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張望德主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 我是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的血管外科張望德醫(yī)生，今天呢，就給大家講講一例椎動脈狹窄引起的頭暈的治療，很多人呢，都會有頭暈的情況，老年人吶，頭暈吶的原因呢，可以有高血壓。 甚至低血壓也可引起頭暈。腦供血不足、頸椎病、糖尿病等等都可引起頭暈。 老李呀，70多歲了，頭暈了好多年了，最近呢，感覺啊，頭暈了，加重了，就到神經(jīng)內(nèi)科去檢查，做了頭部的相關(guān)血管檢查呀，經(jīng)過CT檢查了，發(fā)現(xiàn)椎動脈啊，發(fā)出的啊，起始部血管啊，有狹窄椎動脈。 有人可能就沒聽說過椎動脈在什么地方呢？我們來看看，我們常常到醫(yī)院去查頸動脈，我們看見啊，這個粗的紅的不是頸動脈。 在它的后面呢，這個細的囊框標(biāo)注的就是椎動脈，椎動脈呢，發(fā)入鎖骨下動脈走形臟我們這個椎體向上供應(yīng)我們的小腦，小腦供血不足啊，常常引起頭暈，椎動脈狹窄的原因呢，老年人里面呢，也是動脈硬化多見，檢查發(fā)現(xiàn)呢。 腦里的椎動脈狹窄以后啊，我們呢，啊，就準(zhǔn)備給他做。 介入的手術(shù)，我們在大腿根部啊，做血管穿刺，然后把導(dǎo)管啊，送到椎動脈，經(jīng)過血管造影呢，再次證實啊，椎動脈確實有嚴(yán)重的狹窄，這樣的話呢。 我們就按照計劃啊，準(zhǔn)確的把這個椎動脈支架2022年03月25日
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2021年03月17日1410
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韓金濤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 椎動脈狹窄是僅次于頸動脈狹窄的腦血管病變，常見的病因是動脈粥樣硬化性，其他病因有椎動脈夾層等。約20%的后循環(huán)缺血患者合并椎動脈開口部狹窄或閉塞，但是由于椎-基底動脈解剖特點以及代償來源的多樣性，其癥狀可以非常不典型甚至完全沒有癥狀。那么，在常見的體檢報告中出現(xiàn)的“椎動脈纖細……”、“椎動脈狹窄……”；或者是在腦血管病患者篩查中發(fā)現(xiàn)“椎動脈開口部狹窄”等代表了什么？該如何處理呢？我們一起來具體分析一下：體檢發(fā)現(xiàn)：椎動脈纖細答：椎動脈為雙側(cè)供血，分為左椎動脈和右椎動脈，大約三分之一的人會有一側(cè)椎動脈更粗大，而另一側(cè)椎動脈比較細，我們叫這種情況為“左側(cè)（或右側(cè)）椎動脈發(fā)育不良”，也就是超聲所見到的“左側(cè)（或右側(cè)）椎動脈纖細”。所以我們到這兒就明白了，一側(cè)椎動脈纖細而另一側(cè)椎動脈良好的人是正常人，就像多數(shù)人都是右手寫字一樣正常，你我可能都是，完全不需要擔(dān)心。比如下圖，這是一個弓上造影圖，左椎動脈發(fā)育不良，纖細，但這是完全正常的。頭暈，又發(fā)現(xiàn)了椎動脈纖細（椎動脈發(fā)育不良），有關(guān)系么？答：首先，長期慢性頭暈絕大多數(shù)不是腦血管病的主要表現(xiàn)，當(dāng)然，這需要專業(yè)醫(yī)生排除腦血管??；其次，頭暈與發(fā)育不良的椎動脈一般來說沒有什么直接的關(guān)系，當(dāng)然，極少數(shù)的特例比如發(fā)育不良的椎動脈只給同側(cè)小腦供血時候確實可能有關(guān)，但是非常非常非常少見，所以這種顧慮不必要；最后，即使發(fā)育不良的椎動脈最后慢慢閉塞，也是機體慢性代償建立的過程，所以一般不會有什么嚴(yán)重后果，所以治療都是控制動脈粥樣硬化的危險因素，藥物治療就可以。得了腦梗塞，發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄，需要手術(shù)么？