腰腿痛

陳**，女 42歲 (1978-03-03) 黑龍江哈爾濱，腰椎內(nèi)固定術后，腰臀部疼痛難忍1年，每時每刻都在疼，沒有不疼的時候，躺著的時候輕一點，站起來加重腰臀部刺痛難忍。行走困難。想走一會的話就要吃止痛藥。請問什么原因？ 您這是腰椎術后綜合癥什么是腰椎術后綜合癥？ 腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome , FBSS）是指在腰椎手術后仍殘存相應的癥狀和體征，或比術前加重，或雖有暫時緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重，或術前無癥狀的部位出現(xiàn)了新癥狀。為什么？因為患者并不是盤源性腰腿痛，側(cè)隱窩狹窄是椎管狹窄癥的一個病理表現(xiàn)，由此可以引起脊神經(jīng)根的癥狀。困難的是出不出現(xiàn)該綜合癥無法在術前預知！臨床特征：1）手術后一個月或幾個月才出現(xiàn)典型癥候群。在出現(xiàn)癥狀之前首先是瘢痕變硬，期間病人會表現(xiàn)為腰部的酸楚無力感，隨著活動量增加，逐漸出現(xiàn)不穩(wěn)定和神經(jīng)癥狀。2）手術中有大量出血和硬膜囊或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的患者，術后常常立即出現(xiàn)癥狀，并很快發(fā)展成為PDS癥候群。3：術中除了切取椎間盤外一并對部分椎板或關節(jié)突，椎體骨贅以及黃韌帶，硬膜外脂肪進行處理的患者發(fā)生PDS癥候群的比率明顯高出單純椎間盤切除的患者。所有切除腰椎間盤手術中，有3% ―14%的患者后來都發(fā)展出比較嚴重的術后綜合癥，癥狀頑固，治療困難，以至于再三手術。您的癥狀腰臀部刺痛難忍就是神經(jīng)肌筋膜的病變。椎間盤摘除是通過外科的方法，拿掉了原先壓迫神經(jīng)的椎間盤組織。椎間盤手術與雙眼皮手術后的變化一樣，先是眼皮周圍會出血、水腫，青紫、變黃，最后水腫完全消退。然后出血完全吸收，呈現(xiàn)一雙漂亮的雙眼皮。椎間盤突出摘除術后在神經(jīng)根周圍人為造成一個空隙，可是這個空隙僅僅是短暫維持。醫(yī)生關閉傷口后，這個空隙會被凝血塊和周圍組織損傷造成的水腫所充填。隨后凝血塊被機化吸收，創(chuàng)傷造成的水腫也逐漸消退，傷痛逐漸減退，機體得到恢復。在恢復的過程中，不同的人會出現(xiàn)明顯的癥狀加重過程。加重的時間從3-5天開始，到4-6周，甚至3月逐漸恢復手，因此認為這種一時加重無害，是手術必然的組織反應，術后可使用糖皮質(zhì)激素和脫水藥的使用。如果病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，灼性神經(jīng)痛等嚴重神經(jīng)損害，就確定不是腰椎術后綜合癥，而是手術本身導致的。因為雖然神經(jīng)被瘢痕結渧組織纏繞，但它們并沒有被切斷。任何大幅度運動都會扭曲牽拉神經(jīng)并導致發(fā)炎腫脹出現(xiàn)癥狀，以至于病人不能久坐，久站，久臥，久行，行為能力嚴重下降。可能的原因1無論何時或何種入路進行椎間盤組織切除，運動節(jié)段都有兩個重要變化瘢痕和不穩(wěn)定2由于失去椎間盤組織，和部分椎板關節(jié)突關節(jié)，椎間高度會丟失，關節(jié)突關節(jié)運動出現(xiàn)異常，并出現(xiàn)運動節(jié)段“松弛”；手術部位出現(xiàn)瘢痕粘連。3雖然“不穩(wěn)定”可能是輕度的，但因為是手術后短時間內(nèi)出現(xiàn)，脊柱對新的運動方式?jīng)]有適應的時間，就會導致癥狀出現(xiàn)，癥狀發(fā)生后由于運動節(jié)段扭曲進一步加重不穩(wěn)，形成惡性循環(huán)。4瘢痕粘連纏繞神經(jīng)周圍，固定神經(jīng)位置，從根本上改變了運動節(jié)段的狀態(tài)，使運動節(jié)段不能完成有效運動。