硬腦膜下血腫

W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線上接診她，但實(shí)際接診的是一直在照顧她的小姑子?；颊叽_診白血病，因疑似出現(xiàn)了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無效的經(jīng)驗(yàn)，我反復(fù)追問患者有沒有頭部外傷史而不得。因?yàn)橥鈧杂材は卵[與白血病腦病是非手術(shù)很難區(qū)分的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)幾乎沒有差別，但結(jié)果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個患者不想接受手術(shù)，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無效，很可能是白血病腦病，結(jié)果悲慘；如果治療有效，則應(yīng)該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細(xì)向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門診，影像學(xué)上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當(dāng)?shù)財M診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠(yuǎn)播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國醫(yī)科院血液學(xué)研究所，幸運(yùn)地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經(jīng)過3個療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來找我治療，這才有了前文的故事。

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人群體，輕微外傷即可誘發(fā)。對于無明顯癥狀，且血腫厚度小，腦組織沒有明顯受壓的病人，可以采取保守治療，口服阿托伐他汀，定期復(fù)查即可。對于有明顯神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)偏癱、失語甚至意識障礙的患者，手術(shù)是最佳方案。近5年我們采取錐顱血腫引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫60例，治愈率100%，感染率為0，隨訪半年，共復(fù)發(fā)2例（3.3%）。

自從2008年以來，我們團(tuán)隊(duì)就持續(xù)研究慢性硬膜下血腫的他汀治療方案，形成了阿托伐他汀鈣單藥治療方案和阿托伐他汀鈣片聯(lián)合地塞米松治療方案；形成了共識并被推薦到縣級醫(yī)院慢性硬膜下血腫臨床治療路徑中，被全國神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛關(guān)注和應(yīng)用。下圖就是一個內(nèi)蒙古自治區(qū)神經(jīng)外科醫(yī)生的治療體會。

內(nèi)容精要“對于老年慢性硬膜下血腫患者而言，自然的腦萎縮，導(dǎo)致他們無需等到血腫完全吸收就可以消滅癥狀體征，血腫小到一定程度就不影響他的智力和認(rèn)知功能，完全可以容許他們做一些無需體力活動的工作?！?月底，本市某知名醫(yī)院的L教授，女，69歲，不慎摔傷頭部，雖然沒有發(fā)生昏迷，也沒有頭部皮膚的破損，但是過了約1個月，感到頭痛頭暈，尤其是晨起刷牙晃動頭部時最為明顯，即刻到她自己醫(yī)院神經(jīng)外科就診咨詢，當(dāng)日通過頭CT確診顱內(nèi)雙側(cè)硬膜下血腫。她雖然已年近70，但還工作在臨床一線，不希望接受手術(shù)治療。于是，經(jīng)該科主任介紹后，專程求助于我。我看了她的CT圖像，覺得可以保守治療，征詢她意見時，她說可以自己吃他汀治療。不到1周，她覺得癥狀加重，再次求助，又在她自己醫(yī)院查了CT，發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。我決定收她入院，我能看出來，她擔(dān)心這么大血腫不可能僅僅經(jīng)藥物治療就能吸收，很是焦慮。因此，當(dāng)我建議給她他汀加地塞米松治療時，她沒有猶豫，很爽快地就接受了這種加強(qiáng)治療。但是，她也深知激素有副作用，她擔(dān)心體重增加……很是焦慮。我安慰她，她的血腫不算很大，應(yīng)該會有效，而且激素用量很快就會減停，不要過于擔(dān)心。我還親自示范教她頭頸淋巴按摩。她仍然焦慮。第2天，她覺得好像頭部癥狀輕松了，但轉(zhuǎn)天她又覺得下地行走力量更差了。