做什么手術(shù)？答：現(xiàn)在腦卒中的篩查已經(jīng)非常普及，所以得了腦梗塞以后進行頸動脈和椎動脈超聲是非常普遍的，那么在篩查中發(fā)現(xiàn)了椎動脈狹窄該不該做手術(shù)呢？我們得具體區(qū)分情況（在這里我們得提前明確一個概念，腦循環(huán)分前循環(huán)和后循環(huán)，椎動脈供血主要是后循環(huán)）：A.椎動脈狹窄率小于70%，這時候基本就是藥物治療了，一般不建議手術(shù)治療；B.前循環(huán)腦梗塞，發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄，狹窄率大于70%：一般來說，這種時候椎動脈不是“罪犯血管”，那么需要看手術(shù)帶來的供血改善的好處和風(fēng)險的權(quán)衡，至少不需要急著做椎動脈手術(shù)；當(dāng)然，如果是需要做介入手術(shù)，優(yōu)勢椎動脈狹窄大于70%，同期手術(shù)也是一種可以接受的選擇；C.后循環(huán)梗死，優(yōu)勢椎動脈狹窄率大于70%，如果腦梗死的發(fā)病機制是考慮栓塞或者是灌注不足的，那么椎動脈還是該做手術(shù)的。比如下圖：左椎動脈開口部重度狹窄，支架成形術(shù)后。椎動脈開口狹窄的手術(shù)方式是開刀好還是支架好？支架術(shù)后對于生活有什么影響么？答：椎動脈開口部病變在早年（包括現(xiàn)在一些極特殊的病例）是采用剝脫術(shù)的，不過椎動脈開口部斑塊剝脫的手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)風(fēng)險相對于支架手術(shù)高出太多，尤其相較于椎動脈支架很低的并發(fā)癥而言，剝脫手術(shù)確實不適合作為首選手術(shù)方式。椎動脈支架手術(shù)通常是局部麻醉，而且時間很短，簡單的椎動脈支架手術(shù)大約十來分鐘左右，并發(fā)癥發(fā)生率很低。很多患者的擔(dān)心在于支架術(shù)后能不能活動，能不能鍛煉身體，有沒有排異，是不是放了支架就需要長期吃藥？其實這是多余的，支架對于日常生活及鍛煉沒有影響，反而我們鼓勵病人鍛煉身體，而且藥物治療不是支架手術(shù)所要求的，而是得了腦血管病就需要基礎(chǔ)的藥物治療，這和支架手術(shù)完全沒有沖突。椎動脈支架術(shù)后再狹窄或者閉塞了該怎么辦？答：無癥狀的病人說明代償良好，可以繼續(xù)藥物治療，如果還有癥狀反復(fù)發(fā)作，可以考慮做剝脫手術(shù)或者復(fù)合手術(shù)（見下圖），請關(guān)注后續(xù)科普文章。2020年04月06日13034
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 日常生活中頭暈很常見，引起頭暈的原因也很多，大多數(shù)患者只知道看神經(jīng)科，卻忽視了幾個常見的血管外科原因：頸動脈狹窄；椎動脈狹窄；鎖骨下動脈狹窄。1. 頸動脈狹窄腦卒中是目前我國人群的主要致死原因之一。25～74歲年齡組人群急性腦卒中事件的發(fā)病率男性為270/10萬,女性為161/10萬,病死率男性為33%,女性為38%。約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄病變引起。有癥狀的頸動脈狹窄>70%的病人2年卒中發(fā)生率高達26%。90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致，好發(fā)部位主要是頸總動脈的分叉處。早期為纖維性斑塊，逐漸發(fā)展為復(fù)合性斑塊，出現(xiàn)潰瘍形成、附壁血栓或斑塊內(nèi)出血，導(dǎo)致頸動脈狹窄基礎(chǔ)上的腦栓塞或急性閉塞，引起腦缺血的臨床癥狀。如短暫的偏癱,單眼失明或單眼黑朦、失語、頭暈、肢體無力和意識喪失等,嚴(yán)重的會出現(xiàn)不可逆的腦梗死，出現(xiàn)偏癱、失語，甚至死亡。頸動脈狹窄的診斷主要依靠典型的病史、體格檢查和血管超聲、CT或血管造影等影像學(xué)證據(jù)。非手術(shù)治療：對沒有禁忌證的病人,無論手術(shù)與否都應(yīng)給予抗血小板聚集藥物和他汀類藥物。