5瘢痕內(nèi)的“微小突出”，也會引發(fā)不可預知的神經(jīng)癥狀。6神經(jīng)周圍的脂肪和黃韌帶缺失，不能為神經(jīng)簡單的運動提供“減震”怎么預防1沒有證據(jù)證明手術中在神經(jīng)周圍使用類固醇，玻璃酸鈉，或明膠海綿薄膜有減少瘢痕和粘連的積極作用。2減少瘢痕粘連的可靠方法是使手術和暴露范圍盡可能縮小，并盡可能無創(chuàng)傷。3不損傷硬膜外脂肪，或術中填塞脂肪墊有減少粘連性瘢痕作用。4手術部位精準定位，盡量做到靶點手術，可以減少“PDS”發(fā)生。5椎間盤脫出疾病的自然病程有隨移位椎間盤組織自發(fā)性收縮和受累神經(jīng)根的適應性改變的特點。如果有足夠的耐心和時間，當初嚴重的癥狀會顯著改善，有時甚至治愈。在使用保守治療時 PDS癥候群不會發(fā)生！如果沒有嚴重的、急性的神經(jīng)損傷出現(xiàn)，而且手術指證存疑，那么就不要給患者實施“椎間盤切除手術”。處理方法1．藥物基礎治療，消炎止痛藥，肌肉松弛藥等2．急性疼痛期按摩和牽引常常使癥狀加重！3．背部固定器有改善癥狀作用。4．如果沒有瘢痕中的再突出，大部分PDS病人隨著時間推移癥狀會減輕。5．再手術仍有10％的病人存在更嚴重癥狀。6．射頻消融有較好的治療作用。7．撥針松解有時會有非常好的療效。

近日，天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科徐寶山主任接受了來自天津經(jīng)濟廣播“守望相助”特別節(jié)目的專訪，談及頸椎病和腰腿痛什么情況下需要手術等方法面面為廣大聽眾做了一一解答。徐寶山，徐主任擔任天津醫(yī)科大學，天津中醫(yī)藥大學，天津大學博士生導師，天津市有突出貢獻專家，天津市椎間盤微創(chuàng)手術及生物學修復131創(chuàng)新團隊的帶頭人，在國內(nèi)率先開展了可動式椎間盤鏡發(fā)展了系列新技術，成立了國內(nèi)唯一的MMED培訓基地，在天津市率先開展了椎間孔鏡等經(jīng)皮內(nèi)鏡技術，成立了全國經(jīng)皮內(nèi)鏡的培訓基地，在本市內(nèi)時率先開展了胸腔鏡輔助脊柱手術,也采用多種微創(chuàng)和三維矯形手術來治療脊柱的畸形。訪談摘錄：主持人：我們節(jié)目一開始跟大家介紹了今天我們和大家要說的主題頸椎病和腰腿痛，對于這個中老年朋友來說腿痛就是太經(jīng)常，什么情況下可以保守治療，什么情況下需要手術治療呢？徐寶山主任：謝謝，那么就像剛才主持人說的這個腰腿痛是發(fā)病非常高的，可能在普通群眾70%到80%的人都經(jīng)歷過腰腿痛的癥狀，這種癥狀可能僅次于感冒，是我們門診最常見的一種疾病癥狀，它的發(fā)病率是非常高的，大家得了腰腿痛，需要進一步檢查，而很少是需要手術。我們要分析它的原因，比如說這種腰腿痛是勞損引起的，包括急性的腰扭傷或者慢性勞損，比如說我們很多人做一個長期固定的體位，像久坐或搬運重物用力不當，工作強度過大或運動量大導致的這種肌肉筋膜韌帶的損傷，一般這些導致肌肉痙攣性的疼痛，變性或者韌帶的炎癥，這些一般是不需要手術，需要臥床休息就可以了。另一類引起腰腿痛的病因，是退變性疾病，比如說我們腰部長期承受這種各種負荷，使腰椎的關節(jié)椎間盤發(fā)生退行病變，這就導致了一些骨質(zhì)增生脊柱的變形，其中一部分導致腰間盤突出椎間管狹窄，其相鄰的軟組織發(fā)生病理病理改變引起的腰腿痛，其中這里面有幾種病，腰間盤突出癥，也是大家非常熟悉的疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計的我們國內(nèi)這個之間盤突出癥的發(fā)病率22.2%到15%左右，也就是說我們據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)可能有將