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王慶亮副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院 普外科 毛爺爺曾經(jīng)說過“不打無準(zhǔn)備之仗,不打無把握之仗,每戰(zhàn)都應(yīng)力求有準(zhǔn)備,力求在敵我條件對比上有勝利的把握?！敝酥?，方能百戰(zhàn)不殆，今天我們就來聊聊膽囊手術(shù)前一日的準(zhǔn)備工作。一心理準(zhǔn)備手術(shù)前各種擔(dān)心會造成不同程度的焦慮和不安，這些情緒變化不但影響機(jī)體的免疫功能，降低機(jī)體的抗病能力，同時減低對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，從而不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。因此，術(shù)前保持良好的情緒狀態(tài)非常重要。家屬要做好患者的堅強后盾，多鼓勵支持患者，同時更要調(diào)整好自已的情緒。過于緊張焦慮影響睡眠時，可以讓醫(yī)生術(shù)前一晚給你適當(dāng)?shù)陌裁咚?。二飲食藥品為了防止麻醉后發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸，膽囊手術(shù)前需要禁食禁飲，術(shù)前禁食6-8h，禁飲4h。因此，手術(shù)前一晚10點后停止進(jìn)食，12點后停止進(jìn)飲。不用擔(dān)心會被餓壞，術(shù)前會給你靜脈補液。對于長期服用的藥物，需要咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)服用，部分藥物可以清晨喝一小口水服藥。三個人準(zhǔn)備由于術(shù)后有一段時間傷口不能碰水，所以手術(shù)前記得沐浴，保持皮膚清潔，膽囊手術(shù)需要肚臍處切口，要注意清潔肚臍。同時，護(hù)士會給你備皮（刮毛），防止術(shù)中術(shù)后毛發(fā)中的細(xì)菌污染手術(shù)切口。要保持素顏，不要化妝、拭去口紅、指甲油、取掉所有項鏈、耳環(huán)、手表等飾品。女性患者注意月經(jīng)期不適合手術(shù)。四簽字手術(shù)前主管醫(yī)生會給您及家屬簽署手術(shù)知情同意書、耗材知情同意書等相關(guān)文書。醫(yī)生講的內(nèi)容很多，做了所有可能情況的預(yù)案，雖然聽起來很害怕，但不用擔(dān)心，實際上真正出現(xiàn)并發(fā)癥的還是少數(shù)，沒有哪位醫(yī)生不希望自己的病人順順利利出院的，并且手術(shù)有嚴(yán)格的分級管理制度，可以最大限度的保證手術(shù)安全。此外，麻醉醫(yī)生也會跟你談麻醉的風(fēng)險及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等事情，因為手術(shù)要全麻，家屬一定要知情并且簽署授權(quán)委托書。五進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)當(dāng)日早上起來可以繼續(xù)刷牙洗臉沖涼，但一定不能喝水吃任何東西，可以在病人服外面套上外套，到達(dá)手術(shù)室再脫掉，注意做好保暖。在確認(rèn)好手腕帶、手術(shù)部位標(biāo)記后巡回護(hù)士就帶你進(jìn)入手術(shù)室了，在完成手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方核對后手術(shù)就可以開始了。在開始前麻醉醫(yī)師會再次跟你確認(rèn)禁食禁飲情況，確保無誤后麻醉藥物通過手臂上的靜脈進(jìn)行注射，很快您將處于無意識狀態(tài)，這時候在您的咽喉內(nèi)插入一根導(dǎo)管，幫助您呼吸。緊接著，等你睡醒，手術(shù)已經(jīng)做完了，手術(shù)時間30分鐘-2小時不等，醒來后部分患者身上會有引流管、尿管等管道，千萬不要亂拔，接著就是送你回去病房慢慢康復(fù)了。???手術(shù)并不可怕，只要按照以上的注意事項做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作就好了，祝各位患者手術(shù)順利、早日康復(fù)！2023年02月11日