推薦拜阿司匹林每天100mg，口服;或氯吡格雷每天75mg，口服。他汀類藥物能降血脂、穩(wěn)定斑塊，即使無脂質(zhì)代謝紊亂的病人亦能獲益,應(yīng)常規(guī)給予，推薦口服阿托法他汀(立普妥)每天10～80mg，或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同時應(yīng)控制危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥，并戒煙、節(jié)酒,嚴(yán)重頸動脈狹窄者應(yīng)戒酒，并鍛煉和減肥。手術(shù)治療：有腦缺血癥狀且頸動脈狹窄度≥50%;無癥狀但頸動脈狹窄度≥70%的患者，可通過手術(shù)治療獲益。手術(shù)包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)。2種方法各有優(yōu)缺點，需要根據(jù)患者的全身情況、狹窄動脈的解剖和病理特點，以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)條件來決定。建議患者選擇2種手術(shù)方法均能熟練掌握的科室和醫(yī)生就診，以便醫(yī)生能根據(jù)患者自身特點選擇適合的手術(shù)方式。2. 鎖骨下動脈狹窄在70歲以上人群中，鎖骨下動脈狹窄或者閉塞的發(fā)病率達13%，左側(cè)明顯多于右側(cè)。鎖骨下動脈狹窄會造成同側(cè)上肢供血不足，表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動時無力、沉重感、疼痛、發(fā)涼、麻木，甚至出現(xiàn)頭暈或眩暈、視力障礙，嚴(yán)重時暈厥等腦干和小腦的供血不足癥狀，這是由于鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，患側(cè)上肢血壓下降，患側(cè)椎動脈將竊取健側(cè)椎動脈的供血來供應(yīng)患側(cè)上肢從而引起腦干和小腦缺血導(dǎo)致的。大部分患者在靜息時上述癥狀不明顯，活動時癥狀明顯加重。檢查時會發(fā)現(xiàn)患側(cè)脈搏弱，血壓比健側(cè)低15-20mmHg以上。診斷主要依靠臨床癥狀和血管超聲、CT等影像學(xué)檢查。血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療這一疾病的主要手段，有效又微創(chuàng)，90%以上的患者可以成功進行腔內(nèi)治療。血管內(nèi)治療失敗或不適合血管內(nèi)治療者可以通過腋-腋動脈搭橋手術(shù)獲得治愈。有些患者右鎖骨下動脈齊頭閉塞或狹窄，血管內(nèi)治療將導(dǎo)致右側(cè)頸動脈受影響或很可能引起腦梗時應(yīng)直接選擇手術(shù)搭橋。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，最好由熟練掌握此2種手術(shù)方式的血管外科醫(yī)生進行有針對性的選擇。3. 椎動脈狹窄椎動脈開口是動脈粥樣硬化的常見部位，其狹窄在全部腦血管狹窄中占25%-40%。由于椎-基底動脈供應(yīng)腦干、小腦、丘腦等生命中樞，一旦發(fā)生后循環(huán)腦梗塞，80%會導(dǎo)致死亡。椎動脈狹窄引起的臨床癥狀包括頭暈、眩暈、復(fù)視、雙眼視物不清，偏盲、行走不穩(wěn)、惡心和嘔吐等。診斷主要依靠典型的病史、體格檢查和血管超聲、CT或血管造影等影像學(xué)證據(jù)。藥物治療的主要方法是抗血小板治療和糾正危險因素。外科治療包括開刀手術(shù)和椎動脈支架成形術(shù)，主要適應(yīng)癥是有癥狀的≥50％椎動脈開口狹窄。外科開刀手術(shù)的治療技術(shù)難度大、風(fēng)險高，未被大多數(shù)醫(yī)療中心所采用。近年來，微創(chuàng)的支架成形術(shù)業(yè)已成為治療椎動脈開口狹窄的主要方法。2013年06月17日66337
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