甲狀腺腔鏡手術

專家簡介：何平，男，博士在讀，師從名醫(yī)耳鼻咽喉頭頸外科潘新良教授，學習頭頸部腫瘤的手術治療，曾于2013年北京同仁醫(yī)院進修鼻內(nèi)鏡手術學，2016年于澳大利亞進修鼻內(nèi)鏡外科。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術及頭頸部腫瘤的外科診治，熟練掌握微波、激光及等離子射頻在耳鼻喉科的治療運用及各種類型耳鼻咽喉科顯微手術。近年在中文核心及SCI期刊發(fā)表多篇文章。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術、頭頸部腫瘤的外科診治及咽喉顯微手術。

專家簡介：何平，男，博士在讀，師從名醫(yī)耳鼻咽喉頭頸外科潘新良教授，學習頭頸部腫瘤的手術治療，曾于2013年北京同仁醫(yī)院進修鼻內(nèi)鏡手術學，2016年于澳大利亞進修鼻內(nèi)鏡外科。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術及頭頸部腫瘤的外科診治，熟練掌握微波、激光及等離子射頻在耳鼻喉科的治療運用及各種類型耳鼻咽喉科顯微手術。近年在中文核心及SCI期刊發(fā)表多篇文章。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術、頭頸部腫瘤的外科診治及咽喉顯微手術。

甲狀腺切除或者甲減的病人絕大多數(shù)需要優(yōu)甲樂的終生替代治療。優(yōu)甲樂學名叫“左甲狀腺素”。然而這個“左”僅僅是和甲狀腺素的分子結構有關，但和甲狀腺的左右無關。關于這個藥的名稱還鬧出過不少笑話。比如，有的朋友領完藥后立即焦急的跑回來和我說：醫(yī)生我切的是右甲狀腺，你給我配成“左”甲狀腺素啦。醫(yī)生沒開錯，不論切哪邊的甲狀腺都吃左甲狀腺素。甲狀腺素的替代治療其實有著久遠的歷史，最早的記錄就來自我們中國。古代的中醫(yī)就知道把動物的甲狀腺磨成粉，然后給有“癭瘤”的病人服用（癭瘤：甲狀腺巨大結節(jié)）。此外，我們的祖先還知道進食海產(chǎn)品預防甲狀腺疾病。然而，直到20世紀80年代，穩(wěn)定的甲狀腺素劑型才得以問世，這便是優(yōu)甲樂。甲狀腺激素在人體發(fā)育的初始階段至關重要。如果備孕期間孕體內(nèi)甲狀腺素分泌不足，將會造成胎兒的智力及軀體永久性發(fā)育異常，導致呆小癥。這是一個非常悲劇的情況，往往是由當?shù)厮镰h(huán)境中的碘缺乏造成的。為了從根本上預防此類悲劇的發(fā)生，各個國家都會制度性的將食鹽碘化，以預防碘缺乏的發(fā)生。對于成人而言，甲狀腺素分泌不足會導致一系列全身癥狀。所以甲減病人必須服用甲狀腺素片。目前市面上通用且最為常見的是“左甲狀腺素鈉片”，即“優(yōu)甲樂”。它就是我們常說的T4。但是，甲狀腺素制劑并非只有T4一種。還有T3制劑，以及T4和T3的混合劑型。目前，指南上推薦甲狀腺術后病人首選口服T4制劑。但有部分病人總是很難達到理想的狀態(tài)。比如已經(jīng)服用的很大劑量的優(yōu)甲樂，且TSH水平已經(jīng)很低，但T3水平始終不理想。要知道T3才是真正執(zhí)行甲狀腺素功能的關鍵，T4要轉變成T3后才能發(fā)揮作用。而這部分病人就是在T4向T3轉換的過程中效率不高。針對類似的病人，單純服用T4是不夠的，還需加用T3制劑才能達到理想的甲狀腺功能。此外長期服用甲狀腺素制劑（優(yōu)甲樂）也有一定的隱患。影響最大的兩個系統(tǒng)是骨骼和心臟。許多研究證實，長期服用優(yōu)甲樂會增加骨質疏松、骨折的風險，尤其是絕經(jīng)期后的女性。另外，房顫等心率失常的風險也顯著增加。從這個角度講，過度的甲狀腺切除人為的造成大量終生甲減這一現(xiàn)狀實在值得深刻反思。甲狀腺癌不會導致病人死亡，但手術造成的終生甲減卻可能貽害無窮。這也是筆者呼吁對低風險甲狀腺癌采取射頻消融治療的初衷。

甲狀腺手術對身體有什么害處？對于需要做甲狀腺手術的患者肯定十分關心甲狀腺手術風險性大嗎？術后會有哪些并發(fā)癥？?手術并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術相關的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術也是具有一定的風險，可能存在以下這些并發(fā)癥。出血出血是甲狀腺癌術后最為風險的并發(fā)癥，甲狀腺癌術后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術后24小時以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動性出血，應及時進行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時應首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。