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王晟廣副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 常用的方法有天天勤做深呼吸、吹氣球鍛煉、爬樓梯等，鍛煉強度因個人耐受程度而定，建議持續(xù)兩周以上，抽煙者還要戒煙，這樣心肺功能才有可能恢復到適合手術(shù)的狀態(tài)。常用的檢測方法是爬樓梯實驗和憋氣實驗，即患者不喘氣、不心慌，能上三層樓，說明其心肺功能良好；或者是深吸一口氣后屏住呼吸，看最長能憋多長時間，一般憋氣30秒以上視為良好。術(shù)后在充分止痛的基礎(chǔ)上盡早讓患者坐起咳嗽、排痰，行超聲霧化吸入每日4次，必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管鏡吸痰，確保呼吸道通暢。并指導患者作深呼吸運動，術(shù)后第2d即進行吹氣球等呼吸功能鍛煉，以促進肺早日復張。4鼓勵并協(xié)助患者早期活動：胸腔鏡手術(shù)損傷小，疼痛較輕且手術(shù)不切斷肋間神經(jīng)，避免了開胸術(shù)所致的一些不良反應如肋間神經(jīng)損傷而引起的前胸及上腹部長期麻木感和酸痛感等癥狀。因此，可鼓勵患者早期活動。首先，部分肺癌是由吸煙引起的，而且與吸煙時間長短以及每日吸煙支數(shù)密切相關(guān)，術(shù)前吸煙可能加重呼吸道炎癥，引起術(shù)后嚴重肺感染。吸煙對患者肺部往往有不利影響，增加肺部感染的幾率；而血液中的一氧化碳和尼古丁則會對心臟功能和血液循環(huán)系統(tǒng)造成不良后果。手術(shù)過程中，尼古丁可以升高血壓，增加術(shù)中出血和心臟負擔，還可能會使本來就對手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷不堪重負的心臟循環(huán)系統(tǒng)雪上加霜。此外，吸煙的患者手術(shù)傷口的愈合也相對困難。一般情況下，一氧化碳和尼古丁在血液中的作用時間較短，禁煙1－2天即可基本消除影響；相對而言，吸煙對肺部的影響作用緩慢而持久，大約需要6－8周的時間才開始好轉(zhuǎn)。科學研究證實，術(shù)前6周禁煙可以使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降；而術(shù)前3周禁煙就可以有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥。有學者甚至進行了一項試驗來觀察術(shù)前6－8周實施禁煙的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：禁煙者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18%，而大約52%的未禁煙患者出現(xiàn)了并發(fā)癥；禁煙者中只有5%出現(xiàn)了傷口愈合不良，而非禁煙者則為31%。研究表明，禁煙可以顯著減少與傷口有關(guān)的并發(fā)癥，并且心臟、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均有所降低，明顯提高了手術(shù)效果。目前用來預防和治療術(shù)后惡心、嘔吐的藥物有很多，主要有以下三大類：1、5羥色胺3（5HT3）受體拮抗劑：如昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊等，這類藥物的化學結(jié)構(gòu)相似，藥效和副作用相近。常見副作用為：頭痛、頭暈、便秘、腹瀉，通常程度輕微易于處理。血流動力學改變及錐體外系反應均少見。心電圖改變?nèi)鏠T間期延長等雖偶有出現(xiàn)，但并無臨床意義。這類藥物預防和治療PONV的效果均較好，目前臨床應用逐漸增多。2、傳統(tǒng)抗吐藥：包括丁酰苯類、苯甲酰胺類、酚噻嗪類、抗組胺類、抗膽堿能類藥物，目前應用較多的有氟哌利多和甲氧氯普胺，后者一般僅用于發(fā)生嘔吐后的治療，而氟哌利多預防性用藥也有較好的效果。3、其他藥物：如地塞米松，術(shù)前給藥預防術(shù)后惡心、嘔吐的效果優(yōu)于術(shù)畢給藥。發(fā)生嘔吐后用地塞米松治療卻無效。術(shù)后飲食應以清淡飲食為主，術(shù)后不應吃得太飽，加重胃腸道及心臟負擔。手術(shù)后的疼痛刺激會使體內(nèi)各系統(tǒng)均產(chǎn)生不良影響，延緩了身體的復原。術(shù)后疼痛不僅僅給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負擔，還可能會使患者的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，引起各種并發(fā)癥，嚴重影響了患者的術(shù)后康復，而術(shù)后止痛能改善這類情況。1、口服止痛藥最常用，這種止痛方法對患者的影響很小。2、肌肉注射止痛針這是常規(guī)的手術(shù)后止痛方法，用在那些手術(shù)以后需要繼續(xù)禁食禁飲的患者。