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 腹腔鏡膽囊切除俗稱“微創(chuàng)手術(shù)”，具有手術(shù)時間短、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，目前很多醫(yī)院都把腹腔鏡膽囊切除納入了日間手術(shù)。 所謂日間手術(shù)，就是專門為這些操作相對簡單、術(shù)后恢復(fù)快而設(shè)定的手術(shù)種類，患者一般在醫(yī)院住24-48小時，術(shù)后觀察沒有問題后即可出院。 那么，做一個腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)都需要做那些準(zhǔn)備？ 首先，這些手術(shù)都是擇期手術(shù)，患者一般狀況良好，無膽囊炎急性發(fā)作及其他嚴(yán)重的心肺疾病，經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生評估后才能作為日間手術(shù)病人。所有術(shù)前檢查個麻醉評估均在門診完成。 1、門診檢查 包括肝腎功能、血生化、血常規(guī)、凝血功能、血型、感染篩查、便常規(guī)、尿常規(guī)、肝膽胰超聲、MRCP、心電圖、胸片（胸部CT）、心臟超聲（年齡大于50歲或合并高血壓、糖尿病等疾?。?。 2、麻醉評估 完成門診檢查后，持檢查結(jié)果到麻醉科門診（周一、三、五上午），請麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉評估。 3、預(yù)約日間手術(shù) 麻醉評估完成后，患者持所有檢查結(jié)果及麻醉評估意見到外科門診，經(jīng)外科醫(yī)生再次確認(rèn)符合日間手術(shù)條件，在門診預(yù)約手術(shù)日期，開具有日間手術(shù)標(biāo)識的住院證。 4、入院前準(zhǔn)備 患者在入院前要確認(rèn)沒有發(fā)熱等不適，女性要確認(rèn)處于非月經(jīng)期，口服阿司匹林、波立維等抗凝藥物需提前停藥5-7天。攜帶少量生活用品、就診卡、身份證、銀行卡及住院證等必需品，并且確保8小時之內(nèi)不吃不喝。 5、盡量在8點之前到醫(yī)院住院處，辦理住院手續(xù)，然后到日間病房。主管醫(yī)生開具術(shù)前醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書，接入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。 6、手術(shù)后回到日間病房，一般給予4-6小時心電監(jiān)護(hù)以及適當(dāng)補液，6小時后經(jīng)過醫(yī)生評估，無特殊情況可于當(dāng)天出院。 7、出院后需要每天測量體溫，注意有無腹痛、發(fā)熱等不適，傷口輕微疼痛是正常的，可以適當(dāng)口服止痛藥物。術(shù)后三天到門診進(jìn)行傷口換藥，一個月后門診復(fù)診。 8、術(shù)后飲食：飲食要清淡易消化，少量多餐，忌食油膩、辛辣、刺激性食物，要休息休息，適當(dāng)多補充水分。部分人群膽囊切除術(shù)后可能會出現(xiàn)腹瀉癥狀，這是正?，F(xiàn)象，經(jīng)過一段時間后一般都會自行恢復(fù)正常。2020年11月26日3805
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊微創(chuàng)手術(shù)相比開腹手術(shù),目前膽囊良性疾病的治療的兩種主要手術(shù)方式:腹腔鏡保膽取石(息肉)術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù),均具有創(chuàng)傷小,安全,術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點,術(shù)后患者恢復(fù)時間短,很快可以重返工作崗位或恢復(fù)正常生活.對于腹腔鏡膽囊手術(shù),充分的術(shù)前準(zhǔn)備及對術(shù)前對手術(shù)的相關(guān)知識了解,可以緩解患者術(shù)前的焦慮,利于手術(shù)順利進(jìn)行,從而促進(jìn)術(shù)后更好的恢復(fù)。 對患者而言,術(shù)前準(zhǔn)備工作主要包括以下以下幾個方面:1.真實詳細(xì)的告知醫(yī)生自己的病史 術(shù)前醫(yī)生通過對患者詳細(xì)、真實病史的了解和掌握, 可以更好的制定術(shù)前檢查項目和手術(shù)方案,降低手術(shù)風(fēng)險。有些情況下,一些患者可能遺忘或故意隱瞞一些病史,從而造成手術(shù)推遲、嚴(yán)重的可能引起安全隱患。 