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仲曉軍副主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，70歲，突發(fā)頭痛并意識不清10小時入院，病人長期服用抗血小板藥物，頭顱CT提示左側(cè)廣泛急性硬膜下血腫，血腫范圍廣，最厚處厚度達1.5公分，手術(shù)指征明確。采用小切口微小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查滿意，術(shù)后3天意識已轉(zhuǎn)清，今轉(zhuǎn)普通病房。急性硬膜下血腫常規(guī)手術(shù)是大骨瓣開顱，一般切口長達30分，骨瓣1012cm，創(chuàng)傷大，失血多。對這樣一個接受抗血小板治療的老年急性硬膜下血腫，內(nèi)鏡微創(chuàng)是更好的選擇，切口只有7公分，微小骨瓣復(fù)位不留顱骨缺損！2023年12月06日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ＃1我上個月從好大夫上接到一個北京患者的求助電話，是外傷后硬膜下血腫，在北京輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，有專家建議手術(shù)，有專家建議藥物治療。其中一個北京的專家推薦我，因此他乘高鐵來天津。我破例在辦公室接待他，為他做了病情分析，了解到他已經(jīng)開始口服立普妥4天多，我又無保留地告訴他他汀和地塞米松結(jié)合的治療方案。約10天后患者發(fā)來復(fù)查結(jié)果，見他的血腫明顯減少（圖1），我告訴他可以暫時不考慮手術(shù)，但需要1個月后復(fù)查。但是，過了一個月，沒有等到他的復(fù)查結(jié)果，我主動聯(lián)系他才得知他又去找了中醫(yī)，而中醫(yī)藥專家告訴他服中藥后，要3個月復(fù)查……我感到失望：他汀單藥治療已經(jīng)初步有效，如果他放棄了，血腫可能再次發(fā)展；另外，加了其他治療后，如果有效，分不清是哪個治療方案發(fā)揮了關(guān)鍵作用，不利于我總結(jié)經(jīng)驗。目前全世界關(guān)于慢性硬膜下血腫藥物治療的研究尚處于初級階段，被認(rèn)為可能有效治療慢性硬膜下血腫的藥物就有近10種，但到底是哪一種治療方法最智慧、最有效和最經(jīng)濟？迄今還沒有公認(rèn)的答案。我覺得自己作為他汀治療慢性硬膜下血腫的主要發(fā)明者，更有義務(wù)普及該病的治療方案，并堅持做機制研究。＃2實際上，僅僅在9、10兩個月，我在門診就看了22個慢性硬膜下血腫患者，收住院治療了13個患者，還通過互聯(lián)網(wǎng)看了8個病例，其中，因癥狀緩解較慢、血腫較大而不得已轉(zhuǎn)為手術(shù)的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者還沒有到隨訪時間，列舉拿到影像學(xué)結(jié)果的9例如下：1.天津人，男，60歲，外傷后確診CSDH。應(yīng)用他汀加激素治療2周，療效不佳，影像學(xué)上血腫體積沒有變化。繼續(xù)沿用原方案，結(jié)果再過2周，血腫大幅吸收（圖2）。2.西安人，男，33歲。外傷后CSDH，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦口服立普妥。18天后血腫沒有變化，來天津治療，在我科治療1周，血腫大幅吸收（圖3）。3.河北人，男，55歲。摔傷后CSDH，當(dāng)?shù)刂委煙o效，慕名而來。我收他住院治療1周，血腫明顯吸收（圖4）。4.天津人，男，61歲。胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后，極度消瘦。又偶然發(fā)現(xiàn)全身乏力，頭暈，確診巨大CSDH，但癥狀較輕，拒絕手術(shù)。住院治療1周，血腫略有吸收（圖5）；再過2個月，幾乎治愈。5.山西人，男，51歲。外傷后確診慢性硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刂挥惺中g(shù)治療這一個方案。到天津找我治療，住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫顯著減少（圖6）。6.內(nèi)蒙人，男，67歲。食道癌術(shù)后，不知原因CSDH。住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫消失殆盡（圖7）。7.江蘇人，男，82歲。自摔傷后CSDH，不愿意手術(shù)。接受我遠(yuǎn)程指導(dǎo)，10月24日復(fù)查幾乎治愈（圖8）。8.河北人，男，61歲。因CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，恐懼。遂來天津求診，我收他住院1周后出院，經(jīng)過數(shù)月治療，接近治愈（圖9）。9.天津人，女，56歲。因車禍?zhǔn)軅蟠_診全身多處骨折，左額硬膜外血腫。病人清醒，拒絕手術(shù)。遂4天后給他汀治療。7天后給地塞米松。10月31日復(fù)查，見血腫大幅吸收（圖10）。這是我以藥物治療的第8例硬膜外血腫，觀察到血腫明顯吸收用了大約21天，比文獻上報道的平均時間要短至少一半。＃3實際上，當(dāng)我治療的慢性硬膜下血腫患者超過1000例后，各種疑難患者就涌現(xiàn)了，我們不得已做了十幾例手術(shù)。可能是圍手術(shù)期用了他汀的緣故，這些不得已接受手術(shù)治療的患者，竟無一例術(shù)后復(fù)發(fā)。也是治療了1000多例患者后，我才發(fā)現(xiàn)，糾結(jié)接受手術(shù)還是拒絕手術(shù)的患者非常多，有不少7尺男兒，因為接受我的藥物治療避免了手術(shù)，激動得熱淚盈眶；也有如本組病例4和病例6，均是經(jīng)歷癌癥大手術(shù)及化放療的患者，已經(jīng)接受過大手術(shù)的他們，實在是恐懼再次接受手術(shù)。他們渴求生存，而我用簡單而廉價的藥物幫助到他們后，極大增加了他們繼續(xù)生存的信心。我覺得應(yīng)該繼續(xù)揭示他汀治療慢性硬膜下血腫的機制，然后結(jié)合機制、把我的治療經(jīng)驗傳播出去。如今，我單用他汀治愈的患者，已經(jīng)超過二百例，我仍然堅信單用他汀是有效的，只是不同的人的反應(yīng)度有差別，有的人需要增加激素增強療效而已。尋找他汀治療慢性硬膜下血腫的相關(guān)機制，是值得忘我投入的。幸運的是，經(jīng)過4年磨一劍的努力，我的學(xué)生袁江源的一篇研究硬膜下血腫經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到顱外的原創(chuàng)論著終于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，這也是世界上首次揭示他汀可修復(fù)被硬膜下血腫破壞的硬腦膜淋巴管、促進血腫吸收，揭示了頭頸淋巴引流的潛在信號通路。其他被宣稱可以治療慢性硬膜下血腫的藥物，還罕見有人報告這些藥物發(fā)揮治療作用的具體機制。我們投入大量時間和人力進行基礎(chǔ)研究，為的是讓我們的療法得到更多人承認(rèn)，也為了繼續(xù)開發(fā)新的增強療效的方法，從這點上看，投入無疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨點開放大我展示的病例的前后對比圖像，紅線以內(nèi)是血腫。您可以看到藥物治療的療效是多么的顯著，巨大的血腫未經(jīng)過手術(shù)，幾個月時間就消失得無影無蹤；深受顱內(nèi)血腫折磨的患者，在幾周之內(nèi)就輕松暢快，認(rèn)知能力基本恢復(fù)。我們深入研究他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ)機制，治愈許多被認(rèn)為只能手術(shù)而不可能用藥物治愈的慢性硬膜下血腫患者，安撫了許多高齡和低齡患者家屬的心。我們有信心將他汀作為基礎(chǔ)治療方案，繼續(xù)開發(fā)以他汀為基礎(chǔ)的慢性硬膜下血腫新治療方法研究，有能力為來自世界各地的慢性硬膜下血腫患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。2023年11月05日151
