肘管綜合征

一、肘關(guān)節(jié)僵硬后為什么容易出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀？ 尺神經(jīng)行走在肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的肘管里，正常情況下有一定的滑動度和伸縮性，適應(yīng)著肘關(guān)節(jié)的伸屈活動。當肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后僵硬時，肘管里會產(chǎn)生疤痕和粘連，尺神經(jīng)滑動度和伸縮性變差，因此當肘關(guān)節(jié)活動時，尺神經(jīng)會受到刺激而產(chǎn)生癥狀，甚至疤痕和異位骨化會直接壓迫尺神經(jīng)而產(chǎn)生癥狀，我們稱這種尺神經(jīng)癥狀為“肘管綜合癥”。 二、肘管綜合癥尺神經(jīng)癥狀的臨床表現(xiàn)？ 早期主要表現(xiàn)為小指、環(huán)指尺側(cè)半以及手掌尺側(cè)麻木。嚴重時出現(xiàn)手部肌肉無力和萎縮，如爪形手畸形，表現(xiàn)為2-5指不能相互并攏，第4、5指掌指關(guān)節(jié)伸直、指間關(guān)節(jié)屈曲；如Wartenberg征，表現(xiàn)為小指習慣性的處于外展位置，患者不能把手插進褲子口袋，因為小指會卡在袋口處；如Froment征，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，兩者不能捏成一個圓形的"O"型。 三、康復(fù)過程中出現(xiàn)肘管綜合癥尺神經(jīng)癥狀怎么辦？ 如在康復(fù)過程中出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，首先減小肘關(guān)節(jié)屈曲的角度，在尺神經(jīng)開始受刺激而出現(xiàn)癥狀時停止，每天反復(fù)在這個范圍內(nèi)進行伸屈活動一段時間，以練習尺神經(jīng)的滑動度和伸縮性，然后再一點點加大屈曲的角度。如果保守治療無效，尺神經(jīng)感覺癥狀加重，甚至出現(xiàn)手肌肉的癥狀，建議盡早行肘關(guān)節(jié)和尺神經(jīng)松解手術(shù)，如異位骨化未成熟而不能行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，那就先行尺神經(jīng)松解術(shù)，待異位骨化成熟后再行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。 四、何種情況下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)需同時行尺神經(jīng)松解術(shù)？ 尺神經(jīng)松解的指征：1、術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀；2、后內(nèi)側(cè)有骨贅或異位骨化；3、既往有尺神經(jīng)手術(shù)史；4、術(shù)前活動范圍≤30度，或者屈曲≤90度。但絕大部分患者需要松解后內(nèi)側(cè)而同時松解尺神經(jīng)。 五、行尺神經(jīng)原位松解術(shù)還是松解前置術(shù)比較好？ 建議行尺神經(jīng)松解前置術(shù)，尤其是術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀、尺神經(jīng)周圍有異位骨化或骨贅或肘關(guān)節(jié)活動度嚴重欠佳的患者。尺神經(jīng)原位松解術(shù)可能松解不徹底，再出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，有研究 對比了行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)同時進行尺神經(jīng)原位松解和松解前置的療效。結(jié)果顯示，后者的 尺神經(jīng)功能（Amdio評分8. 22分，DOUN發(fā)生率8. 1% ）都要顯著優(yōu)于前者（Amdio評分7. 62分，DOUN發(fā)生率18. 9%）。而一旦尺神經(jīng)松解效果不佳，因為神經(jīng)周圍疤痕嚴重，再次手術(shù)變得很困難。 圖4：白色條索狀物為松解前置后的尺神經(jīng) 圖5：尺神經(jīng)被筋膜覆蓋，白色粉末為止血粉

