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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線上接診她，但實(shí)際接診的是一直在照顧她的小姑子。患者確診白血病，因疑似出現(xiàn)了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無效的經(jīng)驗(yàn)，我反復(fù)追問患者有沒有頭部外傷史而不得。因?yàn)橥鈧杂材は卵[與白血病腦病是非手術(shù)很難區(qū)分的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)幾乎沒有差別，但結(jié)果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個(gè)患者不想接受手術(shù)，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無效，很可能是白血病腦病，結(jié)果悲慘；如果治療有效，則應(yīng)該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細(xì)向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門診，影像學(xué)上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當(dāng)?shù)財(cái)M診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠(yuǎn)播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國醫(yī)科院血液學(xué)研究所，幸運(yùn)地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經(jīng)過3個(gè)療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時(shí)，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個(gè)/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來找我治療，這才有了前文的故事。2022年10月14日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前日門診，一對(duì)來自四川成都的年輕父母推著他們坐在輪椅上的兒子進(jìn)門找我。孩子現(xiàn)在年齡是14個(gè)月，在9個(gè)月時(shí)因淘氣亂動(dòng)，從爺爺懷里摔到地面后頭部摔傷，當(dāng)時(shí)惡心嘔吐，到醫(yī)院急查頭CT見右側(cè)硬膜下血腫，縱裂血腫，還有骨裂，當(dāng)時(shí)沒有手術(shù)治療。11個(gè)月大時(shí)（2個(gè)月前），被診斷為右側(cè)硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刈隽算@孔引流術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)仍然有血腫……這對(duì)夫婦崩潰了，帶著孩子在成都各醫(yī)院門診，又到北京，大家都覺得應(yīng)該再開一刀。但他們擔(dān)心手術(shù)對(duì)孩子的影響，十分猶豫，北京的同行同情他，推薦他來找我。盡管孩子還不能說話、見了醫(yī)生直哭，但我觀察孩子精氣神挺好，觀察到他8月3日在當(dāng)?shù)貜?fù)查的頭MRI血腫已經(jīng)明顯減少，而檢查時(shí)間距離現(xiàn)在已經(jīng)15天了，我認(rèn)為他的血腫會(huì)有變化了。征得家長意見并在我院兒科鄭榮秀主任和放射科李鋒坦主任的幫助下，為這個(gè)遠(yuǎn)道而來的小患者再做一次磁共振檢查，結(jié)果確認(rèn)孩子的硬膜下血腫比8月3日又有明顯減少（圖1）。我向患兒父母解讀了血腫的變化，認(rèn)為手術(shù)是成功的，患兒已經(jīng)逐步康復(fù)，不必再做任何治療，保持孩子飲食正常、不再受傷即可。家屬以為聽錯(cuò)了，反復(fù)問我兩次才確認(rèn)我的意見。外地曾有專家指出孩子小腦間隙增寬，我認(rèn)為只是小腦池略微增大，不能說明將來他就會(huì)有功能障礙。然后我又教給這對(duì)年輕的父母如何做頭頸淋巴引流，以促進(jìn)無藥物和外科治療條件下的血腫吸收。年輕的媽媽在掌握頭頸淋巴引流按摩方法后說：“我查了百度，咨詢了北京的專家，才發(fā)現(xiàn)原來您是他汀治療慢性硬膜下血腫的發(fā)明人，太高興見到您本人了，一定堅(jiān)持隨訪及時(shí)反饋病情”。我說我什么也沒有做啊，這個(gè)善于言談的年輕母親說，雖然您沒有直接給我們治療，但是您的意見給了我們信心，讓我們看到希望了。孩子戴著厚厚的棉墊頭盔，滿頭是汗，我勸她給孩子去掉頭盔，但這位母親焦慮地說，孩子特別淘氣，老拿頭部去撞各種東西，擔(dān)心再受傷……看護(hù)淘氣小男孩的難度真不是一般的大??！前日郵箱收到了來自北京的一封郵件，是一位年輕的媽媽寄來她孩子從確診硬膜下血腫以來的頭MRI資料。她在孕期5個(gè)月時(shí)，即在常規(guī)孕檢的超聲檢查中被診斷為胎兒的腦室擴(kuò)大，腦裂增寬。在孩子出生后不到7個(gè)月時(shí)，又不慎發(fā)生小兒從高約60cm的床上摔到大理石瓷磚上的危險(xiǎn)事件。