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耿永生主治醫(yī)師 寧晉縣第四醫(yī)院 骨科 有好多病人就小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，其余手指不麻，這時很可能的是肘管綜合征?！爸夤芫C合癥”首先由"Feindel和Stratford提出，文獻中又稱為＂肘部創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎＂，＂肘部遲發(fā)性神經(jīng)麻痹＂，＂肘部慢性尺神經(jīng)損傷＂‘遲發(fā)性尺神經(jīng)炎’等．肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肘管處受到卡壓、牽拉、摩擦等多種因素所致的尺神經(jīng)功能障礙的一組臨床癥候群，是上肢第二常見的神經(jīng)卡壓性疾病，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。臨床表現(xiàn)以小指和環(huán)指尺側(cè)、手尺側(cè)麻木、刺痛，以及手內(nèi)在肌進行性萎縮無力為特征。下圖有色區(qū)域為麻木區(qū)域：一、臨床表現(xiàn)：1、 感覺異常：小指及環(huán)指尺側(cè)半、手掌和手背尺側(cè)感覺減退或消失。2、 肌肉萎縮：手內(nèi)肌萎縮，可有爪形指畸形。 顯示手內(nèi)肌萎縮，虎口變癟，掌骨間可見凹坑。3、運動異常：小指內(nèi)收障礙---Wartenberg征---最重要體征，拇指與示指側(cè)捏力弱---Froment征，握力減退。4、查體：肘關(guān)節(jié)不能完全伸直；屈肘時環(huán)小指麻木癥狀加重；肘部尺神經(jīng)Tinel征陽性。二、輔助檢查：1、肌電圖：顯示尺神經(jīng)肘上---肘下感覺和運動傳導(dǎo)速度減慢，甚至測不出來；潛伏期延長，第一骨間背肌肉電壓幅度變低。 肌電圖檢查(electromyography, EMG)是神經(jīng)疾病最有效的方法。2、肘關(guān)節(jié)X片：肘關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形、肘外翻畸形或有骨性關(guān)節(jié)炎改變，如尺神經(jīng)溝處骨贅增生，尺神經(jīng)溝變淺等。 X線片可排除肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常因素及畸形因素的影響，對于術(shù)前手術(shù)計劃的制定有幫助。3、MRI和超聲檢查：對疑似肘部尺神經(jīng)病變均有幫助，尤其是對于檢查是否存在引起尺神經(jīng)外部壓迫的腱鞘囊腫或囊腫。 B超顯示尺神經(jīng)在肘管處卡壓局部變細，受壓近端可水腫增粗。如果局部有囊腫壓迫神經(jīng)，B超可清晰顯示出來。三、鑒別診斷：1.頸椎病(神經(jīng)根型) ：頸椎病的疼痛、麻木以頸肩背部為主，疼痛向上臂及前臂內(nèi)側(cè)放射，椎間孔擠壓試驗多能誘發(fā)疼痛。 頸椎病通常5個手指都麻木，不能準確定位于環(huán)小指。結(jié)合頸椎X線片、MRI可確診。但頸椎病也可以與腕管綜合征、肘管綜合征并存。2.Guyon管綜合征：腕部尺管綜合征為尺神經(jīng)的手掌支在腕部的Guyon管受壓引起，表現(xiàn)為小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌萎縮，爪形手，但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近側(cè)發(fā)出，故功能多正常，部分患者尺神經(jīng)手掌支的淺支也不受累而無手部感覺障礙。腕尺管綜合征的感覺異常區(qū)域通常不包括手背尺側(cè)。3.麻風尺神經(jīng)炎：這種情況會導(dǎo)致神經(jīng)的粗大以及神經(jīng)的破壞，導(dǎo)致感覺功能障礙。4、胸廓出口綜合征：胸廓出口綜合的感覺異常區(qū)域還包括前臂內(nèi)側(cè)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有可能減慢。5、痛性肌萎縮（臂叢神經(jīng)炎及尺神經(jīng)炎）：通常疼痛劇烈，迅速出現(xiàn)肌肉萎縮。感覺異常不明顯。四、治療1、保守治療 對于初發(fā)環(huán)、小指麻木，無肌力減退和肌肉萎縮，肌電圖無明顯改變者，我們建議保守治療。具體方法包括口服神經(jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、維生素B1、B6等。局部癥狀較重者可加用非甾體消炎藥，如扶他林膠囊、布洛芬膠囊等。肘關(guān)節(jié)制動也是非常有效的方法，使用支具將肘關(guān)節(jié)固定在屈肘40-50度位，尤其是堅持夜間佩戴，可避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲時給尺神經(jīng)造成的損傷，有利于神經(jīng)恢復(fù)，緩解癥狀。少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，多數(shù)需手術(shù)治療。2、 手術(shù)治療 保守治療3個月無效或是癥狀加重，肌電圖顯示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于40m/s，甚至出現(xiàn)手內(nèi)肌萎縮情況，則建議及時手術(shù)治療。