1.手小指、無名指靠近小指這一側(cè)、小魚際、前臂內(nèi)側(cè)麻木、疼痛； 2.手無力，精細動作變差； 3.手部皮膚干燥、粗糙、增厚； 4.晚期出現(xiàn)手部小肌肉廣泛萎縮，手廢用，最終形成爪形手。

①過度使用手機者； ②某些特殊群體或職業(yè)人群，例如健身運動愛好者（現(xiàn)在很多中老年人和年輕人一樣也熱衷于健身了），需要反復(fù)屈肘運動； ③糖尿病、長期透析等慢性病患者相比較普通人群也更容易出現(xiàn)肘管尺神經(jīng)卡壓。

人體肘部的骨骼與肌腱等結(jié)締組織構(gòu)成一個正常生理性狹窄通道，稱為肘管。肘管內(nèi)有尺神經(jīng)通過。尺神經(jīng)支配小指、半側(cè)無名指的感覺及手運動。 任何原因?qū)е轮夤懿±硇元M窄、肘管內(nèi)壓力升高均可使尺神經(jīng)受到卡壓，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙，稱為肘管綜合征。 肘管綜合征的病因跟腕管綜合征一樣，包括：肘部外傷、肘管炎癥、肘管腫瘤、肘關(guān)節(jié)勞損、糖尿病、長期透析等。人們過度使用手機的時候，因為經(jīng)常做幾個動作（①屈肘單手拿手機看；②屈肘雙手拿手機看；③手機放桌子或床上，右肘屈曲右手托腮看手機。）導(dǎo)致尺神經(jīng)在肘管處容易受到卡壓，時間過久時導(dǎo)致肘管長時間受壓、神經(jīng)通道管壁增厚、通道變窄，通道內(nèi)壓力升高，最終導(dǎo)致尺神經(jīng)受到嚴重卡壓出現(xiàn)癥狀。

生理性的麻木主要是因為不良姿勢所致的局部供血不足，末梢血液流通不暢，或者因為神經(jīng)受到外力壓迫，如：久蹲廁所、誤提重物、睡姿異常等。這類麻木一般較輕，對健康影響較小，通常休息5~10分鐘后“麻”會逐漸消失~ 但是，如果經(jīng)常無緣無故出現(xiàn)手指間歇性麻木，或夜間因麻痛而突然醒來， 要警惕這些疾病! 一、神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病是指頸椎間盤退行性改變、及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)的，以神經(jīng)根受壓，且與神經(jīng)根分布區(qū)域相一致的感覺運動障礙，及反射異常。 臨床中，神經(jīng)根型頸椎病所致的手麻比例可高達70%，是引起手麻最為常見的疾病。長時間久坐、低頭、枕頭過高或過低等都可能引發(fā)頸椎病。 通常來說： 大拇指麻木表示第六頸神經(jīng)根受壓 食指、中指、無名指表示第七頸神經(jīng)根受壓小拇指則表示第八頸神經(jīng)根受壓 頸椎內(nèi)部大多伴有關(guān)節(jié)增生或韌帶鈣化，頸肩部經(jīng)常肌肉酸痛，嚴重的還有嘔吐、頭暈、耳鳴等癥狀。 二、 上肢多點卡壓綜合征 1．胸廓出口綜合征 胸廓出口綜合征多為前斜角肌肥大、纖維化或頸肋卡壓臂叢神經(jīng)和/或鎖骨下動脈所致．偶爾也可由第7頸椎橫突過長引起。臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)和/或正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、無力甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，淺感覺異常，皮膚發(fā)涼蒼白等。患肢血壓降低，橈動脈搏動減弱，尤其令患者深吸氣后屏氣，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，上肢高舉時橈動脈搏動消失（Adson試驗）。 