臨床工作中,我們偶爾會遇到患者有服用活血或抗血小板聚集藥物未告知醫(yī)生的、患者有肝炎或傳染性疾病想隱瞞的,等等.所有醫(yī)療信息都是嚴(yán)格保密的、需要醫(yī)生權(quán)限才能書寫、查看的,所以患者完全不必?fù)?dān)心這些信息遭到泄露。2.認(rèn)真,配合完成手術(shù)前檢查 住院后患者通常需要進(jìn)行一些檢查, 每位患者由于身體條件不同檢查會有差異。 常見檢查包括:常規(guī)篩查:血液常規(guī)、血液生化指標(biāo)、出凝血時間、肝炎及傳染病指標(biāo)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、腹部彩超、胸部X片、心電圖等檢查;特殊檢查:心臟超聲、肺功能、胸部、頭顱CT等;診斷性檢查:腫瘤指標(biāo)、腹部CT、MRCP等。這些檢查的目的是: 進(jìn)一步明確和鑒別診斷;為了全方位得了解病人的身體狀況,并對病人的身體狀況做評估, 以確定病人是否符合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),最大限度得保證病人在手術(shù)前后的安全。3.木前有不適及時告知醫(yī)生 有些患者由于害怕手術(shù)推遲或取消從而對醫(yī)生隱瞞了術(shù)前的一些不適?；颊呷绻g(shù)前有胸悶氣急,心絞痛,心臟疾病發(fā)作,嚴(yán)重高血壓,出血等情況應(yīng)當(dāng)及時告知醫(yī)生,匆忙的手術(shù)反而導(dǎo)致疾病惡化,嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致手術(shù)中心肺腦意外的發(fā)生。4.嚴(yán)格遵守術(shù)前相關(guān)醫(yī)囑 常規(guī)腹腔鏡膽囊手術(shù),術(shù)前患者需要禁食12小時,禁水8小時,同時需要禁煙。 有些患者抱著僥幸的態(tài)度會不遵守醫(yī)囑,在規(guī)定時間內(nèi)偷偷進(jìn)食、進(jìn)水、吸煙,這種情況下,術(shù)中可能增加醫(yī)生手術(shù)難度,術(shù)中、術(shù)后很容易引起麻醉誤吸,術(shù)后咳嗽增加切口疼痛等,從而增加了自已的手術(shù)風(fēng)險。5.手術(shù)前適度的緊張是正常反應(yīng) 病人住院后通常都存在緊張心理。這種緊張心理在手術(shù)前晚會達(dá)到頂峰。這種緊張心理會影響病人的睡眠及精神狀態(tài)進(jìn)而影響到治療效果。消除緊張的心理可以通過讀書讀報,與已進(jìn)行手術(shù)的病友聊天進(jìn)而消除緊張感、咨詢主管護(hù)士或主管醫(yī)師對手術(shù)治療進(jìn)行細(xì)致全面的了解。 這些方法都可以緩解對于手術(shù)恐懼而產(chǎn)生的緊張感。 另外良好的睡眠是非常重要的。 如果因緊張而無法入睡可以在睡覺前使用少量鎮(zhèn)靜藥物幫助入睡。6.坦然接受無法保膽的結(jié)果 保膽手術(shù)的目的是為了保留一個能起作用,且能有效預(yù)防結(jié)石或息肉復(fù)發(fā)的膽囊,如膽囊功能差或結(jié)石,息肉可能短時間復(fù)發(fā)的,建議還是行膽囊切除手術(shù)。此外,對于功能差的膽囊來說,切除后對人體沒有大的影響,沒有證據(jù)表明會增加腸癌等發(fā)病,因此不必有心理負(fù)擔(dān)。另外針對患者術(shù)前經(jīng)常問及和關(guān)心的主要問題匯總?cè)缦?.做手術(shù)需要住院嗎?需要幾天? 腹腔鏡保膽或膽囊切除術(shù)均需要住院。 多數(shù)醫(yī)院住院時間在3-7天之間。以我們中心為例,通常情況下,我們的患者常規(guī)住院3天。 第1天, 患者完成身體全面檢查、 各項實驗室化驗以及明確診斷。 第2天,即為手術(shù)日。 第3天,主要為補液、 恢復(fù)、觀察時間。 第4天,如患者無特殊情況即可于早上或中午出院。 當(dāng)然, 如果患者病情重、病情復(fù)雜或合并其它情況等,則需要延長住院時間。 此外,目前國內(nèi)外均有“當(dāng)日手術(shù)”的報道,但出院安全考慮,尚未普及、推廣,且只適合部分患者。2.手術(shù)前一天飲食我應(yīng)該注意什么?手術(shù)當(dāng)天早上我能服用藥物嗎? 手術(shù)前一天,患者盡量進(jìn)食易消化半流質(zhì)食物, 如稀飯、面湯等。 這樣可以減少腸道負(fù)擔(dān), 術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快。 