手術(shù)方法有許多種。 一 手術(shù)方法大致有三類 （一） 肘管切開術(shù)：肘管切開，將尺側(cè)腕屈肌兩個頭之間的腱膜組織切開，尺神經(jīng)不前置。 （二） 尺神經(jīng)前置術(shù)：在肘管切開術(shù)的基礎(chǔ)上把尺神經(jīng)前置。根據(jù)前置的部位又分為： 1 皮下前置術(shù) 2 肌肉內(nèi)前置術(shù) 3 肌肉下前置術(shù) （三）內(nèi)上髁切除術(shù)手術(shù)注意事項：1、術(shù)前完善檢查，a高血壓患者調(diào)整好血壓控制在160/100mmhg以下，如若服用利血平降壓藥患者需更換降壓藥， b糖尿病患者血糖空腹血糖小于8mmol/L，餐后2小時小于11mmol/L，糖化血紅蛋白小于8%， c服用阿司匹林及華法林等抗凝藥患者需藥停藥1周。2、術(shù)前6小時禁食水。3、進手術(shù)室前排空大小便，去掉身上的金屬首飾，穿病號服或前系扣子或前拉鏈的衣服方便脫穿。4、術(shù)后肘關(guān)節(jié)一般需要用石膏或支具固定2-3周。5、術(shù)后2小時感覺肘部繃帶緊的話聯(lián)系醫(yī)生護士進行重新包扎。6、術(shù)后2-3天傷口換藥，術(shù)后12-14天拆除縫線。7、術(shù)前手內(nèi)在肌萎縮明顯者，術(shù)前肘部無ESP者，術(shù)中見神經(jīng)內(nèi)纖維變性者，癥狀持續(xù)時間長者，需要口服一段時間營養(yǎng)神經(jīng)藥物，麻木恢復(fù)時間也會比較長。2021年03月19日
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李文軍主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 肘管綜合征是尺神經(jīng)由于各種原因在肘部卡壓導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)環(huán)指尺側(cè)半和小指感覺麻木、手部肌肉萎縮（圖1）的一類病癥，是最常見的神經(jīng)嵌壓性疾病之一，發(fā)病率僅次于腕管綜合征。人類對其認識經(jīng)歷了近兩個世紀。肘管綜合征的病因很多，除了肘部解剖因素本身之外，其他還包括類風濕性滑膜炎、創(chuàng)傷、局部的腫物（包括尺神經(jīng)本身腫物、局部腫物）等等。即使根據(jù)病史和臨床查體表現(xiàn)高度懷疑是這個病，依然還需要通過必須的輔助檢查，比如肌電圖、肘管部位超聲、肘關(guān)節(jié)的X線片、必要時頸椎MRI等來輔助確認診斷，即便是診斷比較清晰，臨床上也需要和以下疾病鑒別，頸椎病、胸廓出口綜合征、尺神經(jīng)腕部的卡壓、脊髓空洞、多部位卡壓以及其他神經(jīng)內(nèi)科類的病，比如神經(jīng)肌肉接頭病、運動神經(jīng)元疾病、遺傳性的疾病等等，尤其是青年人，更應(yīng)該慎重。肘管綜合征的病人，除了前述的典型癥狀外，肘管局部會比較飽滿，有時會觸及明顯滑移的尺神經(jīng)、叩擊神經(jīng)會有尺神經(jīng)支配區(qū)的放射痛、經(jīng)常伴有肘關(guān)節(jié)活動受限，如果這些體征和特殊檢查不明顯，臨床醫(yī)生就要特別小心，尤其是對一些以肌肉萎縮為主、感覺障礙并不明顯的病人，就要更加謹慎，需多學科會診，包括脊柱科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等多學科來排除其他疾患。由于肘管綜合征受累的神經(jīng)是尺神經(jīng)，其支配手部14.5塊小肌肉（全手總共有19塊小肌肉），其麻痹對手部的精細功能影響很大，因此，本病的危害較大，需要早期診斷，及時治療。明確診斷后，早期可以采用保守治療，保守治療的目的是減輕神經(jīng)組織的炎性水腫反應(yīng)，從而改善神經(jīng)的血液供應(yīng)，以恢復(fù)神經(jīng)的軸漿運輸，從而恢復(fù)功能。比如改變睡覺姿勢，有些患者睡覺時會抱頭，這種睡姿會增加尺神經(jīng)在肘部的張力，刺激神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)；訂制的支具固定肘關(guān)節(jié)于伸直位，口服或靜脈滴注一些常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物等聯(lián)合治療措施是有一定療效的。如果保守治療并沒有明顯的效果，就需要考慮手術(shù)，手術(shù)方式很多，其主要的目的是解除神經(jīng)壓迫的所有病理因素，并適當松解卡壓部位的神經(jīng)外膜，以改善神經(jīng)血供，最終恢復(fù)部分神經(jīng)功能。對于肌肉萎縮的病人，尤其是老年病人，即使手術(shù)解除了神經(jīng)的壓迫，但肌肉萎縮也很難恢復(fù)，手術(shù)的目的是為了改善手部感覺功能及阻止神經(jīng)功能的進一步惡化，這是臨床醫(yī)生和患者都必須認識到的。遺留的爪形指畸形，也可以通過手術(shù)來改善?；颊咝枰靼咨窠?jīng)出現(xiàn)手麻、肌肉萎縮的癥狀猶如高速度行車，即使踩了剎車（手術(shù)），仍需要一段時間才能最終讓車停下來（疾病的發(fā)展過程逐步停止，逐步恢復(fù)），與速度（癥狀嚴重與否）明顯相關(guān)。總之，肘管綜合征是一個常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，及時的診斷和早期治療可以顯著改善尺神經(jīng)的功能，并提高生活質(zhì)量。圖1 手部肌肉萎縮，初期以虎口部的肌肉萎縮為主2021年02月18日10525