優(yōu)點是疼痛可以很快緩解并持續(xù)一段時間，止痛藥的一些副作用隨著時間的推移會自行消失或減退;缺點是如果手術(shù)創(chuàng)傷的影響較大，止痛作用減弱或消失后仍然會感到疼痛。3、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛將止痛藥物單次或多次注入椎管內(nèi)，使神經(jīng)傳遞痛覺的信號被阻斷，這些神經(jīng)支配的相應部位就能"不痛"或"少痛"。一次給藥可以維持一定的時間，多次給藥則需要將專門的導管留置在椎管內(nèi)。4、鎮(zhèn)痛泵止痛這是借助"機器"(泵)進行自動或手動給藥的止痛方法。鎮(zhèn)痛泵有靠彈性回縮給藥的機械泵，也有靠電腦設(shè)置數(shù)據(jù)的電子泵。止痛方式可以完全由患者自己控制，也可以由醫(yī)師控制，還可以在醫(yī)師的控制下讓患者同時參與(醫(yī)師設(shè)置基本數(shù)據(jù)和安全模式，患者在安全模式下可以追加藥物滿足自己的止痛需要)。鎮(zhèn)痛泵中的藥物可以是從靜脈給(全身性)，也可以注入椎管內(nèi)(局限性)。術(shù)后咳嗽是患者術(shù)后恢復最為重要的一環(huán)，術(shù)后咳嗽不僅可以加速肺復張，而且可以咳出膿血性分泌物，減輕肺部感染，加速恢復，而因咳嗽而造成的傷口疼痛比較常見，根據(jù)疼痛的性質(zhì)以及疼痛程度給與對癥處理，往往可以取得不錯的效果。機體活動是為了改善/加快血液循環(huán)速度，減少下肢形成血栓的幾率，提高心肺功能，加速恢復進程。術(shù)后靜脈血栓是常見的并發(fā)癥，對于靜脈血栓的預防，從以下幾點做起。首先，術(shù)后應對肢體進行活動，不能活動的患者，家人可以根據(jù)情況進行按摩，這樣可以避免血液在局部淤積，形成靜脈血栓;第二，進清淡易消化的飲食，多食水果蔬菜，預防大便干燥;第三，可以根據(jù)情況少量應用抗凝的藥物預防靜脈血栓的形成。2022年08月20日
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趙亮主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 很多肺癌患者第一次面臨手術(shù)都會非常的緊張和不安，那么該如何做好自身的術(shù)前心理準備呢？肺癌手術(shù)的患者一般都會面臨著雙重心理壓力，一方面來源于對腫瘤的恐懼，另一方面是對手術(shù)本身的害怕。面對腫瘤，術(shù)前應該積極放松自己的心態(tài)，試想既然醫(yī)生能夠為自己進行手術(shù)，那就說明存在治療機會，甚至是根治的機會，充分配合醫(yī)生就是最好的治療。家人和朋友也應多進行正面鼓勵，陪同患者做點他感興趣的事情，以分散對疾病的過度關(guān)注，對疾病的治療建立起充分的信心。面對手術(shù)，患者害怕的可能是手術(shù)帶來的疼痛、手術(shù)意外的發(fā)生等各個方面，有時候未知的事情常常就是最害怕的事。其實肺的手術(shù)一般都在全麻下進行，患者感覺上就是睡了一大覺，醒來的時候手術(shù)已經(jīng)結(jié)束了。整個手術(shù)中不會感受到疼痛，而且現(xiàn)在大部分肺癌手術(shù)也都是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)傷口從傳統(tǒng)30cm的大切口變成了現(xiàn)在3cm的小切口單孔，損傷減小了很多，疼痛也減輕了很多，加上術(shù)中、術(shù)后也會使用止疼的藥物，所以圍手術(shù)期的這些疼痛患者一般都是可以耐受的。另外，任何手術(shù)肯定都是有風險的，但手術(shù)意外畢竟還是極小概率事件，尤其是在比較有經(jīng)驗的大醫(yī)院，手術(shù)的死亡率可能只有百分之零點幾，加之醫(yī)療團隊在術(shù)前都會做好充分的術(shù)前評估和處理，所以患者不用過分擔心。我經(jīng)常在門診和病人說：“專業(yè)的事交給專業(yè)的人做，手術(shù)對每一位患者和每一個家庭來說都是件大事，但對于我們這些身經(jīng)百戰(zhàn)的專業(yè)外科醫(yī)生，手術(shù)是我們常規(guī)的工作，所以請您充分相信我們，您需要做的就是積極配合我們的治療，順利的度過手術(shù)關(guān)?！?/a>2021年11月28日848
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 阿司匹林（又名乙酰水楊酸）是世界上應用最廣泛的非甾體類解熱、陣痛抗炎藥，同時低劑量阿司匹林能抑制血小板聚集，在體內(nèi)具有抗血栓的作用，在臨床上常用于治療心肌梗死和腦梗死等心腦血管疾病。 當服用阿司匹林的患者需要接受各類外科手術(shù)時，阿司匹林該不該停呢？ 如果停用阿司匹林，會增加相關(guān)血栓栓塞的風險，比如心梗、腦梗、外周動脈血栓形成和栓塞等；如果繼續(xù)服用阿司匹林，會增加手術(shù)的出血風險，甚至會增加死亡率。 