第3天，她才確認(rèn)自己的癥狀在減輕。我一般安排住院患者治療就7天，到第7天，復(fù)查了影像，結(jié)果由于她在檢查CT是動了頭部，圖像模糊。但我根據(jù)患者的癥狀體征變化，判斷血腫肯定是減少了，讓她回去休養(yǎng)。她很高興地回家了。我叮囑她繼續(xù)吃藥，同時要注意堅持頭頸淋巴引流按摩。再過2周，是我們約好到門診檢查的時間，她拿著在自己醫(yī)院復(fù)查的影像來了，我發(fā)現(xiàn)她的血腫已經(jīng)幾乎消失了4/5。來門診時，老教授還有點(diǎn)憂心忡忡，聽聞結(jié)果后，頓時容光煥發(fā)。她樂顛顛地回去了，只是抱怨說腳有點(diǎn)腫。9月，距離她上次復(fù)查已經(jīng)過了1個月，我再次隨訪她。她9月5日在自己醫(yī)院查了磁共振，結(jié)果顯示血腫仍然有少許殘余，但是我判斷她已經(jīng)沒有癥狀，告訴她這點(diǎn)血腫應(yīng)該不影響她生活了，讓她可以恢復(fù)部分工作。老教授很調(diào)皮地告訴我，說她從我這里出院就開始恢復(fù)工作了，一直堅持在門診一線看病人，而且思維嚴(yán)密程度記憶都沒有受到影響。她是我們?nèi)踢M(jìn)行認(rèn)知功能檢測的患者，剛剛?cè)朐簳r檢測并不理想。但這次復(fù)查，我們再次檢測發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)正常且?guī)缀醯昧藱z測功能的滿分。老教授很是高興。我還了解到，老教授出院回家后即忙于工作，沒有休息，也沒有持續(xù)做頭頸淋巴按摩，因?yàn)樗粌H在頭部還有血腫情況下堅持給患者看病，而且，前一段時間自己老伴生病住院，她還要抽出時間照顧他……老教授直言，頭頸淋巴按摩不復(fù)雜，堅持不容易。我覺得她回家2周后血腫快速減少，但再過1個月，減少速度卻變慢，可能與不能堅持頭頸淋巴引流按摩有關(guān)系。她也擔(dān)心地再三詢問這最后的血腫還能不能吸收，我寬慰她，同時，又再次叮囑她需要藥物結(jié)合頭頸淋巴引流按摩，并期待下個月再次復(fù)查時，血腫已經(jīng)完全吸收。她向我抱歉自己沒有堅持按摩，覺得對不起我的努力。但很明顯，這次隨訪讓她更加樂觀，總是笑容盈面。通過對這位同行教授的治療，我領(lǐng)悟到：對于老年慢性硬膜下血腫患者而言，自然的腦萎縮，導(dǎo)致他們無需等到血腫完全吸收就可以消滅癥狀體征，血腫小到一定程度就不影響他的智力和認(rèn)知功能，完全可以容許他們做一些無需體力活動的工作。這也減少了我長期以來擔(dān)心血腫不能迅速消失會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能記憶力和智力下降的擔(dān)憂。我還領(lǐng)悟到：頭頸淋巴引流是很好的治療慢性硬膜下血腫的輔助手段，但實(shí)施起來并不容易，我們得盡快開發(fā)新的輔助手段。我們團(tuán)隊(duì)對慢性硬膜下血腫的治療充滿人文關(guān)懷，并將關(guān)懷都揉進(jìn)細(xì)節(jié)中。圖注：紅線是血腫范圍，其中7月11日因CT模糊，可能不很準(zhǔn)確。6月25日首次就診，血腫輕微。患者已自服他汀。7月4日，血腫突然增大，癥狀加重。7月11日，住院治療一周，血腫有縮小，癥狀明顯減輕。7月25日，血腫進(jìn)一步減少。9月5日因核磁共振與CT顯影差別，未能看出血腫顯著縮小，但肯定沒有增多。

某些慢性硬膜下血腫非手術(shù)療法除了前面科普文章提到的口服立普妥、患側(cè)臥位、鼓腮吹氣球、高壓氧等方法外。天津環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科提出的手法按摩療法，也值得一試。具體方法介紹如下:因?yàn)榘茨Σ课患杏陬^頸部，首先要排除頭頸部特別是頸內(nèi)動脈狹窄，血栓等疾病，防止按摩過程中引起血栓脫落，增加中風(fēng)風(fēng)險。頭頸部的CTA+頸部血管超聲有必要做一下。如果上述結(jié)果沒事，可以自行進(jìn)行如下按摩。此法適合對手術(shù)有恐懼心理，或者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)病例。每天按摩2-3次，每次30分鐘左右。

前日門診，一對來自四川成都的年輕父母推著他們坐在輪椅上的兒子進(jìn)門找我。孩子現(xiàn)在年齡是14個月，在9個月時因淘氣亂動，從爺爺懷里摔到地面后頭部摔傷，當(dāng)時惡心嘔吐，到醫(yī)院急查頭CT見右側(cè)硬膜下血腫，縱裂血腫，還有骨裂，當(dāng)時沒有手術(shù)治療。11個月大時（2個月前），被診斷為右側(cè)硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刈隽算@孔引流術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)仍然有血腫……這對夫婦崩潰了，帶著孩子在成都各醫(yī)院門診，又到北京，大家都覺得應(yīng)該再開一刀。