硬腦膜下血腫

日常生活工作中，磕磕碰碰是常有的事情，包括頭部的或輕或重的外傷，大多時(shí)候大家可能會(huì)不太在意，或者到醫(yī)院檢查后也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題。 但對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，輕微的頭部碰撞可能就會(huì)埋下重大隱患，形成“靜止的腦出血”，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“慢性硬膜下血腫”。 頭部出現(xiàn)輕微的碰撞之后，大多數(shù)老人在1個(gè)月甚至3個(gè)月以上，才開(kāi)始出現(xiàn)輕微的癥狀。因早期因血量較小，往往沒(méi)有癥狀，隨著出血量增加，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語(yǔ)不利，一側(cè)肢體活動(dòng)不靈，記憶力減退、癡呆等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。 硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以?xún)?nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點(diǎn)的對(duì)沖部位。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人額前或枕部著力。小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起。 1.急性硬膜下血腫：臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見(jiàn)，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語(yǔ)多見(jiàn)。 2.慢性硬膜下血腫：病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1~3個(gè)月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語(yǔ)等。 頭部外傷后發(fā)現(xiàn)有慢性或亞急性硬膜下血腫時(shí)，需住院行手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式為顱骨鉆孔閉式引流，嬰幼兒可作前囟穿刺引流。 頭部外傷不能忽視，一旦發(fā)生頭部外傷，需盡早到醫(yī)院專(zhuān)科就診，完善頭部CT排除顱腦損傷及顱內(nèi)血腫，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命。

慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見(jiàn)于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá) 34 年之久者，有時(shí)候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血。近年來(lái)的臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時(shí)， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見(jiàn)，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對(duì)慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長(zhǎng)期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報(bào)道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開(kāi)始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢(mèng)、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語(yǔ)，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對(duì)于慢性硬膜下血腫，一般通過(guò)顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿(mǎn)意，極少數(shù)需要行開(kāi)顱血腫清除。

硬膜下積液又稱(chēng)硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。 硬膜下積液占顱腦外傷的0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人及嬰幼兒。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見(jiàn)，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，慢性者可有包膜，水瘤內(nèi)液體為水樣，呈淡黃色或淡紅色，蛋白含量較腦脊液高。病因多見(jiàn)于外傷后，也可發(fā)生于v－p術(shù)后、開(kāi)顱術(shù)后、腦膜炎后。系外傷引起蛛網(wǎng)膜撕裂，形成活瓣，使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔不能回流，或液體進(jìn)入硬膜下腔后，蛛網(wǎng)膜破裂處被血塊或水腫阻塞而形成。影像CT表現(xiàn)多發(fā)生于一側(cè)或兩測(cè)額顳骨內(nèi)板下。50％在雙額區(qū)，長(zhǎng)深入縱裂前部呈M形，表現(xiàn)為內(nèi)板下方新月形低密度區(qū)，近似腦脊液密度，無(wú)或只有輕微占位表現(xiàn)。周?chē)鸁o(wú)腦水腫。MRI表現(xiàn)在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖象上，硬膜下水瘤信號(hào)與腦脊液相似，部分病例在T1加權(quán)圖象上可表現(xiàn)為高信號(hào)，這可能與水瘤內(nèi)蛋白含量有關(guān)診斷上首先看有無(wú)顱壓增高表現(xiàn)，不易鑒別時(shí)，應(yīng)用甘露醇實(shí)驗(yàn)性診斷。積液多在額葉，看腦室額角是否受壓。硬膜下積液由外傷引起，單側(cè)者易于鑒別，雙側(cè)常見(jiàn)額顳頂區(qū)的條帶狀低密度區(qū)（CT），由于占位效應(yīng)，腦溝，腦回變淺，腦室縮小。另外，硬膜下積液常有外傷史，可伴有智力，行為障礙，以及腦受壓癥狀等。治療上少量積液不需處理，量大者可動(dòng)態(tài)觀(guān)察癥狀及CT，進(jìn)行性加重時(shí)，可鉆孔引流，否則保守治療。硬膜下積液可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，因此對(duì)于保守治療者，應(yīng)定期復(fù)查CT。