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韓峰副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 手足踝及上肢外科 當尺神經(jīng)穿過肘關(guān)節(jié)時，它進入一個稱為肘管的小隧道，這條隧道由骨頭和韌帶組成，因為這個空間很緊，所以這是一個常見的神經(jīng)受壓的地方，這種壓迫通常被稱為“肘管綜合征”，它可以導(dǎo)致神經(jīng)相關(guān)的癥狀，如疼痛，虛弱，麻木，甚至肌肉萎縮。癥狀：1.肘內(nèi)側(cè)疼痛；2.環(huán)指指和小指（第4和第5指）的麻木和/或刺痛感；3.手腕和手的某些動作會導(dǎo)致虛弱；4.肘部內(nèi)側(cè)脹痛或折斷的感覺；5.手部某些肌肉的減小（萎縮）。原因：1.肘管間隙減少（可能有多種原因）；2.神經(jīng)腫脹；3.肘關(guān)節(jié)反復(fù)運動（重復(fù)肘關(guān)節(jié)運動的運動或職業(yè)，如投擲、錘擊等）；4.肘部內(nèi)側(cè)受傷；5.肘關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定；6.靠近神經(jīng)的骨折；7.嚴重肘關(guān)節(jié)炎；8.某些疾病，特別是引起神經(jīng)問題或體內(nèi)炎癥加劇的疾病。治療：非手術(shù)治療包括休息、改變肘關(guān)節(jié)運動習慣、口服營養(yǎng)藥物和肘部支具固定。通過這些簡單的治療方法，大多數(shù)患者的癥狀會有所改善。如果癥狀持續(xù)或嚴重，可以考慮手術(shù)。包括“神經(jīng)減壓術(shù)”和“神經(jīng)移位術(shù)”2021年01月24日2336
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李濤副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 手外科 一般進行對比，力量明顯減弱，這個可提示我們視神經(jīng)的影響啊。 嗯，這個部位呢，往往是在我們肘管這個地方壓迫引起來的，這個主管是我們肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)啊，兩個骨頭骨縫中間，我們稱為主管。 這里面也有我們的左旋的尺神經(jīng)，有麻神經(jīng)。 你可以扣緊它。 有些人你叩擊他以后，在這個會出現(xiàn)這個神經(jīng)支配區(qū)域傳導(dǎo)性的麻木啊，我們稱之為這個肘管綜合征，神經(jīng)叩肌癥啊。 第九呢，就是如果出現(xiàn)手麻木，應(yīng)該如何緩解它？ 呃，受麻木的原因我們講了非常多啊，有大腦，有頸椎病，還有一些我們周圍的一些綜合癥引起來的啊，麻木綜合癥引起的。 呃，要首先要針對原因進行進行治療啊，比方說。 恩，有一些，有一些呢，是因為。 呃，末梢循環(huán)不好的。 一定要，呃，注意保暖啊，控制血糖，尤其是血糖引起來的這些呢，要要注意要控制血糖啊。 呃，對于，呃，我們周圍神經(jīng)經(jīng)長期的已經(jīng)手指麻木呢，一定要，嗯，要注意，如果你是一段時間之內(nèi)用手比較頻繁啊，頻繁用手。 或者是比較勞累引起的人，要注意適當?shù)男菹?，可以可以有時候帶一個護腕，或者是回家以后啊，帶一點溫熱水泡熱敷，那么可以緩解，呃，他的這個。 局部的腫脹2021年01月20日964
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張有來主治醫(yī)師 南昌大學二附院 醫(yī)療美容科 相信大家看了我上篇文章“神經(jīng)損傷知多少”后，已經(jīng)對神經(jīng)損傷有所了解了，至少應(yīng)該知道神經(jīng)損傷后的肌肉萎縮不可逆轉(zhuǎn)。還沒有看過的病友，可點擊關(guān)注我的公眾號“神經(jīng)驛站”查找哦。 所有周圍神經(jīng)損傷病友大概都曾接觸過“神經(jīng)松解”這四個字，作為新患病友，剛聽說這四個字的時候你們是不是一臉懵狀態(tài)？ 某日陽光明媚，張醫(yī)生閑來無事，總結(jié)了自己線上和線下咨詢排行榜“十宗最”。驚奇發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)松解”相關(guān)問題總是能輕松進入前三甲，比如“張博士，什么是神經(jīng)松解？我需要做神經(jīng)松解嗎？神經(jīng)松解有什么效果呢？什么時候做松解合適？”。某些病友是否還在心里暗想“這些庸醫(yī)，凈想著賺我的錢，讓我做松解手術(shù)” 要回答上述問題，張醫(yī)生得先帶大家了解一下正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)是如何實現(xiàn)傳導(dǎo)功能的。正常的周圍神經(jīng)是由神經(jīng)纖維聚集成神經(jīng)束，神經(jīng)束再次聚集，就成了我們所看到的神經(jīng)。它包含5個家庭成員，由外至內(nèi)的解剖組成依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜，神經(jīng)纖維束，神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)纖維。如圖： 神經(jīng)外膜是老大哥，正直不阿，抗打擊能力最強，始終保護著里面的小老弟（神經(jīng)束膜、神經(jīng)纖維束、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)纖維）。