2.肘管綜合征 肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴間存在一窄而深的骨性纖維管，走行的尺神經(jīng)可因為任何原因而受到壓迫，出現(xiàn)環(huán)、小指麻木或感覺異常，手指不靈活，自覺持物無力，隨著癥狀加重，可發(fā)生小魚際肌及骨間肌萎縮，出現(xiàn)爪形手畸形。 3.旋前圓肌綜合征 是由于正中神經(jīng)在肘窩部經(jīng)過時受到擠壓，出現(xiàn)前臂近端疼痛，有時向橈側(cè)3個手指放射，手掌橈側(cè)3個半指麻木，感覺減退或消失，抗前臂旋轉(zhuǎn)和屈腕使疼痛加重。 4.腕管綜合征 腕管綜合征指的是由于外傷、勞損等引起的腕部病變或退變，腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓所引起的一系列臨床癥狀。表現(xiàn)為拇、食、中指的麻木疼痛，常有夜間麻醒史，醒后活動可好轉(zhuǎn)。嚴重者可伴有手部肌肉萎縮，影響手的精細動作。 5.腕尺管綜合征（Guyon） 是尺神經(jīng)深支在豌豆骨平面受壓，引起小指、環(huán)指尺側(cè)感覺麻木、刺痛，可向前臂放射，或出現(xiàn)手內(nèi)在肌無力，可行肌電圖檢查。 6.橈管綜合征 肘外側(cè)及前臂肌群近端疼痛，勞累后加重，疼痛向肘關(guān)節(jié)放射，第1、2掌骨間背側(cè)橈神經(jīng)單一分布區(qū)的皮膚出現(xiàn)感覺障礙。 三 內(nèi)科疾病原因 1.短暫性腦缺血/腦卒中 腦動脈硬化或狹窄、血栓脫落、供血不足等都可能誘發(fā)短暫性腦缺血，嚴重時可能預(yù)示著腦梗等高危疾病。常表現(xiàn)為手指發(fā)麻或是一側(cè)的肢體發(fā)麻，這只是其中的癥狀之一，若伴有頭痛頭暈、視野黑蒙或視線模糊、胡言亂語、協(xié)調(diào)能力差等癥狀時，可能是中風征兆。 如果經(jīng)常出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，全面篩查腦血管病的危險因素，并給予積極的預(yù)防和治療。 2.糖尿病 雙側(cè)出現(xiàn)手指發(fā)麻是糖尿病周圍神經(jīng)病變的常見癥狀，發(fā)病時常呈對稱性，類似于戴手套或穿襪子的感覺。 很多糖尿病患者的血糖得不到有效控制，多種并發(fā)癥在病程的早期階段即已出現(xiàn)。即使以前無糖尿病史，長期手麻也應(yīng)該做糖尿病篩查。 3.中毒 手麻也可能是慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病。經(jīng)常酗酒的人，如果出現(xiàn)手足發(fā)麻，提示慢性酒精中毒的可能。如果不及時干預(yù)，可導(dǎo)致機體各系統(tǒng)功能障礙，甚至出現(xiàn)不可逆的損害。 4.挑食導(dǎo)致B族維生素缺乏也會引發(fā)周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)手麻癥狀。經(jīng)常使用某些腹瀉藥、抗感染藥物也會出現(xiàn)同樣的問題。如為中毒所致，其疼痛較為劇烈，如為營養(yǎng)代謝障礙所致，其無力和麻木較為明顯。 5.懷孕晚期/更年期綜合征 部分孕婦會感到單側(cè)或雙側(cè)手部陣發(fā)性腫脹，疼痛、麻木，有針刺或燒灼樣感覺。疼痛、麻木主要累及拇指、食指、中指及小指的側(cè)方，導(dǎo)致手指精細動作能力喪失，通常無其他嚴重后果。 進入更年期的婦女有時候也有手麻的現(xiàn)象。隨著更年期的結(jié)束，手麻現(xiàn)象就會隨之消失。 6.其他原因 類風濕性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、高血壓等也可導(dǎo)致手麻，這一類相關(guān)疾病往往需要專科醫(yī)生的診斷，不可盲目自行治療。 