當(dāng)時(shí)患兒哭鬧不止，惡心嘔吐，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，只是看到蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，患兒在今年7月初被診斷為慢性硬膜下血腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為需要手術(shù)治療。孩子年輕的父母通過百度檢索，了解到慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高，還查到我對(duì)此病有專門研究，故檢索到我，請(qǐng)我?guī)兔?。因種種原因，他們還是決定給孩子做了手術(shù)治療。術(shù)后又請(qǐng)我指導(dǎo)用藥，給予孩子立普妥口服以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。昨日大約是術(shù)后一個(gè)月，復(fù)查結(jié)果顯示孩子血腫已經(jīng)完全吸收，孩子的腦室結(jié)構(gòu)正常，腦發(fā)育并無異常（圖2）。當(dāng)我把結(jié)果告訴這位年輕母親時(shí)，她簡直難以相信。實(shí)際上超聲檢查顯示胎兒在5個(gè)月時(shí)腦室擴(kuò)大，腦裂增寬并不意味著這樣的孩子出生后一定有腦發(fā)育異常，這可能是我們對(duì)嬰兒的腦顱發(fā)育還缺少經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。我曾經(jīng)在多年前接受過一位年輕的懷孕母親咨詢，當(dāng)時(shí)也是發(fā)現(xiàn)她的胎兒在超聲下腦發(fā)育“異?！?，我咨詢過我院的產(chǎn)科專家，該專家認(rèn)為不必過于擔(dān)心，孩子出生后未必會(huì)有腦結(jié)構(gòu)與功能異常，相當(dāng)于給了我深刻的一課。為此，我大膽判斷，該患兒的腦結(jié)構(gòu)與功能是正常的，解除了這位年輕母親的心病。這周早些時(shí)候，我還收到了今年6月份曾不遠(yuǎn)幾百里到天津求診于我的安徽1歲患兒的頭MRI復(fù)查影像。該患兒是外傷后發(fā)生硬膜下血腫，在我這里做了第一次手術(shù)。手術(shù)時(shí)出于孩子安全考慮，我們縮短了麻醉和操作時(shí)間。術(shù)后引流中擔(dān)心血腫腔與腦脊液相通導(dǎo)致引流過度，48小時(shí)后即拔除了引流管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)孩子血腫仍有殘余。上次復(fù)查沒有見到血腫擴(kuò)大，今日家屬根據(jù)當(dāng)?shù)氐暮舜艌?bào)告詢問何時(shí)再來天津手術(shù)。這位孩子非常好動(dòng)，不配合頭頸淋巴引流，無法實(shí)施我的頭頸淋巴引流按摩法，也因此血腫吸收比較緩慢。我仔細(xì)對(duì)比了孩子術(shù)前后的所有影像，覺得孩子的血腫在繼續(xù)減少（圖3）。我讓助手將我的意見和分析結(jié)果發(fā)給患兒母親，希望患兒能平安康復(fù)。這3個(gè)患兒均特別調(diào)皮和好動(dòng)，他們的母親都毫無例外花費(fèi)了大量心血，為防止孩子受傷做了大量努力，結(jié)果還是發(fā)生了意外，沒有能夠預(yù)防硬膜下血腫的發(fā)生。致敬這些年輕的母親，如果母親也是一種職業(yè)的話，照顧這些淘氣小男孩的職業(yè)是世界上最艱難的職業(yè)之一。我愿意幫助他們。2022年08月20日147
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 在2018年我們在國際上首次以大型臨床研究證實(shí)阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫有效和安全后，針對(duì)部分患者無效問題，又發(fā)明了他汀加小劑量短程地塞米松治療方法治療慢性硬膜下血腫，進(jìn)一步提高了療效。盡管如此，我們?nèi)匀灰姷竭€有部分患者無論使用他汀還是他汀加地塞米松，仍然無效。于是，從2021年6月份開始，我們又在證實(shí)硬膜下血腫系經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到頸部淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，提出了手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流的新理念，并在我們神經(jīng)影像科教授的幫助下，經(jīng)過約半年50多例患者的無侵襲治療試驗(yàn)，終于獲得了初步結(jié)果：手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流，可以提高他汀為基礎(chǔ)的藥物治療療效。2022年7月30日，JCR1區(qū)期刊TranslationalStrokeResearch全文刊登了我們的研究成果，首次向世人揭示，西醫(yī)發(fā)明的手法按摩促進(jìn)頭頸淋巴引流已經(jīng)可以發(fā)揮輔助治療療效（圖1）。昨天，門診見到了一位我已經(jīng)隨訪了2年的外地硬膜下血腫患兒。2年前，因?yàn)轭^痛，該患兒在當(dāng)?shù)卮_診左額顳巨大蛛網(wǎng)膜囊腫，于是在北方一家知名醫(yī)院接受了巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)。