近一億的人有腰間盤突出癥，但是腰間盤突出癥也不是都需要手術治療，可能只有5%到10%的人才需要手術，那么什么情況下需要保手術治療，一般這腰間盤突出癥隨著我們?nèi)丝诘睦淆g化了，它的發(fā)病率是越來高的，隨著年齡增加人體的退變性是逐漸加重的，這種退變往往顯示的椎間盤膨出，膨出之后，有少部分人會導致突出，只有少部分人引起了神經(jīng)的癥狀，其中一部分人經(jīng)過保守治療，休息了或者做一些牽引治療，能夠慢慢的緩解這部分人是不需要手術的，也就是95%以上的腰間盤突出癥患者經(jīng)過保守治療是可以緩解的。只有引起的嚴重的腰腿痛就是說放射性的腿疼，坐骨神經(jīng)痛，或者就是刺激神經(jīng)導致肌肉的萎縮，或者引起大便功能障礙，或者保守治療之后反復反復發(fā)作，影響工作生活的，才需要手治療，那么這種退變性疾病也可以引起椎間管狹窄癥，比如說間歇性跛行，這個患者行走500米以內(nèi)，他就需要蹲下來休息，我們就叫間歇性跛行，這些休息之后，我們接著再走，但是走著距離越來越短，下去沉重，這種時候椎管狹窄癥往往隨著年齡增加了，還會逐漸夾加重，雖然短期治療之后，保守治療之后有所緩解，但是往往反復，逐漸的加重，這種人也部分是需要手術的，如果經(jīng)過保守治療減輕，能夠維持，也是不需要做手術的，也就是說有椎管狹窄癥的患者有一部分是需要手術一部分不需要手術的再有就是滑脫，退變性引起的滑脫，這種滑脫也是像剛才說的，有些部分病人經(jīng)過保守治療也可以達到緩解，也是不需要手術，只有引起這個比較嚴重的這個腰椎痛，包括坐骨神經(jīng)痛或者包括治療效果不好的，還需要手術的，這是幾種常見的原因被動的就是先天性發(fā)育的異常，比如峽部裂，腰骶椎的脊柱裂或者側(cè)凸畸形或者先天性的一些變性融合腰椎骶化、骶椎腰化的結構異常容易發(fā)生腰椎痛，這部分患者，大部分是不需要手術的，因為結構的異常導致應力的異常，周圍的這個應力集中導致這個勞損引起的疼痛，也不需要手術，只有嚴重的異常，比如說是峽部裂，導致真性滑脫，也就是一個峽部裂滑脫，這種情況會進行一個加重，甚至引起這個神經(jīng)根的癥狀，像坐骨神經(jīng)的癥狀，甚至大便變化馬尾神經(jīng)的癥狀，這種情況的就需要手術，再有常見的就是外傷或者手術后的，比如說我們腰椎骨折，或者就是說骨折經(jīng)過保守治療之后局部結構的變形，或者以前做過這種開放手術遺留的這種激惹斑痕引起的疼痛，也是需要康復治療，而不一定需要手術，如果是相鄰階段出現(xiàn)問題才需要進行手術，所以這個腰腿痛的病因，我們首先得了腰腿痛的要分析清楚它的病因是什么？如果只是短期內(nèi)的，就是局限性的就是說很短時間內(nèi)的一過性的腰背痛，腰椎痛，一般是不需要手術的，但是我們?nèi)绻沁@種疼痛比較重，我們要及時的就是要及時就醫(yī)，然后發(fā)現(xiàn)明確它的原因，來得到一個及時的治療，也不要緊張。主持人：大家做一些科普和空中問診，也希望能夠給到有這方面疾病困擾的朋友一些權威的一些解答，那么我們的下半部分還是讓徐寶山主任跟我們現(xiàn)在科普一下，我們來說一說這個大家伙常見的，這個頸椎病，很多人認為頸椎不好呢，首選就是按摩和針灸，針灸，針灸，覺得這個好像挺安全的嗯，那么什么時候需要做微創(chuàng)手術？能夠達到的這個治療效果又怎么樣？徐寶山主任：頸椎病是我們骨科一種常見的疾病，我們怎么判斷頸椎病呢？我首先說頸椎病是頸肩痛的一種，中醫(yī)上我們經(jīng)常說頸肩痛，那么實際上頸肩痛涵蓋的因素很多，其中一大部分是肩周的問題，肩周炎或者之類的，再有一個就是頸部致疾病引起的頸肩痛，這種是頸部疾病引起的一種是我們可以分為頸型的，就是頸椎引起局部的一個頸肩疼為主的癥狀，比如我們現(xiàn)在比較常見的就是說長期低頭了，或者就是寄托，看書，然后這個頸部反曲引起的頸痛，這部分病人一般是需要這個局部的理療或者牽引就可以改善癥狀，再有一種就是我們傳統(tǒng)意義的頸椎病，頸椎病的可以分為四種類型，第一種是神經(jīng)根新的是發(fā)病率最高的，他往往是放射到上肢的疼痛麻木、手的麻木或者疼痛或者肌肉萎縮這種是常見的類型。