腹痛

腹痛是臨床上最常見的癥狀之一。及時(shí)而正確的對(duì)腹痛作出病因診斷并進(jìn)行合理的治療，有著特別重要的意義。因?yàn)橛行└雇葱枰饪萍痹\手術(shù)處理，如延誤診斷，必將造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。第一步是急性腹痛還是慢性腹痛急性腹痛起病急、變化快、病情重，有些屬急腹癥范圍，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術(shù)治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對(duì)較輕。第二步是腹部疾病還是腹外疾病腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；③變態(tài)反應(yīng)或結(jié)締組織病，如過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。第三步如為腹部疾病，是腹壁還是腹內(nèi)臟器病變帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛，常不超過(guò)腹中線。腹壁肌肉病變可通過(guò)收腹試驗(yàn)證實(shí)，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應(yīng)注意劍突及第11，12肋軟骨有無(wú)壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應(yīng)予警惕。第四步如為腹內(nèi)臟器病變，是哪個(gè)器官一般病變器官與腹痛部位相關(guān)。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。還要特別注意腹主動(dòng)脈壓痛、腫塊及血管雜音。腹主動(dòng)脈炎常被漏診，應(yīng)予注意。左右側(cè)腹部痛，應(yīng)考慮腎、輸尿管病變等。闌尾炎早期為上腹痛，然后轉(zhuǎn)移至右下腹，由于闌尾有多種位置，因此腹痛部位可以不同，但壓痛固定在右下腹。第五步腹痛的可能病因是什么病因包括創(chuàng)傷、炎癥、潰瘍、結(jié)石、腫瘤、臟器破裂及血管病變等。第六步如何處理包括病因治療和對(duì)癥處理。但診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)痛麻醉藥，以免掩蓋癥狀，延誤診斷。