但他們擔(dān)心手術(shù)對孩子的影響，十分猶豫，北京的同行同情他，推薦他來找我。盡管孩子還不能說話、見了醫(yī)生直哭，但我觀察孩子精氣神挺好，觀察到他8月3日在當(dāng)?shù)貜?fù)查的頭MRI血腫已經(jīng)明顯減少，而檢查時間距離現(xiàn)在已經(jīng)15天了，我認(rèn)為他的血腫會有變化了。征得家長意見并在我院兒科鄭榮秀主任和放射科李鋒坦主任的幫助下，為這個遠(yuǎn)道而來的小患者再做一次磁共振檢查，結(jié)果確認(rèn)孩子的硬膜下血腫比8月3日又有明顯減少（圖1）。我向患兒父母解讀了血腫的變化，認(rèn)為手術(shù)是成功的，患兒已經(jīng)逐步康復(fù)，不必再做任何治療，保持孩子飲食正常、不再受傷即可。家屬以為聽錯了，反復(fù)問我兩次才確認(rèn)我的意見。外地曾有專家指出孩子小腦間隙增寬，我認(rèn)為只是小腦池略微增大，不能說明將來他就會有功能障礙。然后我又教給這對年輕的父母如何做頭頸淋巴引流，以促進(jìn)無藥物和外科治療條件下的血腫吸收。年輕的媽媽在掌握頭頸淋巴引流按摩方法后說：“我查了百度，咨詢了北京的專家，才發(fā)現(xiàn)原來您是他汀治療慢性硬膜下血腫的發(fā)明人，太高興見到您本人了，一定堅持隨訪及時反饋病情”。我說我什么也沒有做啊，這個善于言談的年輕母親說，雖然您沒有直接給我們治療，但是您的意見給了我們信心，讓我們看到希望了。孩子戴著厚厚的棉墊頭盔，滿頭是汗，我勸她給孩子去掉頭盔，但這位母親焦慮地說，孩子特別淘氣，老拿頭部去撞各種東西，擔(dān)心再受傷……看護(hù)淘氣小男孩的難度真不是一般的大??！前日郵箱收到了來自北京的一封郵件，是一位年輕的媽媽寄來她孩子從確診硬膜下血腫以來的頭MRI資料。她在孕期5個月時，即在常規(guī)孕檢的超聲檢查中被診斷為胎兒的腦室擴(kuò)大，腦裂增寬。在孩子出生后不到7個月時，又不慎發(fā)生小兒從高約60cm的床上摔到大理石瓷磚上的危險事件。當(dāng)時患兒哭鬧不止，惡心嘔吐，但當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，只是看到蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，患兒在今年7月初被診斷為慢性硬膜下血腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為需要手術(shù)治療。孩子年輕的父母通過百度檢索，了解到慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高，還查到我對此病有專門研究，故檢索到我，請我?guī)兔?。因種種原因，他們還是決定給孩子做了手術(shù)治療。術(shù)后又請我指導(dǎo)用藥，給予孩子立普妥口服以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。昨日大約是術(shù)后一個月，復(fù)查結(jié)果顯示孩子血腫已經(jīng)完全吸收，孩子的腦室結(jié)構(gòu)正常，腦發(fā)育并無異常（圖2）。當(dāng)我把結(jié)果告訴這位年輕母親時，她簡直難以相信。實(shí)際上超聲檢查顯示胎兒在5個月時腦室擴(kuò)大，腦裂增寬并不意味著這樣的孩子出生后一定有腦發(fā)育異常，這可能是我們對嬰兒的腦顱發(fā)育還缺少經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識不足有關(guān)。我曾經(jīng)在多年前接受過一位年輕的懷孕母親咨詢，當(dāng)時也是發(fā)現(xiàn)她的胎兒在超聲下腦發(fā)育“異?！?，我咨詢過我院的產(chǎn)科專家，該專家認(rèn)為不必過于擔(dān)心，孩子出生后未必會有腦結(jié)構(gòu)與功能異常，相當(dāng)于給了我深刻的一課。為此，我大膽判斷，該患兒的腦結(jié)構(gòu)與功能是正常的，解除了這位年輕母親的心病。這周早些時候，我還收到了今年6月份曾不遠(yuǎn)幾百里到天津求診于我的安徽1歲患兒的頭MRI復(fù)查影像。該患兒是外傷后發(fā)生硬膜下血腫，在我這里做了第一次手術(shù)。手術(shù)時出于孩子安全考慮，我們縮短了麻醉和操作時間。術(shù)后引流中擔(dān)心血腫腔與腦脊液相通導(dǎo)致引流過度，48小時后即拔除了引流管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)孩子血腫仍有殘余。上次復(fù)查沒有見到血腫擴(kuò)大，今日家屬根據(jù)當(dāng)?shù)氐暮舜艌蟾嬖儐柡螘r再來天津手術(shù)。這位孩子非常好動，不配合頭頸淋巴引流，無法實(shí)施我的頭頸淋巴引流按摩法，也因此血腫吸收比較緩慢。我仔細(xì)對比了孩子術(shù)前后的所有影像，覺得孩子的血腫在繼續(xù)減少（圖3）。我讓助手將我的意見和分析結(jié)果發(fā)給患兒母親，希望患兒能平安康復(fù)。這3個患兒均特別調(diào)皮和好動，他們的母親都毫無例外花費(fèi)了大量心血，為防止孩子受傷做了大量努力，結(jié)果還是發(fā)生了意外，沒有能夠預(yù)防硬膜下血腫的發(fā)生。致敬這些年輕的母親，如果母親也是一種職業(yè)的話，照顧這些淘氣小男孩的職業(yè)是世界上最艱難的職業(yè)之一。我愿意幫助他們。

