早產兒視網膜病變

隨著我國社會的發(fā)展和圍產醫(yī)學及新生兒學的進步，早產兒的搶救成活率越來越高，而伴隨這些發(fā)育不成熟的早產兒的全身疾病也日益凸顯，其中尤為引人注意的眼部異常就是早產兒視網膜病變，即ROP，是嬰幼兒期主要致盲眼病，造成了極大的經濟和社會負擔。應時而生，2004年衛(wèi)生部下發(fā)《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》。指南中規(guī)范了早產兒氧療和ROP的篩查標準，規(guī)定對出生體重小于2000g的早產兒和低體重兒要進行眼底病變篩查，首次檢查應在生后4～6周或矯正胎齡32周開始，隨診直至周邊視網膜血管化。對患有嚴重疾病的早產兒和足月兒篩查范圍可適當擴大。但在實際臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)本地區(qū)現(xiàn)階段早產兒眼底篩查遠沒有像指南中規(guī)定的那樣規(guī)范，存在首次受檢時間晚、失訪率高的特點，這種情況使嚴重ROP患兒錯失最佳治療時機的可能性大大增加。現(xiàn)將筆者近期工作中遇到的四例嚴重ROP患兒就診情況分析如下：患兒1，女，孕32+2周，出生體重1650g，生后因呼吸暫停、感染、糖尿病母親新生兒于某省級醫(yī)院住院22天。于生后61天（矯正胎齡41周）時就診。檢查發(fā)現(xiàn)雙眼瞳孔散大不理想，虹膜無新生血管，右眼2 區(qū)2期 preplus，左眼2區(qū)3期 preplus，顳側血管弓牽拉變直?；純?，男，孕28周，出生體重1000g，生后病史不詳，曾于我院新生兒科住院近1個月，出院時經治醫(yī)生囑于指定時間內眼科門診檢查眼底，因家長認為孩子過小體弱，且對眼底檢查未引起足夠重視，遂未遵囑按期檢查。于生后7個月（矯正胎齡58周）時就診。檢查發(fā)現(xiàn)右眼4 期ROP；左眼小角膜，5期ROP?；純?，男，孕28周，出生體重1100g，雙胎之一。生后因呼吸暫停、缺血缺氧腦病、貧血等于某市級醫(yī)院住院2個月。住院期間經治醫(yī)生囑來我中心進行眼底篩查。家長認為孩子過于弱小、體質差，詢問其做醫(yī)生的朋友是否可以等孩子年齡大點再進行檢查，其朋友答復可以。遂于生后近5個月（矯正胎齡44+4周）時就診。檢查發(fā)現(xiàn)左眼2區(qū)1期ROP，右眼4期ROP?；純?，男，孕30+1周，出生體重1400g。生后有肺炎、黃疸、貧血及輸血史，余不詳。生后4個半月（矯正胎齡49周）就診。檢查發(fā)現(xiàn)右眼4期ROP,左眼3期ROP伴玻璃體積血。 以上受檢兒除患兒1外均確診為嚴重ROP，是嚴重的致盲眼病。所有患兒均未能按衛(wèi)生部的篩查標準按時進行篩查，以至于延誤了早期發(fā)現(xiàn)早期診治的好時機。分析原因多數是因為家長對該病的認識不夠，僅僅由于心疼孩子、擔心孩子過于體弱而拖延了眼科檢查時間，卻沒有意識到一旦孩子發(fā)生了嚴重ROP病變即使通過治療仍會導致終身低視力甚至盲。而最關鍵的是這種情況在該疾病還沒有發(fā)展到4/5期時，通過及時治療，是可以避免的。更讓人痛心疾首的是，一個作為醫(yī)務工作者的家長朋友竟然給予了錯誤的指導，這不能不讓我們警醒。通過這些典型案例，提醒作為醫(yī)務工作者的我們，有必要進一步加強宣傳教育。另外，筆者也想提醒各位家長，真正的仁愛、呵護和富有責任心的行為是為孩子選擇正確的診療方案和程序，不要像上述家長那樣為孩子做出不科學的決定，以致懊悔終身。

早產兒視網膜病變的診斷標準：根據早產兒視網膜病變的發(fā)病過程，臨床上將其分為急性活動期、退行期和疤痕期。急性活動期：根據ROP的國際分類法（ICROP）結合加拿大多倫多大學兒童醫(yī)院的篩查標準進行分期、分區(qū)。1．分期：0期：沒有任何ROP病變（1期的分界線也沒有），但視網膜并未完全血管化。Ⅰ期：視網膜后極部有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)一條白平坦的細分界線。Ⅱ期：白色分界線進一步變寬且增高，形成高于視網膜表面的嵴樣隆起。Ⅲ期：嵴樣隆起進一步發(fā)展新生血管長入嵴上，玻璃體纖維增生。Ⅳ期：部分視網膜脫離，Ⅳa期周邊視網膜脫離未累及黃斑，Ⅳb期視網膜脫離范圍向中心發(fā)展累及黃斑。Ⅴ期：視網膜全脫離呈漏斗狀。2．分區(qū)：Ⅰ區(qū)：以視盤為中心，視盤到黃斑中心凹2倍距離范圍的區(qū)域內。Ⅱ區(qū)：以視盤為中心，視盤到鼻側鋸齒緣距離為半徑，不含Ⅰ區(qū)的范圍內。Ⅲ區(qū)：顳側Ⅱ區(qū)以外新月形的區(qū)域，是早產兒視網膜病變多發(fā)部位。3.特殊病變；（1）附加病變（plus）：后極部視網膜血管出現(xiàn)怒張、扭曲，或前部虹膜血管高度擴張。附加病變是ROP活動期的指征，一旦出現(xiàn)意味著預后不良。（2）閾值病變：ROPⅢ期，處于Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)，新生血管連續(xù)占據5個鐘點范圍或病變不連續(xù)但累及8個點鐘范圍，同時伴plus。此期是早期治療的關鍵。（3）閾值前病變；a．閾值前病變1型：i．I區(qū)的任何期病變伴附加病變；ii．I區(qū)的Ⅲ期病變不伴附加病變；iii．II區(qū)的II或III期病變伴附加病變。b．閾值前病變2型：i．I區(qū)的I或II期病變不伴附加病變；ii．II區(qū)的III期病變不伴附加病變。（4）Rush病變：ROP病變局限于I區(qū)，新生血管行進平直。此期病變發(fā)展迅猛，應提高警惕。退行期：大多數患兒隨年齡增長ROP發(fā)展停止而進入退行期。此期特征是嵴逐漸消退，血管向視網膜無血管區(qū)生長出正常視網膜毛細血管，不留后遺癥。但仍有20%~25%的患兒病情進展進入疤痕期。疤痕期：活動性病變消退時遺留下不可逆的改變成為疤痕期。1度：眼底后極部無明顯改變，周邊部有輕度疤痕變化（色素沉著、脈絡膜萎縮），大部分視力正常。2度：視網膜血管向顳側牽引，黃斑偏向顳側，色素沉著，周邊可見不透明白色組織塊。若黃斑未受累及，則視力良好。若累及黃斑將出現(xiàn)不同程度的視力障礙。3度：視網膜皺襞形成，與病變玻璃體膜粘連并被血管包裹，向周邊與白色組織塊相連，視力一般低于0.1。4度：晶體后部之玻璃體內，可見混白色渾濁物占據部分瞳孔區(qū)。5度：晶體后纖維組織增生，形成角膜混濁，并發(fā)白內障，常有眼球萎縮，視力喪失。鑒別診斷：1. 永存原始玻璃體增生癥（PHPV）：由于玻璃體血管退化不完全，導致視網膜增生，皺襞?；純簾o早產史，多單眼發(fā)病，眼底無ROP樣血管異常，晶體后殘存原始增殖玻璃體呈灰白色。2. 遺傳性疾病：（1）家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）：眼底改變與ROP類似，該病為常染色體顯性遺傳，有家族史，病變呈慢性過程，無早產、吸氧史。（2）色素失禁癥：X染色體連鎖顯性遺傳病，男性患兒不能存活，存活者均為女性。雙眼發(fā)病，眼底改變與ROP類似，但病變程度不對稱，35%伴有眼部其它異常表現(xiàn)。改變還有皮疹、牙齒發(fā)育異常及神經系統(tǒng)異常，如癲癇、智力發(fā)育延遲、痙攣性癱瘓，但患兒無早產史。（3）Norrie’s?。簽閄染色體連鎖隱性遺傳病，母親為攜帶者，男嬰患病。1/3患者伴先天性盲、聾及智力異常。雙眼發(fā)病，表現(xiàn)為牽引性視網膜脫離、周邊纖維膜形成。該病出生后不久即出現(xiàn)，進展極快。3．炎性病變：周邊部葡萄膜炎、弓形蟲感染等病變除周邊部視網膜滲出、增殖外，患者無明確早產史、吸氧史，病變發(fā)展較快，通常數天后即發(fā)生眼部炎癥表現(xiàn)，如前房積膿、玻璃體渾濁、睫狀充血及眼痛。4．腫瘤：視網膜母細胞瘤多見，晚期也出現(xiàn)白瞳征。但患者多無早產史，有家族史，超聲及CT可見腫塊及鈣化斑。5．先天性白內障：該病患兒病變部位在晶狀體，ROP為晶狀體后混濁。

