤其是對嬰幼兒患者。國外所提倡勱的HS脾切指征為：①Hb≤80g/L火罐網(wǎng)網(wǎng)織紅細(xì)胞≥10%的重型HS。②Hb如為80～110g/L健，網(wǎng)織紅細(xì)胞為8%～10%，具有以下一種情況者應(yīng)考慮切脾：A.貧血影響生活質(zhì)量或體能活動；B.貧血影響重要臟器的功能；C.發(fā)生髓外造血性腫塊。③年齡限制：主張10歲以后手術(shù)，對于重型HS勱，手術(shù)時機(jī)也盡可能延遲至5歲以上，盡量避免在2～3歲以下手術(shù)；對于反復(fù)發(fā)生再障危象或依賴輸血維持而必須進(jìn)行切脾者，應(yīng)給予肺炎球菌疫苗和預(yù)防性抗生素治療。 脾切除失敗的原因?yàn)椋孩俅嬖诟逼ⅲ虎谝蚴中g(shù)中脾破裂而致脾組織植入腹腔，形成再生脾臟。一般是切脾后取得療效數(shù)年(甚至10余年)后再出現(xiàn)溶血；③特殊的重型HS；④診斷錯誤或同時合并其他溶血性疾病如G-6-PD缺乏癥。 對于所有脾切除患者，都應(yīng)給予肺炎球菌三聯(lián)疫苗，最好應(yīng)在手術(shù)前數(shù)周給予，尤其是青少年患者。但是對于2歲以下的嬰兒，疫苗預(yù)防感染的作用不肯定。一般推薦對于脾切除患者進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療，重點(diǎn)預(yù)防肺炎球菌性敗血癥，可應(yīng)用口服青霉素(7歲以下兒童劑量為125mg2次/d口服；7歲以上兒童和成人劑量為250mg2次/d口服)，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用2～5年。然而，鑒于抗生素的毒副作用、細(xì)菌耐藥及經(jīng)濟(jì)問題等，故對預(yù)防性抗生素治療仍有爭議應(yīng)視具體情況而選定最佳方案。 2、補(bǔ)充葉酸1mg/d口服。溶血嚴(yán)重者應(yīng)給予輸血。檢查方案實(shí)驗(yàn)檢查 1、一般檢查貧血程度大多為中等度，但發(fā)生危象時，血紅蛋白可以降得很低，而非急性發(fā)作時可以接近正常。球形細(xì)胞增多為最突出的表現(xiàn)，在血片中這種細(xì)胞直徑較小，圓形，染色比正常細(xì)胞深，缺乏中心淺染區(qū)。紅細(xì)胞平均體積（MCV）正?；蛏缘停骄t蛋白（MCH）正常，平均血紅蛋白濃度（MCHC）增高至34%～40%。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)常增高，大多在5%～20%間，即使貧血不明顯時大多也是增高的。網(wǎng)織紅細(xì)胞很高時，血片中?？梢姷缴贁?shù)晚幼紅細(xì)胞。白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高。血小板計數(shù)正常。 2、特殊試驗(yàn)滲透脆性試驗(yàn)：這是紅細(xì)胞球形程度定量判斷的有效方法。球形細(xì)胞在低滲鹽水中的脆性增高，比正常紅細(xì)胞容易發(fā)生溶血。此試驗(yàn)的原理是將紅細(xì)胞混懸于不同濃度的氯化鈉溶液中。在低濃度的氯化鈉溶液中水進(jìn)入紅細(xì)胞，使細(xì)胞腫脹，最后發(fā)生溶血。溶血的程度可用分光光度計測定其光密度而作出估計。正常紅細(xì)胞的溶血開始發(fā)生于0.45%～0.50%濃度的氯化鈉。HS（及其他有球形細(xì)胞的溶血性貧血）在0.70%甚至更高濃度的氯化鈉溶液中即開始溶血。 溫育滲透脆性試驗(yàn)：如果將血液在37℃無菌溫育24小時，紅細(xì)胞的滲透脆性將顯著增加。因?yàn)闇赜龝r紅細(xì)胞內(nèi)代謝加速，葡萄糖和ATP的消耗加速，所以正常紅細(xì)胞和HS紅細(xì)胞的滲透脆性均增高。但HS球形細(xì)胞與正常紅細(xì)胞間滲透脆性的差別更明顯，HS細(xì)胞可能在0.80%氯化鈉溶液中即開始溶血。HS輕者紅細(xì)胞的滲透脆性試驗(yàn)結(jié)果可以正常，但經(jīng)過溫育，就可檢出。 自溶血試驗(yàn)（Ⅰ型）：將紅細(xì)胞置于本人的血漿或血清中，經(jīng)37℃溫育后，紅細(xì)胞逐漸會發(fā)生溶血。這可能與膜部分喪失和不能維持陽離子平衡有關(guān)。作自溶血試驗(yàn)（Ⅰ型），對HS的診斷也有一定價值。 其方法是：在血漿或血清中先加或不加葡萄糖，然后加入紅細(xì)胞作37℃溫育48小時，觀察溶血程度。在先加葡萄糖的條件下，正常紅細(xì)胞的溶血<0.6%，而hs的紅細(xì)胞溶血一般也可減少至3%～6%，不過可以有例外。在不加葡萄糖的條件下，正常紅細(xì)胞的溶血一般<4%，而hs患者的紅細(xì)胞溶血增至10%～30%。 3、其他檢查在黃疸發(fā)作時，血清間接膽紅素增多，但直接膽紅素不增多。抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陰性。