在2018年我們在國際上首次以大型臨床研究證實(shí)阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫有效和安全后，針對部分患者無效問題，又發(fā)明了他汀加小劑量短程地塞米松治療方法治療慢性硬膜下血腫，進(jìn)一步提高了療效。盡管如此，我們?nèi)匀灰姷竭€有部分患者無論使用他汀還是他汀加地塞米松，仍然無效。于是，從2021年6月份開始，我們又在證實(shí)硬膜下血腫系經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到頸部淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，提出了手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流的新理念，并在我們神經(jīng)影像科教授的幫助下，經(jīng)過約半年50多例患者的無侵襲治療試驗(yàn)，終于獲得了初步結(jié)果：手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流，可以提高他汀為基礎(chǔ)的藥物治療療效。2022年7月30日，JCR1區(qū)期刊TranslationalStrokeResearch全文刊登了我們的研究成果，首次向世人揭示，西醫(yī)發(fā)明的手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流已經(jīng)可以發(fā)揮輔助治療療效（圖1）。昨天，門診見到了一位我已經(jīng)隨訪了2年的外地硬膜下血腫患兒。2年前，因?yàn)轭^痛，該患兒在當(dāng)?shù)卮_診左額顳巨大蛛網(wǎng)膜囊腫，于是在北方一家知名醫(yī)院接受了巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)。但是，不到一個月，就發(fā)生了囊腫原發(fā)部位的慢性硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生果斷給她做了鉆孔引流手術(shù)。可不到一個月，再次發(fā)生慢性硬膜下血腫，又慕名到天津某知名醫(yī)院做了第二次鉆孔引流手術(shù)。我在2021年2月首次見到患兒時，她12歲，滿臉驚恐。當(dāng)我告訴她我不給她做手術(shù)時，她才稍微平靜。在接受我的他汀加地塞米松治療2周后，復(fù)查結(jié)果令人失望（2021年2月5日復(fù)查），小孩血腫沒有任何吸收，令人沮喪，我只好叫她停止服藥。好在經(jīng)過第二次鉆孔引流手術(shù)加上我的藥物治療，孩子已經(jīng)沒有頭痛，開始正常上學(xué)，而且成績還不錯。3次有創(chuàng)手術(shù)對她的打擊太大了，此后多次電話請患兒來我院隨訪，小孩不愿意來，加上疫情，一直拖延到2021年7月8日她才第二次來我門診隨訪，血腫依舊趴在原位不動。我開始教她和她母親做頭頸淋巴引流按摩。到了2021年9月9日復(fù)查，血腫還是沒有什么變化。從訪談中獲悉，孩子由于上學(xué)，每天她母親只能給她做一次按摩?？紤]可能是按摩頻次和強(qiáng)度不夠，我囑咐她母親必須想法增加按摩的次數(shù)和強(qiáng)度。隨著疫情反復(fù)，我無法面診隨訪，這個因多次手術(shù)打擊恐懼到醫(yī)院的孩子也樂于不來看病。在我們反復(fù)催促下，她于昨日專程到我門診，1.5年來，我第一次看到孩子的血腫縮小了（圖2）。而從2021年2月5日之后，她從未吃任何藥、未接受任何其他治療，只是由她母親每天堅持給她做頭頸淋巴引流按摩。這也是我們在發(fā)表研究成果后，第一次看到如此有力的旁證。讓我觸動很大的并非我得到了這個驗(yàn)證結(jié)果，而是我的學(xué)生觀察到的小姑娘的反應(yīng)：隨我門診的小馮醫(yī)生觀察到：這位今年已經(jīng)14歲，身高已經(jīng)超過她媽媽的小姑娘，從進(jìn)我診室那一刻，始終緊張地用手掐她手中的礦泉水瓶，手指都掐得蒼白了，還在用力……我見過不下10個因蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫的患兒，每一位都至少經(jīng)歷過2次手術(shù)。