肺癌根治術(shù)

前言在很多人的觀念里，術(shù)后就應(yīng)該好好休息，臥床靜養(yǎng)。胸外科手術(shù)后病人由于創(chuàng)口疼痛，留置引流管等各種原因，不愿意下床活動，從而增加了下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)。近年來，為了使病人可以快速康復(fù)，外科常見微創(chuàng)術(shù)后返回病房生命體征平穩(wěn)，我們也提倡協(xié)助術(shù)后患者嘗試下床活動，可按照下床活動“七步曲”完成下床活動，有利于傷口及身體各項(xiàng)機(jī)能盡快恢復(fù)。具體如下：1、推移動輸液架至患者床旁，向患者解釋2、協(xié)助患者搖高床頭3、備好拖鞋，放下床欄4、將水封瓶掛于床邊，協(xié)助患者坐起5、將移動輸液架移至床邊并放置水封瓶6、扶患者站起，避免胸管牽拉引起疼痛7、指導(dǎo)患者手扶移動輸液架進(jìn)行活動溫馨提示第一次下床應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者可由家屬陪同進(jìn)行帶管下床行走。患者可根據(jù)自己病情循序漸進(jìn)的進(jìn)行，逐步延長活動時(shí)間?；顒舆^程中需要注意妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉、滑脫，一旦出現(xiàn)不適、導(dǎo)管滑脫等情況應(yīng)立即停止活動。最后，祝大家早日康復(fù)～本文轉(zhuǎn)自「復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科」

治療肺癌，醫(yī)生會根據(jù)病灶的部位、疾病的需求和醫(yī)生的習(xí)慣綜合決定，來選擇最適合的手術(shù)切口，如此方能能干減小創(chuàng)傷面，也能縮短患者恢復(fù)的時(shí)間。一、傳統(tǒng)開放手術(shù)也是老百姓通常說的大切口，對于這種開放手術(shù)的切口，一般遵循的是上四下五的原則，就是上肺選擇第4肋，下肺選擇第5肋；二、微創(chuàng)手術(shù)切口選擇包括四孔、三孔及單孔微創(chuàng)，在微創(chuàng)切口里，有一個(gè)是主操作孔，一般在3-4cm左右，其它輔助孔一般是0.5-1cm。微創(chuàng)切口的主操作孔，一般會選擇前胸壁，上肺一般會選第4肋間，下肺會選第5肋間，有些醫(yī)生上下肺都會選擇第4肋間。這幾種不同切口，沒有絕對好與壞，醫(yī)生會根據(jù)患者的實(shí)際情況來進(jìn)行制定手術(shù)方案。麻醉作用消失后，患者會出現(xiàn)切口疼痛，這是一種正常的生理反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移，疼痛一般會逐漸消失。下面的措施可減輕術(shù)后疼痛：1-?患者在翻身或活動時(shí)避免各種引流管因移動、牽拉引起的疼痛；2-?在指導(dǎo)患者翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，要用手按壓傷口部位，減少因切口張力增加或震動引起的疼痛；3-?采用分散注意力的方法來減輕疼痛如聽音樂等。如果手術(shù)切口大，切斷肌肉多，術(shù)后很容易發(fā)生肌肉粘連、強(qiáng)直，因此在康復(fù)護(hù)理中，肌肉功能的恢復(fù)也是重要的一環(huán)。術(shù)后第2天，家屬就要每隔4小時(shí)協(xié)助患者作一些活動，并隨時(shí)注意觀察患者的坐姿和走路姿態(tài)，發(fā)現(xiàn)斜肩、上身側(cè)彎要及時(shí)糾正，避免脊椎側(cè)彎的發(fā)生。肺癌術(shù)后吹吹氣球，肺癌患者術(shù)后呼吸功能明顯下降，加上術(shù)后刀口疼痛，患者往往不敢咳嗽或咳嗽無效，容易導(dǎo)致肺不張和墜積性肺炎，從而影響肺功能。因此，建議患者第2天就開始吹氣球功能鍛煉。一般每天吹5-6次，不要過于勉強(qiáng)，患者要根據(jù)自己的身體狀況量力而行。