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 節(jié)日期間，因為有安排一個二線班，我堅守在天津，每天早晨看看病人，線上隨訪一些患者，又得到了一些新故事，有了新體驗，節(jié)日繼續(xù)快樂著。9月27日，我收住院治療的L先生，愁眉苦臉地來到我的門診隨訪，說他9月23日復(fù)查的磁共振報告顯示：血腫范圍變局限（實際是范圍變小之意），但腦實質(zhì)及右側(cè)腦室受壓較前更加明顯（也就是占位效應(yīng)加劇之意），他非常擔(dān)心，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了。L先生今年46歲，無任何外傷史，今年7月份突然頭痛頭暈伴惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為慢性硬膜下血腫。他20歲時在同樣的部位發(fā)生過慢性硬膜下血腫，并做了鉆孔引流，當(dāng)時也是沒有找到明確誘因。因此，他家人特別擔(dān)心他患有其他疾病如血液病，慕名找我診療。他血腫較大，偏向亞急性，頭痛明顯。我緊急收他住院，為他做了頭部磁共振和血管檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。但磁共振發(fā)現(xiàn)他有巨大的右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，我懷疑他是因為這個囊腫導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液分布異常，突然用力或者便秘等可導(dǎo)致血腫，已經(jīng)見過類似患者至少3例。不管病因如何，我們的他汀加激素治療非常有效，僅僅7天，他的癥狀已不明顯，再過2周，他的血腫大幅減少。我以為他已經(jīng)快要康復(fù)了。我查看了他幾次復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果（圖1，我把最后2次復(fù)查的血腫用彩色線顯示，好像最后1次復(fù)查顯示的血腫橫徑略增大，但是所有層面的血腫前后兩端已經(jīng)明顯吸收），啞然失笑：原來，他的血腫跟一般患者呈現(xiàn)治療后均勻吸收不同，他是從血腫的前后兩端開始吸收，而左右方向測量結(jié)果顯示確實好像增大了，但總體計算的結(jié)果顯然是血腫在繼續(xù)吸收。我了解他的癥狀已經(jīng)完全消失，又給他解釋血腫的變化，解除了他的擔(dān)心。他歡歡喜喜地回去了。這是藥物治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)的特有變化：有的患者的血腫是先從顱底部吸收，而顱頂部吸收緩慢甚至反而可能輕微變多；它也可以是從顱頂部首先變少，而顱底部的血腫變化不明顯；也可以像這個患者這樣，從前后兩端開始吸收，而中間部分反而可能輕微增大……我們治療中，總是結(jié)合患者的癥狀體征改變和影像學(xué)的血腫總體積變化，給出一個綜合判斷，因此很少誤判。9月28日晚，老患者Z先生家屬傳來他剛剛復(fù)查的影像，顯示他的血腫比上次復(fù)查再次縮小。這讓我感到特別高興。特別高興的緣由是，1.他是少有的亞急性硬膜下血腫全程接受他汀加激素治療，且僅僅治療約一個月就接近治愈的；這為那些不能做手術(shù)的亞急性硬膜下血腫患者提供了可選擇的療法；2.他是因為心臟支架置入術(shù)后長期口服雙抗，輕微外傷導(dǎo)致出血的；我在他上一次復(fù)查后，就斗膽嘗試讓他完全恢復(fù)抗板藥，復(fù)查結(jié)果則顯示，我大膽恢復(fù)抗板藥，沒有導(dǎo)致他再次出血，反而看到血腫繼續(xù)縮小（圖2，以紅線圈起的是血腫，最后2次血腫檢查，可以看到9月28日血腫幾乎消失，而此時全面恢復(fù)抗板藥已經(jīng)4周）；證實我的嘗試是有效安全的。雖然在他之前，因患者的需要，我已經(jīng)嘗試邊恢復(fù)抗板、抗凝藥，邊治療血腫，有了多年經(jīng)驗的積累。但是其他患者都是在我讓他們恢復(fù)抗板藥后幾個月才匯報影像檢查結(jié)果，而Z先生則是恢復(fù)抗板藥后約1個月的復(fù)查，更加有說服力。隨著我國2030健康計劃的實施，現(xiàn)在長期口服抗板藥、抗凝藥的患者越來越多。許多慢性硬膜下血腫患者找不到外傷原因，其實，他們中的多數(shù)都有長期口服抗板藥、抗凝藥的歷史，這導(dǎo)致了手術(shù)治療的困難。這種患者何時恢復(fù)雙抗？何時可以采取手術(shù)治療？應(yīng)該采取何種手術(shù)治療？目前既罕見報道，更沒有專家共識，我的探索，無疑為這類患者的治療提供了有價值的參考。9月29日白天，我隨訪了我的慢性硬膜下血腫患者W主任。我在9月初曾經(jīng)報道過他的治療故事。他今年接近80歲，是一位資深的血液病學(xué)主任，在8月3日突然因行走不穩(wěn)，言語不清入院。問病史時，他說可能有輕微腦外傷，也可能沒有。他也是一位心臟搭橋術(shù)后長期口服抗板藥的患者，是典型的不知什么原因?qū)е碌挠材は卵[。因此，可以推測，他的出血跟抗板藥口服史有關(guān)。當(dāng)然，他是血液科主任，因此，確診硬膜下血腫后自己就停用了抗板藥。介紹治療方案時，由于他是資深的血液科主任，對藥物治療能否讓他的巨大血腫吸收心存疑慮，表態(tài)他完全可以接受手術(shù)。但他兒子是資深外科學(xué)教授，愿意聽我的意見，我跟他商量，患者癥狀體征輕微，但畢竟高齡，還有輕微焦慮癥狀，因此，希望先藥物治療，如果有效，避免手術(shù)；如果加重，立即手術(shù)。然后患者開始接受我的他汀加激素治療。他對治療非常敏感，僅僅一周，血腫減少，癥狀減輕。8月10日，他出院休養(yǎng)。但8月28日，他癥狀突然加重，復(fù)查頭CT見血腫增加，于是再次入院接受治療。按照原來的約定和患者的情況，我選擇手術(shù)治療。但考慮到他高齡，有焦慮癥狀，我決定采取局麻下極小微創(chuàng)的硬通道穿刺療法。8月31日，我們?yōu)樗麑嵤┦中g(shù)，從操作開始到手術(shù)結(jié)束實際僅僅花了約半小時。手術(shù)中幾乎沒有出血，血腫引流順利，我們沖洗血腫腔也非常輕柔，但是患者在術(shù)中已經(jīng)開始出現(xiàn)譫妄，術(shù)后譫妄加重。