（一）疾病簡介 早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低體重出生嬰兒的增殖性視網膜病變。1942年Terry[38]在早產兒出生后4～6月,視力低下、瞳孔區(qū)發(fā)白的眼,發(fā)現(xiàn)晶體后有纖維膜增殖，稱為晶體后纖維增生癥(Retrolental fibroplasia)。1949年Owens經臨床觀察證實，本病在纖維膜形成之前，曾有急性期過程，并非先天異常。1950年Heath命名為早產兒視網膜病變,并廣為人們接受。ROP發(fā)病輕者可只遺留發(fā)病痕跡，不影響視力，嚴重者雙眼均為不可逆的增殖性病變，直至完全失明。其患病率在早產兒中約為15~30%。國外報導盲童中約1/3為本病所致。幾乎所有患者均為早產低體重嬰兒，偶有足月產低體重兒，足月出生體重大于4kg者罕見。我國稱為早產兒視網膜病變，早產包括產期提前及嬰兒未成熟兩重意義。（二）疾病分類 1984年的國際ROP會議，制定了共同的ROP國際分類標準。根據患眼病變的部位、范圍與嚴重程度進行分類 。部位：由于視網膜血管的發(fā)育始于視乳頭，逐漸朝向周邊生長，鼻側者先到達鋸齒緣，因而將視網膜分為三個區(qū)。I區(qū): 以視盤為中心,視盤至黃斑中心凹距離的2倍為半徑的圓形區(qū)域。II區(qū): 以視盤為中心，視盤至鼻側鋸齒緣的距離為半徑畫圓，除去I區(qū)以外的環(huán)形區(qū)域。III區(qū)：視網膜上除去I、II區(qū)以外的剩余月牙形區(qū)域。 范圍：以時鐘12點鐘方位，標出病變的廣泛程度。右眼鼻側為3點鐘，顳側為9點鐘；左眼則相反，鼻側為9點。根據視網膜血管到達的最遠部位來確定該眼的病變分區(qū)。Ⅲ區(qū)病變一般預后較好。病變越接近后極部，預后越差。分期：根據病變的嚴重程度分為5期： 1期：分界線期，視網膜無血管區(qū)與進行性增殖的視網膜血管組織之間，出現(xiàn)一條細而明亮的分界線，異常分支的血管到此線為止。圖 1 ROP 1期2期：嵴期，分界線較第一期增寬增高，呈嵴狀隆起，血管從視網膜面向玻璃體內增殖，隆起叢生但仍在視網膜界面，有向后極部伸展的小血管叢。圖 2 ROP 2期3期：增殖期,嵴伴有視網膜外纖維血管組織增殖。由于增殖組織的量而分為輕、中、重三型。圖 3 ROP 3期在3期病變，新生血管將動脈內的血分流到靜脈內。分流越靠周邊、范圍越小，其自發(fā)退行的可能性越大。急性的分流會導致后極部的血管迂曲擴張。在急性病變，可以看到在嵴附近，分支增多、異常的血管。在分流處后方，可以看到微血管瘤、無灌注區(qū)、血管擴張等微血管異常。在血管增生期，形態(tài)多樣的新生血管自分流區(qū)后方的視網膜血管長出。這些新生血管與玻璃體后皮質粘附緊密，可以引起玻璃體凝膠的攣縮，導致牽拉性視網膜脫離，病變進入第4期。 4期：次全視網膜脫離，因視網膜下滲出或增殖膜牽拉或二者均有，引起次全視網膜脫離。根據是否侵犯黃斑中心又分為Ａ與Ｂ兩期。 4A：視網膜脫離未累及黃斑，或僅為周邊象限性脫離。 4B：視網膜脫離侵犯黃斑中心凹。圖 4 ROP 4期 5期：視網膜全脫離呈漏斗狀。 圖 5 ROP 5期在3-5期，可以有玻璃體出血，也可以有滲出性視網膜脫離。注: 國際分類中另一個重要概念是“Plus病”。它是指后極部血管迂曲、擴張，表明ROP處于進展期。如果Plus病伴有Ⅰ區(qū)或接近后極部的Ⅱ區(qū)的病變，那么病變快速進展（“rush病”）的可能性非常大。閾值病變也是國際分類中一個很重要的概念。它是指視網膜外新生血管超過5個連續(xù)鐘點或累計達到8個鐘點并伴有Plus病，并且病變位于Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)，此時需要盡快行激光光凝或冷凝治療．當病變嚴重程度即將進入需要治療的階段則稱為閾值前病變。包括1區(qū)的任何病變; 2 區(qū)3期無Plus病; 2區(qū)2期合并Plus病; 2區(qū)3期(比閾值病變的鐘點少)合并Plus病。此期應密切隨診。（三）發(fā)病原因及發(fā)病機制 目前對ROP的發(fā)病機理尚不夠完全清楚，一般認為視網膜未發(fā)育成熟為主要關鍵。胎兒早期視網膜發(fā)育由玻璃體動脈和脈絡膜血管供給營養(yǎng)。當胎兒為100毫米長，約妊娠4個月時，玻璃體血管穿過視神經乳頭，同時有小分支從視乳頭向周邊視網膜生長。正常胎兒在6～7月時，血管增生顯著。約在36周(8月)到達鼻側鋸齒緣。早產兒視網膜血管尚未發(fā)育完全，出生后繼續(xù)發(fā)育。在周邊，特別是顳側鋸齒緣附近仍為一無血管區(qū)。正在向前發(fā)育的血管前端組織尚未分化為毛細血管，這些組織對氧非常敏感。若嬰兒吸入高濃度氧，易致血管閉鎖及抑制更多的血管形成。早產、低出生體重及給氧是發(fā)生ROP的已知因素。1950年認為給氧是主要致病因素，其后限制用氧，ROP發(fā)病率明顯減少，但早產兒死亡率增加，以后又增加用氧，死亡率減少而ROP又增多。目前對嬰兒的護理技術發(fā)展，給氧只起部分作用，只是促使血管異常的一個因素。此外，維生素E缺乏，紫紺、心室出血、抽搐、膿血癥、宮內缺血、貧血主動脈未閉等都可能于ROP的發(fā)病有關。 血管內皮生長因子（VEGF）是一重要的氧調節(jié)因子并在血管生成過程中扮演重要角色。當視網膜缺氧時，VEGF水平提高，而當氧增加時VEGF水平降低。氧濃度的波動可引起人類嚴重的ROP發(fā)生發(fā)展。另一個在ROP中扮演重要角色的因子是胰島素樣生長因子（IGF－1），它對血管的正常生長起重要作用。Smith發(fā)現(xiàn)ROP患兒的血清IGF－1水平低于同齡正常兒,使IGF－1恢復到正常水平有可能預防ROP。其它因素如視網膜不全血管化可發(fā)生在Norrie病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變和色素失禁癥。Norrin是Norrie病基因的蛋白產物。有一種家族性滲出性玻璃體視網膜病變是由于Frizzle－4基因的缺失造成的。Norrin和Frizzle－4基因均可引起人類和鼠類相似的血管異常表現(xiàn)。由于ROP也表現(xiàn)為周邊部視網膜的不全血管化，因此有可能注射像Norrin這樣的配體以重新啟動正常的視網膜血管化。（五）臨床表現(xiàn) 早產兒視網膜病變，臨床上不同的病程有各自的特點，可概括為急性期、退性期與瘢痕期。其臨床表現(xiàn)如下： 急性期：視網膜血管紆曲擴張，尤其靜脈更為明顯。在眼底周邊部可見視網膜上有細小的新生毛細血管。有血管的視網膜向前融合于無血管的視網膜。動靜脈形成短路交通支，在其后緣可見視網膜血管長出新生血管及微血管瘤。眼底熒光血管造影可見毛細血管無灌注區(qū)及擴張的毛細血管。當病變進行時，新生血管增多，新生血管的大小與廣泛程度不一，還可伸向玻璃體，引起玻璃體出血，牽拉可致視網膜脫離。由于玻璃體混濁使眼底較以前模糊，周邊視網膜局限性隆起成嵴狀，其上可見增殖的血管條索。此種條索可向玻璃體內發(fā)展，多發(fā)生于赤道部附近，偶見于后極部。輕癥者局限性增殖僅引起該區(qū)局部視網膜脫離，如病情嚴重，增殖廣泛，可擴展為大部，甚至全視網膜脫離。 