肺癌術(shù)后注意事項(xiàng)1.?保持心情舒暢，快樂生活。保持愉快情緒，避免精神緊張。極度的焦慮、緊張、悲觀、失望會極大地削弱機(jī)體的免疫能力，以致內(nèi)分泌失調(diào)，可能使癌細(xì)胞迅速生長、擴(kuò)散，影響肺癌的治療效果。所以病人必須調(diào)整好自己的情緒，從不良的精神因素中解脫出來，樹立必勝的信心，以提高治療效果。2.?保持傷口干燥。出院3天后可以打開敷料，定期酒精擦拭換藥即可，每天1-2次，也可選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科門診進(jìn)行處理。引流管傷口一般在2周后拆線。若傷口周圍可能會略紅，少量清亮液體滲出，及時(shí)換藥即可。若傷口出現(xiàn)疼痛、腫脹、局部發(fā)熱、滲液較多、膿性滲出等及時(shí)來院就診或者及時(shí)當(dāng)?shù)赝饪崎T診換藥處理。拆除縫線后最好等傷口結(jié)痂脫落再洗澡，或者防水輔料嚴(yán)密覆蓋后再洗澡。3.?胸痛問題。胸部手術(shù)不可避免的損傷肌皮神經(jīng)，切開及縫合時(shí)可能有肋間神經(jīng)損傷或壓迫；開胸手術(shù)時(shí)還會后肋骨損傷；傷口周圍皮膚痛覺過敏；術(shù)后傷口局部疼痛麻木及胸部緊束感都是正?，F(xiàn)象，不影響正常的生活一般不用處理，會診慢慢恢復(fù)，疼痛明顯者可考慮局部理療。4.?咳嗽問題。肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽是常見并發(fā)癥之一，尤其是女性患者。多以刺激性陣發(fā)性干咳為主，嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠，加重患者心理負(fù)擔(dān)，癥狀有時(shí)持續(xù)數(shù)周。常與術(shù)后氣道高反應(yīng)有關(guān)，也可能與術(shù)中氣管插管、淋巴結(jié)清掃、支氣管殘端刺激等因素有關(guān)。癥狀輕微僅需觀察，若癥狀明顯需要到胸外科就診，排除其他器質(zhì)性病變后給予止咳藥物等對癥處理。注意保暖，避免受寒感冒，以免加重肺的負(fù)擔(dān)。不要到人多和空氣污濁的公共場所去，特別是流感季節(jié)，以免受到感染。絕對戒煙及避免二手煙。5.?胸悶、乏力問題。肺手術(shù)會切除一部分正常肺組織，肺功能有所損失，因此患者術(shù)后會感到不同程度胸悶、憋氣和乏力，體力活動時(shí)明顯?；颊呖梢酝ㄟ^適當(dāng)鍛煉來改善癥狀，可選擇散步、深呼吸、擴(kuò)胸等運(yùn)動方式。鍛煉需循序漸進(jìn)，逐漸增量。6.?發(fā)熱問題。肺癌術(shù)后，有些患者體溫在38℃左右，一般是吸收熱，多數(shù)能自行恢復(fù)。出院后如果體溫持續(xù)升高甚至超過38.5℃，一定要及時(shí)就診或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸外科就診，進(jìn)行必要的抽血、胸片或胸部CT檢查，明確發(fā)熱原因，進(jìn)行及時(shí)處理。7.?飲食問題。絕對戒酒，肺癌切除術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食，沒有忌口，但由于術(shù)后患者身體虛弱，可以多吃高蛋白食物、新鮮水果蔬菜、富含維生素食物等有利于身體恢復(fù)，飲食要多樣化，切記偏食，保持排便順暢，必要時(shí)應(yīng)用潤腸通便藥物，避免用力大便。不推薦過多應(yīng)用補(bǔ)品、營養(yǎng)品等，更不能輕信各種偏方。8.?康復(fù)運(yùn)動問題。一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可做一些家務(wù)，簡單有效，不需花較大力量的活動，如伸展運(yùn)動、擴(kuò)胸、呼吸鍛煉等，或者在附近散步，到戶外曬太陽，在空氣新鮮處做做廣播體操等，以不感覺疲勞為度。