我見過許多因為腦外傷發(fā)生譫妄的患者，他們可以從文雅人變得非常粗魯，臟話連篇，不堪入耳；而知識分子的譫妄則不同，他幻想出許多我們虐待他的情節(jié)，不斷大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)（手術(shù)微創(chuàng)，他完全忘記了我們的治療），不給他治療，在虐待他，絕食絕藥，讓我這樣見多識廣的重癥醫(yī)生也感到壓力很大，擔(dān)心他的自傷行為導(dǎo)致他心血管疾病發(fā)作而危險。我不得已將他兒子請到床前。他兒子說他做肝膽手術(shù)也遇到許多譫妄患者，經(jīng)常是一針鎮(zhèn)靜藥，讓他睡一覺就管事。我們尊重他的意見，如法炮制，結(jié)果，毫無用處。老人家清醒后繼續(xù)大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)，虐待他。我們請了他家人床前安慰，也請了神經(jīng)心理科醫(yī)生指導(dǎo)用藥后才明顯緩解。9月6日復(fù)查磁共振，發(fā)現(xiàn)沒有任何腦實質(zhì)內(nèi)損傷，手術(shù)治療導(dǎo)致血腫明顯縮小。出院后2周，我隨訪得知他完全恢復(fù)正常了。昨天隨訪才得知，W主任于9月22日復(fù)查了頭CT，肉眼可見血腫明顯縮小（圖3）。結(jié)語也是因為W主任的治療，讓我更堅定了對高齡慢性硬膜下血腫患者治療的見解：對于高齡的慢性硬膜下血腫患者，即使是微創(chuàng)手術(shù)操作，也基本都能成功引流出血腫；但由于高齡，全身基礎(chǔ)情況復(fù)雜，即使是輕微的手術(shù)刺激如顱骨穿刺、硬膜下腔沖洗，都可能導(dǎo)致他們發(fā)生劇烈的神經(jīng)精神反應(yīng)，嚴(yán)重者會因這種自傷行為或精神癥狀耽誤治療的實施，甚至可能導(dǎo)致良性病變成惡性病。他們應(yīng)該首選藥物治療。如果迫不得已選擇手術(shù)治療，也一定遵守最小創(chuàng)傷原則。2023年10月01日88
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天Z老先生的復(fù)查結(jié)果終于出來了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結(jié)果。Z先生今年80歲了，來找我看病時才79歲，治療時程很長。他同時患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫，右腿行走無力，還會間斷發(fā)作言語表達困難，來我門診時是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進醫(yī)院治療，但堅拒手術(shù)。家屬說，Z先生不手術(shù)的理由是特別焦慮，要是做手術(shù)就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個月后復(fù)查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術(shù)，病人是相當(dāng)危險的，而我用藥物，就“肉眼”（實際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導(dǎo)致心理崩潰的手術(shù)，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說我的老患者現(xiàn)在急診，行走無力，言語不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術(shù)。為了解決老年人對手術(shù)的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術(shù)時間很短，術(shù)后患者所有癥狀體征消失，復(fù)查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預(yù)防復(fù)發(fā)?？蓜倓傔^去1個月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來，擔(dān)心治療對他無效。我第四次收他住院?？紤]到患者高齡、有多個基礎(chǔ)病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實施藥物聯(lián)合硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療。經(jīng)過我和血管組肖福順主任反復(fù)溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實施了左側(cè)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)。肖主任技術(shù)嫻熟，手術(shù)順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔(dān)心才逐步放下。今天復(fù)查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達到了他第一次接受手術(shù)的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準(zhǔn)許他暫時出院，并期待此后血腫不再增多。實際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復(fù)查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無任何誘因，只是長期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔(dān)心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結(jié)果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結(jié)果2個月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅持口服單藥他汀，因總頭暈，擔(dān)心血腫不愈，今天復(fù)查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術(shù)，很快血腫復(fù)發(fā)。他還有肝硬化等多個基礎(chǔ)病，按照當(dāng)?shù)卦\療計劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔(dān)心父親再次手術(shù)，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點以后用他汀加激素治療1個月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無需再次手術(shù)。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來，我積累了超過1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗，應(yīng)該說已成此病專家，但是治療中還是會出現(xiàn)一些我從來沒有見過的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無效呢？結(jié)語加拿大有個叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說，有時可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗不同，預(yù)后可能略有差異。真實狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術(shù)，拒絕手術(shù)，而我的藥物治療同樣帶來高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當(dāng)然，由于我真情投入這個疾病的研究，就魔怔般地為這個疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復(fù)。被折磨著，也快樂著。2023年09月22日118