我們只關(guān)注手術(shù)失敗對家長的打擊，而其實(shí)，手術(shù)失敗對患兒的打擊是如此巨大，這位患兒第一次手術(shù)距離她今天來我門診隨訪差不多已經(jīng)2.5年了，她并不是在為她手術(shù)的醫(yī)院，也不是在見給她實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生，她卻還如此恐懼，心理的壓力大到要打倒她了……但愿我們醫(yī)生在面對大齡兒童的蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)時要三思而后行，在遇到難治性硬膜下血腫時，可以求助于我們發(fā)展的方法。最近有幾位醫(yī)生在問我，止血環(huán)酸治療硬膜下血腫效果如何？硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療硬膜下血腫療效如何？我想再回答一遍：到現(xiàn)在為止，已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是否定止血環(huán)酸治療硬膜下血腫的效果的；還沒有任何嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療硬膜下血腫比鉆孔引流更有效。我自己本人還見過2例術(shù)后復(fù)發(fā)采取硬腦膜中動脈栓塞術(shù)卻無效的慢性硬膜下血腫患者。我們的慢性硬膜下血腫創(chuàng)新療法不僅有基礎(chǔ)研究機(jī)制，有嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果，還有已經(jīng)超過800例治愈患者的實(shí)力，我們還將自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)表了中英文共識。至少到今天為止，慢性硬膜下血腫的治療，我們的方法應(yīng)該是最科學(xué)和人性化的。許多國內(nèi)國際的人士都批評近代以來，我們中國人只會模仿，沒有創(chuàng)新。我只是一名小醫(yī)生，但是我一直在努力創(chuàng)新，我選擇先做我有把握的，因?yàn)檫@已經(jīng)足夠改變一個群體的命運(yùn)。感謝所有信賴我、陪著我一起做創(chuàng)新治療的患者。

前天參加線上交流，主持會議的一位外省專家稱贊我是慢性硬膜下血腫藥物治療的發(fā)明人，我和張建寧教授的發(fā)明是我國神經(jīng)外科罕有的原創(chuàng)發(fā)明，正在造福廣大的慢性硬膜下血腫患者。實(shí)際上，我作為方案的改良者和推進(jìn)執(zhí)行者，正被越來越多的患者所認(rèn)識，即使疫情嚴(yán)峻，每周仍然有至少2個以上的慢性硬膜下血腫患者從全國各地找我看病。我的經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，所見的特殊病例也越來越多。慢性硬膜下血腫看似癥狀輕微，國內(nèi)有教授懷疑硬膜下血腫根本用不著治療，認(rèn)為這種血腫可以自我吸收。我們的藥物治療發(fā)揮療效是漸進(jìn)性的，絕大多數(shù)住院患者每天除了輸上一瓶液體，就是在病房里慢慢散步，好像跟療養(yǎng)一樣……實(shí)際上，他們的癥狀常常需誘導(dǎo)才能看到，他們的血腫在逐步吸收、悄無聲息……老Y今年69歲，從甘肅來，外傷后血腫巨大，我們擔(dān)心他會發(fā)生腦疝，不敢讓他入臨床研究小組，就收他住院直接治療。老先生說他沒有癥狀，但是讓他下地行走后，可以誘導(dǎo)出一側(cè)肢體乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治療2周后，看到他的血腫減少，行走也逐步如常人，老先生非常高興，充滿信心地回家休養(yǎng)了。7月14日，他拿著新查的頭CT找我復(fù)查，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)他繼續(xù)縮小的血腫腔中出現(xiàn)了新鮮出血(圖1)。好在新的出血均包裹在陳舊的血腫腔內(nèi)，而整體血腫腔體積并沒有明顯增大，反而略有減少，老先生癥狀也沒有加重。在我追問下，我才得知，老先生出院后自覺步履輕盈了許多，開始每日走路鍛煉自己，忘卻了我讓他活動要有度、不宜疲勞的叮囑，逐步增加運(yùn)動強(qiáng)度到每天1萬步，結(jié)果就出現(xiàn)了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告訴他禁忌劇烈運(yùn)動，并對后續(xù)治療再次進(jìn)行了指導(dǎo)。望著老人家離開的背影，我的腦海里出現(xiàn)了其他6位因疲勞、用力等原因?qū)е掠材は卵[再出血的患者：老D是摔傷后導(dǎo)致的硬膜下血腫，在其他醫(yī)院治療無效后找我治療，經(jīng)過約4周治療，療效很好，卻在準(zhǔn)備迎接血腫消失時，出現(xiàn)了新的出血（圖2），被迫接受再次調(diào)整治療；原來是老D自覺癥狀減輕，把一輛28式老自行車從二樓搬到一樓當(dāng)時頭痛不已……后來病程又遷延了一段時間。小Y因外傷出現(xiàn)硬膜下血腫，在外院做了手術(shù)，不到一個月就復(fù)發(fā)了并尋求我的幫助。