俗話說“內(nèi)科醫(yī)生怕血栓、外科醫(yī)生怕出血”，當血栓與出血兩個矛盾集中在一個病人身上時，便是一個較為復雜的問題，醫(yī)學不可能將這一矛盾化解，只有從科學的角度出發(fā)，充分權(quán)衡利弊，內(nèi)外科通力合作，根據(jù)手術(shù)及患者個體情況，采取個體化策略才能平衡并同時降低出血與栓塞的風險。繼續(xù)或停用阿司匹林，其實是在尋找圍手術(shù)期出血和栓塞并發(fā)癥的風險之間的平衡。對于圍手術(shù)期發(fā)生血管栓塞并發(fā)癥風險較高，而發(fā)生出血并發(fā)癥風險較小的患者，應繼續(xù)使用阿司匹林。而對于圍手術(shù)期出血會帶來嚴重后果的，應停用阿司匹林，如腦部手術(shù)等。 一、總體原則抗血小板藥物選擇, 由心血管血栓風險與手術(shù)出血風險共同決定： 1、血栓風險高的患者，擇期的外科手術(shù)應盡量延遲 2、出血風險低的患者，盡可能不要中斷冠心病支架置入術(shù)后患者的抗血小板藥物治療 3、血栓風險低的患者，可暫?？寡“逅幬锎_保外科手術(shù)順利進行，在手術(shù)結(jié)束后仍需繼續(xù)服用。 4、急診外科手術(shù)者，停藥雖然重要，但往往也等不到藥物代謝完。 二、肺部手術(shù)前阿司匹林用藥管理1、評估能否停藥 肺部手術(shù)的大小和類型對術(shù)后的出血風險有著重要的影響，外科醫(yī)生需要權(quán)衡患者繼續(xù)使用抗血小板藥物的術(shù)后出血風險和停藥所致的血栓栓塞風險，因此是否停藥需要與主刀醫(yī)生確認。 2、術(shù)前何時停藥 對于評估后需要停藥的患者，目前推薦術(shù)前停藥7-10天。目前關(guān)于術(shù)前停藥3-5天是否足夠的研究正在試驗中。 3、因手術(shù)停藥后何時恢復用藥 在止血充分的情況下，術(shù)后24小時或術(shù)后第2天早上服用阿司匹林是安全的。 由此可見，不管什么情況直接停藥顯然是不對的，尤其是對于有血管斑塊或者既往有腦梗的患者，阿司匹林無疑是有很重要的臨床意義。 因為阿司匹林起效后需要不斷服用維持其效果，如果停用2天以上，其預防血栓的作為就基本消失！如果停藥時間超過血小板本身的生命周期（1~2周），就很有可能因為血栓事件導致手術(shù)失敗。 出血與血栓這一對矛盾，可以通過術(shù)前評估、藥物調(diào)整、手術(shù)設(shè)計、橋接治療等來度長絜大，權(quán)衡利弊。對于血栓高危者，即便不停用阿司匹林，肺部微創(chuàng)手術(shù)基本上也可以做到“無血”手術(shù)！患者只需謹遵醫(yī)囑，大可不必過分擔心。 單一使用阿司匹林與聯(lián)合其他抗血小板或抗凝藥物的圍術(shù)期用藥管理相差甚大！例如聯(lián)合使用利伐沙班、華法林等時，出血風險會進一步升高，需要臨床醫(yī)師調(diào)整圍術(shù)期用藥。2021年08月04日2478
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 肺結(jié)節(jié)、肺癌和感染性肺疾病是常見的疾病，對患者的肺部健康造成了很大的影響，相當一部分上述疾病需要進行手術(shù)治療。在進行手術(shù)前，患者必須戒煙戒酒，然后還要學會正確的咳嗽方法，還要進行心肺功能鍛煉，在飲食上要以低脂肪高蛋白的食物為主。另外，慢性病、特殊使用的藥物和詳盡的病史也需要告知醫(yī)生和護士。 （1）首先要戒煙戒酒，在做手術(shù)之前最好要戒煙兩周以上。術(shù)前吸煙，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染，甚至因為感染無法控制而危及生命。如果是在準備手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)患者仍在吸煙，手術(shù)將會推遲進行。 （2）患者要鍛煉和學會的正確地咳嗽，先深呼吸，然后屏氣、再用力咳嗽，這樣咳嗽的好處是顯而易見的。這種方法可以降低術(shù)后肺部感染的風險、縮短住院時間和降低住院費用，而且與術(shù)后使用抗生素同樣重要。用力咳嗽不會影響手術(shù)切口愈合，更不會導致切口裂開。有些患者往往會以此為借口，再加上患者家屬也有對咳嗽影響切口的顧慮，不讓患者用力咳嗽，從而導致肺部感染加重。除了鼓勵患者咳痰外，術(shù)后適量止痛藥的使用，對患者的咳痰是有益的。 （3）進行心肺功能的鍛煉，最簡單的方法就是爬樓，一口氣爬3-4層樓，休息一下，再爬3-4層，每天3-4次。就能起到相當有效的鍛煉效果。當然，呼吸訓練器能提供更精準的肺功能鍛煉指導。 （4）在日常飲食方面，主要是以低脂肪高蛋白易消化的食物為主，補充營養(yǎng)，使患者術(shù)前有較好的營養(yǎng)狀況和體能接受手術(shù)。在手術(shù)前當晚十點后是不可以進食任何食物了。另外，手術(shù)前一天晚上不要吃大量粗纖維難消化的食物。 （5）糖尿病、高血壓、口服活血化瘀藥和抗凝藥等需要告訴醫(yī)生護士，特殊藥物常常需要停用一段時間才能手術(shù)。糖尿病術(shù)前需要控制血糖，使用胰島素；高血壓需要控制良好，含有利血平的高血壓藥物（復方利血平片,復方降壓片,北京降壓0號等）需要停用一周，并用其他藥物替代降壓治療，抗凝藥需要停用和用短效藥物替代治療一段時間后手術(shù)。 肺的相關(guān)手術(shù)的注意事項就介紹到這里了，希望以上的內(nèi)容對大家有一定的幫助。2021年07月29日1145
