硬腦膜下血腫

我科目前每年開展老年血腫手術(shù)近百例，復發(fā)率百分之五左右，總結(jié)一下，出院后需要注意的主要以下幾點。 1.按時服藥，控制血壓，控制復發(fā)。 2.注意不要用力過猛，比如抬重物，或是用力排便。 3. 不要服用阿司匹林、氯吡格雷等影響血液凝聚的藥物。 4. 定期復查，一般三周檢查一次頭CT。 5.不要飲酒，盡量不要跌倒，造成新的外傷。

78歲的顧大伯，大約2個月前不慎摔倒，當時沒有太在意?？蛇@幾天卻總是感覺頭腦脹痛，腦子常犯糊涂，手腳無力，走路老是摔跤。家里人不放心，就帶顧大伯去湖州某醫(yī)院檢查。腦部CT顯示雙側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。這下可把顧大伯一家人嚇壞了，這么多血，會不會有生命危險？要是手術(shù)的話，顧大伯受得了嗎? 顧大伯被家里人急急忙忙送到了我院神經(jīng)外科就診。由于顧大伯已是78歲高齡，平時又有長期吸煙史，我們根據(jù)顧大伯的病情立即制定了周詳?shù)氖中g(shù)治療方案，在局麻下行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后顧大伯癥狀立馬有了好轉(zhuǎn)，手腳也有了力氣，連連感謝醫(yī)生。 科普 說起慢性硬膜下血腫，它可是老年人顱腦損傷中常見的一類疾病。出血發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間，特點是患者之前多經(jīng)歷過顱腦外傷，如打一巴掌、頭碰到門框等硬物、或是摔跤時頭部著地等，早期常不立即發(fā)生臨床癥狀，經(jīng)過3周以上的時間，才慢慢出現(xiàn)癥狀?；颊吲R床表現(xiàn)以頭痛為主，部分有癡呆、反應(yīng)遲鈍，常伴有肢體無力等癥狀。典型的慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)就像顱內(nèi)一輪彎彎的月亮。顧大伯的頭痛，肢體乏力等癥狀就是這個“月亮”惹的禍。 慢性硬膜下血腫如能及時診斷和手術(shù)，則療效多滿意。鉆孔引流手術(shù)是慢性硬膜下血腫治療的首選方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，病人容易耐受。當然，術(shù)后還需要定期到醫(yī)院復查，以免病情復發(fā)。 在此，我們提醒家里有老人的朋友們，老人如出現(xiàn)頭痛、反應(yīng)遲鈍、肢體無力等癥狀，或近期有輕微頭外傷病史的，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就醫(yī)，早診斷早治療。 術(shù)前CT檢查術(shù)后CT復查

1.慢性硬膜下血腫是否可以保守治療？答：如果血腫沒有增大到可能引起腦疝的程度，完全可以。2..慢性硬膜下血腫患者一旦得病是否要嚴格臥床休息？答：否。防止患者受傷情況下，鼓勵輕體力活動以動員機體免疫和促血管生成。生活中注意勿搬動重物；勿再磕碰。3.慢性硬膜下血腫患者飲食有無禁忌？答：非手術(shù)和生活自理患者沒有任何禁忌飲食。但忌服活血化淤或含活血化淤成分的中藥如雞血藤，三七等。忌服化法令、氯吡格雷，但有報道口服小劑量阿斯匹林不影響血腫。4.目前療效比較肯定的保守治療慢性硬膜下血腫方法有幾種？答：阿托伐他汀療效明確，有效率約60%-70%；糖皮質(zhì)激素有報道稱有效，小宗病例證實有效；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑吲哚普利小宗病例報道有效；止血芳酸報道有效。除他汀明確外，其余未經(jīng)大宗病例研究證實。5.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后口服他汀是否可以防止復發(fā)？答：是的。已經(jīng)有幾十例患者在術(shù)后常規(guī)接受他汀治療，普遍反映可以促進患者恢復；也有幾十例患者術(shù)后復發(fā)后接受他汀治療后治愈。6.慢性硬膜下血腫是否以后都無需手術(shù)治療？答：否。血腫沒有長大到可立即導致腦疝風險的患者均有可能經(jīng)保守治療治愈。血腫已經(jīng)增大到隨時可以發(fā)生腦疝者，需盡快手術(shù)治療。7.阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫有什么優(yōu)點？存在什么問題？答：優(yōu)點是1）無創(chuàng)；2）低風險；3）省錢。問題是1）耗時較長；4）原理有待進一步澄清；5）部分患者無效；6）最佳劑量不清楚。8.慢性硬膜下血腫是否一定是頭部受傷所致？生活中注意什么？答：否。多數(shù)患者是頭部受傷引起慢性硬膜下血腫。也有少數(shù)患者只記得有腰背部受傷、蹲坐傷歷史甚至沒有受傷史。腦腫瘤、血液病會導致慢性硬膜下血腫。生活中注意勿搬動重物；勿再磕碰。9.慢性硬膜下血腫的治愈標準是什么？是血腫完全吸收嗎？答：不完全是。但對于絕大部分患者而言是血腫完全吸收?？墒且灿幸徊糠只颊呖梢允茄[穩(wěn)定不變，甚至鈣化。這種情況多見于老年人。因此，在一些特殊情況下，不追求全部血腫吸收。