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天又看了幾個慢性硬膜下血腫病例。患者1前兩天我發(fā)朋友圈講述的某醫(yī)院著名內(nèi)科專家C教授，今天來我門診回訪了。他三次經(jīng)歷硬膜下血腫由治療后縮小到增大的過程，整整經(jīng)歷了近6個月的藥物治療，今天才終于控制住了血腫增多。我將他的歷次檢查的頭部影像找出來，并分析給他看，興奮地告訴C教授，他的血腫明顯縮小，他快痊愈了。C教授也非常高興，說自覺這幾個月以來，自己恢復(fù)平順。我坦白地告訴他：我沒有鼓勵患者選擇手術(shù)，而是花這么長時間對他實施藥物治療，始終心存緊張，擔(dān)心因血腫吸收較慢、長時間壓迫腦組織導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。結(jié)果，他微笑著告訴我，他在第三次受傷、發(fā)現(xiàn)血腫再次增大后，一度想接受手術(shù)治療。但權(quán)衡利弊、結(jié)合自己恢復(fù)情況，他說，如果讓他再選，他還是會堅定選擇藥物治療。臨走時，老教授激動地握住我的手向我致意，感謝我?guī)椭祻?fù)。我心中一塊石頭落地：只要適應(yīng)證選擇對頭，藥物治療慢性硬膜下血腫是正確答案。患者2X先生，今年67歲。7月初他因輕微頭外傷后頭痛頭暈，到我這里住院治療2周，今天是出院后時隔一個月到我門診復(fù)診。雖然他的血腫量不大，但是患者有嚴(yán)重糖尿病、高血壓，又有冠脈支架植入歷史。被診斷為慢性硬膜下血腫后，由我科另外一個治療組收入院，我負(fù)責(zé)指導(dǎo)治療。因患者血糖難以控制，幾次瀕臨非酮癥高滲性昏迷，所以我微調(diào)X先生的藥物治療方案。與其他患者是不同的：他主藥是立普妥，20mg，每天1次；而因為小劑量地塞米松就足以導(dǎo)致他血糖飆升，我把本來要持續(xù)應(yīng)用4周的地塞米松改為僅使用2周。7月中旬他出院時，血腫只是略微縮小。我教他頭頸淋巴引流按摩，結(jié)合阿托伐他汀鈣繼續(xù)治療。我團隊里一度有醫(yī)生對藥物治療慢性硬膜下血腫達到痊愈沒有信心，今天距離他上次復(fù)查血腫情況約一個月，他早早來門診開具CT檢查單，結(jié)果顯示，老先生的血腫已經(jīng)完全吸收（圖1）。確認(rèn)自己已經(jīng)治愈后，他高興不已，跟我敞開心扉：自己不慎摔傷，給兒子添麻煩，給家人添麻煩了。謝謝我治好了他?；颊?M先生今年75歲，沒有明確外傷史。因頭痛、說話不清被診斷為慢性硬膜下血腫。我為他開具了立普妥處方，指點他結(jié)合地塞米松口服或靜脈應(yīng)用。7月3日復(fù)查影像見血腫開始吸收。但7月4日又突然言語不清。我急診收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩，結(jié)果僅僅1周多，患者言語變清晰，復(fù)查血腫持續(xù)變小。出院后他總是定期復(fù)查，癥狀逐步消失。今日是住院治療后的2個月，頭CT顯示他的血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖2）。M先生高興極了，問他能否調(diào)整生活節(jié)奏，能否恢復(fù)釣魚。當(dāng)我了解到魚竿只不過幾兩重，能上口的魚也很小，就鼓勵他可以去試試。得到肯定回答后，患者興高采烈。患者4P女士今年71歲，7月30日在我科確診為右側(cè)巨大硬膜下血腫，并接受藥物住院治療和門診隨訪。經(jīng)過幾周治療，P女士的硬膜下血腫已經(jīng)明顯減少。此后，她定期到門診復(fù)診，持續(xù)追蹤血腫是否吸收……每次都收獲到血腫繼續(xù)減少的好消息。但是，她的女兒今天緊張地來我門診，說P女士再次摔傷，現(xiàn)在行走能力和語言能力雙下降，非常擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。結(jié)果，第一時間傳來的電子影像顯示，她的血腫不僅沒有明確的吸收，似乎還比前一次檢查結(jié)果略有增大（圖3）。家屬十分著急。我安慰她女兒，完全可以再來一輪頭頸淋巴引流聯(lián)合他汀及短期小劑量地塞米松治療，應(yīng)該可以讓血腫持續(xù)吸收。這幾位患者都罹患了慢性硬膜下血腫，無一例外都采用阿托伐他汀鈣加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療。但患者的血腫消失速度或者說預(yù)后轉(zhuǎn)歸各有不同。有的是血腫幾乎完全消失，有的則血腫變大了。對藥物治療的反應(yīng)能力不同可能是他們預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同的根本原因。而老年患者或因腿腳不便或因生活環(huán)境異常，可能導(dǎo)致意外頻發(fā)，各種形式的“頭外傷”可能是導(dǎo)致療效不佳的直接原因。將各種可能導(dǎo)致藥物治療療效不佳的原因總結(jié)出來，廣而告之，則可能最大限度提升藥物治療慢性硬膜下血腫的效率，最大程度讓患者受益。我將慢性硬膜下血腫的診斷和治療經(jīng)驗以及將藥物治療的注意事項歸納出來，希望可以幫助到更多醫(yī)生和大眾。2023年09月08日126
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個周末，我終于等到C教授的復(fù)查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內(nèi)科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領(lǐng)導(dǎo)之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學(xué)生的學(xué)生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國外生活，在洗澡時不慎摔傷后頭暈，過了2個月才突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)手腳活動變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語表達清晰，只是行走不利，對于手術(shù)治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時，再緊急手術(shù)治療。