硬腦膜下血腫

今天Z老先生的復(fù)查結(jié)果終于出來了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結(jié)果。Z先生今年80歲了，來找我看病時才79歲，治療時程很長。他同時患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫，右腿行走無力，還會間斷發(fā)作言語表達困難，來我門診時是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進醫(yī)院治療，但堅拒手術(shù)。家屬說，Z先生不手術(shù)的理由是特別焦慮，要是做手術(shù)就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個月后復(fù)查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術(shù)，病人是相當危險的，而我用藥物，就“肉眼”（實際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導(dǎo)致心理崩潰的手術(shù)，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說我的老患者現(xiàn)在急診，行走無力，言語不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術(shù)。為了解決老年人對手術(shù)的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術(shù)時間很短，術(shù)后患者所有癥狀體征消失，復(fù)查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預(yù)防復(fù)發(fā)?？蓜倓傔^去1個月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來，擔(dān)心治療對他無效。我第四次收他住院?？紤]到患者高齡、有多個基礎(chǔ)病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實施藥物聯(lián)合硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療。經(jīng)過我和血管組肖福順主任反復(fù)溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實施了左側(cè)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)。肖主任技術(shù)嫻熟，手術(shù)順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔(dān)心才逐步放下。今天復(fù)查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達到了他第一次接受手術(shù)的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準許他暫時出院，并期待此后血腫不再增多。實際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復(fù)查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無任何誘因，只是長期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔(dān)心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結(jié)果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結(jié)果2個月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅持口服單藥他汀，因總頭暈，擔(dān)心血腫不愈，今天復(fù)查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術(shù)，很快血腫復(fù)發(fā)。他還有肝硬化等多個基礎(chǔ)病，按照當?shù)卦\療計劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔(dān)心父親再次手術(shù)，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點以后用他汀加激素治療1個月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無需再次手術(shù)。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來，我積累了超過1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗，應(yīng)該說已成此病專家，但是治療中還是會出現(xiàn)一些我從來沒有見過的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無效呢？結(jié)語加拿大有個叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說，有時可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗不同，預(yù)后可能略有差異。真實狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術(shù)，拒絕手術(shù)，而我的藥物治療同樣帶來高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當然，由于我真情投入這個疾病的研究，就魔怔般地為這個疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復(fù)。被折磨著，也快樂著。

今天又看了幾個慢性硬膜下血腫病例?；颊?前兩天我發(fā)朋友圈講述的某醫(yī)院著名內(nèi)科專家C教授，今天來我門診回訪了。他三次經(jīng)歷硬膜下血腫由治療后縮小到增大的過程，整整經(jīng)歷了近6個月的藥物治療，今天才終于控制住了血腫增多。我將他的歷次檢查的頭部影像找出來，并分析給他看，興奮地告訴C教授，他的血腫明顯縮小，他快痊愈了。C教授也非常高興，說自覺這幾個月以來，自己恢復(fù)平順。我坦白地告訴他：我沒有鼓勵患者選擇手術(shù)，而是花這么長時間對他實施藥物治療，始終心存緊張，擔(dān)心因血腫吸收較慢、長時間壓迫腦組織導(dǎo)致認知功能障礙。結(jié)果，他微笑著告訴我，他在第三次受傷、發(fā)現(xiàn)血腫再次增大后，一度想接受手術(shù)治療。但權(quán)衡利弊、結(jié)合自己恢復(fù)情況，他說，如果讓他再選，他還是會堅定選擇藥物治療。臨走時，老教授激動地握住我的手向我致意，感謝我?guī)椭祻?fù)。我心中一塊石頭落地：只要適應(yīng)證選擇對頭，藥物治療慢性硬膜下血腫是正確答案。患者2X先生，今年67歲。7月初他因輕微頭外傷后頭痛頭暈，到我這里住院治療2周，今天是出院后時隔一個月到我門診復(fù)診。雖然他的血腫量不大，但是患者有嚴重糖尿病、高血壓，又有冠脈支架植入歷史。被診斷為慢性硬膜下血腫后，由我科另外一個治療組收入院，我負責(zé)指導(dǎo)治療。