一些情況應該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會增減出現(xiàn)甲狀腺癌術后出血的風險，應提前告明醫(yī)生，及時調整治療方案。甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調節(jié)人體鈣磷代謝。術后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術后甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術后癥狀，可考慮預防性給藥。術后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術可輔助術中辨別甲狀旁腺，如納米碳負顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風險。喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是甲狀腺術后最常見的并發(fā)癥，也是嚴重干擾患者術后生活質量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，因此這兩條神經(jīng)在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術過程中，易受到損傷。?甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術操作的原因等。單側喉返神經(jīng)損傷，可導致同側聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側喉返神經(jīng)損傷是暫時性的，一般在術后15d左右可逐漸恢復。嚴重神經(jīng)損傷需要3個月以上時間恢復。但如果手術過程中，神經(jīng)神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復。?神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復。喉鏡下可看到損傷側聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經(jīng)被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時性聲帶麻痹，一般在術后15d左右可逐漸恢復。嚴重神經(jīng)挫傷需要3個月以上時間恢復。雙側喉返神經(jīng)損傷后，兩側聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。術中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術可幫助術中定位喉返神經(jīng)，對于二次手術、巨大甲狀腺腫物等情況、術前已有一側神經(jīng)麻痹等復發(fā)甲狀腺手術，建議使用術中神經(jīng)監(jiān)測，可降低喉返神經(jīng)損傷的風險。?喉上神經(jīng)分為兩支，外支和內(nèi)支，外支主要為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮??；內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經(jīng)外側支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調變低。喉鏡檢查時雙側聲帶無麻痹，發(fā)聲時聲帶松弛。喉上神經(jīng)內(nèi)側支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經(jīng)挫傷或血腫壓迫造成為暫時性損傷，可逐漸恢復，可予非手術治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時，應禁用或少用流質飲食，減慢進食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補充液體，注意維持水、電解質平衡。感染甲狀腺術后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應及時給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應開放切口換藥。