治愈的另一條鐵律是血腫引起的相關(guān)癥狀體征完全消失。10.亞急性硬膜下血腫和硬膜下積液他汀治療有效嗎？答：我們有近10例亞急性硬膜下血腫用他汀治愈或促進血腫吸收的經(jīng)驗。目前沒有硬膜下積液治療有效的經(jīng)驗。11.老年慢性硬膜下血腫是否預(yù)后不良？答：國際上多篇文獻認為老年人尤其是超老年（大于90歲以上）人慢性硬膜下血腫接受手術(shù)治療或保守觀察預(yù)后不佳。但他汀治療老年和超老年慢性硬膜下血腫我們卻屢有成功案例?？傮w上失敗的反而非常少?？赡芘c老年人有腦萎縮，更容易耐受血腫的占位效應(yīng)，有更多機會接受長療程他汀治療有關(guān)。他汀治療效應(yīng)與時間有關(guān)。小兒患者一樣可以安全地接受他汀治療，但劑量要減少。本文系江榮才醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.慢性硬膜下血腫是個什么樣的疾病？ 從解剖學來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學者認為：慢性硬膜下血腫可能為相對獨立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認的出血原因可能是老年人腦組織相對萎縮顱腔相對增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對運動，使腦表面進入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機能，導致新生包膜的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見的疾病，本病多見于老年人和6個月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時間（3周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時找?？漆t(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當）而邊界不明顯時，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)根據(jù)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進一步增加了，原因就如發(fā)病機理一樣不得而知，近來有研究報道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認為手術(shù)是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術(shù)，最近幾年腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國內(nèi)外學者認可。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個病有時并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉(zhuǎn)危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復發(fā)的病人。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫：最近國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可以通過栓塞腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)來治療難治性或復發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預(yù)防慢性硬膜下血腫復發(fā)的輔助治療手段。手術(shù)具有以下特點1：安全，文獻報道與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無手術(shù)切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻報道僅3.6%的復發(fā)率。尤其是合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術(shù)風險大嗎？ 對于血腫鉆孔引流手術(shù)及栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術(shù)本身技術(shù)不復雜，操作時間一般半小時左右，風險大都不在于手術(shù)本身。此類病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風險較大，病人能配合的話一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術(shù)中風險，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術(shù)后臥床容易導致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術(shù)后要注意預(yù)防及處理的，有小部分病人血腫復發(fā)要面臨再次手術(shù)的問題。