一周前的急診班，遇到了一例盲腸-升結(jié)腸憩室炎的患者，在此將這個(gè)病例做一分享?；举Y料：患者，女，29歲反復(fù)右側(cè)腹部疼痛3年，每次輸液消炎治療2-5天可好轉(zhuǎn)。此次右下腹痛再次發(fā)作2天，外院輸液消炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院急診。既往史：無(wú)特殊。專科查體：腹肌柔軟，肚臍右側(cè)及右下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)提示：白細(xì)胞13.610^9/L(正常值3.5-9.510^9/L)，中性粒細(xì)胞百分比77.3%(正常值40-75%)。腹部B超：肝臟脂肪浸潤(rùn)，膽胰脾腎未見明顯異常，腹盆腔未見明顯積液，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。全腹部CT平掃：盲腸-升結(jié)腸憩室炎可能，闌尾稍增粗，盆腔少量積液。追問(wèn)病史，患者訴一年前曾在我院行結(jié)腸鏡檢查。遂在電子病歷系統(tǒng)調(diào)出當(dāng)時(shí)的腸鏡檢查圖片：診斷：盲腸-升結(jié)腸憩炎結(jié)腸憩室炎（ColonicDiverticulitis）結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁層局部向外膨出形成的袋裝突出，多位于系膜血管穿過(guò)腸壁處單發(fā)/多發(fā)（憩室?。┫忍?后天獲得（更常見）假性憩室（缺肌層）多見西方人群、老年人好發(fā)（可能與肥胖、長(zhǎng)期高脂低纖維飲食有關(guān)）可發(fā)生于結(jié)腸任何節(jié)段，以乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸多見結(jié)腸憩室炎是結(jié)腸憩室最常見的并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制存在多種假說(shuō)：慢性感染腸道菌群失調(diào)肥胖及飲食習(xí)慣（高脂低纖維）非甾體類抗感染藥使用結(jié)腸憩室炎通常為憩室微穿孔引起，憩室收縮力減弱或憩室口阻塞，其內(nèi)黏液分泌及細(xì)菌滋生，產(chǎn)生毒素從而引起炎癥由于結(jié)腸憩室壁是假性憩室，缺少肌層，故炎癥極易擴(kuò)散，形成憩室周圍炎及周圍膿腫，少數(shù)可發(fā)生急、慢性穿孔引發(fā)急性彌漫性腹膜炎或內(nèi)瘺。臨床表現(xiàn)大多數(shù)無(wú)癥狀急性發(fā)炎：腹痛、腹瀉、便血、發(fā)燒、惡心嘔吐等結(jié)腸憩室引起的腹痛通常位于左下腹部右結(jié)腸憩室炎疼痛與闌尾炎相似，需要鑒別診斷嚴(yán)重的慢性憩室炎，偶與附近器官形成瘺管，常見與膀胱形成瘺管，出現(xiàn)氣尿或糞尿的癥狀影像學(xué)CT表現(xiàn)憩室壁不同程度增厚，憩室相鄰腸管壁增厚(≥1cm)腸管周圍脂肪內(nèi)炎性浸潤(rùn)伴其他并發(fā)癥（診斷更重要，有致命可能）腸穿孔結(jié)腸旁或遠(yuǎn)隔部位膿腫腸梗阻瘺管或竇道形成腹膜炎鑒別診斷—闌尾炎右半結(jié)腸憩室炎常被誤診為闌尾炎，闌尾炎CT主要表現(xiàn)：闌尾明顯增粗，直徑＞6mm；闌尾管壁增厚，邊緣模糊，官腔內(nèi)積液或伴有糞石形成；合并闌尾周圍炎時(shí)，周圍脂肪密度增高、積液；蜂窩組織炎；膿腫形成；腔外氣體。單純憩室炎闌尾正常，闌尾系膜脂肪結(jié)構(gòu)清晰。鑒別診斷—結(jié)腸癌結(jié)腸憩室炎有大量纖維組織增生時(shí)，病變腸管發(fā)生狹窄、拉直、短縮，需與結(jié)腸癌鑒別。憩室炎出現(xiàn)腸管狹窄時(shí)，多呈現(xiàn)炎性均勻性增厚，增厚腸管范圍廣，動(dòng)脈期均勻明顯強(qiáng)化。結(jié)腸癌：腸壁不均勻性局限性增厚/粘膜破壞；動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化；周圍淋巴結(jié)增多、增大（短徑＞10mm）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床鑒別困難時(shí)，建議急診癥狀緩解后（6-8周）行結(jié)腸鏡檢查，以除外結(jié)腸癌。鑒別診斷—結(jié)腸炎結(jié)腸炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查與結(jié)腸憩室炎相似多數(shù)感染性結(jié)腸炎CT表現(xiàn)：腸管環(huán)形、對(duì)稱性輕度增厚、水腫，相較周圍脂肪浸潤(rùn)更明顯累及范圍較廣，部分可引起管腔狹窄憩室炎則表現(xiàn)為憩室炎鄰近管壁局部增厚，少有腸壁環(huán)形增厚，并可見突出于腸壁之外的囊袋影。治療1-3級(jí)無(wú)或僅有輕度的并發(fā)癥：保守治療（抗生素+補(bǔ)液）4-5級(jí)急性期患者因存在嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可危及生命：急診手術(shù)。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療無(wú)效者可擇期手術(shù)切除病變腸段有一定復(fù)發(fā)率，隨訪。點(diǎn)評(píng)：結(jié)腸憩室炎是較為常見的急腹癥之一結(jié)腸憩室炎并發(fā)穿孔少見CT檢查是評(píng)價(jià)結(jié)腸憩室炎的首選方法，有助于診斷和鑒別診斷

痙攣性肛門直腸痛是一種功能性的肛門直腸疾病，其特征是間歇性發(fā)作的自限性直腸劇烈疼痛。病理生理學(xué)痙攣性肛門直腸痛為散發(fā)性、一過(guò)性，因而難以確定其病理生理學(xué)基礎(chǔ)，但目前認(rèn)為肛門括約肌痙攣、陰部神經(jīng)壓迫和神經(jīng)病變參與了該病的發(fā)生。肌肉痙攣/肥大—無(wú)癥狀時(shí)，痙攣性肛部痛患者的肛門直腸壓力正常，但在急性發(fā)作期間可表現(xiàn)出肛門平滑肌運(yùn)動(dòng)異常。肛門直腸測(cè)壓法顯示肛管的靜息壓稍有增加。神經(jīng)壓迫—目前認(rèn)為陰部神經(jīng)壓迫或神經(jīng)痛也參與了痙攣性肛部痛的發(fā)病機(jī)制。其他—可能促發(fā)痙攣性肛部痛癥狀的其他因素包括：內(nèi)臟高敏感性、焦慮，以及伴發(fā)其他功能性腸道疾病。臨床表現(xiàn)痙攣性肛門直腸痛患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肛門直腸劇烈疼痛，可見于白天或夜間。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，但不超過(guò)30分鐘。不發(fā)作時(shí)患者無(wú)癥狀。癥狀發(fā)作通常不頻繁，約半數(shù)患者每年發(fā)作少于5次。大多數(shù)發(fā)作無(wú)明顯觸發(fā)因素，但部分研究顯示一些發(fā)作可能與誘發(fā)因素相關(guān)，如應(yīng)激、排便、月經(jīng)或便秘。