手麻的自我評估 當出現(xiàn)單側(cè)手麻的癥狀時，我們也可以初步自我評估其原因。 當處于坐位時，如果你的手已經(jīng)開始麻了，試著改變頭(頸椎)的位置，如進行頸部的前屈、后伸、側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)，如果癥狀沒有任何改變，則你的手麻原因可能不是頸椎病變。 建議來門診面診。 很多因素需要排除，出現(xiàn)疼痛、麻木往往需要鑒別是內(nèi)臟器質(zhì)性問題？肌肉血管神經(jīng)、生物力學改變引起？椎間盤突出壓迫？還是是神經(jīng)病理性疼痛？我們要做的第一步就是明確疼痛的性質(zhì)和來源。才能針對性地進行治療。有些疼痛它的來源非常清晰，比如神經(jīng)壓迫，我們做一些適當?shù)奶幚砗?，疼痛就會隨著神經(jīng)卡壓的解除而消失。

肘部刺痛，可向遠、近端放射。小指、半側(cè)無名指手指、指尖、手背麻木、感覺減退或消失。小指、半側(cè)無名指手指、指尖、手背疼痛，夜間加重。抓握無力、手變笨拙，晚期可導(dǎo)致全手肌肉萎縮、爪形手。

有好多病人就小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，其余手指不麻，這時很可能的是肘管綜合征。“肘管綜合癥”首先由"Feindel和Stratford提出，文獻中又稱為＂肘部創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎＂，＂肘部遲發(fā)性神經(jīng)麻痹＂，＂肘部慢性尺神經(jīng)損傷＂‘遲發(fā)性尺神經(jīng)炎’等．肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肘管處受到卡壓、牽拉、摩擦等多種因素所致的尺神經(jīng)功能障礙的一組臨床癥候群，是上肢第二常見的神經(jīng)卡壓性疾病，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。臨床表現(xiàn)以小指和環(huán)指尺側(cè)、手尺側(cè)麻木、刺痛，以及手內(nèi)在肌進行性萎縮無力為特征。下圖有色區(qū)域為麻木區(qū)域：一、臨床表現(xiàn)：1、 感覺異常：小指及環(huán)指尺側(cè)半、手掌和手背尺側(cè)感覺減退或消失。2、 肌肉萎縮：手內(nèi)肌萎縮，可有爪形指畸形。 顯示手內(nèi)肌萎縮，虎口變癟，掌骨間可見凹坑。3、運動異常：小指內(nèi)收障礙---Wartenberg征---最重要體征，拇指與示指側(cè)捏力弱---Froment征，握力減退。4、查體：肘關(guān)節(jié)不能完全伸直；屈肘時環(huán)小指麻木癥狀加重；肘部尺神經(jīng)Tinel征陽性。二、輔助檢查：1、肌電圖：顯示尺神經(jīng)肘上---肘下感覺和運動傳導(dǎo)速度減慢，甚至測不出來；潛伏期延長，第一骨間背肌肉電壓幅度變低。 肌電圖檢查(electromyography, EMG)是神經(jīng)疾病最有效的方法。2、肘關(guān)節(jié)X片：肘關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形、肘外翻畸形或有骨性關(guān)節(jié)炎改變，如尺神經(jīng)溝處骨贅增生，尺神經(jīng)溝變淺等。 X線片可排除肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常因素及畸形因素的影響，對于術(shù)前手術(shù)計劃的制定有幫助。3、MRI和超聲檢查：對疑似肘部尺神經(jīng)病變均有幫助，尤其是對于檢查是否存在引起尺神經(jīng)外部壓迫的腱鞘囊腫或囊腫。 B超顯示尺神經(jīng)在肘管處卡壓局部變細，受壓近端可水腫增粗。如果局部有囊腫壓迫神經(jīng)，B超可清晰顯示出來。三、鑒別診斷：1.頸椎病(神經(jīng)根型) ：頸椎病的疼痛、麻木以頸肩背部為主，疼痛向上臂及前臂內(nèi)側(cè)放射，椎間孔擠壓試驗多能誘發(fā)疼痛。 