因患者血糖難以控制，幾次瀕臨非酮癥高滲性昏迷，所以我微調(diào)X先生的藥物治療方案。與其他患者是不同的：他主藥是立普妥，20mg，每天1次；而因為小劑量地塞米松就足以導(dǎo)致他血糖飆升，我把本來要持續(xù)應(yīng)用4周的地塞米松改為僅使用2周。7月中旬他出院時，血腫只是略微縮小。我教他頭頸淋巴引流按摩，結(jié)合阿托伐他汀鈣繼續(xù)治療。我團隊里一度有醫(yī)生對藥物治療慢性硬膜下血腫達到痊愈沒有信心，今天距離他上次復(fù)查血腫情況約一個月，他早早來門診開具CT檢查單，結(jié)果顯示，老先生的血腫已經(jīng)完全吸收（圖1）。確認自己已經(jīng)治愈后，他高興不已，跟我敞開心扉：自己不慎摔傷，給兒子添麻煩，給家人添麻煩了。謝謝我治好了他?；颊?M先生今年75歲，沒有明確外傷史。因頭痛、說話不清被診斷為慢性硬膜下血腫。我為他開具了立普妥處方，指點他結(jié)合地塞米松口服或靜脈應(yīng)用。7月3日復(fù)查影像見血腫開始吸收。但7月4日又突然言語不清。我急診收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩，結(jié)果僅僅1周多，患者言語變清晰，復(fù)查血腫持續(xù)變小。出院后他總是定期復(fù)查，癥狀逐步消失。今日是住院治療后的2個月，頭CT顯示他的血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖2）。M先生高興極了，問他能否調(diào)整生活節(jié)奏，能否恢復(fù)釣魚。當我了解到魚竿只不過幾兩重，能上口的魚也很小，就鼓勵他可以去試試。得到肯定回答后，患者興高采烈?；颊?P女士今年71歲，7月30日在我科確診為右側(cè)巨大硬膜下血腫，并接受藥物住院治療和門診隨訪。經(jīng)過幾周治療，P女士的硬膜下血腫已經(jīng)明顯減少。此后，她定期到門診復(fù)診，持續(xù)追蹤血腫是否吸收……每次都收獲到血腫繼續(xù)減少的好消息。但是，她的女兒今天緊張地來我門診，說P女士再次摔傷，現(xiàn)在行走能力和語言能力雙下降，非常擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。結(jié)果，第一時間傳來的電子影像顯示，她的血腫不僅沒有明確的吸收，似乎還比前一次檢查結(jié)果略有增大（圖3）。家屬十分著急。我安慰她女兒，完全可以再來一輪頭頸淋巴引流聯(lián)合他汀及短期小劑量地塞米松治療，應(yīng)該可以讓血腫持續(xù)吸收。這幾位患者都罹患了慢性硬膜下血腫，無一例外都采用阿托伐他汀鈣加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療。但患者的血腫消失速度或者說預(yù)后轉(zhuǎn)歸各有不同。有的是血腫幾乎完全消失，有的則血腫變大了。對藥物治療的反應(yīng)能力不同可能是他們預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同的根本原因。而老年患者或因腿腳不便或因生活環(huán)境異常，可能導(dǎo)致意外頻發(fā)，各種形式的“頭外傷”可能是導(dǎo)致療效不佳的直接原因。將各種可能導(dǎo)致藥物治療療效不佳的原因總結(jié)出來，廣而告之，則可能最大限度提升藥物治療慢性硬膜下血腫的效率，最大程度讓患者受益。我將慢性硬膜下血腫的診斷和治療經(jīng)驗以及將藥物治療的注意事項歸納出來，希望可以幫助到更多醫(yī)生和大眾。

這個周末，我終于等到C教授的復(fù)查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內(nèi)科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領(lǐng)導(dǎo)之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學(xué)生的學(xué)生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國外生活，在洗澡時不慎摔傷后頭暈，過了2個月才突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)手腳活動變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語表達清晰，只是行走不利，對于手術(shù)治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時，再緊急手術(shù)治療。我收他住進我們NICU，有專業(yè)護工照顧，開始實施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結(jié)果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫似乎略有縮小，左側(cè)血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復(fù)查頭MRI，顯示其右側(cè)血腫進一步減少，行動精神也都比剛?cè)朐簳r明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語不利，復(fù)查頭CT見右側(cè)血腫突然增大，左側(cè)血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時，他有點憂愁，問我還能不能保得住，開始猶豫要不要接受手術(shù)治療。權(quán)衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無效再行手術(shù)。此次治療，血腫消失并沒有我們預(yù)想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們再次選擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過1次，有點抑郁和悲觀。我問他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說不想驚嚇到女兒。復(fù)查結(jié)果顯示血腫沒有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒有偏斜，我安慰他，告訴他“以時間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒有看見新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語不利，因此再次緊急住院。此次他說可以接受手術(shù)治療了，但見到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問他為什么不請個保姆照顧自己，他說他家現(xiàn)在是4個老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說，他們也都80多了，本來說是來天津照顧他們夫婦的，結(jié)果因為新冠陽了，反而變成他要去照顧另外三個，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺得他對他汀加激素治療是非常敏感的，只不過是一而再再而三受傷，否則應(yīng)該好得差不多了。