硬腦膜下血腫

今日門診見到一位從某省專程趕來的患者家屬，為她因外傷患了慢性硬膜下血腫的87歲姥爺求診。她說自己自小沒有母親，是姥爺養(yǎng)大了她們幾兄妹，因此，姥爺在她心目中就是父母，為了姥爺她們要竭盡全力。他姥爺?shù)难[巨大（圖1），曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)國內(nèi)外常規(guī)，推薦手術(shù)。但他們家人考慮到老人高齡，除了右側(cè)肢體不能動(dòng)，說話突然變少，不耽誤吃喝，且在當(dāng)?shù)剡@個(gè)年齡已經(jīng)是罕見，決意不接受手術(shù)，渴望保守治療。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或者是不知有藥物治療，或者是不相信藥物治療對(duì)這樣的患者有用，把患者勸回了家。該家屬從抖音上看到我的科普，連夜飛奔津城，渴望我給她幫助?？v使我能夠?qū)?0%的患者以藥物治療成功，但是，該患者血腫實(shí)在太大，我的把握也沒有那么大，因此，也是力勸家屬應(yīng)該手術(shù)治療，否則非常危險(xiǎn)。這位家屬說她想把她姥爺運(yùn)到天津來治療，但10幾個(gè)小時(shí)的路程，路上的顛簸，很可能導(dǎo)致血腫突然增大、有生命危險(xiǎn)。我勸她不能這樣做。商議多時(shí)，我越發(fā)覺得患者危在旦夕，權(quán)衡之計(jì)，是給她我的口服治療方案，讓她抓緊回家試試，但愿能夠幫助到患者。家屬拿到治療方案后，突然跪地對(duì)我叩頭，感謝我救她姥爺，讓我深受震動(dòng)。盡管我可能并不能挽救該患者，但是，這樣拒絕手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者難道就得不到一點(diǎn)治療了嗎？此時(shí)門診又來一位找我復(fù)查的患者家屬。該患者同樣是輕微外傷后發(fā)生了硬膜下血腫，她癥狀較重，出現(xiàn)過疑似癲癇大發(fā)作的癥狀，頭CT檢查確診雙側(cè)慢性硬膜下血腫，右側(cè)尤其巨大。患者只能碎步行走，無法控制大小便。因她女兒本身是我市一位資深內(nèi)分泌醫(yī)生，還買了我的著作，照著我的著作所寫，給患者口服他汀（瑞舒伐他?。?。約半個(gè)月過去，患者癥狀沒有改善，于是轉(zhuǎn)而來門診找我就診。我看到如此巨大血腫，第一時(shí)間是勸家屬手術(shù)。但是，患者有多種內(nèi)科疾病尚未控制，還有輕微的抑郁，這位有醫(yī)學(xué)知識(shí)的家屬對(duì)于手術(shù)非常猶豫，最終決定請(qǐng)我先以保守治療開始，只有到萬不得已時(shí)才做手術(shù)。我只好開具了他汀加激素口服治療的4周方案，囑咐其按時(shí)復(fù)查。治療2周、4周，家屬都如約送來患者在她自己醫(yī)院復(fù)查的頭部磁共振影像，發(fā)現(xiàn)血腫在逐步減少，患者的癥狀在逐步改善。但4周以后，患者癥狀似乎沒有變化，且她在2月9日復(fù)查的磁共振顯示血腫較前一次變化也不大，于是再次求我?guī)椭?。我收患者住院，靜脈用藥治療7天，2月16日復(fù)查，確認(rèn)患者血腫較前一次有所減少，鼓勵(lì)患者按照我制定的方案出院繼續(xù)口服藥物治療，并再次輔導(dǎo)他們正確實(shí)施頭頸淋巴手法引流，約定一個(gè)月后復(fù)查。但是，近日患者在家鍛煉行走時(shí)不慎摔跤，家屬非常著急，于3月4日做了頭部磁共振復(fù)查，今日匆匆找我再診。我比較她多次檢查的血腫情況，發(fā)現(xiàn)其血腫已經(jīng)大幅減少（圖2），這提示至少她的腦疝風(fēng)險(xiǎn)大幅降低了。我再詢問家屬患者目前情況，獲悉她已行走如常。我將圖片比較結(jié)果分析給家屬，家屬看到如此巨大血腫，經(jīng)我治療不到2個(gè)月已經(jīng)大幅減少，對(duì)我感恩不盡，而我對(duì)治愈她也充滿了信心。實(shí)際上，我2016年就治療過這樣1例來時(shí)昏迷不醒的79歲血腫巨大的慢性硬膜下血腫患者。他是因?yàn)榧彝ッ?，家屬?jiān)決不做手術(shù)，我們因?yàn)閯袼覍偻饨o患者手術(shù)，還被家屬誤解、差點(diǎn)惹上糾紛。在他汀加激素治療1周，患者意識(shí)稍微好轉(zhuǎn)但血腫并沒有減少時(shí)，家屬就給患者辦了自動(dòng)出院手續(xù)。我當(dāng)時(shí)以為患者時(shí)日不多了。過了半年，那位堅(jiān)決主張不手術(shù)的患者女兒到我門診要我給他父親開診斷證明。我冷漠地問他，還有開診斷證明的必要嗎？結(jié)果他女兒說，當(dāng)然有了，我父親回家后每天吃立普妥，已經(jīng)治愈了，現(xiàn)在每天在公園里打太極拳。我?guī)缀醪桓蚁嘈?，但看了他?fù)查的片子，瞬間石化：這么巨大的血腫，竟然沒有手術(shù)就治好了（圖3）。這導(dǎo)致我從此魔怔一般，只要是找我來就診的，不管多大的血腫，只要可能，我都想試試我的藥物治療。當(dāng)然不是100%成功，但被我從死亡線上拉回來的不能手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者至少已經(jīng)超過了20例。我希望我們的治療方案能夠讓更多的患者及家屬早點(diǎn)知道，在確保手術(shù)優(yōu)先的情況下，給那些因?yàn)楦鞣N因素?zé)o法手術(shù)的患者一線生的希望。

慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好發(fā)于中老年人的一種顱內(nèi)出血性疾病，偶見于年輕人，男性多見?；颊叨喟胗型鈧罚踔凛p微的碰撞就可以引起出血；有時(shí)外傷史太久和很輕微以致于記不起來了。血腫在硬腦膜下腦外，多是靜脈慢性出血，壓力不高，為適應(yīng)顱內(nèi)硬膜下腔形狀而表現(xiàn)為新月形出血。出血繼續(xù)增加、顱內(nèi)壓力增加，血腫形狀從新月逐漸向半月靠近，出血者頭痛頭暈加重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、失眠和言語不清晰，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的偏癱與意識(shí)改變。慢性硬膜下血腫分型：根據(jù)CT平掃表現(xiàn)，Nakaguchi將血腫分為四種類型，也就是均質(zhì)型、層狀型、分離型和小梁型。均質(zhì)型好理解，指血腫密度均勻；層狀型與均值型不同的是血腫內(nèi)膜有薄層的高密度層；分離型血腫內(nèi)2個(gè)不同密度的成分之間有明確邊界；而小梁型血腫內(nèi)容物不均勻，內(nèi)外膜之間有高密度隔膜（見下圖）。其中均質(zhì)型等密度或高密度亞型以及層狀型和分離型比其它類型復(fù)發(fā)率高。慢性硬膜下血腫的治療方式變化：首選手術(shù)清除血腫，但有2%-37%的復(fù)發(fā)率。類固醇、抗纖溶藥物和他汀類藥物已用于無癥狀或輕癥CSDH治療，但短期療效不佳。腦膜中動(dòng)脈栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）單獨(dú)用于治療輕癥CSDH，不僅增強(qiáng)短期療效同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。鉆孔引流血腫一直是主流治療方式，但是鉆幾個(gè)孔、在何處鉆孔、引流管放在什么位置最好？卻在不斷改進(jìn)中。此外，對(duì)于年老體弱或堅(jiān)決不愿意接受手術(shù)者，其血腫不太厚、顱內(nèi)壓不怎么高，無明顯癥狀、體征者，也可以選擇口服藥物治療，不過需要密切觀察血腫變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。開顱清除血腫僅僅適用于其它方法治療失敗、血腫機(jī)化（血塊變成橡膠樣、甚至鈣化）的極少數(shù)病例。血腫引流方式的改進(jìn)：既往常將引流管留置在血腫腔深部以期徹底引流出血。2017年挪威特羅姆瑟市北挪威大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的KristinSj?vik等發(fā)表論文，比較了CSDH患者的三種不同引流技術(shù)的效果，認(rèn)為與AD組（引流管放在骨孔處的帽狀腱膜下進(jìn)行主動(dòng)抽吸引流）比較，PD組（硬膜下被動(dòng)引流，既往常用）復(fù)發(fā)率高，CID組（硬膜下持續(xù)沖洗和引流）并發(fā)癥常見?？傮w上，帽狀腱膜下主動(dòng)引流方式（AD)優(yōu)于目前最常用的被動(dòng)硬膜下引流方式。對(duì)于分離型血腫，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)便于打通血腫內(nèi)的隔膜，徹底引流和清除血腫。腦膜中動(dòng)脈栓塞有助于難治性血腫的消除。其它輔助措施：德國法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Sae-YeonWon等2020年12月介紹一種促進(jìn)血腫排除的新方法，術(shù)后在醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)下讓患者做瓦爾薩爾法充氣訓(xùn)練（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加顱內(nèi)壓、促進(jìn)慢性硬膜下血腫的引流排出，從而降低CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率和感染率。血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素：血腫液化的程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一，有分隔的、特別是機(jī)化的血腫難以徹底清除，術(shù)后較容易復(fù)發(fā)。雙側(cè)血腫較單側(cè)血腫容易復(fù)發(fā)。此外，2020年4月日本富山市職業(yè)健康與安全組織神經(jīng)外科的YuShimizu等發(fā)表文章，認(rèn)為漸變密度類型的血腫是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其血腫外膜的炎性反應(yīng)可能是CSDH復(fù)發(fā)的主要原因。具體的治療方式需要醫(yī)患雙方充分溝通，共同決策。