再有一種就是脊髓型的，包括脊髓損傷導致的行走不穩(wěn)、四肢麻木癥狀。被動的就是椎動脈型，有的人認為頭暈了，或者眩暈，或者走路抖動，這個引起的癥狀，目前是有爭議的，再有一種就交感神經(jīng)型的，交感神經(jīng)型的，這個就需要排除其他疾病，最后才能診斷，所以我們臨床常見的就是神經(jīng)根型頸椎病，脊髓型頸椎病還有一種就是混合型的頸椎病，還有一種少見的食道型痙頸椎病，就是引起吞咽困難。這幾種頸椎病來說需要手術最多的就是脊髓型性的，神經(jīng)根型的頸椎病治療原則還是先保守治療，如果無效果才做手術術。剛才說到正骨了，按摩，一般如果有神經(jīng)的癥狀，比如說手麻了或者行走不穩(wěn)，這個時候我們一定要先檢查，檢查之后排除了這個脊髓神經(jīng)的壓迫情況才能做這種推拿或者按摩，因為它存在脊髓壓迫的時候，我們?nèi)绻鲞@種正骨按摩或者之類的，有可能加重了脊髓損傷，甚至導致癱瘓可能，所以這個是要非常慎重，所以如果做個按摩之前，我覺得如果有神經(jīng)癥狀的話，我們一定要非常小心，甚至要排除癥的疾病，才有可能做這種治療。

腰疼在生活中非常普遍，大多數(shù)人休息忍忍，吃點止痛藥，時間一長，麻煩來了，想去醫(yī)院，不知道掛什么科！看疼痛科？骨科？正骨科？風濕科？……看了一圈痛沒止住卻多了很多病名：椎間盤病變、腰椎增生、退行性骨關節(jié)炎……看得嚇人，心情沉重。醫(yī)生說法不一，有的說不緊要，有的說要長期治療……拿回來的藥差不多：鈣片，骨化醇，止痛藥，各種補腎補骨中成藥……吃與不吃成了兩難？換個思路到底缺不缺鈣？到底腰腿痛是不是因為缺鈣引起？回答完這兩個問題，您就清楚該怎么做了。缺不缺鈣，檢查骨密度，血尿鈣，維生素D。就可以明確了。缺--什么原因缺？查個肝腎功能和骨代謝指標，做個生活習慣調(diào)查表。明確是否得了病鈣流失多，還是攝入少。攝入少通俗說“吃得少”飲食補鈣是正路。流失多，再補鈣片也沒用，趕緊去“骨質(zhì)疏松中心（科）”看醫(yī)生。如果檢查不缺鈣，那還補個啥！第二問題腰腿痛是不是缺鈣引起的 ？是，治療就會有效。不是，您聽從骨質(zhì)疏松科大夫為您分診到您該去的科看。高效解決您的腰腿痛。您get到了嗎？

在門診中，腰痛甚至腰腿痛的患者特別常見，我認為大部分分以下幾種急性腰扭傷，腰肌勞損，腰背部筋膜炎，腰椎管狹窄，腰椎滑脫及不穩(wěn)。其中很多都不需要手術治療，通過用藥，理療，休息就能緩解。只有那些腰痛伴隨下肢疼痛，通過嚴格保守治療3月以上，疼痛等級（VAS 0-10分）大于6分，并出現(xiàn)神經(jīng)根損害情況（局部皮膚感覺減退，肌肉力量下降）影響工作生活才需要進一步手術治療。手術優(yōu)先微創(chuàng)治療，也就是脊柱內(nèi)鏡下予以神經(jīng)根減壓，從而消除腰腿痛癥狀。

都是腰腿痛，腰椎管狹窄癥和腰間盤突出癥有什么不同？腰椎管狹窄癥和腰間盤突出癥在癥狀上比較像，而且兩種病常常一起存在，所以區(qū)分起來相對困難。今天就一起來看看腰椎管狹窄癥和腰間盤突出癥的不同。 1、定義上的不同。 腰椎椎管狹窄癥，多發(fā)于40歲以上的中老年人，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根，從而導致相應神經(jīng)功能障礙的一類疾病，它是導致腰痛及腰腿痛等常見腰椎病的病因之一，屬于臨床常見病癥。 腰間盤突出癥是指椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。 2、癥狀上的不同。 腰椎管狹窄癥疼痛多以下腰部疼痛為主，常伴有廣泛的下肢疼痛，常累及腰骶部。當神經(jīng)根管狹窄時，和腰間盤突出癥的癥狀相似。