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、肺手術(shù)之前戒煙有啥好處呀? 答:吸煙的危害:長期吸煙會使氣管、支氣管等上皮結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,有50%的患者會發(fā)生慢性支氣管炎,氣道反應性增加,其中部分長期吸煙者會發(fā)生肺氣腫,使呼吸及咳痰功能減弱;吸煙者在麻醉時可能發(fā)生支氣管痙攣,增加缺氧風險;在麻醉過程中,吸煙者氣道還會分泌大量黏痰,不易清除。特別是老年人,術(shù)后咳痰困難，容易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。因此,吸煙者發(fā)生術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率較不吸煙者高得多。術(shù)前戒煙會給手術(shù)患者帶來很多好處:術(shù)前禁煙1周,可使氣道反應性明顯降低;禁煙2周,痰量可減少并顯著降低術(shù)后肺部感染及其他并發(fā)癥,實現(xiàn)快速康復。 2、既然術(shù)前戒煙如此重要，那么具體該從何時戒煙? 答:當然是越早戒煙越好。手術(shù)前戒煙1個月以上有助于減少肺部并發(fā)癥(比如術(shù)后肺炎)。戒煙時間短的,雖不能達到上述效果,但也會有利于全身細胞利用氧,亦有助于術(shù)后康復。 3、術(shù)前可不可以少抽幾支煙啊?徹底戒除有點難。 答:1支都不能抽。國外建議最好戒煙12周,國內(nèi)建議至少2周,且需要進行術(shù)前肺康復訓練。 4.術(shù)前為什么要學習咳嗽呀? 答:術(shù)后因為傷口疼痛或臥床,導致多數(shù)人不會咳嗽或咳嗽效果不好。術(shù)前學習咳嗽,有助于清理氣道內(nèi)的痰液,并有效促進術(shù)后肺復張,減少術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是肺部感染的發(fā)生。 5、入院后醫(yī)生就讓我每天做霧化吸入，而有的患者只是術(shù)后做，為何呀? 答:一般情況下,若患者吸煙史長,有輕中度肺氣腫或阻塞性肺炎表現(xiàn)或各種原因?qū)钑r間 致的痰液增多表現(xiàn)，均需要進行術(shù)前霧化吸入。另外,若肺功能差,也需要進行術(shù)前霧化。霧化有助于改善肺功能，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。 6做了肺功能和心肺運動試驗后，醫(yī)生讓我康復訓練2周再決定是否手術(shù)，原因是什么呀? 答:這說明你心肺功能較差,此時做手術(shù)風險太大,尤其是術(shù)后肺部感染的概率很高。經(jīng)過2周的心肺功能康復訓練,可以使術(shù)后肺部感染的概率大幅度降低。2021年04月04日1355
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孫少林主治醫(yī)師 吉林省腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤外科 在接受胸部手術(shù)前，醫(yī)生都會建議患者要嚴格戒煙，且戒煙的時間至少為2周。那么，醫(yī)生為什么要求手術(shù)前一定要戒煙呢？不戒煙，或者少抽煙行不行呢？答案肯定是不行，原因在于，術(shù)前仍在吸煙或者戒煙時間不足，會給手術(shù)過程中，特別是手術(shù)后帶來一定的風險。胸外科手術(shù)在所有外科手術(shù)中，屬于偏大的手術(shù)，存在著一定的風險，但其實，直接死于手術(shù)或者麻醉的幾率非常低。常見的死因往往是術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。而在術(shù)后的并發(fā)癥中，術(shù)后肺部感染/肺炎是最常見也是最容易導致死亡的原因，而術(shù)后肺部感染/肺炎的發(fā)生又與術(shù)前是否繼續(xù)吸煙有極大的關(guān)系。術(shù)前吸煙究竟會對手術(shù)和術(shù)后恢復造成哪些不好的影響呢？1、麻醉及氣道管理復雜吸煙的人，普遍都有一個癥狀，那就是咳嗽咳痰比較多，特別是早晨起床之后，都會有比較粘稠的黃色膿痰，而且，痰液比較粘稠不容易咳出。這是因為，我們的呼吸道內(nèi)，原本有很多纖毛，這些纖毛通過擺動，來幫助我們把痰液咳出，可是，長期的吸煙，會損傷殺死我們呼吸道內(nèi)的纖毛，使得痰液不容易咳出。術(shù)前戒煙，一方面可以減輕我們肺內(nèi)的分泌物，減少痰液的分泌，另外一方面，也可以給纖毛恢復的時間，讓痰液更容易咳出。所以，如果手術(shù)前還在吸煙，就會導致肺內(nèi)、氣道內(nèi)的炎癥明顯。麻醉醫(yī)生插管后，因為大氣道內(nèi)都是炎癥，用吸痰管吸痰，會發(fā)現(xiàn)都是黃膿痰。