?今天是2023年我的第二個(gè)門診日，在門診接待了M先生。他今年已經(jīng)80歲了。3個(gè)月前意外摔傷，頭部受到震動(dòng)，感覺頭暈，行走不穩(wěn)，2022年12月14日因此再次摔傷，輕磕到頭部，頭痛明顯，左側(cè)肢體乏力。2022年12月18日頭CT顯示右側(cè)硬膜下血腫，2022年12月22日就診于我門診，我勸他加入我們的“阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療慢性硬膜下血腫（ATOCHII）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究（RCT）”。我記得當(dāng)時(shí)M先生和家屬猶豫不決，M先生3年前曾經(jīng)歷過一次慢性硬膜下血腫的鉆孔引流手術(shù)，雖然手術(shù)順利沒有復(fù)發(fā)，但是估計(jì)是當(dāng)初的痛楚讓他心有余悸，最終拍板加入我們的臨床研究。今天剛滿入組治療14天，頭CT復(fù)查顯示他的血腫已經(jīng)吸收了大約2/3（見圖），各項(xiàng)臨床體征檢測(cè)也大為改善。神奇的療效使M先生和他的家屬非常興奮，他告訴我3年前第一次手術(shù)時(shí)，根本不知道有藥物能治療血腫，慶幸總醫(yī)院讓他們加入了臨床研究。實(shí)際上，由于是雙盲研究，我根本不知道M先生到底接受的是單純阿托伐他汀鈣還是阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療。2022年我們共入組了8例天津患者，按照1:1的隨機(jī)原則，這里應(yīng)該至少有幾例患者在單純應(yīng)用他汀，但是結(jié)果是8例患者都顯示不同程度的療效，再次驗(yàn)證了我們前期初步證實(shí)的阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫是具有良好效果的。???我們目前正在進(jìn)行的這項(xiàng)簡(jiǎn)稱為ATOCHII的研究，是在我2020年主持完成的比較單純使用阿托伐他汀鈣和阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療慢性硬膜下血腫的概念驗(yàn)證研究基礎(chǔ)上的RCT。因疫情原因，也因?yàn)榘⑼蟹ニ♀}治療深入人心，全國許多醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生已普遍應(yīng)用阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫或應(yīng)用它來預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，使得很多患者在想加入我們臨床研究時(shí)，已經(jīng)不符合條件，導(dǎo)致至今我們還沒能完成研究。好在今天山東省千佛山醫(yī)院辛濤院長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)又入組了1例患者，距離勝利完成這項(xiàng)臨床研究越來越近。???今早一個(gè)學(xué)生輩的外地專家問我，他看到有篇論著報(bào)道，有人應(yīng)用某某方法治療慢性硬膜下血腫有效，問我是不是可以嘗試。我從2009年開始研究慢性硬膜下血腫診療，參與設(shè)計(jì)和主持設(shè)計(jì)的慢性硬膜下血腫治療研究超過5項(xiàng)，獨(dú)立治療的慢性硬膜下血腫患者超過900例，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。因此，我非?？隙ǖ鼗卮穑耗衬撤椒ǖ闹饕獧C(jī)制是活血化瘀，他們治療的多數(shù)硬膜下血腫是小血腫，而小血腫有可能不治療也會(huì)消失，因此我無法肯定他的治療方法的有效程度。實(shí)際上，我自己在遇到長(zhǎng)期口服抗板或者抗凝藥的慢性硬膜下血腫患者時(shí)，每當(dāng)看到大血腫變成小血腫時(shí)，就會(huì)讓患者恢復(fù)口服抗板或者抗凝藥，而患者在口服這些會(huì)加重出血的藥物時(shí)，其慢性硬膜下血腫照樣能夠順利吸收，我們難道就因此告訴患者抗凝藥或者抗板藥是可以用來治療慢性硬膜下血腫的？而且，目前所有藥物治療慢性硬膜下血腫方案中，只有阿托伐他汀鈣治療是RCT驗(yàn)證有效和安全的，其他藥物要么沒有經(jīng)過RCT驗(yàn)證，要么是RCT驗(yàn)證失敗。作為一名老醫(yī)生，我認(rèn)為一個(gè)好的創(chuàng)新治療，不僅要有效，還要安全。