今天的第一臺(tái)手術(shù)是一位八十歲的老大爺，來(lái)自黑龍江佳木斯，在林場(chǎng)工作，到佳木斯也需要3個(gè)小時(shí)的時(shí)間。身體一向很好，可以說(shuō)是：眼不花，耳不聾，健步如飛。近兩個(gè)多月前有一次不經(jīng)意的頭部受傷時(shí)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何不適，也沒(méi)有任何治療。7月29日，病人因?yàn)轭^痛查頭顱CT發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫（圖1），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了鉆孔引流（圖2），病人的頭痛癥狀也改善了。近一周病人頭痛癥狀明顯加重，而且出現(xiàn)右側(cè)肢體的無(wú)力，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)了，而且明顯的增大了（圖3～5）。立即從佳木斯經(jīng)過(guò)十幾個(gè)小時(shí)的時(shí)間才來(lái)到了北京，今天的手術(shù)非常順利，剛剛看過(guò)病人意識(shí)狀態(tài)明顯改善，頭痛消失，語(yǔ)言對(duì)答流利，而且肢體活動(dòng)也恢復(fù)了正常。慢性硬膜下血腫多發(fā)生于老年人，可能與腦萎縮有關(guān)，如果病人出現(xiàn)頭痛，意識(shí)變差，一側(cè)肢體偏癱，不要以為就是腦梗了，要及時(shí)的檢查CT或核磁共振，早明確診斷早治療效果會(huì)更好。

慢性硬膜下血腫是由于顱內(nèi)出血，積存于硬腦膜下腔超過(guò)三周出現(xiàn)癥狀者。慢性硬膜下血腫考慮和頭部外傷有關(guān)系，一般多發(fā)生于老年人。如果慢性硬膜下血腫出血量較少，癥狀較輕，可以考慮給予保守治療。阿托伐他汀鈣片被廣泛應(yīng)用于臨床，治療慢性硬膜下血腫， 1.保守治療作用:阿托伐他汀鈣片治療慢性硬膜下血腫安全有效，副作用較少，可避免手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀能促進(jìn)血管生成，增加內(nèi)皮細(xì)胞的流通，對(duì)于新的靜脈回流生成具有重要作用。阿托伐他汀能治炎癥反應(yīng)，因此阿托伐他汀可以通過(guò)提升血腦屏障交換，促進(jìn)血液流動(dòng)，減少炎癥反應(yīng)。 2.術(shù)后血腫殘留時(shí)可以促進(jìn)吸收，減少?gòu)?fù)發(fā)。 術(shù)前

臨床中多數(shù)慢性硬膜下血腫鉆孔清洗血腫可以解決。但少數(shù)需要開(kāi)顱清除血腫。這就需要術(shù)前做頭顱MR明確血腫是否信號(hào)不均質(zhì)。術(shù)前CT可以看到左側(cè)大腦半球表面血腫密度不均勻，有高有低，需要做核磁進(jìn)一步明確。核磁顯示左側(cè)大腦半球表面血腫信號(hào)不均勻，考慮有固態(tài)的血塊存在，鉆孔可能無(wú)法清洗滿(mǎn)意，這時(shí)可以考慮開(kāi)顱清除血腫。