淋巴漏常見于頸部淋巴結清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致體內(nèi)水、電解質紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應考慮手術探查和結扎。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經(jīng)損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側面部無汗）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺手術具有一定風險的，患者應該選擇專業(yè)的外科醫(yī)生進行手術治療，患者及家屬也應該做好心理準備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。

最近經(jīng)常被病人的一個問題困擾？醫(yī)生，這個甲狀腺手術是微創(chuàng)做法么？做為一個甲狀腺?？漆t(yī)生，如果我不把這個問題跟病人掰扯清楚真的有如鯁在喉的感覺，所以我都會先反問一句，你說的微創(chuàng)手術是指什么手術方式？哪里聽到的？然后在從頭澄清下。 其實我知道病人指的是腔鏡甲狀腺手術。這個手術的特點在頸部以外的地方另取切口，從遠方入路用腔鏡設備切除甲狀腺組織，最終達到頸部無疤痕的美容目的。所以這種方式的正確稱謂應該是：頸部無疤痕甲狀腺切除術。那么這種美容手術 “微創(chuàng)” 么？答案是：不微創(chuàng)。首先從切口上講，腔鏡（包括胸乳入路、腋下入路、經(jīng)口入路）或者機器人手術方式下切口的長度一般都是不會比頸部切口小的。經(jīng)胸乳入路的切口會小一些，但是切口的個數(shù)增加為3個。此外，從遠處入路去切除甲狀腺涉及到一個“鋪路”的過程，專業(yè)術語為 “建腔”。這個腔道是手術器械到達手術區(qū)域的路徑，也是切除標本移出的通道。相比頸部切口而言，這個腔道的范圍肯定是更大、更廣泛的，所以美容手術的創(chuàng)傷范圍毫無疑問是大于常規(guī)的頸部切口的。美容手術的初衷就是為了美，為了術后頸部無瘢痕，因此重點并不在微創(chuàng)。微創(chuàng)的說法可能是醫(yī)生告知不準確，或者是患者單純從 “腔鏡”這個字眼揣測的。這里和大家說下，腔鏡和微創(chuàng)其實是兩回事。手術創(chuàng)傷除了包括皮膚的切口，還包括皮膚下的游離空間和操作范圍。絕不是說皮膚上一個小口子就是創(chuàng)傷小了，這只能說是切口創(chuàng)傷小了，但切口下的創(chuàng)傷范圍可未必縮小。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術具有體表完全無瘢痕，分離路徑相對短且可同時處理雙葉病變，充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結等特點，迅速成為臨床實踐及研究的熱點。手術適應證：有較強美容需求的病人且符合以下條件：（1）如為良性結節(jié)，最大徑≤4 cm。對于囊性為主的良性結節(jié)，在有條件的中心可以適當放寬指征。（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側區(qū)淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移，無影像學中央?yún)^(qū)淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm 且未融合固定。（3）Ⅱ度以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進。（4）最大徑≤4 cm 的胸骨后甲狀腺腫。 手術禁忌證：（1）因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導致手術操作受限或感染風險增加者。（2）髓樣癌、甲狀腺未分化癌。（3）合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。（4）Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進。（5）腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極。（6）既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史。（7）伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術創(chuàng)傷或全身麻醉者。TOET 作為一種全新入路的甲狀腺手術，是甲狀腺外科治療理念的創(chuàng)新，在保證手術質量、治愈疾病的前提下，實現(xiàn)微創(chuàng)、美觀的效果，體現(xiàn)NOTES 的治療理念。