退行期：急性期患眼，可在病程中不同階段停止進行，若病變尚局限在小范圍即退行，退行后所形成的瘢痕亦較輕微。急性期病變擴大后才退行者，其遺留的瘢痕組織亦廣泛，后果亦嚴重。大多數患兒隨年齡增大病變退行，約1/5～1/4患眼的病情繼續(xù)發(fā)展而進入瘢痕期。 瘢痕期：在急性期后病變退行而遺留的瘢痕，視原有病變的嚴重程度而有不同的表現(xiàn)。輕度的表現(xiàn)為眼底的色調蒼白或視網膜血管較細，周邊視網膜常有小塊不規(guī)則的色素斑及小塊玻璃體混濁，病變較重者，周邊視網膜有混濁機化團塊，視乳頭被牽拉移位，視網膜血管被扯向一方。視乳頭另一邊緣有色素弧。瘢痕組織牽拉使視網膜出現(xiàn)皺折，多向顳側周邊伸展，通常為一個皺折，偶有數個皺折，每個皺折均與眼底周邊部的瘢痕組織相連，但視網膜血管不沿此皺折分布，此乃與先天性視網膜皺折之鑒別。病變較重的眼，于晶體后可見部分機化膜及部分視網膜結締組織增生，可遮蓋部分瞳孔區(qū)。病情更重者，晶體后間隙充滿組織和機化的視網膜，前房淺，常有虹膜前后粘連。瞳孔散大后可見睫狀突伸長呈距齒狀。廣泛的虹膜前粘連常并發(fā)閉角型青光眼。角膜可完全混濁。眼球因發(fā)育障礙而顯小且內陷。 在ROP的瘢痕期，ROP表現(xiàn)的輕重不一，對視力預后也有明顯差別。按其輕重程度可分為5度。1度：后極部眼底往往正?；蛴行┥爻林?，周邊部輕度瘢痕?？梢姴煌该鞯陌咨M織塊，色素沉著或脈絡膜萎縮。一般視力正常，黃斑若有受累，可有所減退。多數患眼為近視，多在6屈光度以上。2度：視乳頭血管向顳側視網膜血管牽引，使黃斑偏向顳側，形成假斜視。周邊部有新生血管膜形成。在玻璃體牽拉處視網膜呈格子樣變性，甚至出現(xiàn)裂孔。3度：瘢痕組織牽拉視網膜，形成似鐮狀的皺襞，其通常位于鑷側，伸延至周邊，終止于玻璃體基底部的膠質組織內，該處玻璃體增后與皺襞相連，視網膜血管不進入此皺襞，視力多低于0.1。4度：瞳孔區(qū)晶體后可見灰白色組織塊，視力極差，可僅為光感。5度：晶體后纖維增殖，角膜混濁，可并發(fā)白內障、青光眼。常有眼球萎縮，視力完全喪失。（六）特殊檢查1. 超聲：對于白瞳癥患兒超聲檢查可判斷眼底是否發(fā)生視網膜脫離以及視網膜脫離的類型與程度，為臨床治療提供依據。2. Retcam兒童眼底照相機：可用于ROP患兒的篩查，收集眼底檢查圖像資料，提供眼底檢查客觀依據，激光治療以及手術后隨診，甚至可行ROP患兒的眼底熒光血管造影檢查。（七）診斷要點本病為未成熟兒視網膜病變，主要發(fā)生在早產兒及低出生體重兒。有吸氧或缺氧歷史。雙眼發(fā)病且病情大致相似。當視力低下，晶體后發(fā)現(xiàn)有機化膜或視網膜內可疑病變時，需想到此病，詢問有無早產或置于暖箱的歷史。結合各期眼底病變的特點，不難作出診斷。（八）鑒別診斷要點 在不同時期尚需注意與其它眼底病的鑒別診斷。 (一) 在急性期1～3期ROP需與下列疾病相鑒別： 1.家族性滲出性玻璃體視網膜病變, 其特點亦在顳側周邊視網膜無血管并有新生血管形成，最后機化瘢痕牽拉，可引起視網膜脫離。其發(fā)病過程幾乎與ROP不易區(qū)別，但新生血管增殖可在出生后數年才出現(xiàn)，且此病為常染色體顯性遺傳，常無癥狀，但眼底病變可侵犯家族中的大部分成員，患兒有家族史無早產史可供鑒別診斷。2.非典型Coats病及Eales病，有時在眼底周邊視網膜血管異常，有牽拉形成皺襞及局限的視網膜脫離，類似ROP，但這些患兒常為青年男性，皆無早產史。Coats'病多為單眼發(fā)病，視力下降及出現(xiàn)白瞳癥的年齡較ROP為晚，有深層視網膜滲出，血管異常處血管瘤多見。Eales病有反復眼底出血，視網膜靜脈白鞘，發(fā)病年齡較晚，多為青年成年人。 (二) 在ROP第4～5期，瞳孔區(qū)發(fā)白需與下列疾病鑒別： 1.視網膜母細胞瘤(Retinoblastoma,簡稱Rb)，常為足月嬰兒，1/3～1/4患兒有家族史，雖可為雙眼發(fā)病，但常為一眼重，不象ROP雙眼病幾乎相似，且有早產史，足月或近足月者極罕見。超聲診斷ROP有多個回聲,多在晶體緊后或周邊視網膜，而Rb超聲常發(fā)現(xiàn)鈣化點。 2.永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplasia primary vitreous, PHPV)，此病為先天異常，常單眼發(fā)病，足月產，有小角膜，小眼球，睫狀體常扯向瞳孔中央，晶體后的膜呈灰白色，其上無視網膜血管，無早產史,可與ROP鑒別。3.Norrie病 先天性視網膜發(fā)育異常，臨床表現(xiàn)及進程與ROP類似。但白瞳癥出現(xiàn)早于ROP，出生后4～6周即可出現(xiàn)。系性連鎖隱性遺傳病，患兒尚有耳聾及智力遲鈍，無早產史，可與ROP鑒別。（九）治療原則與進展(一) 控制用氧ROP的發(fā)病與早產兒吸氧有關。根據美國報告1946~1948年ROP在早產兒中的發(fā)病率僅為3.7%，但患兒的死亡率高。其后18個月間大量用氧，降低了死亡率，但ROP的患病率卻增至19.2%。因此建議對早產兒用氧應嚴格控制，只有當患兒發(fā)紺或有生命危險時才用。國內中華醫(yī)學會2004年4月頒布了《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，強調臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn), 在吸入空氣時, 動脈氧分壓(PaO2)<50mmhg或經皮氧飽和度(tcso2)<85%者。治療的目標是維持pao250～80mmHg, 或TcSO290%～95%。氧療時的注意事項包括：（1）嚴格掌握氧療指征, 對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2 或TcSO2 正常者不必吸氧。對早產兒呼吸暫停主要針對病因治療, 必要時間斷吸氧。（2）在氧療過程中, 應密切監(jiān)測FiO2、PaO2 或TcSO2。在不同的呼吸支持水平, 都應以最低的氧濃度維持PaO250～80mmHg, TcSO2 90%～95 %。在機械通氣時, 當患兒病情好轉、血氣改善后,及時降低FiO2。調整氧濃度應逐步進行, 以免波動過大。（3）如患兒對氧濃度需求高, 長時間吸氧仍無改善, 應積極查找病因, 重新調整治療方案, 給以相應治療。（4）對早產兒尤其是極低體重兒用氧時, 一定要告知家長早產兒血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能的危害性。（5）凡是經過氧療, 符合眼科篩查標準的早產兒, 應在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查, 以早期發(fā)現(xiàn), 早期治療。（6）進行早產兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件,如氧濃度測定儀, 血氣分析儀或經皮氧飽和度測定儀等, 如不具備氧療監(jiān)測條件, 應轉到具備條件的醫(yī)院治療。(二) 定期檢查 美國國家兒科學會和眼科學會制定的ROP篩查標準出生體重<1500 , 胎齡<28周的早產兒; 對全身情況不穩(wěn)定的早產兒放寬到體重1500～2000g。首次檢查時間應在生后4～6周, 或矯正胎齡31周。檢查由有足夠經驗和知識的眼科醫(yī)生進行。 國內由于早產兒搶救水平距離發(fā)達國家仍有較大的差距，４期以上ROP患兒出生體重大都在1500～2000g之間, 吸氧天數從7～70d 不等，所以建議制定的ROP篩查標準放寬至體重< 2000g,胎齡<32周; 高危因素早產兒甚至可以到2200g, 胎齡<34周。