不宜到遠(yuǎn)處活動，以免體力不支。1個(gè)月后逐漸增加活動量，慢跑、打太極拳、練氣功等，以增強(qiáng)體質(zhì)?？祻?fù)鍛煉的方法應(yīng)視病人體質(zhì)、年齡、手術(shù)大小不同而定。9.?術(shù)后治療。肺癌是一種全身性疾病，在手術(shù)切除肺部病灶的同時(shí)，還需考慮潛伏于全身的零星癌變細(xì)胞是否會轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?！拔⑥D(zhuǎn)移”的腫瘤細(xì)胞可能存在于淋巴結(jié)、血管或淋巴管內(nèi)，會導(dǎo)致腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，很多早中期肺癌術(shù)后建議輔助治療消滅殘余的腫瘤細(xì)胞。待石蠟病理結(jié)果回報(bào)后及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。

胸部手術(shù)患者出院后回到家中，看著滿桌的大餐，那顆愛好美食的心開始悸動起來?？墒谴竽X卻在發(fā)出指令，牛肉能吃嗎？海鮮能吃嗎？聽周圍朋友說這些是“發(fā)物”，手術(shù)后要忌口。還有那魂?duì)繅衾@的火鍋，以前吃得那叫一個(gè)酣暢淋漓，可是現(xiàn)在我還能吃嗎？有的患者在術(shù)后會有以上的疑問。對于有沒有“發(fā)物”這一說，其實(shí)就是中西醫(yī)理念上的碰撞，我個(gè)人的觀點(diǎn)是如果在不產(chǎn)生過敏或醫(yī)生對飲食沒有特殊要求的前提下，無論是誰都需要均衡的營養(yǎng)。營養(yǎng)不良及不均衡時(shí)會使的整個(gè)免疫系統(tǒng)衰弱，抵抗力下降，病原體入侵的機(jī)會增加，因此，飲食均衡，對于術(shù)后患者身體健康至關(guān)重要。術(shù)后飲食需要遵循以下三點(diǎn)：1、注意膳食平衡：食物不能太單一，要多種多樣，以谷類食物為主，多吃蔬菜水果，高蛋白飲食有利于促進(jìn)傷口愈合，適量吃魚、禽、蛋和瘦肉等。飲食不僅要均衡還要按時(shí)吃飯，不能暴飲暴食。2、少量多餐、吃清淡易消化的食物：遵循少食多餐的原則，適當(dāng)?shù)剡x擇一些清淡的食物；對于放、化療及手術(shù)后的患者，由于消化功能減弱，增加進(jìn)餐次數(shù)可以達(dá)到減輕消化道負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加食物攝入量的目的。3、不宜過多忌口：忌口應(yīng)根據(jù)病情和不同患者的飲食習(xí)慣來決定，不提倡過多的忌口。一般患者除了忌煙戒酒外還需限制或禁忌的食物有油炸、煙熏燒烤、辛辣刺激、油膩生硬的食物等。

有些肺癌術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療，肺癌輔助化療的方案是不一樣的，根據(jù)具體的病理類型和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，會選擇不同的化療方案，有的化療方案，需要在治療過程中口服維生素，但不是所有的方案都需要口服維生素。有一位在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，術(shù)后病理顯示是肺腺癌，需要進(jìn)行輔助化療，前幾天我們溝通了治療的方案，我讓家屬買一瓶善存片口服。家屬昨晚給我留言，說看到善存片有很多的種類，不知道買哪種好？我預(yù)料到他會問這個(gè)問題，其實(shí)在前幾天的時(shí)候，我已經(jīng)告訴他了，就買普通裝的就可以了。我給他打算用的這個(gè)術(shù)后輔助化療的方案是需要口服葉酸或者包含葉酸的維生素片，普通裝的善存正好每天可以補(bǔ)充需要的葉酸含量，別的類型的善存片葉酸含量是不夠的，通過補(bǔ)充葉酸，可以降低化療的副反應(yīng)。