但是，不到一個(gè)月，就發(fā)生了囊腫原發(fā)部位的慢性硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生果斷給她做了鉆孔引流手術(shù)?？刹坏揭粋€(gè)月，再次發(fā)生慢性硬膜下血腫，又慕名到天津某知名醫(yī)院做了第二次鉆孔引流手術(shù)。我在2021年2月首次見到患兒時(shí)，她12歲，滿臉驚恐。當(dāng)我告訴她我不給她做手術(shù)時(shí)，她才稍微平靜。在接受我的他汀加地塞米松治療2周后，復(fù)查結(jié)果令人失望（2021年2月5日復(fù)查），小孩血腫沒有任何吸收，令人沮喪，我只好叫她停止服藥。好在經(jīng)過第二次鉆孔引流手術(shù)加上我的藥物治療，孩子已經(jīng)沒有頭痛，開始正常上學(xué)，而且成績還不錯(cuò)。3次有創(chuàng)手術(shù)對(duì)她的打擊太大了，此后多次電話請(qǐng)患兒來我院隨訪，小孩不愿意來，加上疫情，一直拖延到2021年7月8日她才第二次來我門診隨訪，血腫依舊趴在原位不動(dòng)。我開始教她和她母親做頭頸淋巴引流按摩。到了2021年9月9日復(fù)查，血腫還是沒有什么變化。從訪談中獲悉，孩子由于上學(xué)，每天她母親只能給她做一次按摩。考慮可能是按摩頻次和強(qiáng)度不夠，我囑咐她母親必須想法增加按摩的次數(shù)和強(qiáng)度。隨著疫情反復(fù)，我無法面診隨訪，這個(gè)因多次手術(shù)打擊恐懼到醫(yī)院的孩子也樂于不來看病。在我們反復(fù)催促下，她于昨日專程到我門診，1.5年來，我第一次看到孩子的血腫縮小了（圖2）。而從2021年2月5日之后，她從未吃任何藥、未接受任何其他治療，只是由她母親每天堅(jiān)持給她做頭頸淋巴引流按摩。這也是我們在發(fā)表研究成果后，第一次看到如此有力的旁證。讓我觸動(dòng)很大的并非我得到了這個(gè)驗(yàn)證結(jié)果，而是我的學(xué)生觀察到的小姑娘的反應(yīng)：隨我門診的小馮醫(yī)生觀察到：這位今年已經(jīng)14歲，身高已經(jīng)超過她媽媽的小姑娘，從進(jìn)我診室那一刻，始終緊張地用手掐她手中的礦泉水瓶，手指都掐得蒼白了，還在用力……我見過不下10個(gè)因蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫的患兒，每一位都至少經(jīng)歷過2次手術(shù)。我們只關(guān)注手術(shù)失敗對(duì)家長的打擊，而其實(shí)，手術(shù)失敗對(duì)患兒的打擊是如此巨大，這位患兒第一次手術(shù)距離她今天來我門診隨訪差不多已經(jīng)2.5年了，她并不是在為她手術(shù)的醫(yī)院，也不是在見給她實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生，她卻還如此恐懼，心理的壓力大到要打倒她了……但愿我們醫(yī)生在面對(duì)大齡兒童的蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)時(shí)要三思而后行，在遇到難治性硬膜下血腫時(shí)，可以求助于我們發(fā)展的方法。最近有幾位醫(yī)生在問我，止血環(huán)酸治療硬膜下血腫效果如何？硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療硬膜下血腫療效如何？我想再回答一遍：到現(xiàn)在為止，已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是否定止血環(huán)酸治療硬膜下血腫的效果的；還沒有任何嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療硬膜下血腫比鉆孔引流更有效。我自己本人還見過2例術(shù)后復(fù)發(fā)采取硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)卻無效的慢性硬膜下血腫患者。我們的慢性硬膜下血腫創(chuàng)新療法不僅有基礎(chǔ)研究機(jī)制，有嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，還有已經(jīng)超過800例治愈患者的實(shí)力，我們還將自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)表了中英文共識(shí)。至少到今天為止，慢性硬膜下血腫的治療，我們的方法應(yīng)該是最科學(xué)和人性化的。許多國內(nèi)國際的人士都批評(píng)近代以來，我們中國人只會(huì)模仿，沒有創(chuàng)新。我只是一名小醫(yī)生，但是我一直在努力創(chuàng)新，我選擇先做我有把握的，因?yàn)檫@已經(jīng)足夠改變一個(gè)群體的命運(yùn)。感謝所有信賴我、陪著我一起做創(chuàng)新治療的患者。2022年08月05日398