☆什么是內(nèi)科性腹痛和外科性腹痛呢？?jī)?nèi)科性腹痛：可簡(jiǎn)單理解為只需內(nèi)科治療，一般不需要外科手術(shù)處理。外科性腹痛：又稱小兒急腹癥，常需要外科手術(shù)干預(yù)。☆怎么判斷是內(nèi)科性腹痛呢，還是外科性腹痛？比較簡(jiǎn)單實(shí)用的辦法就是看孩子腹痛時(shí)是“喜按”，還是“拒按”?！跋舶础比绻⒆痈雇吹臅r(shí)候喜歡按著自己的肚子，或者喜歡讓家長(zhǎng)摸摸揉揉肚子，表明揉摸肚子是可以緩解疼痛的，這種情況一般都是非器質(zhì)性的，多為功能性，比如腸痙攣引起的腹痛，這種我們就歸為內(nèi)科性腹痛，一般只需要內(nèi)科處理，不需要外科手術(shù)干預(yù)?！熬馨础比绻⒆痈雇吹亩亲硬蛔屓?，甚至不讓摸，表明揉摸肚子或者按壓肚子疼痛是加重的，這種情況一般都是器質(zhì)性的，比如闌尾炎、腸套疊引起的腹痛，闌尾炎常以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為表現(xiàn)，若闌尾炎化膿穿孔引起腹膜炎，全腹部都可能會(huì)表現(xiàn)為壓痛，這種我們就歸為外科性腹痛，常需要外科手術(shù)干預(yù)。

患者：“醫(yī)生，我肚子痛！”醫(yī)生：“哪里痛？”患者：“這兒，肚臍眼兒旁邊兒！”醫(yī)生：“是胃痛？還是小腹？”患者：“那我就說(shuō)不清了……”?????醫(yī)生：?我是胃腸外科醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)碰到這樣的情況，病人咨詢時(shí)說(shuō)肚子痛，又常常沒(méi)法正確的表達(dá)腹痛的位置。在臨床上，為了便于描述，將人體腹部被分為9個(gè)任意區(qū)域，這樣有利于更精準(zhǔn)的描述疼痛，腫脹，損傷或切口區(qū)域。?清楚地了解腹部的解剖邊界和對(duì)這些區(qū)域的描述，將有助于在提及腹部這種特征圖時(shí)提供統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)。當(dāng)你描述你的腹痛時(shí)，它也能幫助你更具體地與醫(yī)生溝通。以上區(qū)域?qū)?yīng)固定的稱謂：以后如果腹痛，您可以這樣和醫(yī)生說(shuō)：醫(yī)生：我腹五區(qū)疼痛！每個(gè)區(qū)域都包含一些器官。1.右季肋區(qū)器官包含：肝臟，膽囊，小腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，右腎2.?上腹部區(qū)域器官包含：食道，胃，肝臟，脾臟，胰腺，右腎和左腎，右輸尿管和左輸尿管，右腎上腺和左腎上腺，小腸，橫結(jié)腸3.左季肋區(qū)器官包含：胃，肝臟左葉的頂部，左腎，脾臟，胰腺尾部，十二指腸（小腸的一部分），橫結(jié)腸，降結(jié)腸4.左腰部區(qū)器官包含：小腸的一部分，降結(jié)腸的一部分，左腎的頂端5.臍部區(qū)域器官包含：胃，胰腺，小腸，橫結(jié)腸，右腎和左腎，右輸尿管和左輸尿，乳糜池6.右腰部區(qū)器官包含：肝臟的頂端，膽囊，小腸，升結(jié)腸，右腎7.右腹股溝區(qū)域器官包含：小腸，闌尾，盲腸，升結(jié)腸，女性右側(cè)卵巢和右側(cè)輸卵管8.下腹部區(qū)域包含：小腸，乙狀結(jié)腸，直腸，膀胱，右輸尿管和左輸尿管，女性有子宮、左右卵巢和輸卵管，男性有輸精管、精囊和前列腺9.左腹股溝區(qū)域器官包含：小腸的一部分，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸（降結(jié)腸和直腸之間腸的縮窄彎曲部），女性左側(cè)卵巢和左側(cè)輸卵管當(dāng)損傷、感染或任何其他類型的疾病影響任何位于腹部某一區(qū)域的器官，都可能導(dǎo)致該區(qū)域附近的疼痛。下面是我整理的常見疾病腹痛的部位，也可以參考！保存，分享，收藏！但愿，您無(wú)需要哈