腹痛

急腹癥有很多原因，只有經(jīng)過仔細采集病史、查體、合適的實驗室和影像學檢查后，臨床醫(yī)生才能準確區(qū)分哪些情況需要手術，哪些不需要手術。如果經(jīng)過初步評價后診斷仍不清楚，隔一段時間進行重復查體和實驗室檢查將有助于明確診斷或進一步采取措施。急性胃腸炎???發(fā)病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類似癥狀病史。腹痛，以上腹部和臍周圍為主，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱?？捎猩细共炕蚰氈車鷫和矗酂o肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。實驗室檢查：大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。急性闌尾炎???大多數(shù)病人起病時先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后腹痛轉移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)病人起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點，約占70%至80%。可伴惡心、嘔吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。右下腹固定壓痛點是診斷急性闌尾炎的最重要體征，典型的是麥氏點（McBunery點）壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內肌試驗陽性不僅有助于診斷，還有助于術前闌尾定位。直腸指檢及婦女盆腔檢查對鑒別很有必要。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周圍液性暗區(qū)。稀鋇灌腸造影：對反復發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱，B超提示右下腹有液性暗區(qū)，則應考慮闌尾膿腫形成。此外，在老年病人如診斷為闌尾包塊經(jīng)抗生素治療后長期不消退者，應考慮并存結腸癌可能，應進一步做結腸鏡檢查。闌尾炎早期在右下腹壓痛出現(xiàn)前易誤診為急性胃腸炎，而在闌尾炎穿孔后又易誤診為急性腹膜炎。此外，高位闌尾炎應與膽囊炎鑒別，腹膜后闌尾炎應與腹膜后膿腫鑒別，還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側尿路結石、婦科炎癥及卵巢囊腫扭轉、右側胸膜炎或右下肺炎等眾多疾病鑒別。如術中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥較輕微，與臨床癥狀不符合時，應常規(guī)檢查末段回腸，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎癥性腸病。急性膽囊炎???好發(fā)于中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結石，常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無黃疸。當結石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征。有時可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，是首選檢查方法。急性胰腺炎???多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。血、尿淀粉酶可明顯升高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病后6至8小時后，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不升高不能排除該病的可能，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高。X線腹部平片：可見胃與小腸明顯擴張，或伴橫結腸擴張。CT檢查：可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。CT增強掃描：可判斷有無胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。急性盆腔炎???是15歲至35歲的女性病人引起急性腹痛的常見原因。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時候，且常有盆腔炎癥的既往病史或有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科檢查操作史或有不潔性生活史?？砂橛袗盒?、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。宮頸涂片、細菌培養(yǎng)對診斷有幫助。婦科B超檢查：可發(fā)現(xiàn)盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。胃、十二指腸潰瘍穿孔???胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，以中上腹痛為主，多為持續(xù)性痛，多在空腹時發(fā)作，進食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點。頻繁發(fā)作時可伴糞便潛血試驗陽性。當發(fā)生潰瘍急性穿孔時，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內迅速擴散至全腹，可有惡心、嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛。穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強直”，反跳痛，腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，可表現(xiàn)為轉移性腹痛，應與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應與肝膿腫破潰鑒別。此外，潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應與急性胰腺炎鑒別。異位妊娠破裂???育齡婦女停經(jīng)超過6周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛，陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，常有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素（HCG）測定明顯升高。婦科檢查：一側附件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。對腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有陽性結果。妊娠試驗陽性。婦科檢查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG測定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于與常見實質性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。腹腔臟器破裂???常為腹部外傷導致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP及HCG檢測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒別。此外，還需與腹部卒中等少見病相鑒別。如為空腔臟器破裂，X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺?？沙榈轿改c內容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測其肌酐含量可明顯升高。急性腸梗阻???可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲、高調腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗阻。結腸梗阻的常見原因是結腸癌、腸套疊和腸扭轉，常有腹脹和肛門停止排便排氣。對腸梗阻病人應常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無腫塊，與嵌頓疝鑒別。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。生化檢查可有異常，如電解質紊亂、酸中毒等。X線腹部平片檢查：可發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有液氣平面、閉襻腸管影。上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查：可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術后出現(xiàn)早期腸梗阻者，應注意是否存在低鉀血癥、術后早期炎性腸梗阻、術后胃腸無力癥、術后腸麻痹、術后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。膽管結石、膽管炎???常有右上腹痛反復發(fā)作病史。典型者常有Charcot三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸?？砂橛袗盒?、嘔吐。重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。尿路結石???腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向會陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結石起初是腰痛，當結石向遠端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時伴有血尿為本病的特征。多有類似疼痛發(fā)作史。其特點是癥狀重、體征輕。腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查有助于診斷，尿紅細胞陽性，也可檢到細菌和蛋白尿。腹部X線平片可看到不透X線的陽性結石，因為90％的尿路結石都是放射線穿不透的，借此可與膽囊或膽管結石相鑒別。靜脈腎盂造影可觀察結石及其阻塞部位，結石阻塞側的腎盂往往延遲顯影。泌尿系統(tǒng)B超檢查或磁共振成像可確診。急性心肌梗塞???急性心肌梗塞和急性心包炎的癥狀有時很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內側部位放射。常伴有惡心，可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂，常規(guī)心電圖檢查或心肌酶譜測定可以確診本病。腹主動脈瘤破裂???常見于60歲至70歲的老年病人，男性病人有吸煙史、糖尿病或高脂血癥等是該病的危險因素。典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：①腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛；②腹部可觸及搏動性腫塊；③低血壓或休克。診斷的關鍵在于對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時間進行這些輔助檢查。胸、腹主動脈夾層???是由于胸、腹主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在主動脈內、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無明顯體征。及時做胸、腹部增強CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。腸系膜血管栓塞或血栓形成???腸系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房顫病史，而血栓形成往往發(fā)生在術后，尤其是門靜脈高壓癥行斷流和脾切除術后或惡性腫瘤術后，或病人存在血液高凝狀態(tài)。突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開始時腹痛程度與腹部體征不成比例，腹部壓痛輕，腸鳴音活躍，隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并迅速出現(xiàn)休克。X線腹部平片可見腸管擴張，氣液平面，但X線腹部平片也可無異常發(fā)現(xiàn)。凝血功能檢測、彩色多普勒檢查、磁共振血管成像或血管造影可明確診斷。需與腸扭轉、腸套疊或急性出血性腸炎等鑒別。鉛中毒???見于長期接觸鉛粉塵或煙塵者，偶爾可見于誤服大量鉛化合物者。鉛中毒可分為急性與慢性，均以陣發(fā)性腹部絞痛為其特征。通常腹痛發(fā)作突然，多在臍周圍。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。腹部體征不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱，臨床易誤診為腸梗阻。齒齦邊緣可見鉛線，此為鉛中毒的特征性體征。周圍血中可見嗜堿性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛檢測明顯升高可以確診。

下腹痛可能是結石。結石患者可能有腰痛、腹痛或外生殖器放射痛，這與結石位置有關。多數(shù)腎結石患者有腰痛，少數(shù)患者可伴有腹部放射痛。輸尿管上段結石主要是腰痛，伴有腹痛。輸尿管下段結石主要是下腹痛，或陰莖、睪丸和外陰的放射痛，有時甚至被誤認為是睪丸炎或陰囊炎。結石還可伴有上消化道癥狀，如惡心或嘔吐，甚至有些患者上消化道癥狀比疼痛更嚴重。