當然，這些篩查標準的依據還不夠充分, 需要繼續(xù)進行有關的研究, 并將隨著我國早產兒合理用氧后ROP發(fā)病特點的轉變不斷進行修正。(三) 藥物治療 迄今為止，臨床上尚沒有能夠安全有效控制ROP進程的藥物，有關抗視網膜新生血管形成的藥物正在研究當中，其中一些有望在未來用于ROP的治療。維生素E作為抗氧化劑曾用于ROP的預防,Hiffner給50例早產兒服維生素E，100mg/kg，對低出生體重早產兒，在出生后12小時內給于維生素E，認為可降低ROP的發(fā)病率，但預防效果不明確, 并可發(fā)生顱內出血、壞死性小腸結腸炎等并發(fā)癥, 近年來已不再提倡使用。 (四) 手術 在病變進行期，視病變的不同情況選擇激光、冷凝或鞏膜扣帶、玻璃體切割手術。1. ROP 1～2期：由于85%左右的病例可自然退行，故不必作特殊治療，只作定期觀察。2．ROP 3期：3期患兒一旦進展至閾值病變，即視網膜病變范圍超過5個連續(xù)鐘點或累積8個鐘點，合并Plus病, 應在72h內進行激光光凝或冷凝治療。治療及時可以終止病變進展, 但如果病變進展到4 期,視力預后將受到一定程度影響。 冷凝方法為局麻或全麻后, 間接眼底鏡下在視網膜無血管區(qū)連續(xù)冷凍, 冷凍時間2～3 秒。冷凝閾值病變的無血管區(qū)可以將諸如黃斑牽引、視網膜脫離以及晶體后瘢痕等預后不佳的情況的發(fā)生率減少大約50%。一年隨診發(fā)現(xiàn)，這些后遺癥的發(fā)生率從47%降到了25%，視力的情況也類似。10年隨診時發(fā)現(xiàn)，冷凍治療眼的失明率遠低于對照眼。冷凝治療的并發(fā)癥包括球結膜水腫、出血、撕裂, 以及視網膜出血、玻璃體出血等。 目前大多數眼科醫(yī)生更傾向于使用激光來治療閾值和閾值前期ROP。治療時，充分散瞳，使用間接眼底鏡激光光凝無血管區(qū)。一般認為激光造成的創(chuàng)傷比冷凍要小，視力預后要好。 使用間接檢眼鏡激光，氬離子激光或二極管激光,20-28D 非球面鏡。激光光凝區(qū)從視網膜新生血管增生嵴至鋸齒緣的無血管區(qū)，光凝強度為出現(xiàn)中度白色燒灼斑，100-400 mW，光凝時間0.2--0.3秒。光凝斑之間接近融合。二極管激光有經瞳孔和經鞏膜兩種, 兩者療效相近。經瞳孔激光易燒傷虹膜, 被晶狀體吸收易發(fā)生白內障, 并且受到瞳孔散大情況、晶狀體混濁的限制; 經鞏膜二極管激光雖可避免上述情況, 但其并發(fā)癥相對較多。3．ROP 4-5期: 對于4期患者，針對部分視網膜脫離，多使用鞏膜扣帶手術或保留晶體的玻璃體切割術來治療。5期患者則使用玻璃體切割術聯(lián)合剝除纖維膜以及粘附的玻璃體可以獲得大約30%患者的部分或全部視網膜復位。但是5年隨診時，當初部分或全部視網膜復位的病例中只有25%仍然復位。在最初獲得復位的病例中，最終只有10%獲得行走視力。4A期手術的病例的預后要好于4B期和5期患兒。Marchmer對15例5月～2歲患兒近全視網膜脫離患眼作玻璃體切割手術，9例術后視網膜復位。Hirose對晶體后機化膜，漏斗狀視網膜脫離作開窗式玻璃體切割，但手術成功率較低, 即使手術成功, 也只能使患兒保留光感或較低的視力。 ROP玻璃體手術分為“開天窗“式和閉合式兩大類?！伴_天窗“式手術適用于虹膜前粘、前房消失、角膜混濁以及病變主要位于前部的情況。手術在全麻下進行,環(huán)鉆取下角膜片保存于營養(yǎng)液中，冷凍或切割法摘除晶狀體，直視下去除視網膜表面增殖膜，縫合角膜片, 前房和玻璃體腔內注入透明質酸鈉, 必要時引流視網膜下液。 閉合式手術又分為保留晶狀體和切除晶狀體兩種，對于需切除晶狀體者一般采用角膜緣切口，這樣可避免睫狀體切口傷及視網膜，但手術中易發(fā)生角膜混濁，手術操作較困難。對病變較輕且病變位于后部者可采用保留晶狀體的玻璃體手術方法，采用睫狀體切口，手術目標主要為離斷對視網膜牽拉的玻璃體或增殖膜。 圖6 早產兒視網膜病變激光治療 A ROP 1區(qū) 3期合并plus病 B 激光治療后7天 C激光治療后1月，病程終止（十一）并發(fā)癥1.繼發(fā)性青光眼 在重癥病例中較常見。前房淺，房角關閉，眼壓增高，可為暫時性，眼球萎縮后，眼壓下降，前房加深。若早期發(fā)現(xiàn)眼壓高，可用藥物控制，少數病例需行抗青光眼手術。2.角膜混濁 由于虹膜后粘連，角膜內皮損傷所致。3.視網膜皺折 眼底病變已靜止，由于患眼視力低下，無注視力，多呈斜視位。4.外斜視 弱視眼外斜。有時瘢痕牽引視網膜，黃斑向顳側移位，眼位亦呈偏斜外觀。手術矯正斜視時需分清為何種外斜。廢用性外斜可以手術，黃斑移位尚有部分視力的眼則不宜手術。（十二）疾病預后 在大多數嬰兒中，ROP只是個暫時性病變，大約有85%會自發(fā)退行。大約7%的體重小于1251g的嬰兒會出現(xiàn)閾值病變。眼部病變及一步進展，會逐步從活動期轉向瘢痕期，表現(xiàn)為纖維化，增生組織皺縮，玻璃體視網膜牽引，黃斑移位變形以及視網膜脫離。Smith和Tasman回顧性調查了45歲以上未曾治療過的ROP患者，在47例86只眼中，88.4%存在ROP引起的后段病變。視網膜牽拉是最常見的表現(xiàn)，22只眼（25.6％）發(fā)生視網膜脫離。86只眼中43只存在屈光不正，其中39只表現(xiàn)為一定程度的近視（平均－5.71D）。14只眼（32.6％）存在高度近視（≥－6.00D）。白內障也是影響ROP患者視功能的主要因素。86只眼中14只（16.3％）晶體透明，其余的72只眼為假晶體眼或無晶體眼。并發(fā)青光眼主要包括新生血管性和瞳孔阻滯性是兩種。6位患者因窄房角引起了瞳孔阻滯并進行了周邊虹膜切除術。 視力是衡量ROP預后最主要的指標，在Smith和Tasman的研究中，51.2％的患眼視力≤20/200，但多數患者仍可以工作。（十三）疾病護理和預防1. 預防早產。2. 早產兒合理用氧：嚴格掌握給氧指征，選擇好的給氧方式，氧療過程中密切監(jiān)測患兒血氧飽和度。3. 早產兒視網膜病變篩查 我國早產兒視網膜病變防治指南規(guī)定，對于出生體重< 2000g的早產兒和低出生體重兒在出生后4-6w或矯正胎齡32w時開始進行眼底篩查，直至周邊視網膜血管化。對于患有嚴重疾病的早產兒篩查范圍可適當擴大。4. 健康教育：預防早產，對1-3期ROP早發(fā)現(xiàn)早治療預后較好，ROP晚期，即使手術獲得成功，也僅能使患兒的視力保持在較低水平。因此強調治療的時間窗，及早發(fā)現(xiàn)進入閾值病變的患兒并及時治療，是挽救ROP患兒視力的根本途徑。參考文獻1. 張承芬 主編 董方田 陳有信 趙明威 副主編 眼底病學 第二版 2009，北京 人民衛(wèi)生出版社 2. 黎曉新 王景昭主編 魏文斌 趙明威 副主編 玻璃體視網膜手術學 1999 北京人民衛(wèi)生出版社