我收他住進我們NICU，有專業(yè)護工照顧，開始實施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結(jié)果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫似乎略有縮小，左側(cè)血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復(fù)查頭MRI，顯示其右側(cè)血腫進一步減少，行動精神也都比剛?cè)朐簳r明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語不利，復(fù)查頭CT見右側(cè)血腫突然增大，左側(cè)血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時，他有點憂愁，問我還能不能保得住，開始猶豫要不要接受手術(shù)治療。權(quán)衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無效再行手術(shù)。此次治療，血腫消失并沒有我們預(yù)想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們再次選擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過1次，有點抑郁和悲觀。我問他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說不想驚嚇到女兒。復(fù)查結(jié)果顯示血腫沒有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒有偏斜，我安慰他，告訴他“以時間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒有看見新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語不利，因此再次緊急住院。此次他說可以接受手術(shù)治療了，但見到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問他為什么不請個保姆照顧自己，他說他家現(xiàn)在是4個老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說，他們也都80多了，本來說是來天津照顧他們夫婦的，結(jié)果因為新冠陽了，反而變成他要去照顧另外三個，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺得他對他汀加激素治療是非常敏感的，只不過是一而再再而三受傷，否則應(yīng)該好得差不多了。我們一邊做好手術(shù)準(zhǔn)備，一邊繼續(xù)努力為他實施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復(fù)查都見到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復(fù)查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復(fù)得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復(fù)查的信息，偶然看到他在8月31日的復(fù)查MRI，結(jié)果顯示他的雙側(cè)巨大血腫已經(jīng)幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復(fù)而高興。但是，當(dāng)我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過去了快6個月，老人家還沒有完全痊愈。我有點困惑了：這么長的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對不對？我是否應(yīng)該努力說服他接受手術(shù)治療，用一個鉆孔手術(shù)解決他的問題？圖2回顧整個治療過程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時有短暫的言語障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復(fù)；右腿的不利索，也一直不嚴(yán)重。我推測是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長的特性，使得該疾病并不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經(jīng)受損的神經(jīng)功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應(yīng)該可以迅速解除顱內(nèi)占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個答案：8月31日下午我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無明確誘因被確診為雙側(cè)硬膜下血腫并緊急收住我院，當(dāng)時患者萎靡不振?；颊咦约菏莾?nèi)科醫(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開始跟我溝通手術(shù)治療的可能性。我看患者的雙側(cè)血腫均巨大，如果是鉆孔手術(shù)，必須雙側(cè)進行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔(dān)心他會繼發(fā)雙側(cè)硬膜下積液，因此勸說W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結(jié)果僅僅治療1周，已經(jīng)看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側(cè)血腫突然變大，右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少。此次家屬接受手術(shù)意愿很強。我看到患者的右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少，決定僅做左側(cè)鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術(shù)。8月31日上午，我?guī)е鴮W(xué)生為他成功實施了該手術(shù)，即刻頭CT復(fù)查顯示左側(cè)血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒有立即恢復(fù)如常，反而出現(xiàn)了很嚴(yán)重的譫妄反應(yīng)。他不僅完全不記得手術(shù)，還產(chǎn)生幻覺，拒絕吃飯……檢索文獻，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報道過，老年人CSDH接受鉆孔引流術(shù)，產(chǎn)生譫妄的概率是18%。已經(jīng)有報道，各種手術(shù)均無法消滅CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術(shù)后復(fù)發(fā)，這個概率有點大。圖3面對老年CSDH，在選擇手術(shù)還是藥物治療中，要權(quán)衡手術(shù)對患者的傷害，也要權(quán)衡藥物不能迅速消除血腫對患者可能造成的危害……我做的到底對不對，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個問題。2023年09月04日70