老大哥，負責打江山跑馬圈地，安營扎寨后它的領(lǐng)土面積（體積）基本是固定的。一般輕微的外來損傷打擊（神經(jīng)輕度腫脹），他都不會驚動最里面的小老弟（神經(jīng)纖維），偶爾只會跟老二哥（神經(jīng)束膜）說一聲有點難受。小老弟（神經(jīng)纖維）跟沒事人一樣，依然干著自己的活。當損傷程度加重，老大哥力不從心的時候（神經(jīng)腫脹增粗嚴重或卡壓變扁或斷裂），老二哥（神經(jīng)束膜）就站出來扛起這個家了，但它的抗擊打能力弱很多。一旦老二哥受傷了，里面的小老弟（神經(jīng)纖維）很快就會翹辮子，出現(xiàn)各種運動、感覺障礙。 大家不要因為小老弟（神經(jīng)纖維）這么脆弱不堪一擊，就瞧不起它。它人小力量大，在這個大家庭中起著非常重要的作用。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能依賴于一種叫“軸漿流”的東西，里面含有各種營養(yǎng)物質(zhì)（糧草），主要由小老弟負責運輸，每一根神經(jīng)纖維（信使）負責將“軸漿流”運送到對應(yīng)的神經(jīng)肌接頭，去喂養(yǎng)肌肉（士兵）。 那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？軸漿流該往哪里運呢？這個時候四阿哥們（神經(jīng)內(nèi)膜）就出場了，它們站成兩列，夾道歡迎小老弟，給小老弟鋪路。小老弟會沿著四阿哥給它鋪好的路一直往前走，直到到達目的地。我們通常所說的神經(jīng)再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作為小老弟的指路明燈，四阿哥決定了小老弟的干活質(zhì)量和效率。 因此，張博士將“神經(jīng)內(nèi)膜”比喻成“水管”，將“軸漿流”比喻成“水管里流動的水”，神經(jīng)要實現(xiàn)傳導(dǎo)功能，就是水管里面的水要流動到肌肉里面去（如圖:）。任何導(dǎo)致水管變扁、狹窄、堵塞或者斷裂的原因，都可能引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。 這個比喻很重要，為什么不將神經(jīng)比喻成電線，因為電線斷了，只要接通，馬上就會通電。而神經(jīng)損傷不一樣，一旦神經(jīng)斷裂或卡壓變扁，2周后就會導(dǎo)致水管下游沒有水或水量減少（這也是為什么肌電圖要在傷后2周去做才有參考價值的原因）。一般受傷3個月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要讓下游水管重新充滿水，就必須從受傷部位開始開閘放水。開閘放水后，水流的速度為每天1-2mm。這也是為什么針對高位坐骨神經(jīng)損傷、健側(cè)頸7移位術(shù)后或腰突術(shù)后病人，神經(jīng)松解手術(shù)不宜過早或過晚的原因，只有當水到達下游形成一定水壓的時候（Tinel征或肌電圖作為參考），去把壓住水管的卡壓性肌腱組織拉開，松解才能發(fā)揮最大效果。 篇幅所限，張博士今天先科普到這了。重要的事情先告訴大家，以下情況，建議行神經(jīng)松解術(shù)。 1. 神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后3-6個月 2.外傷后神經(jīng)黏連長段卡壓 3.各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)瘤形成 4. 中重度周圍神經(jīng)卡壓性疾病：腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、 梨狀肌綜合征等 5.縮窄性病毒性神經(jīng)炎 6. ...... 下期我們將通過案例講解，來進一步認識“神經(jīng)松解”這個能夠讓大多數(shù)病人快速脫離苦海，打怪升級，最終王者加冕的小技能吧。記得點贊關(guān)注哦2020年12月21日2595
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 “手機肘”是“肘管綜合征”的通俗叫法，很多經(jīng)常長時間打電話的人比較容易得這個病，所以起名叫手機肘。“肘管綜合征”指的是尺神經(jīng)在肘部受卡壓而引起其支配區(qū)域的癥狀和體征，一般表現(xiàn)為肘部到手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半通麻木或刺痛；嚴重時出現(xiàn)肌無力及萎縮。尺神經(jīng)穿過肘關(guān)節(jié)時，走在后內(nèi)側(cè)的一個骨頭溝里，這個溝就叫“肘管”。由于肘管比較表淺，周邊的保護較少，走行在其中的尺神經(jīng)就比較容易受傷。一般來講，有三種情況容易造成手機肘：■ 長時間屈曲肘關(guān)節(jié)：尺神經(jīng)被拉緊并勒在凸起的骨頭上，如長時間手持電話通話。■ 長時間壓迫肘部：肘管表淺，與皮膚間缺少軟組織墊，工作時習慣把肘撐在座椅扶手/桌面上，壓力直接傳導(dǎo)到神經(jīng)?！?肘管局部反復(fù)活動摩擦勞損。手機肘影響到的就是尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)以下的部分，因此造成的影響也是在肘關(guān)節(jié)以下，也就是前臂和手部尺神經(jīng)所分布的區(qū)域，尺神經(jīng)既有感覺功能又支配一些肌肉的運動，因此，當尺神經(jīng)受傷后，前臂和手部的感覺和運動功能都會出現(xiàn)問題?！?