我們一邊做好手術(shù)準備，一邊繼續(xù)努力為他實施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復(fù)查都見到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復(fù)查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復(fù)得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復(fù)查的信息，偶然看到他在8月31日的復(fù)查MRI，結(jié)果顯示他的雙側(cè)巨大血腫已經(jīng)幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復(fù)而高興。但是，當我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過去了快6個月，老人家還沒有完全痊愈。我有點困惑了：這么長的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對不對？我是否應(yīng)該努力說服他接受手術(shù)治療，用一個鉆孔手術(shù)解決他的問題？圖2回顧整個治療過程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時有短暫的言語障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復(fù)；右腿的不利索，也一直不嚴重。我推測是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長的特性，使得該疾病并不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經(jīng)受損的神經(jīng)功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應(yīng)該可以迅速解除顱內(nèi)占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個答案：8月31日下午我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無明確誘因被確診為雙側(cè)硬膜下血腫并緊急收住我院，當時患者萎靡不振?；颊咦约菏莾?nèi)科醫(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開始跟我溝通手術(shù)治療的可能性。我看患者的雙側(cè)血腫均巨大，如果是鉆孔手術(shù)，必須雙側(cè)進行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔(dān)心他會繼發(fā)雙側(cè)硬膜下積液，因此勸說W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結(jié)果僅僅治療1周，已經(jīng)看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側(cè)血腫突然變大，右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少。此次家屬接受手術(shù)意愿很強。我看到患者的右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少，決定僅做左側(cè)鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術(shù)。8月31日上午，我?guī)е鴮W(xué)生為他成功實施了該手術(shù)，即刻頭CT復(fù)查顯示左側(cè)血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒有立即恢復(fù)如常，反而出現(xiàn)了很嚴重的譫妄反應(yīng)。他不僅完全不記得手術(shù)，還產(chǎn)生幻覺，拒絕吃飯……檢索文獻，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報道過，老年人CSDH接受鉆孔引流術(shù)，產(chǎn)生譫妄的概率是18%。已經(jīng)有報道，各種手術(shù)均無法消滅CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術(shù)后復(fù)發(fā)，這個概率有點大。圖3面對老年CSDH，在選擇手術(shù)還是藥物治療中，要權(quán)衡手術(shù)對患者的傷害，也要權(quán)衡藥物不能迅速消除血腫對患者可能造成的危害……我做的到底對不對，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個問題。

宋朝政治家文學(xué)家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表達自己志向高遠，豁達開闊的處事之道。醫(yī)者普通如我，非圣賢，非天使，實在做不到喜怒不形于色，還常因小成績而與我的患者共欣喜。??傾心醫(yī)治，會有驚喜。昨天中午，一位好朋友介紹、經(jīng)我治療后基本沒有癥狀的亞急性硬膜下血腫患者的家屬求助于我，問我如何給他父親控制血壓，說她父親的血壓突然升高了?；颊唠m然情況好轉(zhuǎn)，但仍擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)，目前隨女兒住在北京。我了解患者平時血壓控制良好，推測此次血壓升高為一過性升高，可能與情緒有關(guān)，了解到他的情緒果然不穩(wěn)后，我建議患者含服一粒硝苯地平，原來的藥不變。結(jié)果，患者的血壓很快就趨于平穩(wěn)了。?由于硬膜下血腫治療的難點之一是復(fù)發(fā)，我們跟家屬交待病情時，也多次交待不能保證這個血腫不復(fù)發(fā)，因此，家屬特別擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。晚上10點半左右這位家屬又聯(lián)系我，說她父親突然說話含混了，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了？7月21日，他出院前第2次復(fù)查顯示血腫體積略有減少，8月3日第3次復(fù)查顯示血腫再次減少。昨夜了解患者出院后沒有持續(xù)用力和再次受傷史，因此，我推測血腫復(fù)發(fā)的可能性很小，但可能有新發(fā)腦梗死。他們急帶患者去附近一家著名醫(yī)院查頭CT(為排除血腫復(fù)發(fā)，當?shù)蒯t(yī)院做了CT，而如果排除腦梗死，應(yīng)做磁共振)，結(jié)果該醫(yī)院報告為“頭部CT掃描未見明顯異?！?。?后來患者言語含混又好轉(zhuǎn)了。當我看到患者的第3次頭部影像復(fù)查結(jié)果（圖1）大為驚喜，我原本預(yù)計還需要一個月血腫才能完全消失，現(xiàn)在總療程才40天，血腫竟然完全消失了。他住院時還表現(xiàn)顱高壓癥狀，萎靡不振，不言不語也不能起床活動，一度報了病危，被國內(nèi)多家醫(yī)院神經(jīng)外科教授認為非手術(shù)不足以解除危險。盡管接受我治療后癥狀迅速緩解，但治療過程也是一波三折，不是很順利。因此，他的快速康復(fù)，可謂意外之喜。只要盡情投入，還常有驚喜。本周四上午我的門診病人不算多，我4個月前曾經(jīng)治療的C姓老爺爺突然在他兒子陪同下回來隨訪。我一看他名字立即想起了他當初住院時的情景。當時老人家雙側(cè)血腫巨大，步履蹣跚，兒子一臉愁容。因為這么大的血腫如果突然加大，非常危險，所以我推薦他接受手術(shù)治療。