臨床門(mén)診經(jīng)常能見(jiàn)到肢體乏力或者癡呆表現(xiàn)的患者，起初收治神經(jīng)內(nèi)科，拍片子（CT或MR）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)硬膜下血腫，多數(shù)這類(lèi)病人可以追溯問(wèn)到近期有過(guò)頭部外傷史。一般這類(lèi)患者多以老年人常見(jiàn)，頭部外傷后首先可以看到硬膜下積液，如不注意一二個(gè)月后部分可以進(jìn)展為慢性硬膜下血腫。CT表現(xiàn)為右側(cè)半球等密度信號(hào)，將右側(cè)半球壓迫到左側(cè)，右側(cè)腦組織表面腦溝腦回顯示不清，同時(shí)左側(cè)顯示為硬膜下積液。如果血腫不多，容易從CT片子上漏診，這需要MR進(jìn)一步檢查MR顯示的就很清楚了，右側(cè)半球硬膜下血腫了。這種慢性硬膜下血腫一般多數(shù)顯示信號(hào)均勻，可以鉆孔清洗血腫解決。

陳先生是一位事業(yè)有成的人，整日埋頭工作，樂(lè)此不疲，可是近三個(gè)月來(lái)老是感覺(jué)頭部隱隱作痛，最近逐漸加重，甚至走路都有些東倒西歪，頭痛劇烈時(shí)什么事也做不了，不得已才來(lái)醫(yī)院就診，不查不知道，一查嚇一跳，頭部CT提示顱內(nèi)有大量出血，這可嚇壞了張先生，怎么會(huì)無(wú)緣無(wú)故出血了，他正當(dāng)壯年，平時(shí)不抽煙不喝酒，平時(shí)喜歡運(yùn)動(dòng)，也不太熬夜，沒(méi)有什么不良嗜好，平時(shí)身體很好，沒(méi)有高血壓、糖尿病這些疾病，怎么會(huì)無(wú)緣無(wú)故出血了呢？這是張先生的頭部CT，紅色標(biāo)記就是顱內(nèi)慢性硬膜下出血追問(wèn)病史，原來(lái)，陳先生三個(gè)月前運(yùn)動(dòng)時(shí)不小心摔了一跤，前額部磕了一下，當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)頭皮擦傷，沒(méi)別的感覺(jué)就回家了?？墒且恢芎?，開(kāi)始頭部隱隱有點(diǎn)疼了，不劇烈，可以忍受，以事業(yè)為重的陳先生依然如火如荼的干著自己喜歡的工作，并未在意頭部已經(jīng)給他提出了警示信號(hào)，這樣過(guò)了三個(gè)月，陳先生的頭痛越來(lái)越重，發(fā)作也越來(lái)越頻繁，已經(jīng)影響到他的生活，不得不來(lái)檢查，這一檢查嚇壞了他，顱內(nèi)出了將近100毫升血，怎么辦？拿到片子的那一刻，我立即建議他們手術(shù)治療，否則有生命危險(xiǎn)。雖然這是慢性出血，但積血太多，已經(jīng)壓迫大腦形成大腦鐮下疝，中線(xiàn)偏移非常嚴(yán)重，需即可手術(shù)。告知手術(shù)必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，家屬選擇了手術(shù)治療。手術(shù)在局麻下請(qǐng)陳先生配合，選擇微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)不到半小時(shí)結(jié)束，引流管持續(xù)引流著顱內(nèi)黑色測(cè)血液。這是顱內(nèi)流出血黑褐色血液。術(shù)后第二天復(fù)查的頭部CT提示顱內(nèi)積血大部分已引流出來(lái)隨著顱內(nèi)陳舊性的血液緩慢流出，陳先生的頭痛逐漸緩解，頭腦感覺(jué)比以前輕松了很多，反應(yīng)也靈活了，人也更精神了，第二天就吵著要下地活動(dòng)了。經(jīng)過(guò)充分引流，顱內(nèi)積血大部分引流完畢，順利拔除引流管，陳先生笑盈盈的走出了醫(yī)院。問(wèn)：什么是慢性硬膜下血腫？答：慢性硬膜下血腫是指頭部受傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫，由于外傷、分娩或者小孩在出生以后，各種因素導(dǎo)致了顱內(nèi)硬膜下和蛛網(wǎng)膜之間、硬膜下間隙出現(xiàn)出血的情況，周?chē)型暾陌?，這種情況稱(chēng)為慢性硬膜下血腫。硬膜下血腫，病人表現(xiàn)為頭疼、惡心、嘔吐、顱高壓。根據(jù)硬膜下血腫的位置，對(duì)腦組織的影響程度表現(xiàn)為肢體功能障礙、言語(yǔ)不利、偏癱、沃克癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，這一類(lèi)病癥統(tǒng)稱(chēng)為慢性硬膜下血腫。慢性硬膜下血腫，有兩個(gè)發(fā)病的人群，一是兒童十歲以前，另外是五、六十歲后或中老年人在外傷后，都容易出現(xiàn)慢性硬膜下血腫。問(wèn)：發(fā)現(xiàn)了慢性硬膜下血腫該怎么辦？答：少量血腫且癥狀不明顯者可選擇口服阿托伐他丁和血府逐瘀口服液等藥物對(duì)癥治療。出血多且癥狀逐漸加重者多選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式有：a.骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：為早期治療手段，主要適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。B.鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇鉆孔部位。患者配合者可在局麻下操作，不配合者需全麻手術(shù)。問(wèn)：慢性硬膜下血腫預(yù)后怎么樣？答：大多預(yù)后良好，術(shù)后可立即改善癥狀。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防癲癇、出血、感染等并發(fā)癥。大多可恢復(fù)病前狀態(tài)。西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科趙東升主任門(mén)診時(shí)間：周四全天研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦外傷，腦出血，腦干出血，腦積水，腦梗死，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓損傷癱瘓，脊髓拴系，脊髓空洞，腦癱，寰枕畸形，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，周?chē)窠?jīng)損傷等