我的治療很有效，但是，當(dāng)我們準(zhǔn)備慶賀他時，意外發(fā)現(xiàn)，他的血腫腔中出現(xiàn)了新的出血（圖3）。原來，小Y平時堅持鍛煉，因?yàn)檠[巨大已經(jīng)有一段時間不能鍛煉。當(dāng)復(fù)查確定其復(fù)發(fā)術(shù)后的血腫大幅縮小，沒有頭痛時，他開始負(fù)重越野，在一次負(fù)重10公斤越野跑步5公里后，再次發(fā)生頭痛……老G在外傷后發(fā)生硬膜下血腫，頭痛明顯，經(jīng)他汀加激素治療后，病情緩解。但老人家原有雙膝疼痛問題，在一次上廁所后，突然發(fā)現(xiàn)自己無力從馬桶上站起來，周圍又恰巧無人，呼喚無回應(yīng)……她在馬桶上掙扎了整整40多分鐘，頭痛再次明顯起來，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫腔內(nèi)出現(xiàn)高密度，提示是新發(fā)血腫（圖4）。老L是術(shù)后復(fù)發(fā)找我治療的慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過我的他汀加激素治療明顯緩解，正在為他高興時，他急匆匆來我門診，說頭痛加重。頭CT顯示血腫增加（圖5），問病史才得知，這位L先生從我這里出院后自覺癥狀全無，開始在自己院子里荷著鋤頭種花種草，那鋤頭重量超過5公斤，負(fù)重后工作導(dǎo)致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾馳的汽車撞到，多處骨折伴頭部外傷，逐步發(fā)展成顱內(nèi)硬膜下血腫。因股骨頭骨折做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后需要鍛煉以防止關(guān)節(jié)粘連，治療方法就是踩踏自行車以便盡可能活動他接受外科手術(shù)的股骨頭，結(jié)果在用力踩自行車后，因頭部突然劇痛找我會診，考慮為用力導(dǎo)致的硬膜下血腫再出血（圖6）。在我調(diào)整治療方案后，現(xiàn)已治愈。老Z也是傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，因血腫巨大，接受了鉆孔引流，卻很快復(fù)發(fā)。經(jīng)我治療后癥狀體征在逐步好轉(zhuǎn)，卻在治療2個月后，他突然因頭痛頭暈癥狀復(fù)發(fā)來我門診求助，頭CT顯示已經(jīng)縮小的血腫再次增大，考慮有新鮮出血（圖7）。老Z經(jīng)我治療后癥狀體征好轉(zhuǎn)，開始騎著他的電動車帶領(lǐng)他夫人四處逛街，而他家房子與馬路之間有階梯，他每次騎車到家門口取物質(zhì)時，都得用力將電動車搬到家門口，而電動車重量接近80斤……還好，最后經(jīng)我治療而痊愈。用力導(dǎo)致硬膜下血腫再出血的病例提醒我們：我治療的這些慢性硬膜下血腫患者，應(yīng)該不是不治療也可以自我吸收的，他們突然增大，伴隨癥狀加重，嚴(yán)重時需手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫藥物治療看似閑庭信步，其實(shí)暗潮洶涌。

機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）臨床上比較少見，機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生于中老年人，年輕者少見。多表現(xiàn)為不同程度的血腫機(jī)化，血腫內(nèi)部出現(xiàn)多個或多層分隔。血腫包膜壁層新生的毛細(xì)血管及反復(fù)再出血可能是慢性硬腦膜下血腫形成的關(guān)鍵因素。慢性硬腦膜下血腫的包膜可隨著時間的延長而逐漸增厚、甚至鈣化，血腫也會機(jī)化形成固態(tài)樣物質(zhì)，可在血腫腔內(nèi)出現(xiàn)分隔現(xiàn)象。隨時間的拖延，包膜外層內(nèi)的新生微血管形成后不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，反復(fù)循環(huán)；血液進(jìn)入血腫腔內(nèi)含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積使血腫體積增大，血腫腔內(nèi)變?yōu)闊o組織結(jié)構(gòu)的固體物質(zhì)，包膜纖維肉芽組織過度增生機(jī)化。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的血腫壁層及臟層由于鈣化且一般較厚，與軟腦膜粘連緊密，往往要采用骨瓣開顱，全部切除增厚的血腫包膜及血腫方可治愈此病。對于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的患者，僅行簡單的鉆孔引流術(shù)一般難以引流出液體的血腫。并且由于包膜增厚、分隔等原因，術(shù)后血腫腔不容易閉合，易合并積氣、積液甚至積血，解除壓迫的效果也不明顯。