但他兒子說老父親已近80，家里集體商量，盡量不做手術(shù)。我收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩三聯(lián)療法，1周之內(nèi)就讓他的血腫減少、癥狀緩解。?出院后隨訪復(fù)查了1次，血腫仍然減少，但還沒有減少到讓人放心的境地。本周四再次復(fù)查，見其右側(cè)血腫已經(jīng)完全消失，左側(cè)血腫殘余量也已經(jīng)微不足道（圖2）。我對著電腦屏幕仔細為他們父子倆解釋血腫變化，這個總是一臉愁容的兒子開始笑靨如花。據(jù)我的經(jīng)驗，相比于體積小的血腫，藥物治療巨大硬膜下血腫，往往需要更長時間才能治愈，因此我一直惦記著這位患者，擔(dān)心他的血腫復(fù)發(fā)，現(xiàn)在終于看到他的血腫縮小達到了決定性的地步，我心中一塊石頭落地，無限欣喜?？朔委熇щy是另一種欣喜。我在上次微信圈里曾經(jīng)說過有一例血糖難以控制的慢性硬膜下血腫非常具有挑戰(zhàn)性。她求診與我時正住在某糖尿病?？漆t(yī)院調(diào)控血糖，是因為住院才查出硬膜下血腫。該醫(yī)院讓患者按我們發(fā)表的共識接受他汀治療。數(shù)周過去，血腫大小絲毫無變化，且患者漸漸頭痛癥狀加重。我勸她轉(zhuǎn)院到我科，冒險采取他汀加地塞米松加頭頸淋巴按摩治療。盡管接受我治療后，她的頭疼癥狀有所減輕，我也有充分思想準備迎接她過山車一樣波動的血糖，且降低了激素用量，但是，我還是被她使用激素后高達27mmol/L的餐后血糖驚詫得緊張不已，不斷加大胰島素用量以保證她的安全，并囑咐管床醫(yī)生只要看到她的血腫減少，就可以讓她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。?本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而頭CT復(fù)查結(jié)果顯示她的血腫終于發(fā)生了肉眼可見的減少（圖3）。我欣喜不已。患者在我的建議下，繼續(xù)口服立普妥加頭頸淋巴按摩引流，并轉(zhuǎn)到糖尿病?？漆t(yī)院繼續(xù)調(diào)整血糖。我期待2周后看到她血腫繼續(xù)減少，早日康復(fù)。醫(yī)生就是普通人，也有喜怒哀樂，只是有的醫(yī)生喜怒不形于色，有的醫(yī)生如我，愿意真實地表達自己心境而已。但凡稱職的醫(yī)生，無論是否愿意表達欣喜，都視治好患者為第一快樂和第一追求。因為只有治好患者，才能說明自己掌握了診療要點，才可能獨立管理患者，才會有飯吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己診療的療效，那他就不會費心鉆研治療方法和手術(shù)方案，早晚會在遇到困難病例時碰壁。像我這種兼做科研的醫(yī)生，我的欣喜不外乎是發(fā)表了好論著，拿到了高級別的科研基金項目和治好了難治性的患者。上述3位患者的治療都有一定難度，也是沒有前人經(jīng)驗可以借鑒。他們的治愈成功或者接近治愈成功，不僅增添了我對付難治性慢性硬膜下血腫的寶貴經(jīng)驗，更讓我感受到付出艱苦努力后得到成功回報的愉悅。這種愉悅的經(jīng)歷，結(jié)合治療過程的回顧，積累多了就成了經(jīng)驗，就可能發(fā)表成論著，就可能幫助到更多的患者。?我欣喜，更因為我的經(jīng)驗告訴我，絕對大多數(shù)慢性和亞急性硬膜下血腫患者都可以因我的方案受益。

什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當?shù)刂委熈思s一個多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網(wǎng)上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時候老人家已經(jīng)腿腳不便，無法獨立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動，因此住進這個教授所在的神經(jīng)外科時就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因為長期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護士嚴密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時清醒卻不愿起床活動、躁動不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復(fù)查影像證實他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時，十分震驚，反復(fù)問我“真的沒有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準備次日給她做一個擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實際上我一直擔(dān)心她會有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來復(fù)查的日子，結(jié)果令我開心不已：老人家的血腫進一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分數(shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風(fēng)險，也擔(dān)心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險手術(shù)。我治療其他患者時，常常通過觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實施那無法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準備同時小心謹慎地實施治療。在收住院的百余例患者中，因自動放棄治療死亡1例，自動出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。

有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們詢問藥物治療慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率也是理所當然的。說實在的，目前這個問題還沒有準確答案，因為我們還沒有詳細統(tǒng)計過。但就我個人經(jīng)驗而言，藥物治療一旦有效，如果不是因為不遵守我制定的“守則”，再轉(zhuǎn)為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因為摔倒導(dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當時老人家約83歲，因頭部摔傷1個月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當?shù)匾患沂〖壌筢t(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠程請我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進行了一段時間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當?shù)匮灲Y(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險嘗試給老人家實施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅持為老人家按摩。