并且有典型間歇性跛行癥狀。腰間盤突出癥主要是腰背疼痛和下肢放射性痛。 3、體征上的不同。 腰間盤突出癥直腿抬高實驗通常為陽性。腰椎管狹窄癥直腿抬高實驗通常為陰性。 4、影像診斷上的不同。 腰椎管狹窄癥影像上通常表現(xiàn)為椎管骨性結構增生、硬膜囊外脂肪增厚、椎間盤突出等多種原因引起的椎管狹窄。腰間盤突出癥在影像上表現(xiàn)為腰間盤突出或脫出。 二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出癥后期，由于相應的小關節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應、關節(jié)軟骨磨損及碎裂，導致在椎體側(cè)后緣及關節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時發(fā)生時，患者可同時表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難。

肌筋膜炎性腰腿痛多見于曾有急性腰腿痛病史者，常遺留腰酸腿痛，腰背酸軟乏力，或下肢酸痛麻木，不能耐力，腰椎活動輕度受限，癥狀時輕時重，反復發(fā)作。癥狀發(fā)作或與勞累有關，或遇寒冷加重。隨著肌筋膜理論的提出和不斷完善，發(fā)現(xiàn)遷延型腰腿痛的發(fā)生和發(fā)展與腰部及其周圍肌筋膜慢性炎癥粘連有著密切的關聯(lián)?；颊吒┡P位, 結合患者具體疼痛部位, 尋找壓痛點、條索狀、結節(jié)樣物, T8~S2 棘突旁開0.5 寸華佗夾脊區(qū)域，用右手拇指由上至下按壓尋找軟組織異常改變點和壓痛激惹點，選取部位后選取1 ~ 2 個定點標記。以疼痛范圍中心為進針點后, 常規(guī)皮膚消毒鋪巾，先用7號15cm 長麻醉針頭在進針標記處注射皮丘，然后逐步漸進斜向內(nèi)下到達棘突與小關節(jié)根部連續(xù)小劑量局部麻醉，0. 5%利多卡因局部皮下麻醉, 每點注射2 mL。上下脊柱椎體麻醉跨度約為2~4 個節(jié)段，約30s 后，左手按壓進針點周圍皮膚, 右手持無菌16#針頭刺破皮膚開口, 再持撥針垂直刺入淺筋膜層, 根據(jù)治療部位肌肉豐厚, 病變部位調(diào)整撥針角度, 進入不同淺深筋膜層。用1 號撥針由上位椎體進針處進針，針頭穿過淺筋膜層后以約30°斜向進針，相繼穿過肌肉和中層筋膜，到達下位椎體椎板與小關節(jié)形成的嵴線與椎板垂直面區(qū)域，實施上下提插摩骨，提插幅度一般為5~7cm，摩骨角度一般維持在30°左右，摩骨頻率為30~40次/min，摩骨力度與次數(shù)以患者忍耐度、癥狀復制程度及緩解程度而定。一般一個治療點摩骨次數(shù)≤ 60 次。以進針點為中心呈放射狀在疼痛范圍內(nèi)操作。重點撥離黏連筋膜(含結節(jié)、瘢痕、條索樣物), 松解筋膜及肌肉, 以撥針下松動為度?？梢栽趯?cè)或本次治療椎體單元下方再選1 個治療點進行摩骨治療，但一般每次治療點≤ 3 個。出針后于施術點用消毒玻璃罐拔罐，以拔出5~10ml 血液為宜，針眼采用PVP 碘消毒，無菌敷貼覆蓋針孔48h，囑患者保持針孔清潔干燥，治療后臥床休息24h。1 次/ 周，3 周為1 個療程。撥針針具的發(fā)明考證了古代中醫(yī)九針之“長針” “圓針”, 其特點是針身如棍, 針尖圓鈍。針體如長針則進針部位少而治療范圍廣泛, 能夠治療部位較深和范圍較大的痹證。針尖如圓針一樣圓鈍, 是與中醫(yī)其他有刃微創(chuàng)針具最大不同之處,其對軟組織的松解是一種鈍性松解, 對血管、神經(jīng)的創(chuàng)傷能夠降低到最低程度,撥針頭部圓鈍，可以從平面和立面對病變部位開展以點帶面的大面積鈍性松解，松解過程屬鈍性分離，撥針在夾脊帶深筋膜區(qū)摩骨松解，由于治療區(qū)域有椎板呈瓦片樣重疊保護，因此治療過程中針頭不會探入椎管和椎孔內(nèi)，安全性好。