而小氣道內(nèi)的炎癥，會導致氣道痙攣，手術(shù)側(cè)的肺萎陷不良，肺持續(xù)的膨脹。所以，在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生就需要不停的用吸痰管吸痰，同時如果肺萎陷不良，持續(xù)膨脹，麻醉師還需要經(jīng)常調(diào)整氣管插管的位置，增加了麻醉的時間。而麻醉時間越長，術(shù)后恢復的就越慢，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險就越高，特別是增加術(shù)后感染的風險。2、增加手術(shù)難度和損傷???上一條說到，小氣道內(nèi)的炎癥，會導致氣道痙攣，手術(shù)側(cè)的肺萎陷不良，肺持續(xù)的膨脹。而做肺部手術(shù)的前提要求就是手術(shù)側(cè)的肺萎陷良好不膨脹才可以。因為肺如果沒有萎陷，醫(yī)生就無法進行手術(shù)，特別是胸腔鏡的手術(shù)，肺持續(xù)不萎陷，手術(shù)就沒有任何的視野，沒有操作空間，會增加手術(shù)的時間，甚至可能需要開胸手術(shù)去解決問題。所以，也就增加了手術(shù)的難度。另外，肺不萎陷，術(shù)中醫(yī)生進行鉗夾等操作的時候，肺容易出現(xiàn)破損，導致滲血、漏氣等。滲血會影響醫(yī)生術(shù)中的暴露和判斷，也會一定程度上影響醫(yī)生的情緒，無形中增加了手術(shù)的風險。同時，肺部的破損也會增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。3、術(shù)后恢復慢，風險高，花費可能增加。胸部手術(shù)后，因為手術(shù)中的操作、損傷以及麻醉插管等原因，術(shù)后普遍痰量會增多，特別是術(shù)前沒有戒煙的人，痰又多又粘，不易咳出。這樣，就容易出現(xiàn)術(shù)后肺部感染/肺炎、肺不張等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)了肺部感染，肺不張等情況，一方面，醫(yī)生需要給與氣管鏡吸痰，增加了患者的痛苦；一方面，可能需要升級高檔抗生素，增加了患者的花銷。但是，并不代表給與了上述措施，就一定能解決問題。如果感染加重，可能需要轉(zhuǎn)到ICU（重癥監(jiān)護病房），甚至需要插管上呼吸機，ECMO等，不但需要花費大量的資金，同時出現(xiàn)生命危險的可能就大大增加。所以，與其術(shù)后痰多且粘稠，咳痰費力，痛苦不堪，還要被醫(yī)生拿出氣管鏡吸痰受罪，甚至有上呼吸機、ECMO，危及生命的可能，不如術(shù)前老老實實戒煙。更不要抱著僥幸心理，覺得每天偷偷吸2-3根煙沒什么問題。要記住，要嚴格戒煙，一根煙也不要抽。2021年01月31日4359
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 肺腫瘤患者術(shù)前檢查項目及意義·全面檢查的目的是為了定下合適的治療方案對于肺患者的術(shù)前檢查，醫(yī)生需要評估，評估的方面包括 1是否確診肺癌；2腫瘤是否可以徹底切除 3全身是否存在腫瘤遠處轉(zhuǎn)移 4患者身體是否可以耐受手術(shù)。根據(jù)評估結(jié)果，考慮多半可以根治性切除，沒有遠處轉(zhuǎn)移且患者多半可以耐受手術(shù)，才考慮手術(shù)，這樣，手術(shù)就有意義，有希望。請耐心完善相關(guān)檢查。各項檢查及意義如下：一 明確診斷相關(guān)檢查病人的癥狀和一些檢查的結(jié)果可能強烈地表明病人患有肺癌，但確診肺癌需要通過病理診斷（顯微鏡下觀察到了癌細胞）。細胞和病理診斷，是肺癌診斷的金標準。1.支氣管鏡檢查：支氣管鏡可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺部大的氣管中的一些腫瘤或阻塞，也能同時進行活檢。也可以發(fā)現(xiàn)胸部CT無法顯示的氣道內(nèi)隱匿的腫瘤。它對周圍性病灶無法取得活檢。纖支鏡檢查是指南規(guī)定的除了肺部小的磨玻璃結(jié)節(jié)以外病變的必需檢查項目。2.經(jīng)皮肺穿刺活檢穿刺活檢的優(yōu)點是不需要手術(shù)切開身體，缺點是只取得了少量的組織，少量組織并不能代表整個組織。在某些情況下（特別是細針穿刺活檢），切取的量可能不足以做出診斷并分類癌細胞中基因的突變，肺癌的某些特定基因突變這有助于醫(yī)生選擇合適的靶向治療藥物。但經(jīng)皮肺穿刺活檢需要慎用，可導致腫瘤胸膜播散、胸壁轉(zhuǎn)移，直接變成晚期。只建議在特定情況下使用，若腫瘤分期晚手術(shù)治療價值有限或患者無法耐受手術(shù)，需要采取其他治療方案。3支氣管內(nèi)鏡超聲（EBUS）超聲傳感器可以轉(zhuǎn)向不同的方向觀察淋巴結(jié)和縱隔（雙肺之間的區(qū)域）的其他結(jié)構(gòu)。如果在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等可疑情況，可通過支氣管鏡插入空心針頭，并引導針在這些部位進行活檢。然后將樣品送到細胞和病理科，在顯微鏡下觀察有無癌細胞。 