硬膜下積液或者血腫是兒童腦外傷后常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，有些伴有嚴(yán)重的臨床癥狀，如：昏迷、癲癇、偏癱等。那么要不要手術(shù)治療，主要根據(jù)磁共振表現(xiàn)，這時(shí)候CT的價(jià)值有限，除非是剛剛外傷不久，癥狀重，病情危急來(lái)不及做磁共振，那么根據(jù)CT的表現(xiàn)可以立刻做出是否需要急診手術(shù)的決定。如果病情相對(duì)平穩(wěn)，最好等磁共振做了后再做評(píng)估。一般在磁共振上可以清楚的看出積液或積血的厚度、積液的性質(zhì)、有沒(méi)有外傷性腦萎縮、有沒(méi)有腦受壓，有時(shí)候還需要定期復(fù)查磁共振以評(píng)估積液是否吸收或者增多、血腫是否開(kāi)始吸收淡化。 如果積液穩(wěn)定，磁共振上信號(hào)純凈，也沒(méi)有腦受壓，孩子情況也穩(wěn)定，可以觀(guān)察，定期復(fù)查；如果積液多，信號(hào)混雜，局部腦受壓明顯，那就需要手術(shù)治療了。手術(shù)方法一般采用微創(chuàng)的顱骨鉆孔引流，手術(shù)中用大量的溫生理鹽水沖洗硬膜下腔，將血性的蛋白含量高的積液或者積血沖洗干凈，再留置一根外引流管，持續(xù)引流三五天后等引流液變清了就可以拔管了。 因此，兒童外傷后硬膜下積液或者血腫的處理比較復(fù)雜，不能按照成人的標(biāo)準(zhǔn)和治療方法處置，最好到兒童專(zhuān)科醫(yī)院的腦外科（神經(jīng)外科）就診。歡迎在線(xiàn)咨詢(xún)或來(lái)門(mén)診就診。專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周二全天；周五下午門(mén)診地點(diǎn)：浙大兒院濱江院區(qū) 門(mén)診四樓 I區(qū)掛號(hào)方式：網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)；支付寶或者微信里醫(yī)療健康預(yù)約掛號(hào)；直接到醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)（不限號(hào)，掛不到號(hào)可以到診室找我加號(hào)）