晚飯后,患者要嚴(yán)格按照醫(yī)囑禁食、禁水。關(guān)于手術(shù)當(dāng)天早上服藥的問題, 一般來說,降壓藥物可以少量水服用,而降糖藥物等其它藥物原則上不必服用。 一般以主管醫(yī)生醫(yī)囑為準(zhǔn)。3.腹腔鏡膽囊手術(shù)一般采用哪種麻醉方法? 會對大腦產(chǎn)生影響嗎? 腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)通常需要在全身麻醉下進(jìn)行, 少數(shù)醫(yī)院可能采取硬膜外麻醉的方式。全身麻醉是采用靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉的方式,術(shù)中能很好的保證患者肌肉松弛生命體征平穩(wěn), 有利于手術(shù)的順利進(jìn)行;同時全身麻醉也是一種十分安全的麻醉方式,術(shù)后24小時內(nèi)可能會有頭暈、惡心等麻醉藥物殘留作用,但不會有后遺癥,更不會對大腦產(chǎn)生影響。4.我需要下胃管和下尿管嗎? 腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)時間通常在30分鐘左右。 因為手術(shù)時間很短, 因此不需要下尿管,術(shù)后病人恢復(fù)神智可以自行排便;此外, 由于術(shù)后第一天多數(shù)患者可以恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,因此也不需要下胃管。需要留置尿管或胃管的情況醫(yī)生多會術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行告知原因及護(hù)理事項。5.手術(shù)前一天病人需要做什么?家屬需要做什么? 手術(shù)前患者需要做一些術(shù)前準(zhǔn)備,一般包括:手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備(備皮)、局部皮膚清潔、服用通便藥物排空積便,有些炎癥較重的病人需要靜脈輸液進(jìn)行抗炎治療。另外,手術(shù)前一天,主管醫(yī)生會向病人和家屬詳細(xì)介紹下一步手術(shù)治療方案以及可能出現(xiàn)的一些潛在風(fēng)險,并征得病人和家屬的同意; 手術(shù)室和麻醉室均會有醫(yī)生向病人和家屬詳細(xì)介紹手術(shù)室和麻醉相關(guān)問題, 并征得病人和家屬的同志。所以,建議患者和家屬當(dāng)天最好不要離開病區(qū)。6.手術(shù)前發(fā)現(xiàn)例假來了怎么辦? 一般來說，如果是開腹手術(shù)或者較大的手術(shù),醫(yī)生一般會建議推遲手術(shù)。 因為在女性經(jīng)期手術(shù),首先容易發(fā)生出血的情況, 其次增加手術(shù)后的護(hù)理難度和患者的不適感。但對于腹腔鏡膽囊手術(shù)而言,由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,同時術(shù)后一般二小時患者即可下床活動, 因此一般來說, 經(jīng)期不會成為手術(shù)的禁忌。 東方醫(yī)院膽石中心團(tuán)隊2019年08月22日9802
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 糖尿病小切口膽囊切除術(shù)前非胰島素準(zhǔn)備 蒲青凡發(fā)表于《肝膽外科雜志》 糖尿病是一種有遺傳傾向的內(nèi)分泌疾病,約10%的糖尿病患者可能要接受外科手術(shù)治療,有一半的糖尿患者在其一生中至少需要一次某種手術(shù)治療。外科疾病和麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素可使非糖尿病患者的血糖升高達(dá)8.3～ 11.1 mmol/L,這將加重已存在胰島素分泌障礙和胰島素抵抗的糖尿病患者的高血糖癥,甚至誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒。因此,外科糖尿病的圍手術(shù)期處理重點在于有效地控制血糖水平,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,但關(guān)鍵是術(shù)前對血糖的控制。 普遍認(rèn)為,外科糖尿病患者術(shù)前血糖應(yīng)穩(wěn)定在輕度增高狀態(tài),這樣不僅對人體沒有危害,且不致因胰島素用量不足而發(fā)生酸中毒,也不致因胰島素用量過多而發(fā)生低血糖。