用來確診縱膈淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，適用于不宜手術(shù)，可能偏晚期的患者明確診斷及取組織活檢進行基因檢測。4.電磁導航纖支鏡，用于纖支鏡和超聲內(nèi)鏡均無法獲得病理的患者，費用高，適用于高齡、多發(fā)肺結(jié)節(jié)等特定患者。很多患者術(shù)前無法獲得病理診斷，無法確診。手術(shù)有兩個目的：1.切除腫瘤，起到治療的作用 2.將腫瘤進行病理切片檢查明確診斷，并進行準確分期，為后面的治療奠定基礎(chǔ)。若不手術(shù)，則無法治療，因為診斷不清楚，分期不清楚，基因突變情況不清楚，無法確定采用何種方法治療。二 判斷能否根治性切除的檢查查：C掃描1 胸部增強CTCT平描比常規(guī)胸片更可能顯示肺部腫瘤，它還可以顯示肺部腫瘤的大小、形狀和位置，并能幫助發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)可能包含有從肺部癌癥病灶擴散出來的癌細胞。增強CT幫助了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管受累情況，對判斷能否徹底切除腫瘤非常有幫助。對于小結(jié)節(jié)，需要增強CT進行三維重建。三 判斷有無遠處轉(zhuǎn)移的檢查查：1.頭部CT，了解有無頭部轉(zhuǎn)移。2.磁共振成像（MRI）掃描，MRI掃描能提供比CT質(zhì)量更高的軟組織的詳細圖像。MRI比CT能更好的顯示軟組織，最常用于尋找肺癌是否可能擴散到了大腦（腦部MRI）或椎體脊髓（椎體MRI），其他組織如肝臟等發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移，也需要磁共振檢查輔助判斷。3.B超腹部超聲多應用于診斷腹部臟器如肝，腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移。另外超聲也能顯示胸部有無胸水及判斷積液的多少。心臟超聲判斷心臟的結(jié)構(gòu)和功能。超聲也常用來檢查有無胸腹腔積液，定位抽積液。另外，也用來判斷有無下肢靜脈血栓。4.全身骨掃描肺癌容易骨轉(zhuǎn)移。骨掃描可以幫助顯示癌癥是否擴散到了骨頭。但如果接受了PET掃描，那么就不再需要再進行骨掃描了。當醫(yī)生認為癌癥可能已經(jīng)擴散到骨頭（病人出現(xiàn)骨痛等癥狀），而其他檢測結(jié)果還不明確，骨掃描會是重要的檢測手段。5.PET/CT肺癌最先轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)肺門和縱隔淋巴結(jié)和附近器官如胸壁等，但是肺癌也會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，例如骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移和其他器官的轉(zhuǎn)移，例如肝臟等。胸部CT可以檢查肺癌的淋巴結(jié)和胸部的轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移只有腦部增強MRI可以診斷出來，骨轉(zhuǎn)移可以通過骨掃描診斷出來，PET/CT可以診斷出除腦部之外的轉(zhuǎn)移。對疑似肺癌的病人，必要的情況下（尤其疑似晚期肺癌），醫(yī)生可以通過這個檢查來幫助確定癌癥是否擴散到附近的淋巴結(jié)或其他部位，這有助于確定手術(shù)是否適合你，還是放化療等更為適合。這個檢查也有助于更好的了解其他影像檢查出來的異常部位是否可能是癌癥。如果醫(yī)生認為癌癥可能已經(jīng)擴散，但不知道在哪里，PET/CT掃描可以起到定位的作用。這種檢查可以顯示癌癥是否擴散到了肝臟、骨骼、腎上腺或其他器官等。如果進行PET/CT檢查，其他有些檢查可以不做。四 基礎(chǔ)檢查及功能檢查（1）基本檢查（必需），包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、輸血全套、乙肝全套、肺癌標志物（不能用于診斷肺癌，它們可以用來在治療期間和治療后對病人的效果和有無復發(fā)等進行監(jiān)測）、血型、胸片及心電圖等；（2）心臟相關(guān)檢查尤其是高齡患者，檢查心臟彩超，長程心電圖，冠脈CTA甚至冠脈造影及更特殊的檢查或治療；（3）肺相關(guān)檢查（必需）：肺功能、動脈血氣分析等。如果手術(shù)可能是治療的一個選擇時，肺功能檢查尤為重要。切除肺癌可能意味著切除一部分肺葉甚至一側(cè)全部的肺，因此提前了解肺功能非常重要。一些肺功能不好的人（比如那些因吸煙而肺部受損的人），就可能沒有足夠的肺儲備來耐受肺癌的手術(shù)。這些檢查可以讓外科醫(yī)生知道手術(shù)是否可行，如果可行的話，多少肺可以安全地被切除。（4）胸部X光（胸片）醫(yī)生使用X光來檢查肺部受否有異常區(qū)域。術(shù)后用來了解肺復張情況。（5）其他相關(guān)疾病，如化療后、放療后、糖尿病、腎功能不全、高血壓、冠心病、哮喘、肥胖、貧血、營養(yǎng)不良等情況下，需要進一步檢查和評估及調(diào)整，盡量將身體調(diào)整到更好的狀態(tài)來面對手術(shù)。術(shù)前的評估非常重要，這是確定治療方案的基礎(chǔ)。在完整評估之前，難以確定治療方案。檢查完善后，我們會主動跟家屬溝通病情，確定最佳的治療方案。在此之前，請耐心評估，完善相關(guān)檢查。2020年11月28日3090