但此后疫情加重、當?shù)赜甓嗪渎坊先思揖鸵恢睕]有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進行治療？我當然責(zé)無旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時，復(fù)查影像并沒有什么變化，治療4周時好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對的，一定要堅持下去，她會堅持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實性。我自己的體會我曾經(jīng)說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說老人家年紀太大，行動不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當前條件下，老年患者就醫(yī)確實存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車困難，排隊人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗的場所通常都有相當一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗和治療都需要“長途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會有掛號和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵她將她奶奶的治療經(jīng)過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗，由她寫出來發(fā)表會讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對我是一種幫助。我真誠地希望她總結(jié)寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復(fù)。

上周日，我突然收到了來自某省一位神經(jīng)外科主任發(fā)給我的患者影像資料，他在微信中興沖沖地告訴我，說我指導(dǎo)他治療的那例患者血腫完全消失、徹底治愈了。我立即打開他傳來的二維碼，分析對比這位患者的前后CT片，果然，患者的血腫已經(jīng)徹底消失了。我如釋重負。我記得這位患者治療到1周時，他原本不是很嚴重的頭痛反而略有加重，我一度還懷疑我的治療是否有效，后來看到了他有左側(cè)丘腦前內(nèi)側(cè)端的圓形出血，才恍然大悟，是這個海綿狀血管瘤的微出血讓他不斷頭痛，而硬膜下血腫已經(jīng)開始逐步吸收，這也讓患者家屬和這位主任建立起了必勝信心。收到這位主任發(fā)來的患者血腫痊愈的CT（圖1），我跟他開玩笑說“終于用事實說服了你”，他則笑著回答，“從看到患者第一次復(fù)查的CT就開始信任你”。?看似慢性硬膜下血腫患者在我這里的治療都很順利，實際上我也會遇到治療無效、治療困難的病例?；颊?一位80歲大爺，首次發(fā)病是2023年5月份，病因不明。當時血腫巨大，直接收住院，跟家屬溝通后，決定采取先藥物治療，無效再做手術(shù)的策略。結(jié)果僅僅治療1周，大爺?shù)难[就減少了一大塊。于是決定堅持藥物治療。但1個月后大爺又突然言語不清，行走不穩(wěn)，復(fù)查見血腫增大。于是于6月中旬實施了急診硬膜下血腫穿刺引流術(shù)；術(shù)后恢復(fù)良好，接著實施短期的他汀加激素治療。但是，今年7月16日再次出現(xiàn)言語不清，行走不穩(wěn)并緊急入院，復(fù)查頭MRI又見血腫增多。我們緊急收他住院，經(jīng)過又1周的他汀加激素治療，血腫再次減少?；颊?次血腫突然增大都沒有明確的誘因，反復(fù)詢問病史都否認外傷，也否認曾經(jīng)口服抗板或抗凝藥……這也是我治療的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然復(fù)發(fā)的病例。其他患者的血腫突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩方案，再次讓患者癥狀減輕、血腫減少（圖2），身體機能恢復(fù)良好，期待他能夠堅持到最后?；颊???一位77歲的大爺，他也是無明顯誘因出現(xiàn)言語不利、右側(cè)肢體乏力癥狀后，在我們總醫(yī)院急診被診斷為巨大右側(cè)硬膜下血腫，緊急收住到我科另外一個治療小組，但由于老人拒絕手術(shù)，而且其空腹血糖值竟然高到連血糖儀都差點爆表（大于27mmol/L），該患者的主管醫(yī)生請我會診，協(xié)助診療。大家都特別擔(dān)心患者難以控制的糖尿病會影響他汀加激素治療效果。我權(quán)衡利弊后，采用了立普妥治療+小劑量地塞米松+頭頸淋巴引流按摩治療方案，但是，我減少了地塞米松的用量和用時，囑咐主管醫(yī)生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我調(diào)整治療的第14天，患者家人帶他來我門診復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的癥狀體征改善明顯，血糖已經(jīng)可以用降糖藥片控制良好，其巨大的硬膜下血腫也大部分吸收（圖3），全家人興高采烈地回去了。實際上，我們在慢性硬膜下血腫藥物共識中推廣的地塞米松治療方案用量是4周、總劑量約為42~47.25mg，但共識始終是共識，具體到個案時得靈活更迭。像大爺這樣一個血糖難以控制的患者，再死板地按照共識制定方案，可能就會適得其反，傷害到患者，在共識框架內(nèi)縮短療程、減少藥量，再輔以幾乎是無害的頭頸淋巴引流按摩，則會幫助到患者。這一例就是明證。除此之外，治療中還會遇到新問題：患者3??一位68歲大爺，今年1月，他因騎車導(dǎo)致頭部受傷、意識短暫障礙。檢查頭CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉小劑量硬膜下血腫，不足以手術(shù)清除。當?shù)蒯t(yī)院參照我們發(fā)表的共識，給予患者立普妥，20mg，每天一次治療。他先后在今年2月份、4月份和7月份復(fù)查，其左側(cè)硬膜下積液中存留的一個小血腫經(jīng)過5個月的治療，并無明顯變化（圖4）。我勸老人家的家人忽略這個血腫，根本不必在乎它，任他存在吧。這種穩(wěn)定不變的血腫是否應(yīng)該繼續(xù)治療？實際上在我治療的病例中，有多個成人和小兒患者的硬膜下血腫縮小到一定程度后，一直沒有完全消失，他們除了偶發(fā)頭痛頭暈外，也沒有其他新增癥狀，其中線基本都在正常范圍內(nèi)。這些患者都無一例外拒絕手術(shù)。其中，部分患者還是二次手術(shù)后發(fā)生的血腫復(fù)發(fā)，非常抗拒手術(shù)。這樣的患者還需要治療嗎？教科書上沒有寫，我們的藥物治療雖然被賦予重任，卻也沒有能夠徹底解決這個殘留血腫問題。國外學(xué)者在臨床試驗中強調(diào)應(yīng)以患者癥狀體征和是否存活作為主要終點考察目標，而不主張以影像學(xué)化驗等客觀變化作為主要終點考察目標。?對于慢性硬膜下血腫，我們的治療終點在哪？是血腫的徹底消失？還是癥狀體征的消失緩解？我覺得這是病人給我提的新問題。