盡管阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床研究仍然在進(jìn)行中，但是由于該療法安全有效，國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)在爭(zhēng)相應(yīng)用阿托伐他汀鈣來治療慢性硬膜下血腫或預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，已經(jīng)先后發(fā)表了100余篇各個(gè)層次的中文論著或個(gè)案報(bào)道。充分說明好的創(chuàng)新治療，從臨床研究開始就有利于患者。我堅(jiān)定相信在多個(gè)志同道合的神經(jīng)外科專家團(tuán)隊(duì)支持下，我們的RCT研究一定會(huì)有一個(gè)理想的結(jié)果，將讓世界上絕大多數(shù)神經(jīng)外科同行都接受我們的治療方案，讓患者獲得最多最大的利益。

2022年12月29日是我2022年最后一個(gè)門診日，僅有3例患者到我門診就診。疫情打擊下，病人謹(jǐn)慎居家，不輕易到醫(yī)院來，是一種自我防護(hù)，在一定程度上還減少了對(duì)醫(yī)院的沖擊，做得很對(duì)。3例患者中還是包括了1例慢性硬膜下血腫的患者，延續(xù)了自2020年以來，我每次門診都有慢性硬膜下血腫患者就診的傳統(tǒng)。這是1例無明顯外傷的67歲男性患者，他只記得自己在發(fā)病前打過1次劇烈的噴嚏，在噴嚏過后，左眼脹痛。然后，他去天津某醫(yī)院查頭MRI發(fā)現(xiàn)有左側(cè)薄層硬膜下血腫。那里的醫(yī)生按照我們達(dá)成的共識(shí)，給患者口服阿托伐他汀鈣和甘油果糖治療，患者癥狀沒有根本好轉(zhuǎn)。于是他從線上找到我，于11月21日輾轉(zhuǎn)來我門診治療，我為他調(diào)整了治療方案后，他就“消失”了一個(gè)多月。這是他第二次來看我門診，一來就告訴我他已經(jīng)沒有任何不適，說是吃了我的藥僅3天癥狀就消失了。礙于疫情，一直沒敢來醫(yī)院復(fù)查。今天復(fù)查頭MRI顯示他的血腫幾乎消失殆盡（圖1）?；?yàn)檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，看患者情況很好，我決定給他停藥。今天我收到1位江蘇患者從外地寄來的頭CT資料。這位50歲的女患者自述車禍后昏迷不醒，在醫(yī)院躺了十幾天，后來才發(fā)現(xiàn)有硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生參照我們的治療共識(shí)給予她口服阿托伐他汀鈣，約21天后復(fù)查結(jié)果見血腫已經(jīng)開始吸收。但患者比較著急，希望加快好轉(zhuǎn)進(jìn)程。她在12月1日從線上找我治療，復(fù)查顯示血腫體積仍然較大，于是，我調(diào)整她的治療為他汀加短期小劑量地塞米松加頭頸淋巴按摩。今天收到的CT是12月16日的復(fù)查結(jié)果，用藥才2周，結(jié)果顯示血腫已經(jīng)完全吸收（圖2）。療效神奇，患者非常高興。盤點(diǎn)2022年我治療的慢性硬膜下血腫患者情況如下：共治療慢性硬膜下血腫患者135例，其中79例是天津本地成人患者（包括26例收住院治療的患者），外地成人患者44例（包括13例分別經(jīng)北京，廣州，長(zhǎng)春，杭州，南昌，福州，銀川，唐山，滄州，鄂爾多斯和常德等地的神經(jīng)外科同行專家介紹給我的成人難治性患者）和12例來自外地或本市其他醫(yī)院的治療困難的小兒慢性硬膜下血腫患者。患者的省份來源幾乎涵蓋了中國絕大部分省份。這135例接受他汀或者他汀加地塞米松治療的患者，隨訪結(jié)果顯示絕大多數(shù)都在治愈或好轉(zhuǎn)中，但也有12例患者對(duì)他汀或他汀加地塞米松治療的反應(yīng)欠佳（見下表）。雖然有效率超過了90%，但考慮到還是有患者治療失敗，并沒有達(dá)到完全令人滿意的程度。值得欣慰的是，我國許多神經(jīng)外科醫(yī)生開始接受我們的共識(shí)，我們通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，截止到今年12月份，我國神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)表的有關(guān)阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的中文文獻(xiàn)已經(jīng)超過100篇，從數(shù)量上已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過關(guān)于慢性硬膜下血腫的其他藥物療法的研究，各地也紛紛開展他汀或他汀加激素治療慢性硬膜下血腫。難能可貴的是，一些我國知名神經(jīng)外科教授還主動(dòng)介紹治療困難的慢性硬膜下血腫患者給我，或者請(qǐng)我會(huì)診，?這些難治性患者絕大多數(shù)都免除了手術(shù)痛苦或術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的痛苦，結(jié)果令人欣慰。2022年是艱難的一年，許多患者因?yàn)橐咔榈⒄`了治療或者隨訪。我今年全年收治的神經(jīng)重癥患者比去年少，僅僅為754人次，而往年都是接近1000人次；由于我多次接到外地會(huì)診邀請(qǐng)也因疫情無法成行，導(dǎo)致今年只挽救了個(gè)位數(shù)的外地神經(jīng)外科危重癥患者……希望2023年：我們正在努力完成的他汀加激素治療慢性硬膜下血腫的臨床研究能夠順利結(jié)題；疫情不再影響各地的患者來找我就診；藥物治療慢性硬膜下血腫的有效率能繼續(xù)保持在90%左右，我們的新藥能夠進(jìn)入正式的臨床研究，神經(jīng)重癥患者們不再遇到就醫(yī)的困難……希望就在前方，希望永遠(yuǎn)都在。