常用的方法有天天勤做深呼吸、吹氣球鍛煉、爬樓梯等，鍛煉強(qiáng)度因個(gè)人耐受程度而定，建議持續(xù)兩周以上，抽煙者還要戒煙，這樣心肺功能才有可能恢復(fù)到適合手術(shù)的狀態(tài)。常用的檢測方法是爬樓梯實(shí)驗(yàn)和憋氣實(shí)驗(yàn)，即患者不喘氣、不心慌，能上三層樓，說明其心肺功能良好；或者是深吸一口氣后屏住呼吸，看最長能憋多長時(shí)間，一般憋氣30秒以上視為良好。術(shù)后在充分止痛的基礎(chǔ)上盡早讓患者坐起咳嗽、排痰，行超聲霧化吸入每日4次，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管鏡吸痰，確保呼吸道通暢。并指導(dǎo)患者作深呼吸運(yùn)動，術(shù)后第2d即進(jìn)行吹氣球等呼吸功能鍛煉，以促進(jìn)肺早日復(fù)張。4鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動：胸腔鏡手術(shù)損傷小，疼痛較輕且手術(shù)不切斷肋間神經(jīng)，避免了開胸術(shù)所致的一些不良反應(yīng)如肋間神經(jīng)損傷而引起的前胸及上腹部長期麻木感和酸痛感等癥狀。因此，可鼓勵(lì)患者早期活動。首先，部分肺癌是由吸煙引起的，而且與吸煙時(shí)間長短以及每日吸煙支數(shù)密切相關(guān)，術(shù)前吸煙可能加重呼吸道炎癥，引起術(shù)后嚴(yán)重肺感染。吸煙對患者肺部往往有不利影響，增加肺部感染的幾率；而血液中的一氧化碳和尼古丁則會對心臟功能和血液循環(huán)系統(tǒng)造成不良后果。手術(shù)過程中，尼古丁可以升高血壓，增加術(shù)中出血和心臟負(fù)擔(dān)，還可能會使本來就對手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷不堪重負(fù)的心臟循環(huán)系統(tǒng)雪上加霜。此外，吸煙的患者手術(shù)傷口的愈合也相對困難。一般情況下，一氧化碳和尼古丁在血液中的作用時(shí)間較短，禁煙1－2天即可基本消除影響；相對而言，吸煙對肺部的影響作用緩慢而持久，大約需要6－8周的時(shí)間才開始好轉(zhuǎn)?？茖W(xué)研究證實(shí)，術(shù)前6周禁煙可以使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降；而術(shù)前3周禁煙就可以有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥。有學(xué)者甚至進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)來觀察術(shù)前6－8周實(shí)施禁煙的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：禁煙者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18%，而大約52%的未禁煙患者出現(xiàn)了并發(fā)癥；禁煙者中只有5%出現(xiàn)了傷口愈合不良，而非禁煙者則為31%。研究表明，禁煙可以顯著減少與傷口有關(guān)的并發(fā)癥，并且心臟、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均有所降低，明顯提高了手術(shù)效果。目前用來預(yù)防和治療術(shù)后惡心、嘔吐的藥物有很多，主要有以下三大類：1、5羥色胺3（5HT3）受體拮抗劑：如昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊等，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，藥效和副作用相近。