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）臨床上比較少見，機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生于中老年人，年輕者少見。多表現(xiàn)為不同程度的血腫機(jī)化，血腫內(nèi)部出現(xiàn)多個(gè)或多層分隔。血腫包膜壁層新生的毛細(xì)血管及反復(fù)再出血可能是慢性硬腦膜下血腫形成的關(guān)鍵因素。慢性硬腦膜下血腫的包膜可隨著時(shí)間的延長而逐漸增厚、甚至鈣化，血腫也會(huì)機(jī)化形成固態(tài)樣物質(zhì)，可在血腫腔內(nèi)出現(xiàn)分隔現(xiàn)象。隨時(shí)間的拖延，包膜外層內(nèi)的新生微血管形成后不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，反復(fù)循環(huán)；血液進(jìn)入血腫腔內(nèi)含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積使血腫體積增大，血腫腔內(nèi)變?yōu)闊o組織結(jié)構(gòu)的固體物質(zhì)，包膜纖維肉芽組織過度增生機(jī)化。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的血腫壁層及臟層由于鈣化且一般較厚，與軟腦膜粘連緊密，往往要采用骨瓣開顱，全部切除增厚的血腫包膜及血腫方可治愈此病。對(duì)于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的患者，僅行簡單的鉆孔引流術(shù)一般難以引流出液體的血腫。并且由于包膜增厚、分隔等原因，術(shù)后血腫腔不容易閉合，易合并積氣、積液甚至積血，解除壓迫的效果也不明顯。因此對(duì)于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫患者可考慮行骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)。骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)一般可徹底清除血腫。術(shù)中可充分剝離血腫的外膜并在顯微鏡或直視下徹底止血。機(jī)化型慢性硬膜下血腫的腔內(nèi)多可見黃褐色糞土樣液體及包膜，或者可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，一般難以用引流管直接引流。術(shù)中縫扎或雙極電凝硬腦膜上的腦膜中動(dòng)脈主要分支，破壞包膜壁層的血供，有助于減少術(shù)中和術(shù)后再次出血，防止慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的術(shù)前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別。多數(shù)患者在局麻鉆孔引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能引流出機(jī)化的血腫，轉(zhuǎn)而擇期再行骨瓣開顱手術(shù)。阿托伐他汀具有抗炎和調(diào)控血管生成的作用，可降低慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)率。因此建議肝功能正常的慢性硬腦膜下血腫患者圍手術(shù)期服用阿托伐他汀鈣。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫臨床少見，多數(shù)患者都有較久遠(yuǎn)的頭部外傷病史，頭顱CT及頭顱MRI能輔助診斷，治療應(yīng)在顱骨鉆孔引流術(shù)不能治愈后盡早采取骨瓣開顱、包膜全切及血腫清除術(shù)。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！本文部分圖片資料引自中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志2016年8月第2卷第4期手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫一例（250頁-251頁，王向東,任新亮,趙志強(qiáng)）2022年07月16日448
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）指在頭部外傷3周以上始出現(xiàn)癥狀者，發(fā)生率約占顱腦損傷病例的1%，顱內(nèi)血腫的10%。慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）好發(fā)于50歲以上的中老人，病情進(jìn)展通常較緩慢。慢性硬腦膜下血腫常位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。目前認(rèn)為慢性硬腦膜下血腫是由機(jī)械性損傷引發(fā)的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜界面成纖維細(xì)胞形成新生血管和纖溶系統(tǒng)激活的動(dòng)態(tài)發(fā)展的炎癥反應(yīng)過程?；颊哂酗B內(nèi)壓增高癥狀或腦組織明顯受壓時(shí)即應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有顱骨鉆孔引流術(shù)和瓣?duì)铋_顱術(shù)及腦膜中動(dòng)脈介入栓塞術(shù)。顱骨鉆孔引流術(shù)的操作方法相對(duì)簡單，局部麻醉下即可完成，是目前治療慢性硬腦膜下血腫首選的手術(shù)治療方法。如果慢性硬腦膜下血腫包膜較厚，并且有分隔，顱骨鉆孔引流術(shù)效果不佳，慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)后可選擇骨瓣開顱清除慢性硬腦膜下血腫及其包膜。骨瓣開顱術(shù)需要全身麻醉，創(chuàng)傷較大，目前并不作為首選治療方法，但對(duì)特定患者，可以選擇此種術(shù)式。慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)后，還可選擇腦膜中動(dòng)脈介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，國內(nèi)外已有醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，部分患者手術(shù)療效較好，但治療價(jià)格仍較昂貴，尚未作為治療慢性硬腦膜下血腫的首選方法。慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)常見的并發(fā)癥包括：顱內(nèi)積氣（幾乎100%的發(fā)生）、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、慢性硬腦膜下血腫復(fù)發(fā)、血腫腔殘留等是比較常見的并發(fā)癥?；颊哌€可發(fā)生腦葉血腫、腦梗塞、引流管損傷、癲癇等并發(fā)癥。1、顱內(nèi)積氣：在鉆孔引流沖洗血腫腔時(shí)，空氣也隨之進(jìn)入血腫腔，部分患者顱內(nèi)積氣因拔除引流管時(shí)，空氣進(jìn)入所致。大部分患者的顱內(nèi)積氣在術(shù)后1周-2周左右，可全部吸收。部分患者可以發(fā)生張力性氣顱，張力性氣顱臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙加重，并伴有頭痛、嘔吐癥狀。發(fā)生張力性氣顱時(shí)，需要急診穿刺排氣，以緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀。2、硬膜下積液：也是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥。少數(shù)患者即便硬膜下積液存在，若臨床癥狀已明顯緩解，亦可繼續(xù)隨訪觀察，最遲半年左右多可自然吸收。期間可行動(dòng)態(tài)CT觀察，不必急于再次手術(shù)。若硬膜下積液轉(zhuǎn)歸為慢性硬腦膜下血腫，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，則需再次手術(shù)治療。3、繼發(fā)顱內(nèi)血腫：多因術(shù)中清除血腫后，顱內(nèi)壓快速下降，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織移位或硬腦膜剝離，顱內(nèi)小血管或者顱內(nèi)橋靜脈因腦組織移位而發(fā)生斷裂出血從而形成腦內(nèi)血腫。當(dāng)顱內(nèi)血腫快速被清除后，腦組織快速復(fù)位，腦血流量突然升高，突破自身調(diào)節(jié)功能，形成腦組織的再灌注損傷，也可以導(dǎo)致顱內(nèi)小血管破裂出血，發(fā)生腦內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫量較小時(shí)，可以觀察，保守治療。繼發(fā)的顱內(nèi)血腫量較大，影響到患者意識(shí)狀態(tài)或肢體活動(dòng)，需及時(shí)復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)需要血腫鉆孔引流或開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。4、癲癇發(fā)作：術(shù)后可以預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入，拔除引流管后可考慮應(yīng)用口服抗癲癇藥物如：丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片等。若術(shù)后發(fā)生癲癇，應(yīng)酌情考慮階段性、規(guī)律應(yīng)用抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片等）治療，并行頭顱CT明確有無繼發(fā)顱內(nèi)血腫。5、腦梗塞：腦組織表面的血管被血水或血性腦脊液浸泡，容易發(fā)生腦血管痙攣，一但腦血管痙攣，患者極易發(fā)生腦供血不足甚至繼發(fā)性腦梗死。硬膜下血腫直接壓迫腦組織，可以影響腦組織的血液供應(yīng)，誘發(fā)腦梗塞發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫并及時(shí)手術(shù)治療，可有效解除顱內(nèi)高壓，改善腦血液循環(huán)，并減少血腫對(duì)腦血管的壓迫和牽拉，減輕血管痙攣，可有效地降低或防止腦梗死的發(fā)生。6、慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)：①高齡、高血壓、糖尿病、凝血功能異常、存在腦萎縮等是血腫復(fù)發(fā)的高危因素；②疾病本身特點(diǎn)：雙側(cè)血腫，血腫量大、包膜肥厚、分隔多等，也容易導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)；③上述因素引起相對(duì)或絕對(duì)顱內(nèi)壓降低而使得腦復(fù)張不良，加上腔內(nèi)血凝塊和纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗、引流不充分、殘留等因素疊加導(dǎo)致慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)。針對(duì)患者自身存在的危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)的治療，可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。由于個(gè)體差異，或者患者特殊體質(zhì)的問題，慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)很難完全杜絕或避免并發(fā)癥的發(fā)生。我們需要進(jìn)一步個(gè)體化診療，不斷完善圍手術(shù)期各種注意事項(xiàng)，盡可能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！2022年07月15日1468