圍剿早產兒視網膜病變 ——給早產寶寶一個光明的未來【本欄序】早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)原稱晶狀體后纖維增生癥，是主要發(fā)生于早產、低出生體重兒的一種致盲性視網膜疾病。近年，隨著我國新生兒醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，早產兒存活率明顯提高，ROP發(fā)病率也呈現(xiàn)逐步增高趨勢，已經成為我國兒童致盲的主要因素，值得高度注意。ROP是可治的，90%以上ROP患兒都可通過治療保住視力，其前提是積極篩查早期發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)達國家的ROP治愈率已經達到95%以上，美國每年因ROP致盲的孩子僅幾百例，其發(fā)病率僅是我國的百分之一。因此，如何趕超世界發(fā)達國家的ROP防治水平，是關乎我國早產兒的整體生存質量和社會家庭和諧穩(wěn)定的大問題，需要廣大醫(yī)務工作者和早產兒父母乃至全社會的共同關注。一、 為什么早產寶寶會發(fā)生ROP？如果把眼睛比作一架照相機，視網膜就猶如感光的底片。早產兒實際相當于提前脫離母體的胚胎，此時其眼球結構尚未發(fā)育完善，眼底視網膜血管的發(fā)育未成熟。脫離母體后，由于外界環(huán)境與宮內的差異，尤其是視網膜氧含量的差別，視網膜血管的發(fā)育有可能出現(xiàn)異常，形成新生血管的增殖，導致視網膜病變的形成，如不及時干預，可能發(fā)展至視網膜脫離并最終失明。足月兒由于視網膜血管已發(fā)育完成，不會出現(xiàn)這一疾病。二、 早產寶寶發(fā)生ROP的風險有多大？早產兒視網膜病變絕大多數見于胎齡少于32周、體重不足1600g的早產兒，各國報道發(fā)病率不一。美國多中心ROP研究小組調查4099例出生體重＜1251g早產兒，有65.8%發(fā)生ROP，2237例出生體重＜1000g中發(fā)生率81.6%，3821例胎齡＜32周的早產兒68.5%發(fā)生ROP。臺灣報道早產兒ROP發(fā)病率為19.79%,國內郭異珍報道149例極低出生體重兒40%發(fā)生ROP，500～750g的早產兒中86%發(fā)生ROP。羅亮報道早產兒ROP發(fā)生率為21.6%。八一兒童醫(yī)院報道1675例早產兒中ROP發(fā)病率為11.6%。總的看來，出生體重越低，胎齡越小，ROP的發(fā)病率越高。三、 什么樣的早產寶寶容易患ROP？目前研究顯示，ROP的病因是多因素的，其中以低出生體重、胎齡為最主要的因素。其他危險因素如吸氧、念珠菌血癥、腦室內出血、動脈導管未閉、多巴胺應用、光照、輸血、維生素 E 缺乏、人種、類固醇激素的應用等?？傮w上講，胎齡體重越小，病情越重，并發(fā)癥越多的早產兒，越容易罹患ROP。四、 ROP純粹是吸氧造成的嗎？由于媒體的片面宣傳，很多家長認為早產寶寶發(fā)生ROP就是吸氧造成的。其實，這一觀點是不全面的。ROP發(fā)生與多種因素相關，即使完全不吸氧，亦可能發(fā)生ROP。吸入高濃度的氧氣被一度認為是引起ROP的主要因素，直至60年代該種觀點才被糾正，認為組織相對缺氧才是關鍵因素。組織相對缺氧可在體內通過一系列反應，轉化為氧自由基，對酶蛋白、脂蛋白等造成毒性損害，而早產兒抗氧化系統(tǒng)存在缺陷，使組織內抗氧化防御機制無法同步解毒，從而造成組織損害，刺激新生血管生成。由于氧療不僅與ROP有關，還與早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育關系密切，故正確合理的氧療才是保護早產寶寶健康成長的關鍵。五、 早產寶寶應怎樣避免ROP導致的失明？ROP如果發(fā)展到一定程度，將出現(xiàn)視網膜脫離并最終失明。要避免這一嚴重后果的發(fā)生，關鍵在于及時的篩查和治療。國際上一般將出生體重小于1500克或胎齡小于32周的所有早產兒，不管是否吸過氧都被列為篩查對象，對出生體重在1500-2000克或胎齡在32-34周的早產兒，如吸過氧或有嚴重合并癥者，也列為篩查對象。近年我國有部分發(fā)生ROP失明的病例出生體重在1700- 2000克，我國衛(wèi)生部將ROP篩查指征定為：出生體重小于2000克的早產兒和低出生體重兒，就是說出生體重小于2000克的所有早產兒和低出生體重兒都被列為篩查對象。對于出生體重在2000g以上，并且有吸氧、病重等高危因素的，有條件也應進行篩查。一般在生后4-6周或糾正胎齡32-34周時進行第一次篩查。此后根據第一次檢查結果確定復查頻次：①雙眼無病變或僅有I期病變，隔周復查一次，直到視網膜血管長到鋸齒緣為止；②如有II期病變或閾值前病變或Rush病變，每周復查一次，直至病變完全退行；③若出現(xiàn)III期病變，每周復查2-3次；④如達到閾值水平，在診斷后72小時內進行激光治療。這樣既能保證閾值ROP患兒得到及時治療，又可減少不必要的檢查次數，保證維持較高的篩查有效性。六、 寶寶眼底篩查的手段有哪些？目前眼底篩查的手段包括直接眼底鏡、間接眼底鏡和RET-CAM眼底照相機。直接眼底鏡視野窄，分辨率低，容易漏診，已被淘汰。RetCam數字視網膜照相機可觀察并準確記錄嬰幼兒視網膜圖像，但設備造價較高，目前全球僅數十臺。其配備的視角范圍可達130度的ROP鏡頭，可克服傳統(tǒng)雙目間接眼底鏡的很多缺點，應用于ROP篩查和診斷具有操作簡便、易于掌握、需時短、刺激小、可視范圍廣、分辨率高、記錄準確、不引起角膜并發(fā)癥等優(yōu)點。且可保存患兒資料進行連續(xù)觀察并遠程會診，是眼底篩查的一大革命。七、 寶寶患了ROP怎么治療？ROP的治療方法包括激光、冷凝、藥物及玻璃體切除、鞏膜環(huán)扎術等。激光手術是目前治療ROP的最佳手段，具有直接針對病變視網膜、定位準確、眼內出血的發(fā)生率較低、治療過程簡單、脈絡膜視網膜損傷較輕、術后近視及散光的發(fā)生率低等優(yōu)勢。其治療成功率已達95%左右。激光有氬離子(Ar)激光和二極管激光兩種。氬離子(Ar)激光屬藍綠光，易被眼球的其它結構吸收而引起嚴重并發(fā)癥，如角膜混濁、術后白內障等。國外現(xiàn)多主張用二極管激光治療，二極管激光屬紅光或紅外光，穿透性強，不易被屈光間質吸收，并發(fā)癥少。激光治療ROP的并發(fā)癥包括角膜及虹膜熱損傷、虹膜萎縮、晶狀體混濁、低眼壓、青光眼、新生血管形成、繼發(fā)性白內障等。 如激光治療仍未控制病變進展，可進行抗VEGF抗體玻璃體注射或玻璃體切除術。八、 我們在早產兒ROP防治方面的優(yōu)勢我院是國內最早關注ROP防治的單位之一，先后投入巨資購置了國際最先進的Ret-Cam 2眼底成像系統(tǒng)及法國532nm及830nm眼底激光治療儀。使用Ret-Cam 2眼底成像系統(tǒng)篩查早產寶寶眼底，具有快捷、廣角、可留存資料、診斷率高等優(yōu)勢，目前已完成早產兒眼底篩查逾萬人次，無一例漏診。且在國內最先開展依托NICU監(jiān)護條件的床邊ROP激光治療技術，治療時最小體重僅800g，有效保證了治療的及時和安全性。目前已完成早產兒ROP治療僅百例，治療成功率超過95%，無一例失明。治療效果居國內前列，是北京市唯一一家可在NICU內床邊開展ROP治療的單位。治療患兒來源于北京、河北、天津、山東、山西、河南、遼寧等地。2010年度在衛(wèi)生部組織的早產兒用氧及ROP防治專項飛行檢查中，我院總分列國內16家知名NICU之首，提示我院早產兒ROP的防治水平已居國內領先水平。中央電視臺、北京電視臺、齊魯電視臺等多家新聞媒體對我科事跡進行了廣泛報道。我們將以精湛的技術和熱忱的服務，為早產寶寶光明的未來保駕護航。

根據中華人民共和國衛(wèi)生部2004年頒布的《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》所規(guī)定的早產兒視網膜病變篩查標準，具有以下情況的早產兒應該到專業(yè)醫(yī)療機構做眼底篩查：1. 對出生體重＜2000g的早產兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化（一般要到生后3-6個月）；2. 對于患有嚴重疾病的早產兒篩查范圍可適當擴大；3. 首次檢查應在生后4-6周或矯正胎齡32周開始。檢查時由有足夠經驗和相關知識的眼科醫(yī)生進行。

