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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 01 近年來，不時有些自然或人為的災難發(fā)生，如十幾年前的汶川地震、日本的海嘯、美國的911，近年的馬航事件，去年發(fā)生在我們身邊的臺風洪水、貓貍嶺隧道事件，現在正經歷著的“新冠肺炎”事件。 這些事件有些共性，如：（1）存在一定范圍的恐慌，甚至由此引發(fā)出一些謠言、以訛傳論現象； （2）出現一些非理性的行為，例如有些村民把路堵住或挖個坑，以便不讓外來人進入； （3）某些投機分子和不法分子利用人們的恐慌心理，乘機“主動”“獻寶”，推廣缺乏確切證據的器具、方法，甚至是“藥物”； 這種種狀況無疑會給普通百姓，尤其具有疑病素質者造成焦慮、抑郁等情緒障礙。處于恐懼和焦慮下，失眠、胃疼、頭痛、暴飲暴食和藥物濫用等生理性不適也會出現。而這些不適的出現又將進一步加重恐懼和焦慮，形成惡性循環(huán)。嚴重者會給當事人和家人后續(xù)的生活帶來一些陰影，即精神醫(yī)學中的創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD )，出現：（1）不斷地再體驗著創(chuàng)傷事件某些與創(chuàng)傷相關的事件，甚至一些無關的強刺激(如噪音等)均可誘發(fā)患者困惑不安、驚恐發(fā)作、難以控制的創(chuàng)傷回憶、夢魘，甚至突然行為障礙、幻覺重現。（2）情感麻木與回避行為回避任何可引發(fā)創(chuàng)傷聯想的刺激，無法回憶創(chuàng)傷時的某些重要方面，拒絕或害怕接觸某些場合或觸發(fā)物，如某些影視節(jié)目、新聞報道、與創(chuàng)傷相似的環(huán)境等。生活情趣減退，情感麻木或表達障礙，環(huán)境適應能力減退。（3）警覺過強所致易激惹癥狀患者警覺水平明顯增高，情緒激動、脾氣急躁、易受驚嚇、睡眠節(jié)律改變、早醒、人際關系不良，嚴重者還可影響患者基本的社交、工作及生活能力。（4）思維改變、學習記憶能力減退、注意障礙；（5）睡眠障礙、疲勞、體重減輕、胸悶胸痛、心慌氣急、高血壓、頭痛、頸項或腰背酸痛、惡心腹脹感等軀體障礙；（6）并發(fā)情感性精神障礙(如重癥抑郁癥、精神抑郁癥、躁狂癥)、焦慮性神經癥(如廣泛性焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐怖癥)、藥物濫用等其他類型的精神疾患。如果從心理學的角度來分析，上述種種非理性現象和行為的背后是：對不確定性和新事物的恐懼。02怎么去應對由此引發(fā)的困境和恐慌呢？偉大的佛陀在2500年以前就已經發(fā)現了人生存在“人生本苦”、“無?！钡取按嬖谛岳Ь场?，并且提出了運用“正念”去對治。長期的心理衛(wèi)生科實踐告訴我們，包括正念在內的禪學智慧的確是解決災難引發(fā)的困境和恐慌的良好方法之一。我曾經在“禪療四部曲”之《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》一書中把正念的能力概括為接納、停頓、專注、旁觀、愛等方面；在《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》一書中把“坐禪的價值”概括為：（1）提供身心安全的保障；（2）促進健康和抗衰老；（3）治療疾?。唬?）心理學價值。這不是作者在此胡吹，是有充足醫(yī)學證據的。例如，威斯康星大學麥迪遜分校的研究人員用實驗證明了積極思想能加強免疫系統(tǒng)，而消極思想能使你患病。他們研究了52名年齡從57歲到60歲之間的病人，在他們回憶過去令自己開心、悲傷、恐懼或氣憤的事情時，測量他們的大腦活動。之后，每個志愿者注射一支流感疫苗。在接下來6個月里，每個志愿者接受測試，觀察疫苗所產生的抗體水平。那些早先大腦右前額葉皮層（悲觀者的區(qū)域活動更頻繁）活動最強烈的人，對流感注射的免疫反應最差。那些對注射反應最健康的，則是左前額葉皮層大腦反應最強烈的人，因為這一區(qū)域和樂觀性有關。研究已經證明，正念修習的過程可激活左前額葉皮層，從而減少了焦慮；在高水平的正念修習和左前額葉皮層的神經活動之間存在著密切的關系，會抑制我們的杏仁核（大腦的應急“按鈕”、“警報器”）；正念的積極作用可能與神經性情緒調節(jié)通路的加強有關。