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們團(tuán)隊(duì)首先成功開展大規(guī)模臨床研究證實(shí)他汀治療慢性硬膜下血腫有效且安全。我們乘勝追擊，拿出了優(yōu)化的他汀治療慢性硬膜下血腫方案，以進(jìn)一步提高療效。結(jié)果疫情來襲，患者無法去醫(yī)院，醫(yī)生也無法見患者，隨訪無法完成……該II期臨床研究被迫延期。盡管如此，我們始終心懷患者，慢性硬膜下血腫患者的臨床治療始終在持續(xù)，每周都有新的成功病例。圖1女性，35歲，因頭部撞擊導(dǎo)致硬膜下血腫，懼怕手術(shù)，且對(duì)糖皮質(zhì)類藥物過敏，選擇口服單藥他汀治療。今天是治療約3個(gè)月，血腫已經(jīng)基本吸收，僅余增寬的蛛網(wǎng)膜下腔間隙。圖2幼童，3歲，因蛛網(wǎng)膜囊腫在四川某大醫(yī)院接受手術(shù)切除后繼發(fā)硬膜下血腫。懼怕再次手術(shù)，選擇口服他汀加激素治療，但因藥物副作用，2個(gè)多月來只堅(jiān)持單藥他汀治療。近期復(fù)查，他幾乎治愈。圖3男，67歲，動(dòng)脈瘤術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫，從外地來天津求診，還沒有等到血腫明顯縮小，因疫情突起，返回東北后被困家中。他遠(yuǎn)程接受我的治療（只服他?。﹥H2個(gè)月，血腫已幾乎消失。圖4男，39歲，因硬膜下血腫2次手術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看他癥狀輕微，勸他選擇他汀加激素治療。近日再復(fù)查，血腫幾乎痊愈。圖5男，69歲。血腫巨大，不適合入組。在接受他汀加激素治療1周后血腫幾乎沒有變化，2周后，血腫已顯著減少。這個(gè)周四，找我看病的慢性硬膜下血腫患者達(dá)到了6人，患者不可謂不多，而我們臨床研究之所以還沒有完成，是多種原因?qū)е拢?.他汀治療深入人心，許多患者到我門診看病時(shí)，已口服他汀，不符合入組條件；2.對(duì)入組有顧慮，如果是外地的還不方便隨訪，常無法入組；3.擔(dān)心加入臨床研究后被分配到安慰劑組吃虧。其實(shí)，我們這個(gè)臨床試驗(yàn)的兩組用藥都是治療用藥，一組單用阿托伐他汀鈣，一組則聯(lián)合他汀加糖皮質(zhì)激素。前述病例已經(jīng)說明，兩種用藥對(duì)多數(shù)患者都有效。今天一位常住江蘇泰州、客居天津，患了慢性硬膜下血腫的老先生，聽了我的介紹后，立即毫不猶豫加入了我們的臨床研究隊(duì)伍。他對(duì)醫(yī)生的信賴讓我感動(dòng)。我們還有78個(gè)患者入組名額。入組可獲贈(zèng)藥，入組就有人定期隨訪。入組后如果有健康的任何問題，都可以隨時(shí)聯(lián)系我們醫(yī)生，相當(dāng)于多了一個(gè)貼身保健醫(yī)生……希望在大家的幫助下，早日完成我們的臨床研究，為世界提供治療硬膜下血腫新方案。2022年07月02日170
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 5月16日疫情突襲我所在的和平區(qū)，社區(qū)隔離，醫(yī)院周圍圍起來柵欄。盡管急診門診仍然對(duì)患者開放，我們也照樣收治患者，但是由于出行限制，很多患者擔(dān)心到和平區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)后出不了醫(yī)院，紛紛延遲了就醫(yī)的計(jì)劃……我這個(gè)門診日只看了1例患者。好在現(xiàn)在已經(jīng)是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，我的許多患者來自外地，他們的就醫(yī)并沒有受到大的影響。?W女士，遼寧人，35歲，無誘因發(fā)生硬膜下血腫?？謶质中g(shù)，先后去過當(dāng)?shù)刈畲髷?shù)家醫(yī)院尋求非手術(shù)療法未果，在互聯(lián)網(wǎng)上找到了我。我推薦她去大連醫(yī)科大學(xué)二院找董斌教授。在董斌教授幫助下，她沒有接受手術(shù)治療，開始他汀加激素治療，可是她又疑似發(fā)生了激素相關(guān)心率快，前胸后背疼痛等副作用，也沒有按規(guī)范口服完4周就不得不停用激素。該趕上復(fù)查時(shí)，又趕上當(dāng)?shù)匾咔榉饪?，被困在家中無法出去復(fù)查。疫情封控正式結(jié)束，她連夜去急診復(fù)查CT，讓我第一時(shí)間看到她的血腫較前最初就醫(yī)時(shí)已經(jīng)少了約3/4。預(yù)計(jì)下個(gè)月她該基本治愈（圖1）。?Y先生，39歲，頭部受傷導(dǎo)致慢性硬膜下血腫，在陜西當(dāng)?shù)刈隽算@孔引流術(shù)，術(shù)后即刻開始口服阿托伐他汀鈣（立普妥）治療。但1個(gè)月后血腫復(fù)發(fā)。他輾轉(zhuǎn)到西安某醫(yī)院求診，該醫(yī)院是我們友好協(xié)作單位，遂建議他選擇他汀加激素治療。昨天是他治療4周時(shí)間，他忐忑不安地發(fā)來影像學(xué)請(qǐng)我?guī)椭?