早產兒尤需防視網膜病變 據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，早產兒視網膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因，而早產兒患病率高達20％。眼科專家提醒早產兒家長，一定要時刻注意孩子的視力發(fā)育情況。早產兒視網膜病變是指新生兒視網膜血管異常增殖所致的一類疾病，這種病多發(fā)生于早產兒、低體重兒和有吸氧史的新生兒，是導致兒童盲的重要原因之一。早產兒胎齡越短，出生體重越低，視網膜病變發(fā)生率越高。專家表示，早產兒都應該到兒科和眼科進行眼睛檢查，尤其是出生體重低于1500克或胎齡不到32周的早產兒是視網膜病變的高危人群。專家說，20％的早產兒視網膜病變患者經過早期治療，大約有10％可以避免致盲。應通過眼科檢查進行診斷。因為出生體重＞1500g且經適當治療的嬰兒，發(fā)生明顯的早產兒視網膜病是罕見的，應考慮其他診斷(如家族性滲出性視網膜病，norrie病)。 預防早產的發(fā)生是預防早產兒視網膜病的最佳方法。在早產兒出生后，應只提供足以避免缺氧的氧氣量。預防劑是維生素e(一種抗氧化劑)和限制光暴露(一種前氧化物)的使用正在研究中，改善早產兒視網膜病的預防是全球研究的焦點。早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南 為指導醫(yī)務人員規(guī)范開展早產兒、低體重新生兒搶救及相關診療工作，降低早產兒視網膜病變的發(fā)生，提高早產兒、低體重新生兒生存質量，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織兒科學、圍產醫(yī)學、新生兒重癥監(jiān)護、眼科等專業(yè)的專家，就早產兒治療用氧和視網膜病變防治問題進行了專門研究，總結國內外的經驗，擬定了《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，供醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，早產兒、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高，許多在原有醫(yī)療條件下難以成活的早產兒、低體重新生兒得以存活。但是，一些由于早產兒器官發(fā)育不全和醫(yī)療救治措施干預引發(fā)的早產兒視網膜病變、支氣管—肺發(fā)育不良等問題也逐漸暴露出來。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，早產兒視網膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因。這一問題引起國內外醫(yī)療學術界的高度重視。衛(wèi)生部要求，在《指南》執(zhí)行過程中，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要有針對性地組織對醫(yī)務人員進行早產兒搶救治療用氧和視網膜病變的預防、診斷、治療方面的培訓，重點加強對產科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務人員的培訓，使其能夠按照《指南》要求，正確應用早產兒搶救措施，早期識別早產兒視網膜病變，降低致盲率。醫(yī)療機構之間要建立轉診制度。醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員要提高對早產兒視網膜病變的認識，加強對早產兒的隨診，要及時指引早產兒到具備診治條件的醫(yī)療機構進行檢查、診斷或治療。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構執(zhí)行《指南》有關情況的指導和監(jiān)督，重點加強對產科、兒科和眼科醫(yī)務人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機構落實轉診制度等情況的監(jiān)督檢查。近10余年來，隨著我國圍產醫(yī)學和新生兒學突飛猛進的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早產兒、低出生體重兒經搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達國家出現(xiàn)的問題如早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國的發(fā)病有上升趨勢。早產兒視網膜病變（以下稱ROP）是發(fā)生在早產兒的眼部疾病，嚴重時可導致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產、視網膜血管發(fā)育不成熟有密切關系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產兒存活下來，ROP的發(fā)生率也相應增加。在發(fā)達國家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡（孕周+出生后周數）32周,閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴重影響早產兒生存質量的問題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學會特制定《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，供臨床應用。早產兒治療用氧一、 給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經皮氧飽和度（TcSO2） <85%者。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。二、氧療及呼吸支持方式1. 頭罩吸氧或改良鼻導管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧，10～20分鐘后根據PaO2或TcSO2調整。如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應考慮采用輔助呼吸。2. 鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應用可減少機械通氣的需求。壓力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要應用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調整氧濃度，避免純氧吸入。3. 機械通氣：當臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2） >0.5時，PaO2<50mmhg、pco2>60mmHg或有其他機械通氣指征時需給予氣管插管機械通氣。三、注意事項1. 嚴格掌握氧療指征，對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對早產兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧。2. 