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黃維江主任醫(yī)師 孝感市中心醫(yī)院 胸心外科 在臨床工作中我們經(jīng)常會遇到初診的肺癌患者及其家屬問到一個共同的問題：醫(yī)生，我們在門診不是已經(jīng)做過CT了嗎，為什么住院還有CT和這么多檢查要做？這些檢查都有必要嗎？都需要做嗎？今天，我們就來扒一扒臨床初診為肺癌可能的患者需要做些什么輔助檢查，為什么需要做這些檢查。對于這類患者入院后必須進行三大類的檢查：一般身體情況評估、肺部腫物臨床分期以及病理檢查。（一）一般身體情況評估實驗室檢查：血常規(guī)（白細胞、紅細胞、血紅蛋白及血小板水平，了解患者是否存在貧血、感染或者造血系統(tǒng)疾病可能），生化全套（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂），術(shù)前免疫檢查（乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒，以明確是否存在相應傳染性疾病病原攜帶或疾病狀態(tài)，防止傳染病交叉?zhèn)鞑ィ?，血型（術(shù)前同型備血，以備術(shù)中大出血需緊急輸血），凝血功能（明確基礎(chǔ)的凝血功能以確定是否需要術(shù)前糾正），肺癌四項（留取基線資料用于術(shù)后隨訪監(jiān)測腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移）。心功能：心電圖及心臟超聲，以明確是否存在心律失常和心臟的射血功能。肺功能：動脈血氣分析和肺通氣功能檢測，了解患者基礎(chǔ)的肺功能，評估是否能夠耐受肺切除術(shù)及術(shù)前設(shè)計肺切除范圍。血栓的篩查：術(shù)后早期不明原因的急性死亡，除了大出血，絕大部分就是肺栓塞和急性心肌梗死，所以要術(shù)前行雙下肢靜脈彩超篩查雙下肢靜脈有無血栓。頸動脈超聲則可以評估頸動脈是否有硬化斑塊，除了評判腦卒中事件的概率，也能間接反映全身動脈的硬化情況。 一些合并基礎(chǔ)疾病的患者，如合并有甲亢、高血壓，糖尿病及冠心病等，還需要更多的相關(guān)疾病檢查（如甲免、監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率、心率、血壓、糖化血紅蛋白、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈造影等），根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果指導病人控制好基礎(chǔ)疾病，降低一切可能降低的手術(shù)風險。（二）肺部腫物臨床分期肺部腫物臨床分期主要依靠影像學檢查包括：X線胸片、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲、核素顯像和正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）等方法。1、胸部CT檢查：胸部CT是肺癌最主要和最常用的影像檢查方法。除磨玻璃結(jié)節(jié)以外的實性肺腫物通常情況下需要做胸部增強CT，對淋巴結(jié)、腫瘤病灶與鄰近的血管和軟組織的浸潤情況區(qū)分更加清晰，有效的評估手術(shù)難度和應該切除的范圍。2、MRI檢查：腦增強MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移。另外，胸部MRI檢查可用于顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系。3、超聲檢查：超聲主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性器官（肝臟、腎上腺）以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)的檢查。4、放射性核素骨掃描檢查（ECT）：放射性核素骨掃描用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET-CT等檢查驗證，并判斷局部轉(zhuǎn)移病變增生或破壞改變及程度。5、PET-CT檢查：識別肺癌轉(zhuǎn)移灶的敏感度高，但因為是自費檢查，也較昂貴，通常由以上四項影像學檢查取代。（三）病理學檢查中央型肺腫物患者可通過內(nèi)窺鏡檢查獲取細胞學和組織學診斷，同時了解患者肺部腫物位置，氣道是否存在變異、狹窄、黏膜炎癥以及是否合并結(jié)核性病變，主要包括支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）、超聲支氣管鏡引導的TBNA、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)、支氣管鏡下冷凍活檢、電磁導航支氣管鏡、縱隔鏡檢查等。