TOET 具備由上而下的視角優(yōu)勢，能夠徹底地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，對改善腔鏡甲狀腺癌手術的根治效果及遠期預后可能起到一定作用。 盡管TOET 存在一些爭議，操作難度大，學習曲線長，國內(nèi)尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睞。可以預見，在未來的一段時間內(nèi)，TOET 仍將是國內(nèi)腔鏡甲狀腺外科領域內(nèi)臨床實踐和研究的熱點之一。中國實用外科雜志2018 年10 月第38 卷第10 期經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2018 版）

張xx，男，30歲，發(fā)現(xiàn)右甲狀腺結節(jié)半年余。半年前的甲狀腺超聲就提示右葉峽部的0.4×0.5cm的一個結節(jié)，低回聲內(nèi)見多發(fā)的點狀強回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見點狀血流信號，當時這個結節(jié)就考慮是惡性甲狀腺乳頭狀癌，我建議他手術，但是由于工作原因，患者沒有接受手術，就隨訪了半年。半年之后再復查超聲，發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)進展，直接又從0.4×0.4進展到了0.5×0.4cm，那么同樣也是內(nèi)見點狀強回聲,邊界欠清,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)見點狀血流信號。由于腫瘤進展，向甲狀腺的被膜發(fā)展，尤其是向氣管前方延伸，擔心甲狀腺癌侵犯氣管，造成播散以及轉移，所以我強烈建議他進行手術治療。該患者，由于是斑痕體質，他前胸部，本身有一個小的瘢痕，如果采用傳統(tǒng)手術方式，可能出現(xiàn)頸部10cm左右巨大瘢痕。我建議他采取微創(chuàng)腔鏡甲狀腺癌的根治手術，只有3個 0.5-1cm左右手術切口且隱藏在前胸，外露的頸部沒有瘢痕。手術當中非常順利，切除了甲狀腺右葉及峽部，以及做了這個右側的淋巴結清掃。術中我們采用了喉返神經(jīng)的監(jiān)測儀以及利用納米碳尋找轉移的淋巴結。所以呢，沒有喉返神經(jīng)的損傷，沒有聲音嘶啞，飲水嗆咳。同時我們也很好的保護了甲狀旁腺，右側中央組的淋巴的清掃比較徹底，防止術后復發(fā)。所以微創(chuàng)腔鏡甲狀腺手術是年青患者，特別是瘢痕體質患者最好的選擇。非常感謝這位讀者的提問，應該說瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引起的以成纖維細胞過度增生和細胞外基質異常積聚為特征的良性皮膚腫瘤， 是一種特殊類型的瘢痕， 因呈持續(xù)的侵襲性瘤樣生長， 且侵犯鄰近組織并無法自行消退。微創(chuàng)腔鏡甲狀腺手術不像甲狀腺手術在頸部切開皮膚手術，而是從前胸做皮下隧道，隧道位于脂肪層，對皮膚層 沒有損傷，術后沒有象皮膚瘢痕的反應過程，不存在皮下粘連、攣縮反應。而脂肪層隧道的纖維組織粘連，會發(fā)生，但不是瘢痕增生反應。事實勝于雄辯，開展手術8年來，沒有因為皮下粘連、攣縮，影響頸頜功能和形態(tài)的。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

傳統(tǒng)開放手術為在頸前正中做長約6厘米弧形切口，而頸部常被稱作“第二張臉”，術后切口嚴重影響美觀，尤其是年輕人最為明顯。經(jīng)胸前入路手術是將切口向下移至乳暈邊緣或周圍，切口較小，最大的也才1厘米左右，而且不易發(fā)現(xiàn)，達到較好的美容效果。在治愈疾病的同時，保持頸部無痕，可以使患者更自信樂觀的面對生活，因此成為了眾多甲狀腺患者的福音。然而，該項技術剛面世時卻遭遇了很大的阻力，其中最大的便是對手術徹底性的擔憂?；颊呙鎸膊。紫认氲氖侨绾沃斡膊?，其次才是考慮美觀，而腔鏡甲狀腺手術自然比傳統(tǒng)開放手術開展更晚，起初的確是存在一定爭議，當然，部分醫(yī)生一開始也不提倡。但經(jīng)過手術技術的不斷改進及手術器械的不斷改良，相關的統(tǒng)計研究已經(jīng)表明腔鏡甲狀腺手術和開放手術的治療效果并無二致。因此目前對腔鏡甲狀腺手術的治療效果已無疑問，但早期的爭議在互聯(lián)網(wǎng)上也仍可以找到。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術是應用最早最廣泛、技術最成熟的腔鏡甲狀腺手術，一般在胸前乳暈邊緣或周圍做3個切口，通過穿刺器建立通道，相比開放手術僅僅多了3個穿刺通道，這3個通道術后恢復很快，不會遺留明顯的疼痛感，顯然不是部分人所謂的“巨創(chuàng)手術”。對腔鏡甲狀腺手術的另一個擔憂是手術的徹底性，其實不管是腔鏡手術還是開放手術，手術范圍都是一樣的，腔鏡手術還有一個優(yōu)點是可對解剖結構放大3-5倍，因此視野更為清晰。如今，越來越多的人會選擇行腔鏡甲狀腺手術，但并非所有病人都適合腔鏡手術，它具有嚴格的適應證，具體請咨詢甲狀腺專科醫(yī)生。