上周從外省市遠道投奔我來的有3位患者，一位來時譫妄狀態(tài)，狂躁不安，經(jīng)過14天的治療，他的血腫明顯縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。另外一位患者則是在天津治療胃癌期間發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫，在家人扶持下走著來我門診，他經(jīng)過3天治療可以自主下地行走，治療7天后，自己走著出院的；還有一位來自廣西的患兒，雖然經(jīng)我在線上指導(dǎo)治療了近4個月穩(wěn)定住了血腫，但不放心，又專門來天津找我，我調(diào)整了他的治療方案，主要是跟家屬充分溝通了未來治療方向，他們滿意地回家休養(yǎng)了。今天，病房里還有2位因為再障導(dǎo)致血小板極度減少的難治性硬膜下血腫患者和1位因輕微外傷導(dǎo)致的左側(cè)巨大硬膜下血腫、右側(cè)肢體癱瘓的93歲大娘，經(jīng)過治療，他們的病情都已經(jīng)轉(zhuǎn)平穩(wěn)；還有一位86歲、在當?shù)刂委熃粋€月，血腫卻有進展的山東大爺，今日即將在家人陪同下投奔我來……是全國各地患者的信賴和愛戴，鼓勵我不斷積累新經(jīng)驗、解決新問題。?我將繼續(xù)堅持科普和參加大型學(xué)術(shù)會議，傳播我的治療經(jīng)驗和理念，造福更多的慢性硬膜下血腫患者。

【大家說】欄目，關(guān)注腦疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)前沿，綜合研究成果概述、研究作者自述和國內(nèi)權(quán)威專家解讀。本期欄目，我們特別邀請到來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的江榮才教授，為我們解讀并分享最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的有關(guān)將地塞米松與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫進行比較的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血腫（cSDH）是一種常見疾病，其患者人數(shù)因人口老齡化和抗凝藥物的廣泛使用而不斷增多。cSDH通常于輕微頭部創(chuàng)傷之后發(fā)生，但無頭部創(chuàng)傷的情況下也可能出現(xiàn)cSDH；據(jù)推測，混有血液的腦脊液積聚會引起硬膜下腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致血塊擴大并引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。治療癥狀性cSDH患者的主要方法是通過鉆孔引流術(shù)清除血腫，術(shù)者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。雖然手術(shù)引流的方法行之有效，但患者仍有死亡風(fēng)險，且有高達10%的患者會出現(xiàn)硬膜下積液復(fù)發(fā)。此外，糖皮質(zhì)激素療法已被認為是cSDH的另一種非手術(shù)治療選擇。作為其中一種長效糖皮質(zhì)激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎癥反應(yīng)，并阻止血腫存在及生長；為此，一些醫(yī)療機構(gòu)使用該藥物對患者進行治療。雖然多項研究和系統(tǒng)綜述已經(jīng)證明糖皮質(zhì)激素具有安全性，并且可能是治療cSDH的有效療法，但2020年英國劍橋小組在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的地塞米松治療慢性硬膜下血腫的多中心RCT試驗（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）表明，地塞米松治療組的患者改良Rankins評分不如對照組，而且還觀察到地塞米松治療導(dǎo)致了更多的死亡病例。然而，這項試驗的多數(shù)患者在首次入院期間接受了血腫清除術(shù)。目前尚不清楚單純采用地塞米松（初期不接受手術(shù)）與單純血腫清除術(shù)療法的療效是否相同。最近，一項比較地塞米松（作為獨立療法）vs.血腫清除術(shù)對癥狀性cSDH療效的多中心、開放、隨機、對照、非劣效性試驗（稱為“DECSA”）順利開展，相關(guān)成果發(fā)表于2023年6月15日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。DECSA試驗（2016-2021）納入了252名癥狀性cSDH患者，并隨機讓127名患者接受地塞米松治療（為期19天的劑量遞減療程），125人接受鉆孔引流術(shù)（隨機入組后的中位治療期為2天）?；颊咂骄挲g74歲，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出現(xiàn)cSDH前曾遭受頭部創(chuàng)傷。本次試驗的主要終點為隨機入組后3個月的功能結(jié)局（使用改良Rankin量表評分）。次要終點包含Markwalder分級量表和擴展版格拉斯哥結(jié)局量表（GOS-E）3個月的評分。結(jié)果顯示，地塞米松與鉆孔引流術(shù)的功能結(jié)局評分優(yōu)勢比為0.55（95%CI0.34-0.90），距離設(shè)定的有顯著差異的下限0.9有較大距離。與2020年英國劍橋小組的結(jié)果一致，地塞米松治療組再次被判定了劣勢。地塞米松組患者2周時的平均血腫厚度分別為15.7mm（左側(cè)）和17.1mm（右側(cè)），手術(shù)組患者分別為17.1mm和12.5mm。標準治療后，60.6%的地塞米松組患者和16.8%的手術(shù)組患者接受了額外的治療。其中，55.1%的地塞米松組患者在分組治療后的中位時間20天內(nèi)改為接受手術(shù)治療，其中一半患者是在設(shè)定的治療19天內(nèi)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；手術(shù)治療組則有6.4%的患者因癥狀加重或影像學(xué)變化接受了二次手術(shù)?？傮w來看，地塞米松組出現(xiàn)了144例不良事件，手術(shù)組出現(xiàn)了89例不良事件。此外，在地塞米松組和手術(shù)組中，嚴重不良事件分別出現(xiàn)102例和65例；患者感染率分別為22.8%和19.2%；平均住院天數(shù)分別為12天和6.8天?？傮w上，地塞米松組和手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為59%和32%。鑒于地塞米松組的安全性和預(yù)后相關(guān)問題，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會提前終止了本次試驗。文章來源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma.?NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷蘭安菲亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科IshitaMiah博士和荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科NielsA.vanderGaag博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團隊在論文中概括道，“雖然本次試驗并不是為了測試地塞米松與手術(shù)治療的優(yōu)越性，但大多數(shù)的數(shù)據(jù)結(jié)果更支持手術(shù)治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。