因此對于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫患者可考慮行骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)。骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)一般可徹底清除血腫。術(shù)中可充分剝離血腫的外膜并在顯微鏡或直視下徹底止血。機(jī)化型慢性硬膜下血腫的腔內(nèi)多可見黃褐色糞土樣液體及包膜，或者可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，一般難以用引流管直接引流。術(shù)中縫扎或雙極電凝硬腦膜上的腦膜中動脈主要分支，破壞包膜壁層的血供，有助于減少術(shù)中和術(shù)后再次出血，防止慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的術(shù)前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別。多數(shù)患者在局麻鉆孔引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能引流出機(jī)化的血腫，轉(zhuǎn)而擇期再行骨瓣開顱手術(shù)。阿托伐他汀具有抗炎和調(diào)控血管生成的作用，可降低慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)率。因此建議肝功能正常的慢性硬腦膜下血腫患者圍手術(shù)期服用阿托伐他汀鈣。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫臨床少見，多數(shù)患者都有較久遠(yuǎn)的頭部外傷病史，頭顱CT及頭顱MRI能輔助診斷，治療應(yīng)在顱骨鉆孔引流術(shù)不能治愈后盡早采取骨瓣開顱、包膜全切及血腫清除術(shù)。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！本文部分圖片資料引自中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志2016年8月第2卷第4期手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫一例（250頁-251頁，王向東,任新亮,趙志強(qiáng)）

慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）指在頭部外傷3周以上始出現(xiàn)癥狀者，發(fā)生率約占顱腦損傷病例的1%，顱內(nèi)血腫的10%。慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）好發(fā)于50歲以上的中老人，病情進(jìn)展通常較緩慢。慢性硬腦膜下血腫常位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是由機(jī)械性損傷引發(fā)的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜界面成纖維細(xì)胞形成新生血管和纖溶系統(tǒng)激活的動態(tài)發(fā)展的炎癥反應(yīng)過程。患者有顱內(nèi)壓增高癥狀或腦組織明顯受壓時即應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有顱骨鉆孔引流術(shù)和瓣?duì)铋_顱術(shù)及腦膜中動脈介入栓塞術(shù)。顱骨鉆孔引流術(shù)的操作方法相對簡單，局部麻醉下即可完成，是目前治療慢性硬腦膜下血腫首選的手術(shù)治療方法。如果慢性硬腦膜下血腫包膜較厚，并且有分隔，顱骨鉆孔引流術(shù)效果不佳，慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)后可選擇骨瓣開顱清除慢性硬腦膜下血腫及其包膜。骨瓣開顱術(shù)需要全身麻醉，創(chuàng)傷較大，目前并不作為首選治療方法，但對特定患者，可以選擇此種術(shù)式。慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)后，還可選擇腦膜中動脈介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，國內(nèi)外已有醫(yī)學(xué)中心報道，部分患者手術(shù)療效較好，但治療價格仍較昂貴，尚未作為治療慢性硬腦膜下血腫的首選方法。慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)常見的并發(fā)癥包括：顱內(nèi)積氣（幾乎100%的發(fā)生）、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、慢性硬腦膜下血腫復(fù)發(fā)、血腫腔殘留等是比較常見的并發(fā)癥?