硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫，顧名思義是一種慢性發(fā)生的情況，但是也可能急性發(fā)作而發(fā)生危險。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生有以下幾個特點：1、容易發(fā)生于老年人。老年人往往有腦萎縮的情況，硬腦膜下腔往往顯得比較寬。2、外傷史不明顯。一般認為，慢性硬腦膜下血腫往往還是由于頭部外傷引起的，但這種外傷往往比較輕，或者患者和家屬根本就想不起在頭幾個月內受過外傷。3、容易誤診。慢性硬腦膜下血腫的病人的癥狀往往也不典型，有的病人因為頭昏、頭痛，以為是“感冒”；有的出現(xiàn)肢體活動不便，以為是腦梗塞。慢性硬腦膜下血腫診斷很容易，關鍵是做個頭部CT，一般都能明確診斷。治療首選局麻下鉆孔引流術，這種方法創(chuàng)傷較小，絕大多數(shù)病人都能夠成功解決問題。少部分病人需要全麻開顱清血腫，這種方法創(chuàng)傷相對較大。手術后注意要多躺一段時間，利于殘余血腫吸收，也可預防復發(fā)。

我上中學的時候，老師要求我們認真鉆研，常給我們講數(shù)學家陳景潤的故事，他研究太用心了，連走路都在思考問題，頭碰到樹了，竟然還問誰碰了他。當了腦病科大夫以后，我每年會接診很多“硬膜下血腫”的患者，才知道這些不起眼的頭部輕微外傷，就是這種腦出血疾病的元兇?；颊呷朐簳r的癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，血壓高，反應遲鈍，有的甚至出現(xiàn)了偏癱、昏迷才來就診。做頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨和腦子之間，有一個半月形的出血影，這就是醫(yī)學上所說的“硬膜下血腫”，根據(jù)時間長短，分為急性、亞急性和慢性三種。仔細追問患者病史，部分能回憶起頭部外傷史，有的比較重，當時頭皮都出血了。有的很輕，如碰到了床頭、門框等，當時根本不太痛，也沒引起注意，不提醒根本與腦出血聯(lián)系不起來。有的反復追問，也想不起來什么時候受過傷，最輕的外傷，是猛的轉頭就會引起本病，醫(yī)學上稱之為“甩鞭樣損傷”。從醫(yī)學上講，硬膜下血腫一般是由橋靜脈破裂引起的，橋靜脈破裂后不容易愈合，就如水龍頭沒關嚴，一點一點向外滲血，而且在所出的血里，含有一種不讓血液凝固的成份，如果不治療，血一般不會自己止住，單純應用藥物治療，療效都不太好。介紹一種很好的治療方法——顱內血腫微創(chuàng)清除術，就是用一個3毫米特治的針鉆，根據(jù)出血位置，打在血腫里面，將不凝固的血液成份清除，可以很快將疾病控制，效果奇跡般地好，來時昏迷的患者，有的手術后就清醒了，短短幾天就可以恢復如常了，更神奇的是，撥了針，幾天后根本找不到針眼，但也有少數(shù)病人會復發(fā)。硬膜下血腫是醫(yī)學上很常見的一種疾病，看到這，您就會知道了，頭部輕微外傷也不可忽視，鉆研學問固然重要，保護頭部不受傷更重要啊。

在日常的工作中會經(jīng)常遇到這樣特點的病人：1.高齡，一般在60歲以上。2.頭部外傷多不明顯，有的只是輕微的碰撞，比如起床時碰了一下床頭、出門時碰了一下大門等等。3.傷后沒有任何的癥狀，所以常忘記頭部外傷的經(jīng)歷。4.一般在一個月左右的時間，患者開始出現(xiàn)慢性頭疼、行走不穩(wěn)、小便失禁等等。5.進行頭顱CT檢查，提示廣泛的硬膜下血腫，一般中線都有明顯的移位。