感覺異常：第四、五指頭麻木?！?運動異常：第四、五指頭麻木活動能力差，手部精細動作不靈活，長時間還會出現(xiàn)肌肉萎縮，形成爪形手畸形。手機肘的治療，其實和大部分軟組織勞損的治療原則是類似的，主要是消除發(fā)生尺神經(jīng)受壓的原因，減少尺神經(jīng)和周邊組織的水腫壓力，包括保守治療和手術(shù)治療兩個方面，由于肘管的區(qū)域特別狹小，所以這個病保守治療的效果不是非常理想，有部分患者可能需要開刀治療?！?第一級：生活方式改變，支具制動，口服及外用鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥?！?第二級：糖皮質(zhì)激素封閉注射?！?第三級治療：手術(shù)尺神經(jīng)松解前移。2020年08月26日2662
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 生活中在敲擊肘部的某些部位后，會出現(xiàn)疼痛和刺痛。我們有這些感受的原因是因為有趣的骨骼實際上不是骨骼，而是神經(jīng)。當這種神經(jīng)被拉伸或刺激而不會意外地撞到桌子上時，會發(fā)生肘管綜合癥。“肘管”顧名思義就是肘部的一根管子，管內(nèi)有根神經(jīng)通過，叫尺神經(jīng)，也就是我們長說的“麻筋兒”。因為位置比較表淺，所以我們可以輕易碰到。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞對這種神經(jīng)的慢性壓力可能導(dǎo)致刺痛感和疼痛持續(xù)超出有趣骨刺的臨時癥狀。這種壓力通常發(fā)生在肘部長時間彎曲時。常見的情況是電話通話太久，靠在辦公桌上或我們睡覺時。癥狀早期患者常感到小指指腹麻木、不適。有時寫字、用筷子動作不靈活。癥狀加重時，尺側(cè)腕屈肌及環(huán)指、小指指深屈肌力弱，手內(nèi)在肌萎縮，出現(xiàn)輕度爪形指畸形。避免這種綜合癥的最佳方法，以及在發(fā)生這種綜合癥時治療它的第一種方法是保持肘部伸直并保護有趣的骨頭免于接觸。在緊急情況下，可以利用手術(shù)來減輕這種神經(jīng)的壓力。保守治療適用于患病的早期、癥狀較輕者?？烧{(diào)整臂部的姿勢、防止肘關(guān)節(jié)長時間過度屈曲，避免枕肘睡眠，戴護肘。非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物偶爾可緩解疼痛與麻木，但不提倡肘管內(nèi)類固醇激素封閉。2020年06月21日4823
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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 尺神經(jīng)在肘部受卡壓而引起，常繼發(fā)于肘部的慢性損傷，以進行性的手內(nèi)在肌萎縮無力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群，又名遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、外傷性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹。 好發(fā)人群多見于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤操作、樂器演奏者、投擲運動員，以及枕肘睡眠者。尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法。 肘管是肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝；內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁，外側(cè)為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋，形成骨性纖維鞘管；尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動脈或尺側(cè)后返動脈由肘管中通過。 藍色區(qū)域為尺神經(jīng)手部支配區(qū) 病因 在各種病理因素與解剖因素的共同作用下，尺神經(jīng)可被機械性卡壓和磨損，并且出現(xiàn)慢性缺血缺氧，從而導(dǎo)致肘管綜合征的發(fā)生。造成肘部尺神經(jīng)卡壓的原因很多，其中壓迫和牽拉是引起肘管綜合征兩個主要的因素。 1、肘外翻 （最常見原因） 幼時肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷，均可發(fā)生肘外翻畸形，此時尺神經(jīng)被推向內(nèi)側(cè)使張力增高。 2、尺神經(jīng)半脫位 先天性尺神經(jīng)溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結(jié)構(gòu)松弛，在屈肘時尺神經(jīng)易滑出尺神經(jīng)溝外，這種反復(fù)滑移使尺神經(jīng)受到摩擦和碰撞而損傷。 3、肱骨內(nèi)上髁骨折 如骨折塊向下移位，即可壓迫尺神經(jīng)。 4、創(chuàng)傷性骨化 肘關(guān)節(jié)是創(chuàng)傷性骨化性肌炎最易發(fā)生之處，如肘外傷后這種異位骨化發(fā)生在尺神經(jīng)溝附近，也是一種壓迫尺神經(jīng)的原因。 5、其他 長期屈肘工作，醫(yī)源性因素引起的卡壓。枕肘睡眠引起的“睡眠癱”。 