國內徐慰等對《正念干預創(chuàng)傷后應激障礙的研究進展》進行了整理，發(fā)現：（1）正念干預對各種創(chuàng)傷后應激障礙群體均有良好的治療效果；（2）監(jiān)控與接納理論和創(chuàng)傷復原力模型是正念干預創(chuàng)傷后應激障礙的理論基礎；（3）正念干預對創(chuàng)傷后應激障礙的四個典型癥狀均具有特異性作用；（4）正念對前扣帶回等腦區(qū)和自主神經系統(tǒng)的調節(jié)是其緩解癥狀的生理機制；（5）正念對認知融合和認知抑制的改善以及情緒的調節(jié)是其緩解癥狀的心理機制。因此，修習正念有助于擺脫困境和恐慌。03如何修習正念呢？修習正念的方法很多，首先是正念態(tài)度的培養(yǎng)，下圖中的態(tài)度非常重要，包括了接納的精髓。需要注意的是，圖中說的“隨它去”是針對出現的負性情緒、念頭和感覺而言，并不是要你“為所欲為”和“跟著念頭和感覺走”。其次是培養(yǎng)停頓、專注的能力，不管你運用哪種方法來培養(yǎng)，均以“正念呼吸”練習為基礎，下面是《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》一書中的“正念呼吸”練習方法，大家可以跟著做：（1）首先，選擇一個你覺得舒適的姿勢坐好，慢慢閉上你的眼睛，收斂感官，觀照一下整個身體的各個部位，如果你發(fā)現某些部位還有一些緊張就嘗試去放松、柔和下來。（2）緩慢地做三四次深呼吸，感覺空氣進入你的鼻腔，充滿你的胸腔和腹腔，再把空氣從體內呼出。然后調節(jié)呼吸到正常節(jié)奏，不要用力或控制呼吸，只是去感受呼吸。無論如何，你都在呼吸，你要做的只是感受。（3）注意你在什么地方最鮮明地感受到呼吸，也許在鼻孔的邊緣，也許在胸腔或者腹部。然后就讓你的注意力像蝴蝶停在花上那樣輕輕地停留在那個部位。（4）開始注意那個部位有怎樣細微的感受。例如，如果你觀照的是停留在鼻腔的呼吸，你是否可以覺察到空氣流經鼻腔，是否帶著微微的涼意，是否有細微的摩擦。如果你觀照的是腹部的呼吸，你會感覺到吸氣時腹部緩慢升起的輕微充脹感，以及呼氣時腹部下降產生的不同感覺。你無需把感覺說出來，只是去感受。（5）此時此刻，將你的注意力完全觀照于你的呼吸過程。（6）你也許會發(fā)現你的思緒會不斷游走、飄忽，每次當你意識到又開始陷入思慮、回憶，或是計劃當中，一旦覺察到，就馬上從那里再次回到當下，回到觀察你的下一次呼吸上，一次又一次，飄走再拉回到當下，每一次你要做的就只是將注意力再次牽引到下一次呼吸，而不要去評判或者自責。（7）如果你覺得有幫助的話，可以在心中默念“呼——”，或者“吸——”。不過讓這默數的念頭只占據注意力的很少一部分，更多地還是觀照、感受呼吸本身柔和、放松地在你身體中，去感受它、覺知它。（8）如果你覺得困倦，請再坐直些，把眼睛睜開，做幾次深呼吸，然后回到正常呼吸。（9）繼續(xù)觀照呼吸，分心時重新開始，直到你預定練習的時間結束。做好準備后，睜開眼或抬起目光。其它正念訓練方法均在以上方法的基礎上形成，無法在此一一介紹，臺州醫(yī)院心理衛(wèi)生科已經把以正念訓練為核心的“禪療”整理成了“四部曲”（即“禪療四部曲”，分別為《過禪意人生》《做自己的旁觀者》《喚醒自愈力》《與自己和解》）。如果能認真細致的閱讀，然后結合自己的個人情況跟著書中的方法練習，將會有助于您擺脫困境和恐慌。當然，對于解決焦慮、抑郁等情緒障礙，最好的方式是與心理醫(yī)生進行面對面地進行咨詢與治療。2020年02月04日
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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 在我國，自汶川地震之后創(chuàng)傷后應激障礙癥（PTSD）這一詞被大眾所了解。很多人以為創(chuàng)傷性應激障礙與戰(zhàn)爭、自然災害有關，其實許多生活中的案件如強奸、人際暴力、醫(yī)療事故等創(chuàng)傷性事件也會令人患上創(chuàng)傷后應激障礙的風險。影視作品中，如《比利林恩的中場戰(zhàn)事》、《乘客》、《擺渡人》、《海邊的曼切斯特》等都是講訴創(chuàng)傷后應激障礙對人們的影響。