；颊哌€可發(fā)生腦葉血腫、腦梗塞、引流管損傷、癲癇等并發(fā)癥。1、顱內(nèi)積氣：在鉆孔引流沖洗血腫腔時，空氣也隨之進(jìn)入血腫腔，部分患者顱內(nèi)積氣因拔除引流管時，空氣進(jìn)入所致。大部分患者的顱內(nèi)積氣在術(shù)后1周-2周左右，可全部吸收。部分患者可以發(fā)生張力性氣顱，張力性氣顱臨床表現(xiàn)為：意識障礙加重，并伴有頭痛、嘔吐癥狀。發(fā)生張力性氣顱時，需要急診穿刺排氣，以緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀。2、硬膜下積液：也是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥。少數(shù)患者即便硬膜下積液存在，若臨床癥狀已明顯緩解，亦可繼續(xù)隨訪觀察，最遲半年左右多可自然吸收。期間可行動態(tài)CT觀察，不必急于再次手術(shù)。若硬膜下積液轉(zhuǎn)歸為慢性硬腦膜下血腫，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，則需再次手術(shù)治療。3、繼發(fā)顱內(nèi)血腫：多因術(shù)中清除血腫后，顱內(nèi)壓快速下降，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織移位或硬腦膜剝離，顱內(nèi)小血管或者顱內(nèi)橋靜脈因腦組織移位而發(fā)生斷裂出血從而形成腦內(nèi)血腫。當(dāng)顱內(nèi)血腫快速被清除后，腦組織快速復(fù)位，腦血流量突然升高，突破自身調(diào)節(jié)功能，形成腦組織的再灌注損傷，也可以導(dǎo)致顱內(nèi)小血管破裂出血，發(fā)生腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫量較小時，可以觀察，保守治療。繼發(fā)的顱內(nèi)血腫量較大，影響到患者意識狀態(tài)或肢體活動，需及時復(fù)查頭顱CT，必要時需要血腫鉆孔引流或開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。4、癲癇發(fā)作：術(shù)后可以預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入，拔除引流管后可考慮應(yīng)用口服抗癲癇藥物如：丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片等。若術(shù)后發(fā)生癲癇，應(yīng)酌情考慮階段性、規(guī)律應(yīng)用抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片等）治療，并行頭顱CT明確有無繼發(fā)顱內(nèi)血腫。5、腦梗塞：腦組織表面的血管被血水或血性腦脊液浸泡，容易發(fā)生腦血管痙攣，一但腦血管痙攣，患者極易發(fā)生腦供血不足甚至繼發(fā)性腦梗死。硬膜下血腫直接壓迫腦組織，可以影響腦組織的血液供應(yīng)，誘發(fā)腦梗塞發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫并及時手術(shù)治療，可有效解除顱內(nèi)高壓，改善腦血液循環(huán)，并減少血腫對腦血管的壓迫和牽拉，減輕血管痙攣，可有效地降低或防止腦梗死的發(fā)生。6、慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)：①高齡、高血壓、糖尿病、凝血功能異常、存在腦萎縮等是血腫復(fù)發(fā)的高危因素；②疾病本身特點(diǎn)：雙側(cè)血腫，血腫量大、包膜肥厚、分隔多等，也容易導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)；③上述因素引起相對或絕對顱內(nèi)壓降低而使得腦復(fù)張不良，加上腔內(nèi)血凝塊和纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗、引流不充分、殘留等因素疊加導(dǎo)致慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)。針對患者自身存在的危險因素，給予相應(yīng)的治療，可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。由于個體差異，或者患者特殊體質(zhì)的問題，慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)很難完全杜絕或避免并發(fā)癥的發(fā)生。我們需要進(jìn)一步個體化診療，不斷完善圍手術(shù)期各種注意事項(xiàng)，盡可能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！