慢性硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機理尚無統(tǒng)一的認識。其發(fā)生率約占顱內血腫的１０％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達１００—３００毫升。臨術表現(xiàn)以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。臨床表現(xiàn) 1、顱內壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。 2、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。 3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。檢查方法 1、顱骨X線攝片列入常規(guī)檢查，其能提示有顱內壓增高的跡象，如腦回壓跡加深、蝶鞍擴大和骨質吸收、局部顱骨變薄?；疾《嗄甑牟∪?，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴大、顱縫分離和頭顱增大等。 2、頭部CT或MRI檢查是較為理想的診斷方法，具有簡便、安全、可在短時間內顯示血腫的位置、大小和數(shù)目等優(yōu)點，對于腦血管造影難以同時顯示的兩側性血腫，CT檢查能準確地診斷。當CT及MRI顯示的血腫為等密度時，可增強掃描或作MR檢查。診斷依據(jù) 1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。 2、慢性顱內增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，嬰幼兒出現(xiàn)驚厥、嘔吐、前囟膨隆和頭圍增大，至晚期可出現(xiàn)腦疝。部分病人以精神癥狀較為突出或以局灶性腦癥狀為主。 3、頭部Ｘ線攝片多顯示慢性顱內壓增高表現(xiàn)，少數(shù)可見血腫鈣化征象。幕上血腫者，超聲波檢查中線波向對側移位。腦血管造影、頭部ＣＴ或核磁共振檢查可顯示血腫部位和范圍。 4、顱骨鉆孔探查發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血。 5、嬰幼兒患者常有急產或生產困難史。治療 一旦出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療。 一、首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉危為安。 1、鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗，直至沖洗液變清為止。術畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報道采用單純錐顱沖洗術，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監(jiān)測下證實腦受壓解除、中線結構復位后為止。 2、前囪側角硬腦膜下穿刺術：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側應左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術： 適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側血腫應分期分側手術。 三、術后血腫復發(fā)的處理：無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術切除，都有血腫復發(fā)的問題。常見的復發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難;血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復發(fā)。因此，須注意防范，術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除;血腫腔內有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，應采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。用藥原則 1、輕癥病人對癥處理即可。 2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現(xiàn)者給予抗癲癇藥物。 3、顱內壓增高的病人，給予脫水利尿藥物降低顱內壓。 4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。 5、病人術后給予適量抗生素預防感染的發(fā)生。 6、重癥病人加強支持療法和防止并發(fā)癥。預后 1、治愈：血腫消失、癥狀和體征消失，恢復正常生活和工作。 2、好轉：血腫消失、癥狀好轉、遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力。 3、未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無改善，生活不能自理。預防常識 本病多見于老年人和６個月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時間（３周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應考慮發(fā)生本病，應及時找專科醫(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時難與顱內腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術是最佳的治療方法，及時手術的患者大多預后良好。部分術后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應ＣＴ復查。注意事項 本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時明確診斷和手術，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。

硬膜下出血是指發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血。它可以發(fā)生在意外的傷害（如車禍），也可以發(fā)生于非意外的傷害（例如劇烈的搖晃頭顱），當然也可以發(fā)生于分娩過程中（如產道擠壓）。對于兒童來說，硬膜下出血常常是由于腦實質內出血破入附近硬膜下腔，即硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的縫隙。通常在受傷的當時，患兒就可能會出現(xiàn)昏迷。癲癇發(fā)作也迅速表現(xiàn)出來，但是神經(jīng)定位體征則較硬膜外出血少見。在頭顱CT上，急性硬膜下出血表現(xiàn)為貼近顱骨的“新月型”高密度影。由于不受顱縫限制，出血會覆蓋大部分甚至整個腦表面。出血刺激腦組織發(fā)生缺血、水腫，腦組織的灰質和白質分界變得不清晰。出血加上水腫就可以導致中線嚴重偏移。在CT上雖然只發(fā)現(xiàn)薄薄的一層出血，但是腦組織嚴重的損傷和水腫加重了中線偏移的程度。這類患兒容易出現(xiàn)危及生命的情況。急性硬膜下出血的治療，一方面需要減輕腦水腫，另一方面需要開顱手術清除血腫。對于出血厚度超過1cm的患兒，有難以控制的癲癇發(fā)作的患兒，顱內壓進行性升高出現(xiàn)腦疝的患兒，或者有嚴重的神經(jīng)功能缺失的患兒，都需要手術治療。急性硬膜下出血在吸收期常常出現(xiàn)硬膜下積液，而且有逐漸增加的趨勢，對于大量積液的患兒不得不選擇手術治療。