在氧療過程中，應密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都應以最低的氧濃度維持PaO2 50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在機械通氣時，當患兒病情好轉、血氣改善后，及時降低FiO2。調整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。 3. 如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調整治療方案，給以相應治療。4. 對早產兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產兒血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能的危害性。5. 凡是經過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。6. 進行早產兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應轉到具備條件的醫(yī)院治療。早產兒視網膜病變診斷和現(xiàn)階段篩查標準一、臨床體征1. ROP的發(fā)生部位分為3個區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后，進展的危險性越大。2. 病變嚴重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網膜顳側周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據黃斑有無脫離又分為A和B ，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）?！癙lus”病指后極部視網膜血管擴張、迂曲，存在“Plus”病時病變分期的期數旁寫“＋”，如3期＋?！伴撝登癛OP”，表示病變將迅速進展，需縮短復查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期＋相鄰病變連續(xù)達5個鐘點，或累積達8個鐘點，是必須治療的病變。3. 病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。 二、診斷要點病史：早產兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)：病變早期在視網膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。分界處增生性病變，視網膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網膜脫離，和晚期改變，應考慮ROP診斷。三、篩查標準1. 對出生體重<2000g的早產兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；2. 對于患有嚴重疾病的早產兒篩查范圍可適當擴大；3. 首次檢查應在生后4～6周或矯正胎齡32周開始。檢查時由有足夠經驗和相關知識的眼科醫(yī)生進行。四、治療原則1. 對3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；2. 對閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋）密切觀察病情；3. 對閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達5個鐘點，或累積達8個鐘點）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；4. 對4期和5期病變可以進行手術治療。什么原因導致早產兒視網膜病變？過去早產兒的死亡率很高，從20世紀40年代開始在早產兒的護理中引入高濃度氧氣，從而大大提高早產兒的存活率，但隨之而來的卻是大量孩子失明。這是因為接受過高濃度氧氣治療的低體重的早產兒發(fā)生了早產兒視網膜病變。 實驗證明，這種病與用氧氣過多有關，有人認為由氧氣中毒，刺激未成熟的視網膜組織使血管增生所致。因此早產兒視網膜病變的關鍵在預防。婦產醫(yī)院對于早產兒給氧一定要按照規(guī)定給，最近我們國家下達了早產兒給氧標準。防止早產兒視網膜病變致盲采取的措施第一，控制用氧時間，盡量短期使用。第二，對于用氧的早產兒或低體重兒應定期檢查眼底，并隨診到3～6個月。 第三，病變進行期可選擇激光，冷凍治療，大部分病變可消退。 第四，晚期病例可選擇玻璃體或視網膜手術，但效果差。 總之，該病需要兒科、產科、眼科醫(yī)生及家長共同努力，提高認識，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從面避免早產兒視網膜病變致盲。早產兒視網膜病變發(fā)展史【概述】1942年由Terry在因白瞳癥及視力不良而受檢的嬰幼兒中發(fā)現(xiàn)。當時推測這種位于晶體后的纖維膜為先天性晶體血管膜之遺跡，稱為晶體后纖維膜增生癥（retrolental fibroplasia），1949年Owens經臨床觀察證實，本病在纖維膜形成之前，尚有一個活動期，并非先天異常。1950年Heath命名為早產兒視網膜病變?！局委煷胧咳绻缒で昂笳尺B已經形成，而且比較廣泛，則可考慮抗青光眼手術?！静∫驅W】一般均有出生后在溫箱內過度吸氧史。吸氧時間越長，發(fā)病率也越高。但也有認為是由高濃度給氧后迅速停止，使組織相對缺氧所致，與吸氧時間知短無關（Jacobson，1992）。無吸氧史者，亦可因胎兒血紅蛋白（fetal hemoglobi）氧飽和度的急激上升、胎兒氧分壓（fetal PO2）轉入新生兒氧分壓(neonatal PO2)時的急激發(fā)換等導致本病。此外，母體貧血及多胎兒等，亦為本病發(fā)病的原因之一。 胎兒早期視網膜發(fā)育玻璃體動脈與脈絡膜供給營養(yǎng)。胚胎100mm時，玻璃體血管穿過視盤，同時有小分支自視盤伸周邊視網膜。初時僅見于神經纖維層，晚期始達深層。正常胎兒在6～7個月時血管增生顯著。早產兒視網膜尚未發(fā)育完整，以周邊部最不成熟。處于高氧環(huán)境下，視網膜血管收縮、阻塞，使局部缺血、缺氧、誘發(fā)視網膜血管異常增生，從而引起滲出、出血、機化等一系列改變。異常增生的視網膜血管，穿過內界膜向視網膜表面發(fā)展并伸入玻璃體內，由于滲出玻璃體內血管機化，在晶體后形成結締組織膜，亦可因牽引引起視網膜脫離。【臨床表現(xiàn)】 常見于出生后3～6周，臨床上分成活動期及纖維膜形成期（Reese,1953）。 1.活動期 分為五個階段⑴血管改變階段：為本病病程早期所見。動靜脈均有迂曲擴張。靜脈管徑有時比正常的管徑大于3～4倍。視網膜周邊部血管末梢可見如毛刷狀的毛細血管。⑵視網膜病變階段：病變進一步發(fā)展，玻璃體出現(xiàn)混濁，眼底較前朦朧。視網膜新生血管增多，大多位于赤道部附近，也可見于赤道部之前或后極部，該區(qū)域視網膜明顯隆起，其表面有血管爬行，常伴有大小不等的視網膜出血。⑶早期增生階段：上述局限性視網膜隆起處出現(xiàn)增生的血管條索，并向玻璃體內發(fā)展，引起眼底周邊部（大多數）或后極部（少數）視網膜小范圍脫離。⑷中度增生階段：脫離范圍擴大至視網膜一半以上。⑸極度增生階段：視網膜全脫離。有時還可見到玻璃腔內大量積血。本病活動期病程為3～5個月。