紅細(xì)胞的生存時間明顯縮短，T1/2（51Cr)一般為4～8天，脾區(qū)表面的放射性增高，表示HS細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增多。骨髓中紅細(xì)胞系增生增多，其中以中、晚幼紅細(xì)胞居多，可占所有有核細(xì)胞的25%～60%，有絲分裂象多見，可能出現(xiàn)巨幼細(xì)胞。當(dāng)發(fā)生“再生障礙危象”時，紅系細(xì)胞顯著減少，同時骨髓和外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞均明顯減少。輔助檢查 1、分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用 應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)可在分子水平檢出膜蛋白的異常。例如，采用RFLP或串聯(lián)重復(fù)數(shù)分析(RNTR)可確定HS和某個基因的相關(guān)性，用單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析(SSCP)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)結(jié)合核苷酸測序等可檢出膜蛋白基因的突變點(diǎn)。 2、其他 血清膽紅素增高以間接膽紅素增高為主，多數(shù)在(27.4±18.8)μmol/L。血清結(jié)合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶增高。Coombs試驗(yàn)陰性骨髓象紅系細(xì)胞增生，有核紅細(xì)胞高達(dá)25%～60%。血清葉酸水平一般降低。 3、根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)癥狀體征選擇做B超、心電圖、X線等檢查。遺傳性球形細(xì)胞增多癥有兩種遺傳方式 1、常染色體顯性遺傳，有8號染色體短臂缺失，常見，切除脾治療有效。 2、常染色體隱性遺傳，是近年發(fā)現(xiàn)的一種少見類型，切脾只部分有效，國內(nèi)各地均有這種病例出現(xiàn)。 發(fā)病機(jī)制患者紅細(xì)胞膜骨架蛋白如血影蛋白、錨連膜蛋白、帶Ⅲ蛋白等有異常，膜的被動性鈉鹽流入的通透性增加，水隨鈉鹽而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使凹盤形細(xì)胞表面積減少，逐漸變小而厚，接近于球形。為了保持細(xì)胞內(nèi)外鈉鹽濃度的正常比例，就需要產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷（ATP），以加速鈉的排出和鉀的攝入。所以球形細(xì)胞的糖酵解率往往較正常紅細(xì)胞增加20%～30%，以補(bǔ)償大量ATP的消耗。ATP的相對缺乏使膜上鈣-活性ATP酶受到抑制，鈣容易沉積在膜上。胞膜中肌動凝蛋白（actomyosin）由溶膠變?yōu)槟z，因而紅細(xì)胞膜變僵硬，喪失柔韌性。球形細(xì)胞的直徑雖然小于6μ左右，但由于細(xì)胞膜變形性和柔韌性減退而被阻留在脾索內(nèi)，不能通過內(nèi)皮細(xì)胞間空隙（直徑僅為3μ左右）進(jìn)入脾竇。大量紅細(xì)胞在脾索內(nèi)滯留過程中，ATP及葡萄糖進(jìn)一步消耗，代謝缺陷更形加劇，終至破壞而溶解。臨床表現(xiàn) 本癥大部分為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性型。男女均可發(fā)病。常染色體顯性型特征為貧血、黃疸及脾腫大。根據(jù)疾病嚴(yán)重度分為以下三種： ①輕型多見于兒童，約占全部病例的1/4，由于骨髓代償功能好，可無或僅有輕度貧血及脾腫大； ②中間型約占全部病例2/3，多成年發(fā)病，有輕及中度貧血及脾腫大； ③重型僅少數(shù)患者，貧血嚴(yán)重，常依賴輸血，生長遲緩，面部骨結(jié)構(gòu)改變類似海洋性貧血，偶爾或一年內(nèi)數(shù)次出現(xiàn)溶血性或再生障礙性危象。常染色體隱性遺傳者也多有顯著貧血及巨脾，頻發(fā)黃疸。溶血或再障危象常因感染、妊娠或情緒激動而誘發(fā)，患者寒戰(zhàn)、高熱，惡心嘔吐，急劇貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，持續(xù)幾天或甚至1～2周。本癥患者較多見（約有50%）的并發(fā)癥是由于膽紅素排泄過多，在膽道內(nèi)沉淀而產(chǎn)生膽石癥，其次是發(fā)生于踝以上的腿部慢性潰瘍，常遷延不愈，但可經(jīng)脾切除而獲得痊愈。發(fā)育異?；蛑橇t鈍很罕見。2012年11月14日
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