這是一位時(shí)髦的老者：80歲高齡，戴著助聽器，打扮精致，披著圍巾戴著禮帽，由兩個(gè)兒子推著輪椅進(jìn)入我的門診。他跟我上次在朋友圈介紹的那例拍頭致硬膜下血腫患者一樣，也沒有外傷史，也是喜歡用手拍頭。2022年7月5日無誘因突發(fā)意識(shí)下降，在外院確診為左側(cè)巨大慢性硬膜下血腫，于次日急診行鉆孔手術(shù)治療，術(shù)后連續(xù)2次復(fù)查血腫沒有復(fù)發(fā)，生活開始如常。8月16日復(fù)查再見血腫，但因癥狀輕微，沒有進(jìn)一步治療。11月21日，自覺頭部沉重、右側(cè)肢體行走力弱，復(fù)查見血腫已恢復(fù)到術(shù)前水平。因忌憚再次開刀，患者求診于我院。我院年輕專家、我的領(lǐng)導(dǎo)王毅教授將他介紹給我，我于11月24日接診他，發(fā)現(xiàn)老人沒有焦慮，但有輕度認(rèn)知障礙。鑒于他已長(zhǎng)期口服阿托伐他汀鈣，又是術(shù)后復(fù)發(fā)患者，無法納入我們的臨床研究計(jì)劃，因此，我決定給他實(shí)施他汀加激素的治療方案。我仔細(xì)向他說明了這個(gè)療法的特點(diǎn)，可能帶來的副作用，并教他和他的兒子做頭頸淋巴引流按摩操，囑咐他們注意事項(xiàng)，2周后回來復(fù)查。今天是老人家治療后14天，他的兩個(gè)兒子再次推著他來我門診，見我第一句話就是老人頭部的沉重感消失，走路也好多了。疫情的影響導(dǎo)致今天病人很少，我快速開完檢查化驗(yàn)，囑咐他們?nèi)ネ瓿蓹z查檢驗(yàn)。約1個(gè)小時(shí)結(jié)果已得，我像揭曉大獎(jiǎng)一樣打開他的CT電子圖像，不敢相信他的血腫竟然消失得如此快速，與術(shù)前后變化相比，這種藥物加頭頸淋巴按摩的治療致血腫消失的速度簡(jiǎn)直跟他又做了手術(shù)一樣（見圖）。老人家非常高興，笑聲溢滿診室。他兒子告訴我，老人家親自做頭頸淋巴引流按摩，不讓別人幫他做。老人家自豪地說，我讓他每天做5次按摩，他自己升級(jí)到每天10次。當(dāng)我的學(xué)生完成他的認(rèn)知功能檢測(cè)，告訴他認(rèn)知功能也明顯改善時(shí)，老人家又驕傲地回頭告訴我，他每天練習(xí)炒股，鍛煉腦力。來的時(shí)候他還坐著輪椅，此時(shí)已開始在診室中來回走了起來。這快樂情緒瞬間感染了我。按說得了腦病，手術(shù)還失敗了，患者應(yīng)該憂心忡忡，甚至有人變得抑郁。但這家人顯然有點(diǎn)藐視這個(gè)病，也可能因?yàn)槲业闹委煕]有痛苦，見效快，讓他重新感到生活的快樂。在外科系統(tǒng)，年齡往往是決定手術(shù)與不手術(shù)的關(guān)鍵因素，醫(yī)生考量的是高齡并發(fā)癥多、可預(yù)期壽命較短。但是，隨著老齡化社會(huì)到來，情況有所變化。例如，我正在治療的一位老人家，即將90歲，因腦出血并發(fā)惡性腫瘤、肝硬化腹水、慢性DIC和凝血嚴(yán)重障礙，病情反復(fù)，危重時(shí)家人替她著急，她卻反過來安慰家人“我會(huì)好的，我會(huì)好的”。這種對(duì)生的渴望和自信讓我動(dòng)容。疾病的治療幾乎都是痛苦的，內(nèi)科的注射、外科的手術(shù)，都與痛苦和危險(xiǎn)相伴，真的很少有治療能夠讓患者感到快樂。但愿我的發(fā)明，我的治療能給患者帶來希望和快樂。

凝血與出血的沖突,已成神經(jīng)外科難題之一外科善于處理出血，實(shí)際也很怕出血。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)，我國老年人比例明顯升高，慢性硬膜下血腫患者的發(fā)病率也在增加，但許多老年患者存在凝血與出血的矛盾，導(dǎo)致我們?cè)谥委熯^程中困難重重。2周前我曾在公眾號(hào)中報(bào)道過一位伴有凝血功能障礙的89歲高齡的慢性硬膜下血腫患者。因老人家同時(shí)被診斷為惡性腫瘤相關(guān)的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），我們不得不一方面治療血腫期待它縮小，一方面還得用肝素抗凝治療、防止DIC惡化；結(jié)果，我們觸發(fā)了出血與凝血的矛盾：在治療到14天時(shí)，原本已經(jīng)明顯吸收的慢性硬膜下血腫，疑似因患者接受了半量低分子肝素治療了2天，她那已開始縮小的硬膜下血腫中又出現(xiàn)了新血腫，導(dǎo)致整體血腫增大，治療變得非常棘手。