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2017年02月19日
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 大家最關心的可能是什么時候需要做手術和做什么樣的手術。首先做手術的目的有兩條，第一條是解除由膽囊炎發(fā)作給我們帶來的痛苦和危險；第二，無論是膽囊結石還是膽囊息肉，久而久之都會引起慢性膽囊炎，慢性膽囊炎導致膽囊粘膜的炎癥發(fā)生，成為一種癌前病變。正常人膽囊癌的發(fā)生率是十萬分之一到十萬分之四，而合并慢性膽囊炎的患者膽囊癌的發(fā)生率就高得多。所以第二個手術目的就是防止發(fā)生膽囊癌，因為一旦發(fā)生膽囊癌，平均壽命只有六個月左右。那什么情況下需要做膽囊切除手術呢？1、就是反復發(fā)作的急性膽囊炎病人；2、因為膽囊結石造成急性膽源性胰腺炎的病人；3、較大的結石比如2cm以上的結石的病人；4、膽囊充滿型結石，已經(jīng)沒有儲存功能的膽囊；5、膽囊管堵塞或粘連，膽囊內(nèi)的膽色素已經(jīng)被膽囊粘膜吸收并分泌出大量粘液，形成白膽汁；6、膽囊結石張在膽囊管上影響膽囊排空；7、膽囊結石壓迫膽總管或壓破膽總管，造成黃疸或膽囊膽管漏；8、急性膽囊炎做了膽囊造瘺的病人；9、膽囊結石合并膽囊息肉的病人；10、有1cm以上膽囊息肉的病人（1cm膽囊息肉惡變率為10%，2cm膽囊息肉惡變率為20-30%，3cm膽囊息肉幾乎都會惡變）；11、膽囊息肉不足1cm但生長速度過快的患者；12、寬基底的膽囊息肉病人；13、膽囊壁局部增厚懷疑惡變的患者；14、雖然有多發(fā)結石可能也沒有典型的癥狀，但結石存在時間過長（大于10到15年）。以上這些病人都需要做膽囊切除手術。有的人可能聽說過保膽取石手術，這是近二十年以前采用的一種手術方法，現(xiàn)在之所以一些小醫(yī)院還在用，主要是為了迎合人們保留膽囊的心理。2011版的指南已經(jīng)明確指出，一般情況下不應該做這種手術，因為把膽囊結石取出但保留了膽囊，這種情況下，生長膽囊結石的原因并沒有去除，所以會再次產(chǎn)生膽囊結石。同時膽囊結石或膽囊息肉引起的慢性炎癥依然存在，依然是癌前病變，仍然存在導致膽囊癌的風險。本文系朱繼業(yè)醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年12月12日34568
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楊昌平主任醫(yī)師 解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院 普外科 腹腔鏡膽囊切除（ IaparoscopicchoIecystectomy，LC），適應于膽囊結石、膽囊息肉、急、慢性膽囊炎等。以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、腹壁幾乎無瘢痕、住院時間短（術后3天出院）等微創(chuàng)優(yōu)勢在國內(nèi)近二十多年來得到迅速推廣應用，已成為治療膽囊疾病的首選治療方法。在我國占全部膽囊手術的91%左右。但手術操作中夾閉膽囊管和膽囊動脈通常很多醫(yī)院仍用6枚金屬鈦夾，術后最少有4枚金屬鈦夾長期留置在腹腔內(nèi)。對機體的影響及所產(chǎn)生的并發(fā)癥有：（1）鈦夾產(chǎn)生偽影，影響今后的超聲、CT、MRI等檢查及診斷。（2）金屬材料的鈦夾本身的“U”形結構，使得不易緊箍組織，尤為炎癥水腫的膽管，易發(fā)生松脫。近期自膽囊動脈或膽囊管松動滑脫會導致出血或膽瘺；遠期脫落并游走入膽總管可形成膽總管內(nèi)貓眼石，甚至導致阻塞性黃疸。如脫落植入腹主動脈、子宮、右側卵巢、膀胱等可導致嚴重的并發(fā)癥。國內(nèi)外醫(yī)學雜志常有報道。（3）鈦夾對鄰近肝組織細胞有激惹和較長期的刺激作用。采用絲線結扎膽囊管和膽囊動脈，需要多次打結，操作繁雜、費時。采用Hem-o-lok結扎夾，其為不可吸收的多聚合物塑料材料,留于腹腔為異物。我們應用電凝閉合膽囊動脈，膽囊管僅夾1枚Tyco生物夾，其成分為聚甘醇酸及聚甘醇碳酸制作，分別在2—3個月左右被完全吸收，此后腹腔內(nèi)無異物存留。我們經(jīng)研究試驗已應用臨床十余年。實踐充分證明，不但簡化了手術過程，縮短了手術時間，減少手術耗材和醫(yī)療費用，手術3個月后，剖腹探查腹腔可汲收生物Tyco夾已被完全汲收，膽囊管及血管閉合完好，腹腔無任何異物存留。而且避免了使用鈦夾而產(chǎn)生的所有并發(fā)癥。效果滿意。已在國內(nèi)十余家醫(yī)院推廣應用。多篇論文于2010年前后在腹腔鏡雜志、中華級醫(yī)學雜志、SCI國際期刋發(fā)表。于2014年獲全軍科技成果三等獎。希望能夠廣泛造福于社會。2016年01月30日1394
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2016年01月29日6509