一、創(chuàng)傷后應激障礙是什么？創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）指在遭遇異乎尋常的威脅或災難后延遲出現并長期持續(xù)的精神障礙。造成這種心靈創(chuàng)傷的應激通常指嚴重的自然災害、殘酷的戰(zhàn)爭經歷、肉體酷刑或被強奸等。創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀有時出現在三個月以內，但有時可能出現在創(chuàng)傷事件發(fā)生一年以后。二、什么情況下容易造成PTSD？自然災害（地震）和人為災害：戰(zhàn)爭、嚴重事故、目睹暴力造成的死亡或他人慘死、身受酷刑、恐怖行為等等。幾乎所有經歷這類事件的人都會感到劇大的痛苦。比如汶川大地震，震后幸運活下來的人們，極有可能會患上PTSD。在一項科研研究中，14%的護士患有PTSD的相關癥狀，ICU工作的護士比例更是高達24%。從一定程度上來說，許多超出意料的事件都可以稱為"創(chuàng)傷性"的，如離婚、失業(yè)或考試失敗等。三、PTSD有哪些表現？創(chuàng)傷后應激障礙常與其他精神障礙伴隨出現，如抑郁癥，廣場恐怖癥，社交恐懼癥、物質濫用等。臨床表現主要體現在四個方面：1.反復體驗創(chuàng)傷，如經常重溫過去創(chuàng)傷經歷，包括身體上的癥狀，如：心跳加速或出汗；做噩夢；有令人恐懼害怕的想法。2.回避，如遠離可以勾起創(chuàng)傷經歷的場所、事件或者物體；回避與創(chuàng)傷相關的想法和感受，避免觸發(fā)癥狀，這些回避行為可能干擾患者正常的社會生活與學習。3.高度警覺和過度反應，如容易受驚，被嚇；感覺緊張，提心吊膽；睡眠障礙；容易激惹、憤怒。4.認知和情緒上的癥狀，如難以記住創(chuàng)傷性事件的主要特征；關于自己和世界的消極想法；歪曲的感受如內疚或自責；喪失活動的興趣。四、罹患PTSD的風險因素1.創(chuàng)傷前遺傳及氣質方面：６歲前有兒童情緒問題（例如驚恐障礙、重性抑郁障礙、強迫癥）的個體；女性及年輕人；有精神障礙家族史者。環(huán)境方面：經濟水平較低，受教育水平較低，既往有創(chuàng)傷史。2.創(chuàng)傷中氣質方面：創(chuàng)傷期間或之后出現分離癥狀者易感性增加。環(huán)境方面：ＰＳＴＤ與創(chuàng)傷的嚴重程度、個體生命受威脅程度有關，并對患者的預后產生影響。例如，同樣是被強奸，有的施暴者除了在肉體上，還會在精神上折磨受害者。3.創(chuàng)傷后遺傳方面：應對機制不恰當，對自己有負性認知的個體。環(huán)境方面：不斷接觸創(chuàng)傷源，以及伴隨而來的負性生活事件，即能否離開帶來創(chuàng)傷的環(huán)境。五、治療方法1.藥物治療可用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（ＳＳＲＩｓ）治療，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林；哌唑嗪：過去用于治療高血壓及前列腺肥大，后來發(fā)現對PTSD患者的夢魘有較好的效果。2.心理咨詢延遲暴露療法：它是目前治療PTSD最有效的方法，通過實地或想象暴露誘發(fā)患者的情緒與軀體反應，并鼓勵患者通過講述自己的創(chuàng)傷性事件及癥狀，討論與創(chuàng)傷相關的想法及感受來進行暴露與脫敏，學會區(qū)分創(chuàng)傷性事件及其他相似但并不危險的事件，獲得對情緒及軀體反應的控制感，并學習放松技術；認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）：可使用CBT識別并分析容易引起軀體反應的創(chuàng)傷相關思維及回憶，并針對性地幫助患者學會放松；團體咨詢：將經歷過相似創(chuàng)傷事件的患者聚集在一起，應用CBT、延遲暴露等方法進行干預。2019年10月17日3193