常見副作用為：頭痛、頭暈、便秘、腹瀉，通常程度輕微易于處理。血流動力學(xué)改變及錐體外系反應(yīng)均少見。心電圖改變?nèi)鏠T間期延長等雖偶有出現(xiàn)，但并無臨床意義。這類藥物預(yù)防和治療PONV的效果均較好，目前臨床應(yīng)用逐漸增多。2、傳統(tǒng)抗吐藥：包括丁酰苯類、苯甲酰胺類、酚噻嗪類、抗組胺類、抗膽堿能類藥物，目前應(yīng)用較多的有氟哌利多和甲氧氯普胺，后者一般僅用于發(fā)生嘔吐后的治療，而氟哌利多預(yù)防性用藥也有較好的效果。3、其他藥物：如地塞米松，術(shù)前給藥預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的效果優(yōu)于術(shù)畢給藥。發(fā)生嘔吐后用地塞米松治療卻無效。術(shù)后飲食應(yīng)以清淡飲食為主，術(shù)后不應(yīng)吃得太飽，加重胃腸道及心臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)后的疼痛刺激會使體內(nèi)各系統(tǒng)均產(chǎn)生不良影響，延緩了身體的復(fù)原。術(shù)后疼痛不僅僅給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，還可能會使患者的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)，而術(shù)后止痛能改善這類情況。1、口服止痛藥最常用，這種止痛方法對患者的影響很小。2、肌肉注射止痛針這是常規(guī)的手術(shù)后止痛方法，用在那些手術(shù)以后需要繼續(xù)禁食禁飲的患者。優(yōu)點(diǎn)是疼痛可以很快緩解并持續(xù)一段時(shí)間，止痛藥的一些副作用隨著時(shí)間的推移會自行消失或減退;缺點(diǎn)是如果手術(shù)創(chuàng)傷的影響較大，止痛作用減弱或消失后仍然會感到疼痛。3、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛將止痛藥物單次或多次注入椎管內(nèi)，使神經(jīng)傳遞痛覺的信號被阻斷，這些神經(jīng)支配的相應(yīng)部位就能"不痛"或"少痛"。一次給藥可以維持一定的時(shí)間，多次給藥則需要將專門的導(dǎo)管留置在椎管內(nèi)。4、鎮(zhèn)痛泵止痛這是借助"機(jī)器"(泵)進(jìn)行自動或手動給藥的止痛方法。鎮(zhèn)痛泵有靠彈性回縮給藥的機(jī)械泵，也有靠電腦設(shè)置數(shù)據(jù)的電子泵。止痛方式可以完全由患者自己控制，也可以由醫(yī)師控制，還可以在醫(yī)師的控制下讓患者同時(shí)參與(醫(yī)師設(shè)置基本數(shù)據(jù)和安全模式，患者在安全模式下可以追加藥物滿足自己的止痛需要)。鎮(zhèn)痛泵中的藥物可以是從靜脈給(全身性)，也可以注入椎管內(nèi)(局限性)。術(shù)后咳嗽是患者術(shù)后恢復(fù)最為重要的一環(huán)，術(shù)后咳嗽不僅可以加速肺復(fù)張，而且可以咳出膿血性分泌物，減輕肺部感染，加速恢復(fù)，而因咳嗽而造成的傷口疼痛比較常見，根據(jù)疼痛的性質(zhì)以及疼痛程度給與對癥處理，往往可以取得不錯(cuò)的效果。機(jī)體活動是為了改善/加快血液循環(huán)速度，減少下肢形成血栓的幾率，提高心肺功能，加速恢復(fù)進(jìn)程。術(shù)后靜脈血栓是常見的并發(fā)癥，對于靜脈血栓的預(yù)防，從以下幾點(diǎn)做起。首先，術(shù)后應(yīng)對肢體進(jìn)行活動，不能活動的患者，家人可以根據(jù)情況進(jìn)行按摩，這樣可以避免血液在局部淤積，形成靜脈血栓;第二，進(jìn)清淡易消化的飲食，多食水果蔬菜，預(yù)防大便干燥;第三，可以根據(jù)情況少量應(yīng)用抗凝的藥物預(yù)防靜脈血栓的形成。