研究表明并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要危險因素。10.血腫會復發(fā)嗎？如何處理？ 對于慢性亞急性硬膜下血腫復發(fā)的問題，文獻報道復發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時間長，術(shù)后即使血腫引流清除后部分病人術(shù)后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無法膨脹復位壓迫止血，導致再出血血腫復發(fā)。研究表明糖尿病是復發(fā)的重要危險因素。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體，有些需要再次手術(shù)，對包膜堅厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除，血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，可采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應(yīng)作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機化甚至鈣化，質(zhì)地堅韌或堅硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)。 總之，對于老人尤其是上年紀的，千萬別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動受限、言語不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時，千萬不要自作主張，要及時就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門診復查，一般1-2周一次！

1.慢性硬膜下血腫是個什么樣的疾病？從解剖學來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學者認為：慢性硬膜下血腫可能為相對獨立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認的出血原因可能是老年人腦組織相對萎縮顱腔相對增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對運動，使腦表面進入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機能，導致新生包膜的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？老年人，我們科每年大約收治這類病人約50人次，從詳細統(tǒng)計的150例的數(shù)據(jù)看，大部分好發(fā)于50歲以上的老年人，30——40歲之間的僅為7人，30歲以下的沒有。4.慢性硬膜下血腫有什么危害？發(fā)病隱匿，病程緩慢，臨床表現(xiàn)沒有特異性，因此嚴重危害人民群眾的健康。慢性硬膜下血腫往往源于輕微的頭外傷，當時無明顯的頭痛、頭暈等表現(xiàn)，因此不會引起傷者的重視，尤其是當時如果照了CT片子未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常表現(xiàn)后，就更加不予重視，即便是后來出現(xiàn)頭痛的癥狀也僅僅是吃點止痛片對付一下，直到有一天出現(xiàn)肢體活動受限等癥狀才來就診。更可怕的是一部分根本沒有外傷史的病人，出現(xiàn)原因不明的肢體活動受限、言語不利等情況時，以為是腦梗，由于經(jīng)濟或其他原因沒有選擇正規(guī)醫(yī)院，而是到自家附近的診所輸活血的藥物 ，當癥狀緩解不明顯時，往往再加用一組活血化瘀的藥物，結(jié)果導致血腫短期內(nèi)迅速增多，病情加重，甚至導致病人死亡。5.如何診斷慢性硬膜下血腫？影像學檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當）而邊界不明顯時，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7. 如何治療？吃藥管用嗎？一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進一步增加了，原因就如發(fā)病機理一樣不得而知，近來有醫(yī)生報道單純用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果，不過尚屬探索階段。通常認為手術(shù)是唯一的治療方法。