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 各位患者及家屬大家下午好，今天呢，我在我們科的監(jiān)護室里給大家講一下慢性病膜下血腫的小知識。 慢性硬膜下血腫呢，我以前也講到過，是一個神經(jīng)外科的常見多發(fā)病，尤其見于男性患者，一般來說呢，都有輕微的外傷史。 但是呢，在臨床工作中呢，我們發(fā)現(xiàn)呢，有50%的患者不能夠明確的說清自己的受傷的時間，以及受傷的方式。 這兩天正好科里坐了兩個患者，一個是這邊的70歲的老人，一個是30多歲的小伙子，還是個醫(yī)生，是個同行，所以呢，在這里呢，我把這個病呢和大家再復(fù)習(xí)一下。 什么叫慢性硬膜下血腫呢？我們顧名思義，第一呢是慢性，大約呢，病程至少15天，硬膜下呢，是指的出血的位置呢，在患者的硬膜之下，也是在顱內(nèi)，但是呢，并不在腦之內(nèi)，在腦膜之下，這個血腫出現(xiàn)以后呢，因為它有一個慢性的過程。 所以開始的時候呢，往往不被患者所知曉，隨著血腫量的不不斷增加，患者逐漸出現(xiàn)癥狀，年輕人呢，一般以頭疼為主，而高齡患者呢，因為有腦萎縮，顱內(nèi)的空間比較大，所以血腫的量能達到非常大的。 情況，他會出現(xiàn)對側(cè)肢體的癱瘓以及言語的不利，這樣的患者呢，在老年患者里比較多見。 我手里的這張片子呢，是一個患者的硬膜2023年08月30日71
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當(dāng)?shù)刂委熈思s一個多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網(wǎng)上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時候老人家已經(jīng)腿腳不便，無法獨立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動，因此住進這個教授所在的神經(jīng)外科時就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因為長期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護士嚴(yán)密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時清醒卻不愿起床活動、躁動不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復(fù)查影像證實他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時，十分震驚，反復(fù)問我“真的沒有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當(dāng)日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準(zhǔn)備次日給她做一個擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實際上我一直擔(dān)心她會有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來復(fù)查的日子，結(jié)果令我開心不已：老人家的血腫進一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分?jǐn)?shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風(fēng)險，也擔(dān)心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險手術(shù)。我治療其他患者時，常常通過觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實施那無法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備同時小心謹(jǐn)慎地實施治療。在收住院的百余例患者中，因自動放棄治療死亡1例，自動出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。2023年08月10日267
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們詢問藥物治療慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率也是理所當(dāng)然的。說實在的，目前這個問題還沒有準(zhǔn)確答案，因為我們還沒有詳細(xì)統(tǒng)計過。但就我個人經(jīng)驗而言，藥物治療一旦有效，如果不是因為不遵守我制定的“守則”，再轉(zhuǎn)為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因為摔倒導(dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當(dāng)時老人家約83歲，因頭部摔傷1個月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當(dāng)?shù)匾患沂〖壌筢t(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠(yuǎn)程請我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進行了一段時間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當(dāng)?shù)匮灲Y(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險嘗試給老人家實施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ耍谑侵委煹靡岳^續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅持為老人家按摩。但此后疫情加重、當(dāng)?shù)赜甓嗪渎坊?，老人家就一直沒有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進行治療？