如何在慢性硬膜下血腫治療中兼顧凝血與出血，是一個(gè)長(zhǎng)期存在又必須解決的難題。近日，一例也是同時(shí)并發(fā)出血與凝血矛盾的老年慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過我長(zhǎng)達(dá)近4個(gè)月的小心求證和指導(dǎo)，終于接近痊愈，讓我初步掌握了在慢性硬膜下血腫治療中，調(diào)和凝血與出血矛盾的方法?；颊週先生，86歲，某外地省會(huì)患者。他有幾十年房顫史，長(zhǎng)期口服抗凝藥利伐沙班。今年5月他不慎頭部撞傷，當(dāng)時(shí)覺得無異常，也未進(jìn)一步檢查。6月，頭痛發(fā)作，查頭MRI確定右側(cè)硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生根據(jù)我們發(fā)表的方案開始讓他口服立普妥。2周后復(fù)查影像見血腫變化并不明顯。此時(shí)又發(fā)生二次輕微頭外傷，于2022年7月5日復(fù)查磁共振確定右側(cè)巨大硬膜下血腫且有左側(cè)丘腦點(diǎn)狀出血。老人不想接受手術(shù)治療，自己買了票直奔天津?qū)で笪业膸椭?。針?duì)他的血腫和基礎(chǔ)疾病，我們制定了短時(shí)間停止抗凝藥，聯(lián)合他汀加立普妥治療加頭頸淋巴引流按摩和監(jiān)測(cè)心臟功能的方法。經(jīng)過心內(nèi)科指導(dǎo)和約2周的聯(lián)合治療后，患者血腫明顯減少。治療中曾出現(xiàn)腿腫，確診慢性心衰；雖有下肢肌間隙血栓形成，但一般情況良好，口服利尿藥可控下肢水腫，未恢復(fù)抗凝藥。我安排患者出院休養(yǎng)，繼續(xù)口服他汀加激素。見到血腫持續(xù)縮小，患者及家屬深受鼓舞。但是，8月28日，患者間斷呼吸不暢，下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為慢性肺栓塞。我果斷囑咐他恢復(fù)半量利伐沙班。但因我的方案跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院方案略有不同，患者及其家屬非常擔(dān)心，卻出于對(duì)我的信賴，堅(jiān)持用了我的方案。后來，患者堅(jiān)持一月一復(fù)查影像，見證血腫持續(xù)減少，肺栓塞癥狀也有所減輕。11月15日他再次復(fù)查影像，顯示血腫幾乎消失。我憑經(jīng)驗(yàn)完全不擔(dān)心這樣的小血腫，囑咐老人家繼續(xù)口服他汀及堅(jiān)持頭頸淋巴按摩，讓他一個(gè)月后恢復(fù)利伐沙班到他找我治療前的劑量。這例患者的治療對(duì)我自己而言也是很可貴的經(jīng)驗(yàn)提升。以后再遇此類肺栓塞或心梗等凝血亢進(jìn)病合并硬膜下血腫的患者，我這個(gè)“先用激素加他汀加頭頸按摩減少患者血腫，然后再謹(jǐn)慎、少量開始恢復(fù)利伐沙班”的治療方案，應(yīng)該是可行的。如果能夠隨時(shí)監(jiān)測(cè)，就更安全。我希望有更多的老年慢性硬膜下血腫患者得到良好的治療。

這是一位89歲老年女性。因惡性淋巴瘤大B細(xì)胞型（據(jù)說原發(fā)部位在肝臟，但已經(jīng)長(zhǎng)到口腔），經(jīng)歷了n次化療。在化療中發(fā)現(xiàn)肝硬化及食道靜脈曲張，脾臟亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少，化療后不僅全血系下降，還一度確診化療后腹膜炎……一個(gè)多月前，老人家頭部輕微受傷，一個(gè)多月后的某天夜晚，突然不適，意識(shí)變差，被緊急送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科。頭CT確診雙側(cè)硬膜下血腫，其中左側(cè)巨大（圖1），右側(cè)疑似有新鮮出血。我電話中得知她凝血功能全線飄紅，血小板很低，意識(shí)障礙。當(dāng)時(shí)的主管醫(yī)生說量血壓后袖帶壓痕都?jí)撼隽藵M手臂的出血瘀斑，擔(dān)心腦出血持續(xù)，認(rèn)為患者很難存活。家屬也做好了后事準(zhǔn)備。我和患者兒子關(guān)系良好，因此應(yīng)邀為他母親診療。此前已經(jīng)建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給患者輸血小板和冷沉淀，并建議使用少量高滲鹽水。大約9個(gè)小時(shí)后我看到了患者，輸完高滲鹽水后患者已由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，可單字回答提問。輸完血小板后，患者血小板也只有3萬/ml，但代表凝血程度的D二聚體超正常值14倍，她一方面凝血過度，一方面有硬膜下新鮮出血，面臨腦疝風(fēng)險(xiǎn)；還有嚴(yán)重肝硬化，免疫力低下，具有明確的手術(shù)禁忌證。