與一開始就接受手術(shù)引流的患者相比，地塞米松組患者接受額外手術(shù)的頻率更高，且出現(xiàn)的不良事件更多?！毖芯繄F隊在比較2020年英國劍橋小組的Dex-CSDH試驗（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）時指出，“在Dex-CSDH試驗中，94%的患者在隨機分組后接受了手術(shù)。而在我們的試驗中，我們預(yù)先設(shè)定進行為期2周的地塞米松治療，等待其作為單一療法的潛在療效結(jié)果。此后，如果患者病情沒有惡化（定義為Markwalder分級量表評分增加≥1分為惡化），我們便基于臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)決定是否進行殘留或復(fù)發(fā)血腫的額外治療（大多為地塞米松用藥后進行手術(shù)）。兩項試驗的設(shè)計差異可能解釋了為什么在我們的試驗中，地塞米松治療后的手術(shù)率有所降低但仍然較高（55%）。本試驗的結(jié)果與Dex-CSDH試驗的結(jié)果基本一致，我們觀察到地塞米松組患者出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥，其中包括嚴重的不良事件。此外，兩項試驗的地塞米松給藥方案相似?！贝送?，在研究局限性方面，他們表示，“本試驗的局限性包括納入患者的數(shù)量少于預(yù)期。開放標簽（Open-label）的研究設(shè)計和局部應(yīng)用可能對患者接受地塞米松治療后的手術(shù)時機和決策造成了影響。大多數(shù)參與者出現(xiàn)了輕度至中度的局灶性神經(jīng)缺陷。此外，雖然在分析中已進行了調(diào)整，但隨機分至地塞米松組的患者在入院時的功能損傷程度確實高于手術(shù)組?！比?、江榮才教授的權(quán)威解讀在2020年英國劍橋小組的研究（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）中，慢性硬膜下血腫（cSDH）的安慰劑組患者改良Rankin評分結(jié)果良好的人數(shù)（占比）多于地塞米松組（2周療程），但安慰劑組患者接受二次血腫清除手術(shù)的頻率更高。而此次發(fā)表《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》論文的Miah博士和vanderGaag博士團隊，在2020年發(fā)表的一項回顧性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，使用地塞米松的結(jié)局更差。引入注目的是，這篇新臨床研究之所以原本設(shè)計要納入超過420例患者，最后只納入252例患者，就是因為在中期考察時發(fā)現(xiàn)地塞米松組帶來了嚴重副作用、不得已提前終止的，而且雖然不是作為主要終點指標，也不是作為次要終點指標，但是納入到地塞米松組的患者竟然有超過55%的比例轉(zhuǎn)為手術(shù)，也充分說明，這種藥物療法是無效的。綜上，包括此次研究在內(nèi)的三項研究結(jié)果，都無一例外的指向，地塞米松的療效更差。盡管如此，尋找有效藥物來對抗cSDH中血管生成、炎癥和纖維蛋白溶解的相關(guān)研究還會繼續(xù)。實際上，以阿托伐他汀鈣以及阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療cSDH為例，雖然其有效率還在統(tǒng)計中，但我們綜合全國多個神經(jīng)外科專家的非正式調(diào)研、了解到這兩種方法在全國的被采用情況以及本人近千例的獨立臨床治療實踐，可以判定該方法是有效的，同時還可以有效預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)，且結(jié)合頭頸淋巴引流手法按摩則有效率更高。而我們的治療方案與上述兩篇發(fā)表在NEJM的文獻不同之處在于，這兩篇文獻的地塞米松用量都是在14~19天內(nèi)超過110mg，而我們則是在阿托伐他汀鈣已經(jīng)被RCT證實有效（ATOCH試驗，推薦閱讀：《阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性試驗》）的基礎(chǔ)上，在28天內(nèi)使用了不到他們一半的地塞米松劑量。我們的地塞米松使用劑量更小，相對還延長了應(yīng)用時間，可能是我們至今還沒有觀察到因使用地塞米松治療cSDH導(dǎo)致嚴重副作用的原因，而與已經(jīng)被RCT證實有效的阿托伐他汀鈣治療聯(lián)合使用，則可能是我們的治療會更加有效的原因。二藥聯(lián)合的增效作用也已經(jīng)被我們的基礎(chǔ)研究證實。當然，我們也應(yīng)該意識到，cSDH的發(fā)生病因多樣，還存在我們沒有認知的病理生理變化，不同病因?qū)е碌腸SDH可能需要不同的方案，一些就診就已經(jīng)癥狀嚴重、血腫巨大的患者可能還需要首先選擇手術(shù)治療。我們相信，對cSDH的治療探索仍將持續(xù)。雖然我們正在進行的ATOCHII試驗（阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療cSDH）還沒有結(jié)束，但是已有的數(shù)據(jù)僅看到1例因治療以外原因死亡的，整體上轉(zhuǎn)為手術(shù)的患者也非常少。ATOCHII的病例納入即將結(jié)束，我們將以嶄新的證據(jù)告訴世人，我們推出的阿托伐他汀鈣聯(lián)合短期小劑量地塞米松治療新療法，可能是一種比單純地塞米松治療更有希望的藥物療法。

今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導(dǎo)了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過好大夫在線指導(dǎo)了其他兩個患者。得空把最近治療的幾個慢性硬膜下血腫患者的情況和個人感受向大家做小結(jié)：患者1我曾在5月23日的微信中匯報過?；颊吣行?5歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進食日少，一側(cè)肢體基本不動，十分消瘦。家人當時很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說下收他住院，請我赴床旁指導(dǎo)，在我的幫助下，患者情況逐步好轉(zhuǎn)，1個多月過去后影像學(xué)顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應(yīng)我6月初再次復(fù)查，結(jié)果這次復(fù)查顯示血腫幾乎已經(jīng)消失了4/5（圖1），家人歡呼不已?；颊叩呐畠菏敲绹凰髮W(xué)的醫(yī)學(xué)教授，雖然教授嚴謹，講究證據(jù)，這只是個案，但我迄今已經(jīng)治好的超級老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過22例，我相信我的治療一定會被國際認可。圖1患者2同樣是我報道過的一位87歲的退休知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個月恢復(fù)良好，日行4000步。