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 膽囊結石的危害性不僅在于結石的機械刺激引起右上腹疼痛及慢性膽囊炎，或機械梗阻引起右上腹絞痛，更重要的在于膽囊結石的并發(fā)癥。 1、當膽囊結石阻塞膽囊管可能引起急性膽囊炎、膽囊積液積膿、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥； 2、當結石長期嵌頓于膽囊頸部可導致Mirizzi綜合征（膽囊頸部結石壓迫肝總管引起肝總管梗阻或膽囊肝總管內(nèi)瘺導致膽管炎發(fā)作）； 3、當結石通過膽囊管排入膽總管可引起繼發(fā)性膽總管結石、急性膽管炎、膽源性休克、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥； 4、當結石長期壓迫膽囊壁與十二指腸相鄰的某一部位容易導致膽囊十二指腸內(nèi)瘺； 5、較大結石長期刺激膽囊壁有可能引起膽囊癌。 其中，有些并發(fā)癥嚴重時可能危及病人生命。 可見，膽囊結石并發(fā)癥的危害性遠遠超出常人想象。因此，凡具手術指征的膽囊結石病人，均應接受膽囊切除術。其中，在病情允許的情況下，以微創(chuàng)外科手術——腹腔鏡膽囊切除術為最佳選擇。2010年11月24日12122
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 自1987年法國的外科醫(yī)生PhilipeMouret首次完成腹腔鏡膽囊切除術（LaparoscopicCholecystectomy，LC）至今已有20余年歷史。LC具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定等優(yōu)點，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術。我國于1992年開始開展LC，外科醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗，不斷提高技術，逐漸完善更新相關設備器械，其手術適應證逐步擴大，副損傷越來越少，已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。LC是我科特色技術之一，已達到技術成熟、基本無副損傷及并發(fā)癥的程度?，F(xiàn)對LC作一簡介，以期對有膽囊疾病患者的治療作一簡單指引。一、適應證：根據(jù)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）和《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，腹腔鏡膽囊切除術的主要適應證有：1．膽囊結石，因容易引起并發(fā)癥或癌變，無論有無癥狀均需切除。2.有相關并發(fā)癥的膽囊疾病，如繼發(fā)性膽總管結石、膽源性胰腺炎、膽管炎等。3.其他有癥狀的膽囊良性疾病如膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。4．無癥狀但有合并癥的膽囊疾病：伴有肥胖糖尿病、心肺功能障礙疾病穩(wěn)定期、先天性膽胰管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、。5.容易引起膽囊癌變的其他膽囊疾病：陶瓷膽囊、膽囊壁增厚、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。6.膽囊畸形等。二、絕對禁忌證：1．伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超測量）。7．嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。三、相對禁忌證：1．結石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結石性膽囊炎。3．膽總管結石并梗阻性黃疸。4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌頓。5．既往有上腹部手術史。6．病態(tài)肥胖。7．腹外疝。在開展腹腔鏡膽囊切除術的初期應選擇較簡單病例，盡量避免選擇有相對禁忌證的病人。在取得充分的經(jīng)驗之后，可逐漸的將相對禁忌證并為手術適應證。四、中轉開腹手術指征：在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應根據(jù)具體情況中轉為開腹手術。1．膽囊三角解剖不清：術中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結構難以分辨者及；2．膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3．膽囊管過短<3mm、過粗（直徑>5mm）而無法施夾；4．膽囊管與肝總管或膽總管并行；5．肝外膽道及膽囊動脈變異致使難以辨別膽囊管與膽總管關系或容易引起致命大出血者；6.術中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；7.術中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血8.鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結腸等臟器損傷。五、并發(fā)癥和處理：1.膽總管損傷遵照以下幾點原則，損傷是可以避免的。解剖膽囊三角的關鍵是明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野，明確膽管結構后再使用鈦夾。解剖困難時立即轉為開腹手術。損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術。如果不能實施肝空腸造口術，行膽汁引流。如果術中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術。2.肝動脈損傷膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動脈傷，必須馬上轉到開腹手術。