但是，如果不手術(shù)，患者昏迷會(huì)逐步加深，很快就繼發(fā)肺炎，誘發(fā)腹膜炎，血栓形成；如冒險(xiǎn)手術(shù)，則患者很可能發(fā)生大出血，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。有沒有折中方案？我看患者在輸液，靜脈穿刺處并無淤血。我想如果用最細(xì)的針穿刺患者顱骨，放出一點(diǎn)硬膜下血腫，是不是可以避免常規(guī)鉆孔手術(shù)帶來的巨大出血風(fēng)險(xiǎn)？一旦操作成功，則可以解除腦疝風(fēng)險(xiǎn)、甚至改善意識(shí)，為后續(xù)治療帶來機(jī)會(huì)。我曾經(jīng)來此地會(huì)診過，當(dāng)?shù)氐哪X外科科主任很信任我，給我看他的設(shè)備：一個(gè)國產(chǎn)硬通道顱骨鉆孔工具盒，鉆頭直徑只有3mm，長(zhǎng)度2.5cm，算上顱骨厚度，完全可以安全抵達(dá)血腫而不會(huì)穿到腦子。我們決定冒險(xiǎn)。但我們商定了原則：只做一側(cè)，曠置右側(cè)；只局麻，不鎮(zhèn)靜；盡量縮短操作時(shí)間。因家屬溝通零障礙，我們連夜實(shí)施了這個(gè)最小創(chuàng)口的錐顱術(shù)，操作迅速成功，并看到濃黑的血噴涌而出。此時(shí)，剛才還嗜睡的老人開始清醒，因刀口稍有疼痛，抱怨聲音洪亮。不到半小時(shí)我們結(jié)束操作回到病房。我交待系列注意事項(xiàng)后，決定第二天開始他汀加激素治療，以促進(jìn)殘余血腫吸收和預(yù)防手術(shù)側(cè)血腫復(fù)發(fā)。次晨老人已清醒，家人開始喂她米粥。復(fù)查頭CT見左側(cè)血腫完全消失，右側(cè)血腫并沒有增大，但左側(cè)基底節(jié)似乎有點(diǎn)狀出血，可能跟患者術(shù)中清醒，掙扎活動(dòng)有關(guān)。我慶幸當(dāng)時(shí)的單側(cè)穿刺決策，否則可能導(dǎo)致雙側(cè)基底節(jié)出血，后果將非常嚴(yán)重。當(dāng)天上午即拔除引流管。下午，患者已坐床上吃青菜炒肉片和粥，好像馬上就可以回家正常生活一樣。術(shù)后患者情況并不一帆風(fēng)順：第1，2天過度興奮，第7天低熱，雙肺底少許炎性反應(yīng)，腹部CT報(bào)腹膜炎，凝血功能仍然一片紅，血小板還很低，還貧血，白細(xì)胞降到750/ml，心衰指標(biāo)不正常。但術(shù)后3次復(fù)查頭CT，未手術(shù)側(cè)的血腫也減少，老人已開始下地走路，聲音洪亮，飲食良好。我預(yù)判，腦出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)變成次要矛盾，化療后嚴(yán)重血象抑制和基礎(chǔ)病已成禍?zhǔn)住Ｎ易尷先酥鸩较碌卣玖⒒顒?dòng)，希望通過直立活動(dòng)，激活免疫，減少肺部繼發(fā)性炎癥和減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。雖然她腫瘤化療后的巨大風(fēng)險(xiǎn)仍沒有解除，但總體向好、可以謹(jǐn)慎樂觀。我認(rèn)為，這種伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡患者，不必追求化驗(yàn)指標(biāo)完全正常，可以讓她在“不完美”中保持一般狀況的盡量完美（圖2）。如今，治療告一段落，但回顧診療過程，我仍困惑：這樣在特定情境下違背外科禁忌證的逾越，已然是錯(cuò)了；但我們有他汀加激素治療慢性硬膜下血腫的特效方案，給我一點(diǎn)機(jī)會(huì)，血腫就大概率可控，結(jié)果證實(shí)患者結(jié)局良好，對(duì)患者而言則是對(duì)的……親愛的朋友們，我是對(duì)還是錯(cuò)？

＃1Y女士，31歲，騎車下班時(shí)被后方汽車掀翻，當(dāng)場(chǎng)意識(shí)障礙，右側(cè)枕部皮下血腫。幸運(yùn)的是她被盡快送到了我們重癥病房。根據(jù)CT圖像顯示，我們很快確診她為疑似腦挫裂傷和明確的左側(cè)急性硬膜下血腫。與慢性硬膜下血腫發(fā)病緩慢、少見因血腫死亡相反，急性硬膜下血腫常常變化極快，一旦血腫擴(kuò)大，便可能迅速危及生命。但是，該患者第一時(shí)間查體：生命體征平穩(wěn)，完全清醒，言語表達(dá)清晰，只是敘述頭痛劇烈，惡心，精神狀態(tài)差。根據(jù)中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南，“患者意識(shí)清醒，生命基本體征正常，而其血腫層厚最厚處低于1cm，中線移位小于0.5cm”這個(gè)關(guān)于急性硬膜下血腫可以暫不手術(shù)的客觀依據(jù)，我們決定一方面做好必要時(shí)開展手術(shù)治療的準(zhǔn)備，一方面先嘗試保守藥物治療。＃2在同家屬交待病情，征得其同意后，我們開始實(shí)施在前期臨床研究中證實(shí)可以有效促進(jìn)慢性硬膜下血腫吸收的他汀聯(lián)合地塞米松血腫療法。我采用的是4周立普妥（阿托伐他汀鈣）聯(lián)合地塞米松治療，然后再逐步變成單藥阿托伐他汀鈣應(yīng)用治療方案。