對于外周型肺腫物或者淺表淋巴結(jié)腫大患者可通過經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)來獲取病理診斷。對于一個疑似肺癌的患者，我們往往需要依據(jù)以上三方面的檢查結(jié)果來綜合判斷，給我們明確一系列的答案：1、患者的診斷；2、目前的臨床分期；3、能否手術(shù)治療；4、如能手術(shù)，手術(shù)的風險及難點在哪里、術(shù)后的關(guān)注點；5、如不能手術(shù)則后續(xù)的治療該如何進行。注：文中涉及圖片均轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)。2020年10月28日4046
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 我們胸外科常見手術(shù)主要包括肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)、胸膜剝脫術(shù)及其他原因（如肺結(jié)核、肺曲菌球病、肺部良性腫瘤等）導致的肺葉切除術(shù)等，因術(shù)中需進入胸腔、控制呼吸、切除肺葉、術(shù)后疼痛等，多對心肺功能影響較大，故對患者心肺功能儲備要求較高。 而且隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、生活水平的提高及大眾對健康要求的增高，近些年高齡老年患者、合并心肺疾病（慢阻肺、高血壓、冠心病、糖尿病等）患者需要行胸部手術(shù)（如肺癌、食管癌）的人群也逐漸增多， 但術(shù)前有一個良好的心肺功能是手術(shù)的必備條件，也能為暫時不能手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)機會，且能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后遠期生活質(zhì)量。 那么如何提高心肺功能呢？以下是行之有效，被廣泛應用的提高心肺功能的方法，對于即將行胸部手術(shù)的患者應充分重視、勤加練習。 1、 爬樓梯鍛煉：行上下樓運動，時間以在患者能耐受的前提下（呼吸頻率、心率能耐受，不是太喘氣即可）盡可能稍快為好，每次至少爬上5層，每天8-9次。 切記：一定要注意安全！??！病人在進行爬樓梯鍛煉肺功能時候，一定要家屬陪同，防止病人摔倒，發(fā)生意外。 2、 吹氣球鍛煉：取氣球一枚，用口唇包裹氣球口，深吸一大口氣，屏氣后緩慢將氣體吹入氣球中。每次10-15分鐘，每天6-9次。 （特別溫馨提示：爬樓梯和吹氣球最為術(shù)前呼吸鍛煉的推薦。） 3、 深蹲鍛煉：即原地做蹲起運動，每次從5個開始逐漸增加，爭取每天3次左右。 4、 深呼吸鍛煉：放松體位（可坐位、直立位），經(jīng)鼻腔深吸一口氣，再經(jīng)口將氣體緩慢呼出，吸與呼時間之比為1∶2或1∶3，也可配合縮唇呼氣（閉嘴經(jīng)鼻吸氣，再縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣）技巧，使氣體緩慢充分排出，每次約10-15次，每天3次左右。 5、腹式呼吸鍛煉：放松體位，將一手放于前胸一手放于腹部，做深呼氣，用手掌感覺腹部內(nèi)陷，然后用鼻吸氣，吸氣時盡量挺腹，讓腹部凸起，可感受胸廓抬起不明顯，呼吸盡量用鼻不用口。 6、咳嗽鍛煉：可坐位，深吸一大口氣，然后短暫的屏氣（2秒左右），此時關(guān)閉聲門，增強氣道中的壓力，腹部用力快速收縮腹肌做咳嗽動作，將氣流沖出。（可參考"有效的咳嗽——對胸部手術(shù)術(shù)后恢復的重要性！"） 以上6種鍛煉方法，1、2為全身性呼吸功能鍛煉，可選1種鍛煉。3、4可躺在床上輸液時或睡前鍛煉，也可選1種。5、6為術(shù)后準備（術(shù)后胸部疼痛，可使用腹式呼吸減輕疼痛，保障通氣。而咳嗽的重要性，建議參考“有效的咳嗽——對胸部手術(shù)術(shù)后恢復的重要性！”），都應勤加練習。 良好的心肺功能可促進患者快速康復，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，是手術(shù)成功和長期高質(zhì)量生存的關(guān)鍵。 但由于個體差異，心肺功能嚴重障礙患者，不恰當?shù)腻憻挄拐T發(fā)患者心絞痛、心肌梗塞等危險可能，需循序漸進，逐漸增加鍛煉力度，鍛煉時有家人陪伴，必要時請醫(yī)生護士指導，出現(xiàn)不適應及時告知醫(yī)生。 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院（安醫(yī)二附院）胸外科周曉主任，祝您早日康復。以后有疾病等健康問題可以通過好大夫在線聯(lián)系我。2019年04月14日7034
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