正當我期待他康復(fù)時，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學(xué)檢查剛見到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術(shù)，但老人家堅信我的藥物有效，堅持先藥物治療，如果實在不行了再接受手術(shù)。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語言都不利索了，左側(cè)血腫明顯增加，我們達成協(xié)議，準備直接手術(shù)。不巧的是，手術(shù)當日發(fā)高燒，手術(shù)不得已緊急叫停，檢測是新冠陽性，準備轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。結(jié)果快10天了，新冠才轉(zhuǎn)陰，而10天內(nèi)，他的走路順暢了，語言流利了，頭部影像復(fù)查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術(shù)方案。他將于近日出院，但愿老人家康復(fù)如初。圖2??患者3也同樣是我報道過的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。經(jīng)我到當?shù)貢\調(diào)整方案后14天，患者病情緩解，出院復(fù)查顯示血腫減少。但4周復(fù)查，血腫又好像增加。我很擔(dān)心，讓當?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調(diào)整，結(jié)果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)明顯減少（圖3），而且已經(jīng)沒有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當?shù)匾晃辉洪L的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時行走已經(jīng)困難。院長大人可能對我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經(jīng)外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請我遠程指導(dǎo)治療，1.5個月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會診其他病人的機會，義務(wù)指導(dǎo)了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀?jīng)沒有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長看了他母親的影像，一定會大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對老人非常好，特意將我從天津請過去會診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無奈的感覺，卻又不希望手術(shù)治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導(dǎo)。2周后復(fù)查，見其血腫明顯減少（圖5）。當?shù)厣窠?jīng)外科主任一直陪著我，實際上他對我的治療是半信半疑，但是，當看到復(fù)查結(jié)果后，他發(fā)信息給我，說太驚訝這個血腫能夠這么快吸收了，希望多聽我講課。今天本來是我與患者家人約好，治療4周后的復(fù)查日，卻沒有收到新復(fù)查的影像，打電話過去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒病一樣，說過節(jié)后再去復(fù)查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結(jié)和遺憾的病例。?上次報道過的那位91歲、沒有聽力的天津患者，盡管入院時言語很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時就堅持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復(fù)查，見老人家的行動和語言已經(jīng)幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結(jié)果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復(fù)查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔(dān)心放下；圖6但是另一位外地我親自去會診的91歲男性患者，氣管切開，合并硬膜下血腫且做了2次手術(shù)都無效（圖7），當時家人抱著試試看的意愿讓我去會診，我調(diào)整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒有十分規(guī)范，除了堅持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見好轉(zhuǎn)，原來吃飯活動都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開吸痰導(dǎo)致他不適，時間過去幾個月了，迄今都未做復(fù)查。我這治療的結(jié)局始終懸而未決，期待已久卻無法得到答案的感覺實在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當時血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來的患者的復(fù)查影像卻顯示，她的血腫量已經(jīng)超過原來的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會身體向一側(cè)歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無效患者血腫增大如此迅速。但我仔細詢問后才知道，老人獨處一室，幾個子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒有人管，我給她開的藥根本沒有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會越發(fā)嚴重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經(jīng)從具有手術(shù)禁忌證的患者增加了恐懼手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者，減少了許多患者的經(jīng)濟負擔(dān)和身心負擔(dān)，已經(jīng)得到我國神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級老年人看病十分不方便，許多患者因此沒有在最恰當?shù)臅r機接受最恰當?shù)闹委?，這直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應(yīng)用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認，造福更多傷病患者。