，說擔(dān)心自己的病治不好。我分析他傳上來的圖片后，發(fā)現(xiàn)他的血腫也已經(jīng)大幅減少，并預(yù)測他將在一個(gè)月左右完全康復(fù)（圖2），Y高興極了，我更高興我們的方法被同行成功應(yīng)用。?M女士，山西人，55歲。外傷引起慢性硬膜下血腫。非?？咕苁中g(shù)治療。她從互聯(lián)網(wǎng)尋找到我擅長慢性硬膜下血腫的信息后，尋求我的幫助。昨天我才有空分析她發(fā)來的影像資料，判斷她的血腫即將在一個(gè)月左右吸收殆盡（圖3）?；颊呤指吲d。?L先生，江西人，45歲。因輕微頭外外傷引起雙側(cè)慢性硬膜下血腫。因不想手術(shù)，從互聯(lián)網(wǎng)上求診于我。他血腫較大，頭痛明顯。大概率還一邊治病一邊勞動(dòng)，導(dǎo)致治療打了折扣，雖然有效，但進(jìn)步很慢。好在最近發(fā)來的影像信息顯示血腫已經(jīng)從雙側(cè)變成單側(cè)，僅剩的右側(cè)硬膜下血腫也大幅縮小，有望在一個(gè)月后看到他的血腫完全吸收（圖4）。?W先生，59歲。受傷后行走不穩(wěn)，精神焦慮，被確診硬膜下血腫。經(jīng)我一位已畢業(yè)研究生介紹，患者于2022年1月18日年根底來求診，我立即收他入院。僅用5天時(shí)間，就讓他血腫縮小，癥狀緩解?；颊呲s在除夕之前出院，出院后還回山東老家過了傳統(tǒng)大年，再回天津繼續(xù)院外治療。他配合度極好，準(zhǔn)時(shí)化驗(yàn)復(fù)查。今天看到這個(gè)巨大血腫已完全消失。（圖5）的?還有一位領(lǐng)導(dǎo)干部在成功接受其他腦科術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫，接受鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。經(jīng)我們團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，已見到血腫持續(xù)縮小，領(lǐng)導(dǎo)即將返回為人民服務(wù)的崗位。?讓我高興讓我憂的是硬膜下血腫患兒。滄州某位主任好友介紹的患者，15歲，系巨大蛛網(wǎng)膜囊腫接受囊腫腹腔分流術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫，調(diào)整分流泵壓力也沒有能夠讓血腫減少。經(jīng)我指導(dǎo)，血腫幾乎完全吸收了（圖6）。那位來自四川、僅4歲的蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后繼發(fā)硬膜下血腫的患兒經(jīng)我遠(yuǎn)程治療，也已經(jīng)快要治愈（圖7）；而來自江西、僅3歲的P姓患兒的血腫僅經(jīng)我指導(dǎo)治療2周，已明顯好轉(zhuǎn)（圖8）?？上驳氖牵俏粊碜院幽?、年僅3歲，血腫繼發(fā)癲癇，輾轉(zhuǎn)多地治療無效的患兒，雖經(jīng)我治療4周并無血腫減少，我也曾以為是失敗的病例，今天隨訪獲知，經(jīng)我調(diào)整治療后孩子癥狀消失，正常上幼兒園了，準(zhǔn)備近期復(fù)查。那位來自滄州，因2次手術(shù)失敗、恐懼見醫(yī)生，僅查了一次CT再也不復(fù)查的12歲女生，隨訪結(jié)果是癥狀沒有加重，正常上學(xué)升學(xué)……盡管如此，也有消息讓我沮喪：那位因車禍導(dǎo)致昏迷已半年、體重不增，瘦弱如小貓的天津13個(gè)月小朋友的血腫經(jīng)我治療2周多，雖然停止了生長，但并沒有明顯減少；眼前這位從安徽求診來的12個(gè)月大的小朋友，雖然經(jīng)我治療2周后，眼見其右側(cè)肢體無力、肌肉強(qiáng)直癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但血腫卻沒有明顯減少，不得已我今天給他做了血腫穿刺引流術(shù)（圖9）。還有一位僅7個(gè)月就受傷后繼發(fā)硬膜下血腫的孩子，正在向我求診的路上……我以前非常關(guān)注超老年患者，成功治愈了16例90歲到102歲的患者，治愈率超過90%。但不知為何，幼兒硬膜下血腫的患者突然多了起來，迄今我已經(jīng)治療27例幼兒硬膜下血腫患者，應(yīng)該是單個(gè)醫(yī)生治療最多的一組幼兒病例。小兒不會(huì)配合物理治療，使用他汀相對(duì)禁忌，其療效遠(yuǎn)沒有達(dá)到成年人的療效……只能奢望我的朋友們能夠幫助我盡快讓我的研發(fā)產(chǎn)品設(shè)想落地，將來可以幫助到更多的患者。?疫情在持續(xù)，作為慢性硬膜下血腫患者特別不容易。但請(qǐng)記住，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科江榮才醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)一直都在為你守候。2022年06月08日128