肘關(guān)節(jié)屈曲時張力更高：曲肘時，鷹嘴和內(nèi)上髁的距離變寬，肘管后內(nèi)側(cè)筋膜組織被拉緊，肘管容積變小，尺神經(jīng)容易受卡壓。 病因 診斷 根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的癥狀、體征，X線檢查并結(jié)合肌電圖可明確診斷。 癥狀 起病緩慢，往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的癥狀； 有些病人沒有外傷史，表現(xiàn)為患肢無力、沉重感、易疲勞等癥狀； 隨著活動量的增加癥狀逐漸加重：出現(xiàn)環(huán)、小指的感覺遲鈍和刺痛，手和前臂尺側(cè)疼痛，并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè)，甚至腋窩或乳房； 任何抬高上肢的活動，都會使癥狀加重 ； 檢查 下列檢查有價值，檢查時雙側(cè)對比： 首先發(fā)生尺側(cè)一個半手指的掌、背側(cè)感覺異常，通常為麻木或刺痛 繼而會出現(xiàn)小指對掌無力及手指收展不靈活 檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸形,前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙試驗陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性 尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛及尺神經(jīng)增粗感 電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異常 基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊 X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等 Tinel試驗：沿神經(jīng)干由遠及近地叩擊，正常叩診時無感覺異常。若出現(xiàn)從肘關(guān)節(jié)遠側(cè)3cm處一直放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽性征象 Froment試驗：亦稱拇指夾紙試驗。令病人拇指指間關(guān)節(jié)伸直與示指中節(jié)側(cè)方用力捏物(或紙)時，若拇指末節(jié)屈曲即為陽性，說明拇收肌癱瘓而用拇長屈肌來代替其功能 屈肘試驗：上肢自然下垂，患側(cè)前臂屈肘120度，持續(xù)約3min，出現(xiàn)手部尺側(cè)感覺異常。 感覺異常區(qū) 典型表現(xiàn) 手部骨間肌萎縮,各掌骨明顯隆起，掌骨間呈溝狀凹陷 小魚際肌萎縮，掌心變平 “爪形手”畸形：由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，環(huán)指、小指指間關(guān)節(jié)屈曲 肌肉萎縮 爪形指畸形 骨今中外 分級 1950年，McGowan分為三級： 輕度：有麻木和感覺異常，無肌力下降 中度：有骨間肌的萎縮伴肌力下降 重度：內(nèi)在肌完全癱瘓，“爪形手” 顧玉東院士提出的肘管綜合征分型與治療方案： 骨今中外 鑒別診斷 腕尺管綜合征：為尺神經(jīng)深支在腕部卡壓所致，環(huán)、小指掌側(cè)感覺異常是與肘部尺神經(jīng)受壓最常見的區(qū)別點； 神經(jīng)根型頸椎?。合骂i段的頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激癥狀，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相似之處，所以經(jīng)常會發(fā)生誤診。主要區(qū)別在于頸椎病時肘管區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)； 胸廓出口綜合征：是臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。也會出現(xiàn)手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常、麻木等。主要區(qū)別在于胸廓出口綜合征還會出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓的表現(xiàn)，于前臂內(nèi)側(cè)發(fā)生感覺異常 骨今中外 治療 一、保守治療： 對初發(fā)和癥狀輕微者可先用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B1等）、局部封閉治療（肘管內(nèi)注射醋酸氫化可的松）、用夾板維持肘關(guān)節(jié)屈曲30-40度位。 局部封閉治療 二、手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：保守治療4-6周無效或手內(nèi)在肌萎縮 麻醉方式：臂叢麻醉 術(shù)式： 原位單純減壓術(shù) 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) 肘管加深及重建術(shù) 尺神經(jīng)前移于皮下、肌肉等 優(yōu)缺點分析 局部減壓（肘管原位切開減壓、肱骨內(nèi)上髁切除）并發(fā)尺神經(jīng)前脫位、術(shù)后復(fù)發(fā)、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。 