3.穿刺損傷內(nèi)臟第一次穿刺制造氣腹時為盲穿，要嚴格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。4.臟器電灼傷必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。一旦灼傷胃腸壁，可能引起術后胃腸穿孔，必要時應在灼傷處行漿肌層縫合。5.膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時沖洗上腹腔，必要時置腹腔引流。6.術后膽漏術后膽漏需要在B超或CT引導下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴重的損傷。ERCP術有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可以在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。7.術后阻塞性黃疸多由于膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致。早期應解除狹窄和梗阻、行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術。8.鄰近器官損傷術中分離膽囊時應將膽囊提起，遠離胃、十二指腸、結腸等臟器電凝，一般可以避免損傷。一旦損傷，應及時修補，必要時開腹修補。術后發(fā)現(xiàn)者根據(jù)情況引流或手術修補。六、療效評價LC療效肯定，痊愈后和開腹膽囊切除術的療效一致。早期開展LC時，副損傷較開腹膽囊切除術多，特別是技術不熟練的外科醫(yī)生更是突出。最容易發(fā)生的并發(fā)癥是膽管損傷。一旦發(fā)生膽管損傷，將給醫(yī)師的處理帶來極大困難，給患者帶來較大的痛苦，顯著延長住院時間，造成患者身體和經(jīng)濟雙重損失。但是，廣大患者不必緊張。隨著技術的成熟，LC的副損傷已顯著下降。一個熟練掌握LC技術關鍵的醫(yī)生，能將膽管損傷降低到幾乎為零的程度，除非病人本身存在膽道變異和病損本身所致。LC的技術關鍵是分離和辨別膽囊管和膽囊動脈，只要準確無誤地分離和辨清膽囊管，則完全可以避免膽管損傷。因此，只要您選擇一個熟練掌握LC技術關鍵的外科醫(yī)師，腹腔鏡手術可以說是微創(chuàng)、安全、有效的。但是，腹腔鏡手術也不是萬能的，具有其固有的局限性。如：本人認為，LC不適用于膽囊三角難以解剖清楚的膽囊良性疾病的手術治療、膽囊癌擴大根治術等情況。膽囊切除是采取腹腔鏡手術，還開腹手術，要根據(jù)上述適應證和醫(yī)生的技術熟練程度選擇，不能片面強調(diào)微創(chuàng)。七、片面認識的解釋1.膽囊切除術后“沒膽了”?個別患者對膽囊切除充滿恐懼，認為膽囊切除術后“沒膽了”。其實，這是一種錯誤的認識。膽道是一個系統(tǒng)，包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道，肝內(nèi)膽道從肝內(nèi)毛細膽管開始，到膽小管、小葉膽管、肝段肝管、肝葉肝管、左右肝管，肝外膽管包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管，其中膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊僅是膽道系統(tǒng)的一個儲存器官，對肝臟分泌的膽汁起到儲存和濃縮的作用。在進食后，膽囊收縮，十二指腸Oddi括約肌松弛，膽囊膽汁排除，通過膽總管進入十二指腸，在腸內(nèi)起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶對脂肪的消化。就是說膽囊對肝膽汁起到儲存和濃縮的作用，濃縮的膽汁排入十二指腸后對脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。膽囊切除早期，部分病人由于膽汁濃度較低可能對脂肪的消化產(chǎn)生短暫的影響，進食高脂肪飲食后有可能出現(xiàn)脂肪瀉。但是，隨著時間的推移，膽總管會逐漸擴張，慢慢代替膽囊的儲存和濃縮膽汁的功能，膽汁對脂肪的乳化功能也就逐漸恢復，約半年左右腸道脂肪消化恢復正常，再不會出現(xiàn)脂肪瀉。因此，膽囊切除并不是“沒膽了”，病人的膽道系統(tǒng)仍然存在并履行著其本身的功能，只是切除了膽道系統(tǒng)中一個儲存和濃縮膽汁的器官，而這一功能將在半年內(nèi)被膽總管代償，并不影響膽道系統(tǒng)本身的功能。2.膽囊切除后結腸癌發(fā)病危險性增高？有的患者聽人說，膽囊切除后結腸癌發(fā)病危險性增高。其實，這個認識并沒有得到科學依據(jù)的證實。確有人認為，膽囊切除術是結腸癌的可能危險因素，但缺乏其相關性的臨床證據(jù)，機制也不清楚，可能與具有促結石形成特性的膽汁有關。膽石癥升高結腸癌發(fā)病危險，其升高程度與膽囊切除術相似，這也支持促結石形成膽汁酸暴露理論。因此，本人認為，膽囊結石病人由于成石膽汁酸的作用使其患結腸癌的幾率增高，而膽囊切除術本身和結腸癌的發(fā)生并沒有本質(zhì)聯(lián)系。本人告誡廣大膽囊結石病患者，不要因為有膽囊切除使結腸癌發(fā)病危險增加的說法而放棄擇期膽囊切除術，畢竟膽囊切除術可以消除患者的癥狀和膽囊結石的并發(fā)癥是經(jīng)過一百多年的實踐證實了的客觀事實。本文已于2024年7月11日更新。2010年11月01日29979
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