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高洋主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神經(jīng)外科急診和門診常見的疾病，大多數(shù)患者是60歲以上的老年人。那么什么是硬膜下血腫？為什么在老年人中比較多見？硬膜下血腫需要如何處理呢？首先我們來了解一下什么是“硬膜”？顱骨內(nèi)的腦組織由三層膜性結(jié)構(gòu)保護(hù)，從外到內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬膜是“硬腦膜”的簡稱。硬膜下血腫就是發(fā)生在硬腦膜附近的橋靜脈撕裂出血，長期積聚在硬膜下的包膜內(nèi)；同時(shí)，新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出不斷增多，形成暗紅色或醬油樣的血腫。隨著血腫聚集越來越多，會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，病人就會(huì)頭痛頭暈、惡心嘔吐、智力障礙、精神失常、記憶力減退、視物重影、視物模糊、對(duì)側(cè)肢體力量減弱，發(fā)生腦疝、心跳呼吸驟停甚至死亡等嚴(yán)重后果（圖1）。既然有“慢性”硬膜下血腫，還有“非慢性”的硬膜下血腫嗎？答案是肯定的。在醫(yī)學(xué)中，我們規(guī)定3天內(nèi)的硬膜下血腫是“急性硬膜下血腫”，3天-3周內(nèi)的硬膜下血腫是亞急性硬膜下血腫，3周以上的硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫，這種分類對(duì)硬膜下血腫的診斷和治療有重要意義。值得注意的是，高達(dá)14%的病人是雙側(cè)血腫，在治療過程中需要引起重視。圖1.腦膜與大腦的關(guān)系及硬膜外血腫示意圖為什么慢性硬膜下血腫會(huì)在老年人中出現(xiàn)的比較多呢？一是老年人的肢體協(xié)調(diào)能力下降，容易跌倒導(dǎo)致頭部受傷，腦組織受到劇烈外力撞擊有可能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈出血。二是老年人的腦組織會(huì)發(fā)生不同程度的生理性或病理性萎縮，腦組織與硬腦膜的貼合能力減弱，血腫不容易被局限，加之顱內(nèi)空間相對(duì)增大，導(dǎo)致慢性出血聚集。三是老年人會(huì)因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、華法令等各種抗凝藥，凝血功能變差，容易發(fā)生反復(fù)出血。這些都是慢性硬膜下血腫“偏愛”老年人的原因。如果發(fā)現(xiàn)家里的老年人最近一直精神不好，手腳也沒力氣了，那么盡快來醫(yī)院做一個(gè)頭顱CT檢查。頭顱CT能夠直觀準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫。在CT上，典型的硬膜下血腫是“新月形”的低密度或混雜密度影（圖2）。一般來講，急性硬膜下血腫病灶是高密度，隨著血腫吸收，血腫密度逐漸降低。當(dāng)然，MRI也可以發(fā)現(xiàn)，但是由于頭顱MRI掃描時(shí)間慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的圖像。在做MRI時(shí)候，哪怕病人輕微活動(dòng)，圖像都會(huì)有很大偽影，嚴(yán)重影響病情評(píng)估。因此我們在臨床上遇到這種腦外傷的病人，首選CT掃描。圖2.慢性硬膜下血腫典型的“新月征”目前慢性硬膜下血腫的治療主要由兩種方式：保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于硬膜下血腫量少，合并心肺腎等臟器功能不全，無法耐受手術(shù)患者，可以考慮保守治療。保守治療是需要患者盡量臥床休息，避免頭部再次遭遇外傷。同時(shí)口服阿托伐他?。客?次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周遞減一片（0.75mg），使用1月），同時(shí)密切檢測肝腎功能和血常規(guī)、凝血功能。手術(shù)治療適合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能無明顯異常，能夠耐受手術(shù)；患者有明顯癥狀，嚴(yán)重影響正常生活；患者血腫較大，在CT上顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫層厚超過10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致顱腦中線偏移超過10mm。經(jīng)典的手術(shù)是顱骨鉆孔引流手術(shù)，通俗來講，就是在覆蓋血腫的顱骨上打一個(gè)洞，使血腫流出，然后使用大量生理鹽水沖洗，直到?jīng)_洗滿意。對(duì)于神志清楚能夠配合的患者，一般局麻下即可完成手術(shù)；對(duì)于意識(shí)狀態(tài)較差，無法聽從醫(yī)生指示的病人，需要全麻下手術(shù)了。一般患者手術(shù)后3天左右即可考慮出院。出院后需要繼續(xù)服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促進(jìn)血腫吸收，注意定期復(fù)查。圖3.慢性硬膜下血腫術(shù)前術(shù)后比較參考文獻(xiàn)：[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).第2版[M].復(fù)旦大學(xué)出版社,2015.[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).第2版[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015.[3]張建寧.慢性硬膜下血腫藥物治療專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(8):7.2022年06月07日516
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