我當(dāng)然責(zé)無旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時，復(fù)查影像并沒有什么變化，治療4周時好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認(rèn)為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對的，一定要堅持下去，她會堅持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實性。我自己的體會我曾經(jīng)說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說老人家年紀(jì)太大，行動不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前條件下，老年患者就醫(yī)確實存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車?yán)щy，排隊人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗的場所通常都有相當(dāng)一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗和治療都需要“長途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會有掛號和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵她將她奶奶的治療經(jīng)過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗，由她寫出來發(fā)表會讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對我是一種幫助。我真誠地希望她總結(jié)寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復(fù)。2023年08月03日159
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 【大家說】欄目，關(guān)注腦疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)前沿，綜合研究成果概述、研究作者自述和國內(nèi)權(quán)威專家解讀。本期欄目，我們特別邀請到來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的江榮才教授，為我們解讀并分享最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的有關(guān)將地塞米松與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫進行比較的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血腫（cSDH）是一種常見疾病，其患者人數(shù)因人口老齡化和抗凝藥物的廣泛使用而不斷增多。cSDH通常于輕微頭部創(chuàng)傷之后發(fā)生，但無頭部創(chuàng)傷的情況下也可能出現(xiàn)cSDH；據(jù)推測，混有血液的腦脊液積聚會引起硬膜下腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致血塊擴大并引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。治療癥狀性cSDH患者的主要方法是通過鉆孔引流術(shù)清除血腫，術(shù)者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。雖然手術(shù)引流的方法行之有效，但患者仍有死亡風(fēng)險，且有高達10%的患者會出現(xiàn)硬膜下積液復(fù)發(fā)。此外，糖皮質(zhì)激素療法已被認(rèn)為是cSDH的另一種非手術(shù)治療選擇。作為其中一種長效糖皮質(zhì)激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎癥反應(yīng)，并阻止血腫存在及生長；為此，一些醫(yī)療機構(gòu)使用該藥物對患者進行治療。雖然多項研究和系統(tǒng)綜述已經(jīng)證明糖皮質(zhì)激素具有安全性，并且可能是治療cSDH的有效療法，但2020年英國劍橋小組在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的地塞米松治療慢性硬膜下血腫的多中心RCT試驗（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）表明，地塞米松治療組的患者改良Rankins評分不如對照組，而且還觀察到地塞米松治療導(dǎo)致了更多的死亡病例。然而，這項試驗的多數(shù)患者在首次入院期間接受了血腫清除術(shù)。目前尚不清楚單純采用地塞米松（初期不接受手術(shù)）與單純血腫清除術(shù)療法的療效是否相同。最近，一項比較地塞米松（作為獨立療法）vs.血腫清除術(shù)對癥狀性cSDH療效的多中心、開放、隨機、對照、非劣效性試驗（稱為“DECSA”）順利開展，相關(guān)成果發(fā)表于2023年6月15日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。DECSA試驗（2016-2021）納入了252名癥狀性cSDH患者，并隨機讓127名患者接受地塞米松治療（為期19天的劑量遞減療程），125人接受鉆孔引流術(shù)（隨機入組后的中位治療期為2天）?；颊咂骄挲g74歲，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出現(xiàn)cSDH前曾遭受頭部創(chuàng)傷。本次試驗的主要終點為隨機入組后3個月的功能結(jié)局（使用改良Rankin量表評分）。次要終點包含Markwalder分級量表和擴展版格拉斯哥結(jié)局量表（GOS-E）3個月的評分。結(jié)果顯示，地塞米松與鉆孔引流術(shù)的功能結(jié)局評分優(yōu)勢比為0.55（95%CI0.34-0.90），距離設(shè)定的有顯著差異的下限0.9有較大距離。與2020年英國劍橋小組的結(jié)果一致，地塞米松治療組再次被判定了劣勢。地塞米松組患者2周時的平均血腫厚度分別為15.7mm（左側(cè)）和17.1mm（右側(cè)），手術(shù)組患者分別為17.1mm和12.5mm。標(biāo)準(zhǔn)治療后，60.6%的地塞米松組患者和16.8%的手術(shù)組患者接受了額外的治療。其中，55.1%的地塞米松組患者在分組治療后的中位時間20天內(nèi)改為接受手術(shù)治療，其中一半患者是在設(shè)定的治療19天內(nèi)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；手術(shù)治療組則有6.4%的患者因癥狀加重或影像學(xué)變化接受了二次手術(shù)?？傮w來看，地塞米松組出現(xiàn)了144例不良事件，手術(shù)組出現(xiàn)了89例不良事件。此外，在地塞米松組和手術(shù)組中，嚴(yán)重不良事件分別出現(xiàn)102例和65例；患者感染率分別為22.8%和19.2%；平均住院天數(shù)分別為12天和6.8天?？