其具體的標(biāo)準(zhǔn)為:擇期手術(shù)術(shù)前1～ 2周內(nèi)要控制空腹血糖在8～ 9 mmol/L以下,但也不應(yīng)低于6.6 mmol/L,要沒有酮癥和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前3 d的空腹血糖控制在7.8～ 11.1mmol/L,尿糖控制在+～ ++或1 g/d以下,尿中無酮體。盡管高達(dá)19.4～ 22.2 mmol/L水平的血糖對手術(shù)仍是安全的,以及高達(dá)13.9 mmol/L的血糖也對人體無害,但仍應(yīng)要求術(shù)晨的血糖不超過13.9mmol/L。急診手術(shù)保證每日攝糖量150～ 250 g情況下控制血糖在8～ 15 mmol/L。術(shù)后2周內(nèi)血糖一般以7.8 mmol/L以下為好。 1. 術(shù)前胰島素準(zhǔn)備 傳統(tǒng)認(rèn)為,對外科Ⅱ型糖尿病擇期手術(shù)患者,術(shù)前3 d應(yīng)停止口服中效降糖藥(如降糖靈)或長效降糖藥(如達(dá)美康)等,改為普通胰島素皮下或靜脈注射至少3 d。胰島素劑量估計應(yīng)從有效控制高血糖出發(fā),遵循“小劑量開始,個體化調(diào)整”的原則,若空腹血糖穩(wěn)定在11.1～ 13.9 mmol/L選用皮下用藥,當(dāng)血糖>13.9 mmol/L則采用靜脈給藥法。術(shù)晨胰島素用量取決于空腹血糖值,若血糖11.1 mmol/L皮下注射常用量的1/2～ 2/3,>13.9 mmol/L則需靜脈用胰島素。胰島素的給藥方案宜簡不宜繁,但不論何種方案都必需經(jīng)常檢測血糖及其代謝產(chǎn)物,以便隨時調(diào)整胰島素用量。術(shù)前選擇應(yīng)用普通胰島素是因為其半衰期較短、給藥迅速、有效,便于術(shù)中、術(shù)后控制和調(diào)整其用量。然而,最早也是目前廣泛采用的術(shù)前皮下注射胰島素控制血糖仍存在一些不足之處：①個體間胰島素皮下吸收差異較大,尤其是存在胰島素抵抗情況下,不能迅速將血糖穩(wěn)定下來,常需頻繁調(diào)整劑量,從而延長了術(shù)前準(zhǔn)備的時間。②皮下注射胰島素后6 h左右,其峰值血藥濃度產(chǎn)生最大藥物效應(yīng),常導(dǎo)致午后和夜間低血糖,尤其是在手術(shù)當(dāng)日,若手術(shù)延遲,術(shù)中小量的輸糖不足以彌補18～ 20 h的禁食,更易致午后低血糖。③除非Ⅰ型糖尿病患者,皮下用藥依從性差。 2. 術(shù)前非胰島素準(zhǔn)備 筆者發(fā)現(xiàn),對于那些同期住院的無癥狀的糖尿病患者和長期口服降糖藥血糖控制穩(wěn)定的外科糖尿病患者,術(shù)前皮下注射胰島素常常不被接受或因血糖調(diào)整波動大而終止用藥。為此,對于如糖尿病行MC這類侵襲性小、術(shù)后48 h內(nèi)又能恢復(fù)進(jìn)食的腹部手術(shù)患者,仍可據(jù)術(shù)前的血糖情況選擇非胰島素控制血糖。筆者的體會是,通過糖尿病患者飲食血糖控制良好的外科患者,在手術(shù)前不需特殊用藥;初次用藥的無癥狀外科糖尿病患者,由于其血糖水平不很高,口服用藥常能迅速穩(wěn)定控制血糖,而長期口服用藥的外科糖尿病患者血糖往往控制已達(dá)術(shù)前要求,不需改變用藥計劃,僅需加強術(shù)前的血糖監(jiān)測;術(shù)晨血糖 11.1mmol/L者,繼續(xù)服用半量或全量降糖藥即可。 通過對糖尿病MC術(shù)前胰島素或非胰島素準(zhǔn)備的兩組患者的對比研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前胰島素準(zhǔn)備控制血糖波動度大,術(shù)前準(zhǔn)備時間延長。兩種術(shù)前控制血糖的方法對圍手術(shù)期血糖和電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)無影響,不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此,非胰島素準(zhǔn)備因其簡單、有效、易被患者接受,適合于如糖尿病行MC這類創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹部手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。2016年05月21日3904
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