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個病有時并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？手術(shù)風險大嗎？對于液態(tài)的慢性硬膜下血腫，“鉆孔引流”是常用的手術(shù)方式，最傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在血腫的前后端通過顱骨鉆孔，于血腫腔分別放置兩根引流管，一端進生理鹽水，一端引流血腫，以達到徹底沖洗引流血腫的目的。通過改良，目前國內(nèi)各神經(jīng)外科通用的手術(shù)方式是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，先抽出部分血腫，再注入生理鹽水，如此反復，以達到徹底沖洗置換血腫的目的。我科在這種改良手術(shù)的基礎(chǔ)上作了進一步的改進，同樣是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，不做生理鹽水的沖洗和置換，直接接上顱外引流器后手術(shù)結(jié)束，待病人返回病房后，通過調(diào)節(jié)顱外引流器上的控速閥，進行緩慢持續(xù)引流， 3天內(nèi)即可拔管，一般12天左右即可出院。鉆孔引流術(shù)是神經(jīng)外科比較成熟的手術(shù)之一，風險相對較小，但也有感染、氣顱、急性出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，這在臨床中我們都遇到過。9.我們醫(yī)院做的這種手術(shù)與國內(nèi)同行相比有什么優(yōu)勢嗎？通過我們改進的鉆孔引流手術(shù)，最大的變化有兩點，第一，只鉆孔引流，不沖洗，這就極大的縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)的感染率，而且與國內(nèi)相比并未增加血腫復發(fā)率，我們統(tǒng)計的150例病例中感染的有5例，血腫復發(fā)率不足3%。第二，我們引流是通過控速緩慢持續(xù)引流而不是一次性的清除，能很好的避免氣顱、急性出血發(fā)生，我們統(tǒng)計的150例，有一例氣顱的發(fā)生和兩例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機化甚至鈣化，質(zhì)地堅韌或堅硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)?？傊瑢τ诶先擞绕涫巧夏昙o的，千萬別輕視了輕微的頭外傷，另外，對于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動受限、言語不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時，千萬不要自作主張，要及時就醫(yī)。本文系張震軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

慢性硬膜下血腫是指受傷后3周以上出現(xiàn)的顱內(nèi)硬膜與蛛網(wǎng)膜的有包膜的血腫。在頭顱CT上看，為彎月狀的等密度或略高密度影；磁共振上更明顯，為高信號影。慢性硬膜下血腫比較常見，而且好發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡約63歲。本病的特點是顱腦損傷非常輕微，甚至很多人不記得自己有過頭顱碰傷，一開始起病也很隱匿，臨床癥狀、體征也無明顯特征。慢性硬膜下血腫的老年病人很多以記憶力下降、智力下降、精神癥狀或大小便失禁起病，易被誤診為老年癡呆；有些出現(xiàn)一側(cè)肢體運動障礙、失語起病，常被誤診為腦中風。老年人往往有不同程度的腦萎縮，顱腔內(nèi)有較大的可供代償?shù)那幌叮谘[的初期極易被忽視，當血腫長到出現(xiàn)癥狀需要手術(shù)時，往往都已很大，甚至出現(xiàn)昏迷。了解慢性硬膜下血腫，重視慢性硬膜下血腫，早期診斷早期治療是減少腦組織受壓后遺癥的關(guān)鍵。老年人在受傷后一個月以上（有些甚至半年以上）出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體乏力、智力下降等表現(xiàn)均要考慮到慢性硬膜下血腫的可能，尤其是經(jīng)常服用抗凝藥物的患者。CT和磁共振可以明確診斷，慢性硬膜下血腫的手術(shù)也不復雜，往往只需鉆孔將包膜內(nèi)的血腫沖洗引流出即可（除了少數(shù)復發(fā)者以外）。及時手術(shù)，大多預(yù)后良好。本文系毛仁玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