傮w上，地塞米松組和手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為59%和32%。鑒于地塞米松組的安全性和預(yù)后相關(guān)問題，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會提前終止了本次試驗。文章來源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma.?NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷蘭安菲亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科IshitaMiah博士和荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科NielsA.vanderGaag博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團隊在論文中概括道，“雖然本次試驗并不是為了測試地塞米松與手術(shù)治療的優(yōu)越性，但大多數(shù)的數(shù)據(jù)結(jié)果更支持手術(shù)治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。與一開始就接受手術(shù)引流的患者相比，地塞米松組患者接受額外手術(shù)的頻率更高，且出現(xiàn)的不良事件更多?！毖芯繄F隊在比較2020年英國劍橋小組的Dex-CSDH試驗（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）時指出，“在Dex-CSDH試驗中，94%的患者在隨機分組后接受了手術(shù)。而在我們的試驗中，我們預(yù)先設(shè)定進行為期2周的地塞米松治療，等待其作為單一療法的潛在療效結(jié)果。此后，如果患者病情沒有惡化（定義為Markwalder分級量表評分增加≥1分為惡化），我們便基于臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)決定是否進行殘留或復(fù)發(fā)血腫的額外治療（大多為地塞米松用藥后進行手術(shù)）。兩項試驗的設(shè)計差異可能解釋了為什么在我們的試驗中，地塞米松治療后的手術(shù)率有所降低但仍然較高（55%）。本試驗的結(jié)果與Dex-CSDH試驗的結(jié)果基本一致，我們觀察到地塞米松組患者出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥，其中包括嚴(yán)重的不良事件。此外，兩項試驗的地塞米松給藥方案相似?！贝送猓谘芯烤窒扌苑矫?，他們表示，“本試驗的局限性包括納入患者的數(shù)量少于預(yù)期。開放標(biāo)簽（Open-label）的研究設(shè)計和局部應(yīng)用可能對患者接受地塞米松治療后的手術(shù)時機和決策造成了影響。大多數(shù)參與者出現(xiàn)了輕度至中度的局灶性神經(jīng)缺陷。此外，雖然在分析中已進行了調(diào)整，但隨機分至地塞米松組的患者在入院時的功能損傷程度確實高于手術(shù)組?！比⒔瓨s才教授的權(quán)威解讀在2020年英國劍橋小組的研究（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）中，慢性硬膜下血腫（cSDH）的安慰劑組患者改良Rankin評分結(jié)果良好的人數(shù)（占比）多于地塞米松組（2周療程），但安慰劑組患者接受二次血腫清除手術(shù)的頻率更高。而此次發(fā)表《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》論文的Miah博士和vanderGaag博士團隊，在2020年發(fā)表的一項回顧性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，使用地塞米松的結(jié)局更差。引入注目的是，這篇新臨床研究之所以原本設(shè)計要納入超過420例患者，最后只納入252例患者，就是因為在中期考察時發(fā)現(xiàn)地塞米松組帶來了嚴(yán)重副作用、不得已提前終止的，而且雖然不是作為主要終點指標(biāo)，也不是作為次要終點指標(biāo)，但是納入到地塞米松組的患者竟然有超過55%的比例轉(zhuǎn)為手術(shù)，也充分說明，這種藥物療法是無效的。綜上，包括此次研究在內(nèi)的三項研究結(jié)果，都無一例外的指向，地塞米松的療效更差。盡管如此，尋找有效藥物來對抗cSDH中血管生成、炎癥和纖維蛋白溶解的相關(guān)研究還會繼續(xù)。實際上，以阿托伐他汀鈣以及阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療cSDH為例，雖然其有效率還在統(tǒng)計中，但我們綜合全國多個神經(jīng)外科專家的非正式調(diào)研、了解到這兩種方法在全國的被采用情況以及本人近千例的獨立臨床治療實踐，可以判定該方法是有效的，同時還可以有效預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)，且結(jié)合頭頸淋巴引流手法按摩則有效率更高。而我們的治療方案與上述兩篇發(fā)表在NEJM的文獻不同之處在于，這兩篇文獻的地塞米松用量都是在14~19天內(nèi)超過110mg，而我們則是在阿托伐他汀鈣已經(jīng)被RCT證實有效（ATOCH試驗，推薦閱讀：《阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性試驗》）的基礎(chǔ)上，在28天內(nèi)使用了不到他們一半的地塞米松劑量。我們的地塞米松使用劑量更小，相對還延長了應(yīng)用時間，可能是我們至今還沒有觀察到因使用地塞米松治療cSDH導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的原因，而與已經(jīng)被RCT證實有效的阿托伐他汀鈣治療聯(lián)合使用，則可能是我們的治療會更加有效的原因。二藥聯(lián)合的增效作用也已經(jīng)被我們的基礎(chǔ)研究證實。當(dāng)然，我們也應(yīng)該意識到，cSDH的發(fā)生病因多樣，還存在我們沒有認(rèn)知的病理生理變化，不同病因?qū)е碌腸SDH可能需要不同的方案，一些就診就已經(jīng)癥狀嚴(yán)重、血腫巨大的患者可能還需要首先選擇手術(shù)治療。我們相信，對cSDH的治療探索仍將持續(xù)。雖然我們正在進行的ATOCHII試驗（阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療cSDH）還沒有結(jié)束，但是已有的數(shù)據(jù)僅看到1例因治療以外原因死亡的，整體上轉(zhuǎn)為手術(shù)的患者也非常少。ATOCHII的病例納入即將結(jié)束，我們將以嶄新的證據(jù)告訴世人，我們推出的阿托伐他汀鈣聯(lián)合短期小劑量地塞米松治療新療法，可能是一種比單純地塞米松治療更有希望的藥物療法。2023年07月12日122
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