頸椎病通常5個手指都麻木，不能準確定位于環(huán)小指。結(jié)合頸椎X線片、MRI可確診。但頸椎病也可以與腕管綜合征、肘管綜合征并存。2.Guyon管綜合征：腕部尺管綜合征為尺神經(jīng)的手掌支在腕部的Guyon管受壓引起，表現(xiàn)為小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌萎縮，爪形手，但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近側(cè)發(fā)出，故功能多正常，部分患者尺神經(jīng)手掌支的淺支也不受累而無手部感覺障礙。腕尺管綜合征的感覺異常區(qū)域通常不包括手背尺側(cè)。3.麻風尺神經(jīng)炎：這種情況會導(dǎo)致神經(jīng)的粗大以及神經(jīng)的破壞，導(dǎo)致感覺功能障礙。4、胸廓出口綜合征：胸廓出口綜合的感覺異常區(qū)域還包括前臂內(nèi)側(cè)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有可能減慢。5、痛性肌萎縮（臂叢神經(jīng)炎及尺神經(jīng)炎）：通常疼痛劇烈，迅速出現(xiàn)肌肉萎縮。感覺異常不明顯。四、治療1、保守治療 對于初發(fā)環(huán)、小指麻木，無肌力減退和肌肉萎縮，肌電圖無明顯改變者，我們建議保守治療。具體方法包括口服神經(jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、維生素B1、B6等。局部癥狀較重者可加用非甾體消炎藥，如扶他林膠囊、布洛芬膠囊等。肘關(guān)節(jié)制動也是非常有效的方法，使用支具將肘關(guān)節(jié)固定在屈肘40-50度位，尤其是堅持夜間佩戴，可避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲時給尺神經(jīng)造成的損傷，有利于神經(jīng)恢復(fù)，緩解癥狀。少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，多數(shù)需手術(shù)治療。2、 手術(shù)治療 保守治療3個月無效或是癥狀加重，肌電圖顯示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于40m/s，甚至出現(xiàn)手內(nèi)肌萎縮情況，則建議及時手術(shù)治療。手術(shù)方法有許多種。 一 手術(shù)方法大致有三類 （一） 肘管切開術(shù)：肘管切開，將尺側(cè)腕屈肌兩個頭之間的腱膜組織切開，尺神經(jīng)不前置。 （二） 尺神經(jīng)前置術(shù)：在肘管切開術(shù)的基礎(chǔ)上把尺神經(jīng)前置。根據(jù)前置的部位又分為： 1 皮下前置術(shù) 2 肌肉內(nèi)前置術(shù) 3 肌肉下前置術(shù) （三）內(nèi)上髁切除術(shù)手術(shù)注意事項：1、術(shù)前完善檢查，a高血壓患者調(diào)整好血壓控制在160/100mmhg以下，如若服用利血平降壓藥患者需更換降壓藥， b糖尿病患者血糖空腹血糖小于8mmol/L，餐后2小時小于11mmol/L，糖化血紅蛋白小于8%， c服用阿司匹林及華法林等抗凝藥患者需藥停藥1周。2、術(shù)前6小時禁食水。3、進手術(shù)室前排空大小便，去掉身上的金屬首飾，穿病號服或前系扣子或前拉鏈的衣服方便脫穿。4、術(shù)后肘關(guān)節(jié)一般需要用石膏或支具固定2-3周。5、術(shù)后2小時感覺肘部繃帶緊的話聯(lián)系醫(yī)生護士進行重新包扎。6、術(shù)后2-3天傷口換藥，術(shù)后12-14天拆除縫線。7、術(shù)前手內(nèi)在肌萎縮明顯者，術(shù)前肘部無ESP者，術(shù)中見神經(jīng)內(nèi)纖維變性者，癥狀持續(xù)時間長者，需要口服一段時間營養(yǎng)神經(jīng)藥物，麻木恢復(fù)時間也會比較長。