同時(shí)，為了緩解血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，我還應(yīng)用了高滲鹽水與甘露醇交替脫水治療方案。結(jié)果表明，患者對(duì)該治療方案反應(yīng)良好：1周左右頭痛明顯減輕。不到2周，已經(jīng)可以在護(hù)士指導(dǎo)下在病床上活動(dòng)。2周時(shí)復(fù)查CT，見顱內(nèi)血腫已經(jīng)消失殆盡（圖），隨即轉(zhuǎn)出重癥病房。＃3上周四，是我出門診日子。一位帥氣小伙子帶著錦旗到我門診，自我介紹他是Y女士的愛人，說他愛人不到一個(gè)月就出院回家休養(yǎng)了，除了腰椎一個(gè)椎體骨折必須臥床之外，其他一切良好，感謝我讓他愛人這么快恢復(fù)。01＃4實(shí)際上，在外科臨床實(shí)踐中，我們常需根據(jù)患者臨床癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)和是否具備手術(shù)條件來取舍手術(shù)，但卻經(jīng)常遇到按照指征需要保守治療，卻無公認(rèn)有效保守治療方案的情況。直到今天，世界上還沒有公認(rèn)有效的、可以促進(jìn)出血吸收的成熟藥物或治療方案，多數(shù)出血性疾病都屬于“無藥”可用的情況。我們幸運(yùn)地發(fā)現(xiàn)了他汀單獨(dú)或與地塞米松聯(lián)合治療可以促進(jìn)硬膜下血腫吸收，因此，近10年來，在遇到不需要手術(shù)、拒絕手術(shù)和不能手術(shù)的急性硬膜下血腫患者，我通常會(huì)在征求患者或者患者家屬意見后，嘗試著給這些患者進(jìn)行他汀單藥或者他汀聯(lián)合地塞米松治療。＃5到今天為止，經(jīng)過我謹(jǐn)慎篩選、資料齊全的，接受了他汀或他汀加地塞米松治療方案的急性硬膜下血腫患者共有10例，全部經(jīng)保守治療治愈。可以說，在治療急性硬膜下血腫這個(gè)疾病過程中，我和我的這些幸運(yùn)的患者朋友們，有了“從“無”處尋求“有”的”全新體驗(yàn)。但急性硬膜下血腫很容易發(fā)生驟變，導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)，為此，雖然我介紹了我的初步經(jīng)驗(yàn)，還是希望讀到這個(gè)經(jīng)驗(yàn)的同行重視急病風(fēng)險(xiǎn)，在有強(qiáng)大重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)支持下和可熟練處理急病變化時(shí)，謹(jǐn)慎采用我的這個(gè)個(gè)案經(jīng)驗(yàn)。

W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線上接診她，但實(shí)際接診的是一直在照顧她的小姑子?；颊叽_診白血病，因疑似出現(xiàn)了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無效的經(jīng)驗(yàn)，我反復(fù)追問患者有沒有頭部外傷史而不得。因?yàn)橥鈧杂材は卵[與白血病腦病是非手術(shù)很難區(qū)分的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)幾乎沒有差別，但結(jié)果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個(gè)患者不想接受手術(shù)，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無效，很可能是白血病腦病，結(jié)果悲慘；如果治療有效，則應(yīng)該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細(xì)向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門診，影像學(xué)上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當(dāng)?shù)財(cái)M診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠(yuǎn)播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國醫(yī)科院血液學(xué)研究所，幸運(yùn)地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經(jīng)過3個(gè)療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時(shí)，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個(gè)/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來找我治療，這才有了前文的故事。