尺神經(jīng)前置包括皮下、肌間、肌下前置三種。 1、原位松解術(shù) ： 尺神經(jīng)原位松解手術(shù)是沿肘內(nèi)側(cè)面找到尺神經(jīng)筋膜結(jié)構(gòu)并對病變情況進行松解。此術(shù)式適用于病程短而僅有感覺異常且沒有肌肉萎縮現(xiàn)象的患者，也適用于肘關(guān)節(jié)屈曲時無尺神經(jīng)的滑脫及無肘關(guān)節(jié)畸形的患者。隨著時間的推移，自然的進展已經(jīng)朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展，以減少切口的大小和局部組織損傷的程度。這導(dǎo)致了隨后內(nèi)鏡(圖9)和小切口技術(shù)(圖10)的發(fā)展。隨著內(nèi)視鏡的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下進行尺神經(jīng)松解手術(shù)也受到部分醫(yī)生的歡迎。 2、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) ： King于 1950 年首次描述了肱骨內(nèi)上髁切除手術(shù)。此方法需顯露分離并切開尺神經(jīng)支持帶充分暴露肱骨內(nèi)上髁，切除內(nèi)上髁后適當游離并松解尺神經(jīng)，該術(shù)式與原位減壓相比獲得了最小范圍的尺神經(jīng)前移，并能有效緩解尺神經(jīng)的緊張。 3、尺神經(jīng)前置術(shù)（皮下、肌肉間、肌肉下）： 皮下前置術(shù)（Curtis1898年）： 方法是將尺神經(jīng)移到旋前肌屈肌的淺表，用一個筋膜瓣固定尺神經(jīng)的位置以防止移位。 優(yōu)點是避免了切開旋前圓肌，對旋前屈肌肌力的影響小，恢復(fù)快。 缺點是如果術(shù)中筋膜瓣固定不當，可導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)。較瘦的患者不適宜，因為位置表淺容易損傷。 肌內(nèi)前置術(shù)（Adson1918年）： 方法是將旋前肌屈肌部分切開，將尺神經(jīng)至于肌內(nèi)形成的管道中，然后將表面肌膜予以縫合。 優(yōu)點是對旋前圓肌屈肌的損傷較前置術(shù)小，而和皮下前置術(shù)相比，神經(jīng)位置較深，不易滑脫和損傷。 缺點是手術(shù)不當可能導(dǎo)致神經(jīng)在肌內(nèi)繼發(fā)性地發(fā)生粘連和卡壓，使癥狀復(fù)發(fā)。 肌下前置術(shù)（Learmonth 1942年）： 方法是將旋前圓肌屈肌完全切開，把尺神經(jīng)置于旋前圓肌屈肌肌腹的深面。 優(yōu)點是切開了所有可能卡壓神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，可防止神經(jīng)的滑移和受到外來的壓迫。 缺點是創(chuàng)傷最大，需要更長的愈合時間。手術(shù)難度也較高，可導(dǎo)致神經(jīng)的再卡壓。 Dellon等（1988年）對手術(shù)方式進行了改進，包括： 首先是將旋前圓肌屈肌群“Z”型切斷使之延長； 其次是注意神經(jīng)前移后，肘管遠端的尺側(cè)腕屈肌在尺骨膜上的起始段必須不再壓迫神經(jīng)。 第三是注意神經(jīng)前移后肘管近端的內(nèi)側(cè)肌間隔不再壓迫神經(jīng)。 尺神經(jīng)肌下前置術(shù)的詳細步驟 病人取仰臥位 臂從麻醉 上肢外展外旋并保持肘部于伸直位 在止血帶下進行手術(shù)。 切口可取以肱骨內(nèi)上髁前1cm點為中心的肘前內(nèi)側(cè)弧形切口，長10～15cm。 注意保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支。 檢查局部有無明顯的異常 是否存在滑車上肘肌 屈肘時尺神經(jīng)有無半脫位 尺神經(jīng)周圍有無瘢痕或粘連 肘管內(nèi)有無可觸及的腱鞘腫脂眆瘤或其他腫塊 肘管支持帶是否有增厚等等。 Struthers弓(向近端切開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和內(nèi)側(cè)肌間隔之間的筋膜直至肘上8cm)； 內(nèi)側(cè)肌間隔 (分離尺神經(jīng)和伴行的尺側(cè)上副動脈，切斷并切除部分肱骨內(nèi)上髁近端的5～8cm)； 沿尺神經(jīng)向下找到肘管頂蓋，向遠端切開肘管和部分，尺側(cè)腕屈肌肌束，暴露并游離尺神經(jīng)； 游離神經(jīng)時為便于神經(jīng)前置，可切斷尺神經(jīng)發(fā)出的關(guān)節(jié)支； 注意避免損傷尺側(cè)腕屈肌肌支，(干支分離)； 尺側(cè)腕屈肌及其表面的旋前圓肌屈肌肌腱膜的切開應(yīng)充分，以免神經(jīng)前置時在此處銳性成角而導(dǎo)致新的卡壓； 神經(jīng)游離應(yīng)適當，盡量保留神經(jīng)的伴行血管于神經(jīng)上； 對有神經(jīng)外膜増厚和神經(jīng)內(nèi)瘢痕增生的尺神經(jīng)可作相應(yīng)的神經(jīng)外膜切開和神經(jīng)內(nèi)松解。 充分游離切口前方的皮瓣，以暴露肱骨內(nèi)上髁前方的旋前肌屈肌群及其起點。 將旋前肌屈肌行90度角的“Z”字形切開，保留長約2cm、寬約1.5cm的腱性部分于肱骨內(nèi)上髁上。 切至深時應(yīng)注意有無異位正中神經(jīng)存在，以免損傷正中神經(jīng)及其至旋前圓肌的肌支。 