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陳大春主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 應激障礙看似是一種很陌生的心理問題，實則離我們很近。嚴重的比如“一朝被蛇咬十年怕井繩”， “媽媽突然出車禍離世，晚上經常做夢夢到她，有時候從夢中哭醒后再也睡不著” ，又或者癥狀輕一些的“被狗咬過，每次看到狗都害怕得抱頭躲著走”……應激障礙是由于突然到來且異乎尋常的強烈應激性生活事件所引起的一過性精神障礙。對人的心理、生理帶來重大影響。應激障礙有急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙等類別。美國精神醫(yī)學學會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-5））》估計，到75歲時，創(chuàng)傷后應激障礙的終生風險為8.7%。急性應激反應是在應激災難事件發(fā)生之后最早出現的，其典型表現包括意識改變、行為改變、情緒改變三個方面。意識的改變，出現得最早，主要表現為茫然，出現定向障礙，不知自己身在何處，對時間和周圍事物不能清晰感知。行為改變，主要表現為行為明顯減少或增多并帶有盲目性。情緒的改變，主要表現為恐慌、麻木、震驚、茫然、憤怒、恐懼、悲傷、絕望、內疚，對于突入其來的災難感到無所適從、無法應對。面對災難，特別是特大災難帶給我們的生死離別，出現上述急性應激反應中所描述的狀態(tài)，只能說明我們的情感反應是正常的，我們是正常的有血有肉的人。不過，出現應激障礙也不能無所作為，不能寄托時間的流逝沖淡心理創(chuàng)傷，一旦出現了應激障礙的相關癥狀，就應該及時尋求專業(yè)心理咨詢師、精神科醫(yī)師進行心理治療。心理治療的療效顯著，一般包括針對該病及其治療的教育，以及針對創(chuàng)傷性事件線索的暴露。迄今為止，聚焦創(chuàng)傷的認知行為療法（TF-CBT）是目前循證學證據最強的心理治療手段，非暴露治療（包括聚焦于當前的治療）、人際治療、正念治療等也常用于治療創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）?？傮w而言，認知行為治療的療效似乎優(yōu)于非暴露治療。精神動力學治療缺乏循證依據。藥物治療方面，帕羅西汀和舍曲林已獲FDA批準用于治療創(chuàng)傷后應激障礙，文拉法辛及萘法唑酮也被推薦用于治療創(chuàng)傷后應激障礙。2014年加拿大情緒和焦慮治療網絡（CANMAT）指南中，創(chuàng)傷后應激障礙的一線治療包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及文拉法辛緩釋劑型，二線治療包括氟伏沙明、米氮平和苯乙肼。2018年發(fā)表的一項大規(guī)模研究中，哌唑嗪未能顯著改善創(chuàng)傷后應激障礙患者的失眠、噩夢等癥狀。2019年06月03日2534
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肖代齊主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 精神科 應激(stress)在物理學上是指壓力與對應的應力，但這一詞是個正在不斷發(fā)展的概念。Selye(1946)借用物理學"stress”一詞，用于生理學方面的研究，描述了動物處于不同應激情況下，軀體的生理及病理學方面的改變。發(fā)現無論外界刺激性質如何，機體的反應是非特異性的，并稱這種反應為“全身適應綜合征”(GAS)。 GAS可分為三個階段：第一階段是警覺期，此時，機體尚未產生適應性。第二階段是阻抗期或抵抗期，在此階段機體動員了全身的防御機制，阻抗能力高于正常水平，是適應的最佳時期。第三階段是耗竭期，此時，獲得的適應手段已漸衰竭，若進而發(fā)展，則可出現疾病，甚至死亡。Selye提出GAS的三個階段不一定都依次出現，多數只引起第一和第二階段的反應變化，且絕大多數是可逆的，如得到適當的調節(jié)、補償或休息，機體是可以恢復正常的。只有極嚴重的反應才會很快導致衰竭和死亡2011年12月26日1
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應激障礙相關科普號
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張瀅 副主任醫(yī)師
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