最近治療了2例患者。1例是山東某地公司高管，因車禍導致CSDH，在當?shù)亟邮芰耸中g(shù)。但是，術(shù)后很快在對側(cè)復發(fā)?；颊叻浅Ｍ纯?。癥狀明顯，卻又難以接受再次手術(shù)。因為再次手術(shù)意味著可能又會發(fā)生對側(cè)血腫。嚴重影響了他的生活和工作。好在他的一個師妹是我合作伙伴，推薦他來找我。他見到我時，頭發(fā)凌亂，表情沉重，神情寂寥。我一個勁安慰他，我治好了很多患者，你這么年輕，一定會好。相信我。結(jié)果我僅用2周時間，就讓他基本恢復正常。3周時他興沖沖打電話給我，癥狀消失了，要去臺灣出差，回來復查可以不可以。5周時間他來復查（本來應(yīng)該是4周復查），他的血腫已經(jīng)完全消失。他是特地從山東到我這來復查的。我非常感謝這么守信用的患者。也成為了我的朋友。（見圖1和圖2） 另1例患者是來自我市某大醫(yī)院的術(shù)后患者。他手術(shù)后一周不到就發(fā)現(xiàn)復發(fā)了，而且是原部位復發(fā)?；颊咂綍r身體倍棒，吃嘛嘛香，用他的話來說，從來沒有用過醫(yī)?？?。這次術(shù)后復發(fā)，讓他難以承受。人也變得沉默寡語了，精神也差了，自信心全垮了。找到我時心情非常壓抑。我勸他說這是不大的良性病變，我們一起努力。試著治療。如果好了皆大歡喜，如果不能治好，我也給你開刀，但保證最用心，最仔細。他半信半疑地走了。結(jié)果哈哈，2周收到療效，4周幾乎已經(jīng)消失，2個月后他到我這里來，證實血腫完全消失后，一個七尺男兒含著眼淚對我說：我無以回報，給您鞠個躬吧。恭恭敬敬地給我鞠了個躬。我也幾乎要流淚了（圖3和圖4）。這是患者對醫(yī)生最高的獎賞。感謝我的患者。感謝我的導師張建寧院長，是他的啟發(fā)，他的支持，讓我在這個領(lǐng)域走到了世界的前列。圖片我稍后再發(fā)

在日常的生活中，難免有些小的磕磕碰碰，有時候不小心碰到頭部。但是老年人或者嬰幼兒輕微的頭部外傷，要警惕遲發(fā)性慢性硬膜下血腫。近期我們連續(xù)收治了3位由于頭部輕微外傷導致的慢性硬膜下血腫的患者。3位患者均60歲以上，3周前有過頭部輕微外傷史，傷后無明顯不適，其中有一位行頭部CT檢查，也未發(fā)現(xiàn)異常。3周后，患者出現(xiàn)智力、記憶力、計算力減退，精神行為異常，大小便失禁，輕微頭痛，肢體力量下降。再次就診于醫(yī)院，行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫，給予顱骨鉆孔沖洗并外引流后，痊愈出院。此病診斷不難，頭部CT即可確診，手術(shù)創(chuàng)傷不大，術(shù)后效果良好。主要是提醒有頭部輕微外傷史并且過了一段時間的的嬰幼兒及老年人，假如出現(xiàn)上述癥狀，要及時就醫(yī)，以免延誤診治。

現(xiàn)實生活中許多老年人在頭部受到輕微傷后，尤其是前額部或者枕部受傷時，當時無明顯的臨床癥狀，不予重視。然而在受傷后一個月左右會出現(xiàn)一系列癥狀，這時要警惕慢性硬膜下血腫的發(fā)生。慢性硬膜下血腫是頭部外傷后3周以上出現(xiàn)相關(guān)癥狀的顱內(nèi)遲發(fā)性血腫。好發(fā)于老年人，一般是一側(cè)多見，但雙側(cè)血腫的發(fā)生率也高達14%。積血量有時高達100ml左右。大都數(shù)血腫出血來源腦表面的血管，或者硬膜下積液受損出血引起。目前對于硬膜下血腫如何擴大的具體原因尚不清楚，但是大都數(shù)學者認為其發(fā)生與下列因素有一定聯(lián)系：顱腦外傷，病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血功能異常等。慢性硬膜下血腫主要癥狀及體征表現(xiàn)為：頭痛為主，精神障礙：癡呆、定向力障礙、記憶力下降，智力遲鈍等；肢體乏力，步態(tài)不穩(wěn)，嚴重者昏迷，偏癱；不能講話；癲癇發(fā)作等。因此，老年人有頭部外傷史，且漸漸出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要警惕顱內(nèi)慢性血腫形成可能。為明確診斷，應(yīng)盡早做輔助檢查，如頭顱CT。然而，對于頭顱CT成等密度，或者雙側(cè)慢性硬膜下血腫，或者無顱內(nèi)占位效應(yīng)的積血或積液時，頭顱MRI檢查具有一定的鑒別診斷意義。慢性硬膜下血腫其主要危害表現(xiàn)為緩慢增加的顱內(nèi)壓，局部腦組織的壓迫，腦血液循環(huán)障礙等。由于本病臨床表現(xiàn)為慢性過程，如能及時明確診斷和手術(shù)，則療效滿意，如不能盡早診斷和及時治療極易致殘甚至引起死亡。其治療方法分為1.鉆孔外引流術(shù)，目前，主張微創(chuàng)鉆孔手術(shù)治療，其方式不僅創(chuàng)傷小，病人恢復快，并發(fā)癥少，療程短，費用低。其手術(shù)適應(yīng)癥為：確診后有明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀者，都應(yīng)積極手術(shù)治療。對于下列情況手術(shù)應(yīng)慎重：血腫量過小，病人無明顯臨床癥狀；血腫已形成厚壁甚至鈣化，且病人一般情況不佳的。2.骨瓣開顱硬膜下血腫清除術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)癥為：血腫腔內(nèi)有血凝塊；鉆孔引流復發(fā)者；鉆孔術(shù)后無改善或加重者；復查CT血腫腔無明顯縮小或明顯增大者；包膜肥厚或鈣化明顯者。目前，絕大數(shù)慢性硬膜下血腫的患者，都選擇微創(chuàng)治療。