將旋前肌屈肌切開后，分成遠近兩部分，而后在深面分別向遠端和近端分離，使肌肉組織和深面的肘關(guān)節(jié)表面完全游離。 尺神經(jīng)自肘后移到肘前(伸肘位尺神經(jīng)應(yīng)為直線走行) 把切開的旋前肌屈肌的兩部分組織在延長位置下重新縫合。 自由滑動 繼發(fā)性的卡壓 處理可能影響神經(jīng)的恢復(fù)病理改變 增生滑膜 骨贅的 腱鞘蓑腫 徹底止血 術(shù)后石膏托固定 患肢屈肘135度位 前臂旋后 腕部位于中立位 固定3周后可去除石膏，逐步開始功能鍛煉。 影響效果的因素： (1)前移的尺神經(jīng)回到原位； (2)固定前移的神經(jīng)筋膜條形成新的卡壓； (3)遠近端神經(jīng)呈銳角走行形成扭曲； (4)神經(jīng)在新的同道產(chǎn)生瘢痕； (5)損傷尺側(cè)腕屈肌的運動支； (6)新的神經(jīng)床血運差； (7)神經(jīng)內(nèi)損傷，神經(jīng)周圍纖維化； (8)神經(jīng)伴隨血管損傷致神經(jīng)缺血； (9)由于固定導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)攣縮等。 術(shù)中注意情況 (1)尺神經(jīng)前移后不要對神經(jīng)形成新的卡壓點 (2)神經(jīng)松解范圍要大，解除所有的壓迫。 (3)尺側(cè)腕屈肌弓松解范圍要夠，預(yù)防神經(jīng)前移后形成銳角扭曲。 (4)神經(jīng)內(nèi)松解可以減少神經(jīng)內(nèi)的血流量，增加粘連。若無條件，神經(jīng)內(nèi)松解要慎重，應(yīng)在手顯微鏡下松解 (5)避免損傷前內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，以免引起疼痛性神經(jīng)瘤。 (6)操作仔細，嚴密止血。神經(jīng)前移于血運較好的肌肉內(nèi)，減少術(shù)后粘連。 (7)術(shù)中注意保護伴行血管。 (8)術(shù)后3周開始活動關(guān)節(jié)，促進神經(jīng)滑動，減少粘連。 三、功能鍛煉： 術(shù)后早期(術(shù)后第一天至石膏拆除前的三周內(nèi)) 目的：促進患肢血液循環(huán)及手指肌力恢復(fù) 方法：患肢手指主動、被動活動及轉(zhuǎn)腕旋肩運動，石膏固定部位肌肉的等長舒縮運動 術(shù)后中期(石膏拆除后的三周內(nèi)) 目的：促進肘關(guān)節(jié)功能及手指感覺、運動的恢復(fù) 方法：肘關(guān)節(jié)小范國內(nèi)緩慢屈伸運動，時間范國逐漸加大，手部精細活動訓(xùn)練(屈肘時間不超過5分鐘) 術(shù)后晚期(石膏拆除三周后至術(shù)后四個月) 目的：逐步恢復(fù)肘關(guān)節(jié)和手指的日常生活能力 方法：肘關(guān)節(jié)全范圍活動的基礎(chǔ)上增加一些負重訓(xùn)練，繼續(xù)手部精細訓(xùn)練2020年06月04日3508
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楊劍云主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 臨床上很多患者因為手麻來醫(yī)院，醫(yī)生就做個肌電圖，然后就說：手術(shù)！患者一聽，醫(yī)生說手術(shù)那就做唄。但是術(shù)后癥狀沒有好，認為自己上當了，對醫(yī)生有意見。今天我來談一談這個問題。 首先，大家看病第一點要知道自己是什么病。你不要小看這一點，想這怎么會不知道？你還別小看這個問題，臨床上好多病人都不知道自己得的是什么病！為什么要知道呢？因為病知道了，怎么治療就知道了啊。現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)那么發(fā)達，病怎么治，一查就查到了，當然我們需要鑒別網(wǎng)絡(luò)上假的一些信息。所以你知道病了，就知道怎么治療，是不是手術(shù)了。大家肯定想，這容易了，就去找醫(yī)生診斷下，做個檢查就搞定了。其實不是！你這樣想就有了第二個誤區(qū)。診斷是否正確很關(guān)鍵，如果就是看個肌電圖，那這醫(yī)生太簡單了，你自己看看病也可以了，對于你的癥狀，輔助檢查的綜合判斷才是關(guān)鍵！這方面醫(yī)生經(jīng)驗很重要了。你不是這病，他說是，要手術(shù)，你說手術(shù)會有效果么？我給大家舉個例子，很多患者小指麻木，醫(yī)生給開了肌電圖，顯示尺神經(jīng)有問題，就說是肘管綜合征，開刀！可是你知道么，肌電圖根本不能明確是否肘管綜合征！很多病人甚至醫(yī)生都不知道，白白開了一刀。 其次，在明確了病后，是不是要手術(shù)也是一個可以探討的問題，同樣的肘管綜合征，輕度的，短期的一定要手術(shù)么，未必吧？ 再次，患者也要知道，手術(shù)只是可能解決問題的一個手段，并不是百分百成功的，這個也要理解醫(yī)生，當然手術(shù)經(jīng)驗就很重要了。怎么選醫(yī)生呢，我想患者口碑最重要啦。 說了這些，大家想來對這個問題有些理解了吧，希望你來咨詢我的時候，不是已經(jīng)開好刀卻覺得效果不好來問為什么的。希望你手術(shù)前看到這篇文章。2020年05月17日3778
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2020年04月12日12070
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