并不是所有病例都要經歷以上的5個階段，約1/3病例在第一階段，1/4在第二階段停止進行，其余則分別在第三、四、五階段停止進行而進入纖維膜形成期。2.纖維膜形成期 在活動期不能自行消退的病例，終于瘢痕化而形成纖維膜，因程度不同，由輕至重分為1～5度：Ⅰ度：視網膜血管細窄，視網膜周邊部灰白混濁，雜有小塊形狀不規(guī)則色素斑，附近玻璃體亦有小塊混濁，常伴有近視。Ⅱ度：視網膜周邊部有機化團塊，視盤及視網膜血管被此牽引而移向一方，對側視盤邊緣有色素弧，視盤褪色。Ⅲ度：纖維機化膜牽拉視網膜形成一個或數個皺褶。每個皺褶均與視網膜周邊部膜樣機化團塊相連接。皺褶905位于顳側，105位于鼻側。位于顳上顳下側者甚為少見。視網膜血管不沿此皺褶分布，與先天性視網膜皺襞（congenital retinal fold）不同。Ⅳ度：晶體后可見纖維膜或脫離了機化的視網膜一部分，瞳孔領被遮蔽。自未遮住起檢眼鏡檢查可見眼底紅光反射。Ⅴ度：晶體后整個被纖維膜或脫離了的機化的視網膜所覆蓋。散瞳檢查，在瞳孔周邊部可見呈鋸齒狀伸長的睫狀突。前房甚淺，常有虹膜前后粘連。亦可因繼發(fā)性青光眼或廣泛虹膜前粘連而致角膜混濁，眼球較正常者小，內陷?！捐b別診斷】本病絕大多數發(fā)生于早產兒，有溫箱內過度吸愧疚史。據此可以診斷，除須與先天性視網膜皺襞、Coats病、視網膜母細胞瘤、化膿性眼內炎及玻璃體內積血而形成的機化物鑒別外，還應注意下列疾病的鑒別。 ⑴Bloch-Sülzberger綜合征（色素失調癥incontinentia pigmenti）該綜合征為出生時或出生后外胚葉系統(tǒng)組織病，有家族史。少數病例合并有晶體后纖萎縮，與本病不同。⑵視網膜發(fā)育異常（retinal dysplsia）該病亦有晶體后纖維膜存在。但出生時已有雙側小眼球，虹膜后粘連，且有家族史及智力低下，軀體發(fā)育不良、腦水腫、心血管病、多指（趾）癥等全身病，與本病相異。⑶先天性腦眼發(fā)育異常（congerital encephalo-ophthalmic dysplasia）該病亦見于早產兒，亦有晶體后纖維膜及視網膜發(fā)育不全和脫離。但有腦水腫、瞼下垂、大腦小腦的發(fā)育異常等，可與本病鑒別。⑷原始玻璃體增殖殘存（persistent hyperplastic primary vitreous）與纖維慢性假晶體（pseudophacia fibrosa）前者亦稱先天性晶體后纖維血管膜殘存(persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens)。晶體血管膜在胎兒8個半月時應完全消失，在此過程中發(fā)生障礙而永久性殘留，則形成先天性晶體后血管膜殘存。雖然也有小眼球、繼發(fā)性青光眼等改變，但該病見于體重無明顯不足的足月產嬰兒，單眼性，有瞳孔及晶體偏位等與本病有許多不同點可資區(qū)別。當晶體后血管膜過度殖晶體后嚇破裂，引起白內障，在皮質被吸收的同時，中胚葉組織侵入，形成結締組織性膜，稱為纖維性假晶體。⑸家族性滲出性玻璃體視網膜病變（familial exudative vitreoretinopathy）該病變眼底所見，與本病相似。但多為常染色體顯性遺傳，發(fā)生足月順產新生兒，無吸氧史，不同于本病?！绢A防】對早兒嚴格限制用氧，是唯一的有效預防措施，除非因發(fā)紺而有生命危險時，才可以給以40%濃度的氧，時間亦不宜太長。此外，維生素已早期大劑量應用也可能有一定預防作用。及早發(fā)現(xiàn)，及時施行冷凝或激光光凝，有阻止病變進一步惡化的成功報導。 為了預防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，活動期重癥病例，必須經常予以散瞳，以免虹膜后粘連。散瞳劑以2%omatropine為宜，一可避免atropine中毒，二防止因長期持續(xù)的瞳孔散大而引起虹膜周邊部前粘連。 【預后】本病視力的預后，以活動期病情嚴重程度及纖維膜殘存范圍的大小而異。能在活動期第1～2階段自行停止者視力無太大損害；雖有纖維膜殘留，而未累及黃斑部者亦可保留較好視力。當纖維膜形成為4～5度時，視力高度不良。

前些日子我們接診了一個因早產兒出生的孩子，在當地治療幾個月后,家長發(fā)現(xiàn)孩子反應比正常兒差,就前來我院就診.因為當時孩子生下來只有1500多克，呼吸急促、嘴唇發(fā)紫。當地醫(yī)生立即在鼻孔里插上管子吸氧。3個月后，從外觀上‘看上去沒有什么異樣”的孩子因感冒發(fā)燒上醫(yī)院檢查時，卻意外發(fā)現(xiàn)孩子是個視力低下。我們請眼科觀看眼底發(fā)現(xiàn)孩子是一個瞎子,我們分析這種情況最有可能的是因為氧氣治療后副作用所致的早產兒視網膜病變。鑒于早產兒視網膜病變的發(fā)病率,在我國逐年上升的趨勢，近年來全國各地的知名眼科專家對此都有同樣關注。專家們一致認為，過度吸氧是導致早產兒視網膜病變罪魁禍首；一旦錯過治療良機，孩子一生將失去光明。在臨床上早產兒視網膜病是早產兒和低體重兒發(fā)生的一種視網膜血管增生性病變，在發(fā)達國家是兒童失明的首因。近10余年來，隨著我國圍產醫(yī)學的快速發(fā)展，各種生命支持系統(tǒng)的改進，使早產兒和低體重兒存活率不斷提高，伴隨而來的早產兒視網膜病變也與日俱增，由此而導致兒童盲者越來越多。流行病調查結果顯示，在歐美國家早產兒當中的發(fā)病率為10%~34%，我國與臺灣地區(qū)報道均為19%左右.通常情況下新生兒視網膜血管化始于胚胎16周，生后1個月內仍繼續(xù)發(fā)育至完全血管化。如提前出生，因有呼吸窘迫的表現(xiàn)，需人工給氧治療，正在發(fā)育的血管對高濃度氧極為敏感，氧引起不成熟的視網膜血管內皮損傷、阻塞，繼而出現(xiàn)活動增殖。晚期并發(fā)近視、視網膜色素沉著、視網膜牽拉，視網膜格子樣變性、裂孔、脫離，閉角型青光眼、弱視及斜視等。早產兒視網膜病變依病變嚴重程度分為1、2、3、4、5期。早期病變越靠后，進展的危險性越大。3期以前的病變，如及時進行激光治療或冷疑治療可中止病變的進展，使患兒的視力正常發(fā)育。但如果患兒的病變進展到4期，視力則會受到一定的影響；進入5期后，手術的成功率低，只能保留光感。特別值得一提的是，從3期到4期，僅僅幾周的時間，病—迅猛發(fā)展。更讓人們麻痹大意的是：1期到4期，患兒的外觀基本正常，不易被家長察覺，以致延誤“戰(zhàn)機”。錯過了這個“時間窗”，孩子有可能永遠陷入無邊的黑暗之中。但是人們也許會有疑問：不諳世事、尚在襁褓中的嬰幼兒視覺功能差，哪里曉得眼睛的好壞呢？其實這是一個技術性的問題。對早產兒和低體重兒，醫(yī)生們用間接眼底鏡或眼底數碼相機可捕捉早期視網膜病變的“蛛絲馬跡”。一般說來，病變早期在視網膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)“分界線”是早產兒視網膜病變臨床特有體征?！胺纸缣帯痹錾圆∽?；視網膜血管行走異常；以及不同程度的牽拉性視網膜脫離和晚期改變可診斷,有關專家提出了全國統(tǒng)一的篩查標準。首次篩查應在出生后4周或矯正胎齡32周開始；對于出生體重小于2000克的早產兒和低體重兒，即進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；對患有嚴重疾病的早產兒篩查范圍可適當擴大。為保證以上檢查結果的準確性，須由有足夠經驗的眼科醫(yī)生進行。同時捕捉病蹤進一步觀察孩子的視力情況,以便早期發(fā)現(xiàn),早期干預治療。本文系劉躍梅醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。