術后須知術后六小時內(nèi)術后6小時內(nèi)去枕平臥，禁食禁飲，如有嘔吐，將頭偏向一側；四肢適當活動，勤翻身（一般2小時翻身一次）；傷口引流管需妥善固定，活動時注意保護傷口引流管，避免牽扯或打折，如有活動性出血等異常及時告知護士或醫(yī)生；腔鏡甲狀腺術后需用毛巾包裹冰袋敷在手術部位，一般每次敷15-20分鐘，再間隔30分鐘，連續(xù)敷三次；變換體位、咳嗽時可用手固定頸部，翻身時頭部與身體一起轉動，以減少震動保護傷口。術后六小時后術后清醒無惡心、嘔吐的病人，術后6小時后給予少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予溫流質飲食，避免食用過熱食物，如各種湯食（不宜過早飲用豆?jié){、牛奶以免引起胃腸不適，出現(xiàn)脹氣），宜少量多餐。術后第1～2天，宜半流質飲食，如面粉粥；進食后用清水漱口，避免口腔傷口感染；術后3天可進普食，注意選擇質地較軟的食物，慢慢練習咀嚼，對于術后臉部的麻木感消失有促進作用。如果做了側頸部淋巴結清掃的患者，術后十天內(nèi)都建議低蛋白低脂肪飲食，不吃蛋類、牛奶及肉類等。十天后適宜營養(yǎng)全面，高蛋白，高維生素，低脂低鹽飲食，進食定時定量，均衡營養(yǎng)為原則；少吃或不吃油炸、燒烤、腌制等食物。術后相關并發(fā)癥及處理方法術區(qū)的麻木感和頸部的牽扯感不論是開放還是腔鏡手術，都會出現(xiàn)術區(qū)的麻木感，頸部的牽扯感，有些病人會特別明顯?；颊咴谧≡浩陂g就要每天進行頭部的上下及左右活動，術后2天拔除引流管后，我們會給患者戴上專用的頭套，即可辦理出院，出院后3天即可拆除頭套，術后十天開始每天進行盡力仰頭訓練，以產(chǎn)生疼痛為標準，每天三次，每次3分鐘，這樣可以有效地減少頸部皮下疤痕攣縮引起的頸部牽拉感，導致仰頭困難及吞咽不適。同時，進行熱敷和按摩也是非常必要的?？谇划愇锔薪?jīng)口手術在口腔會進行縫合，導致異物感，千萬不要翻開下唇查看縫線及傷口，容易導致傷口裂開或者出血?？p線是可吸收的，需要45天自然脫落。飲食后需要進行漱口，保持傷口的清潔。脫落后異物感會自然消失。如果實在不舒服，也可以在2周后予以拆除。建議術后進行咧嘴活動，以增加嘴部的靈活度。頦部麻木和感覺異常是正常的現(xiàn)象，一般在1-3個月內(nèi)恢復?？梢酝ㄟ^按摩的方法，來加快恢復的進度。術后手足麻木手術時，甲狀旁腺可能被切除、損傷或其血供受累，可能出現(xiàn)一段時間的低鈣現(xiàn)象，導致手足麻木、抽搐。醫(yī)生一般會予以補鈣措施，飲食上適當多食用高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、蛋黃、動物內(nèi)臟、牛奶、蝦皮、骨湯、芝麻醬等；提倡維生素D含量高的魚肝油、肝、蛋黃及黃油。關于術區(qū)腫脹無論是開放手術，還是經(jīng)口、經(jīng)胸乳還是其他方式的腔鏡手術，切口及腔鏡手術通道，如：頸部、下巴、下唇、胸部都會有不同程度的腫脹，可以使用蜂蜜加幾滴醋外涂，并以蜂蜜兌水內(nèi)服，具有一定的消腫作用。另外，也可以口服七葉皂苷鈉片。一般在術后半個月逐漸消除腫脹。頦部酒窩現(xiàn)象由于經(jīng)口手術需要建立隧道，在愈合的過程中，會出現(xiàn)頦部酒窩現(xiàn)象，這是正常的，一般3-6個月內(nèi)會逐漸恢復，可以進行按摩，上下左右推動凹陷處，以加快恢復。關于術后怕冷盜汗黃芪蒸肉有補氣血的作用，如果有怕冷盜汗現(xiàn)象，可以服用。關于咳嗽不論開放手術還是腔鏡甲狀腺手術，術后都有可能出現(xiàn)反復咳嗽的現(xiàn)象，在排除感冒引起的咳嗽后，可以吃一些止咳藥物，比如秋梨潤肺膏，紫貝止咳顆粒等，如果痰不多，可以用氨酚雙氫可待因。關于口角發(fā)炎，潰瘍經(jīng)口手術后，少數(shù)病人會出現(xiàn)口角發(fā)炎，口腔潰瘍疼痛現(xiàn)象?？梢杂靡恍┣鍩峤舛镜乃幬?，比如穿心蓮內(nèi)酯滴丸等。其他術后復查復查內(nèi)容包括甲狀腺功能、甲狀腺超聲檢查、術后并發(fā)癥的評估等。術后1個月需要過來找主刀醫(yī)生觀察頸部的恢復情況，如果存在康復情況欠佳，還可以及時干預，同時還需要復查甲狀腺功能，為藥物的調整提供參考，所以第一次復查非常重要，以后每三個月復查一次，情況好的話可以半年復查一次，超聲檢查還是建議到我院復查。如果術后出院發(fā)現(xiàn)頸部有發(fā)紅應及時就醫(yī)。術后服藥問題如果是單純腫塊切除可以不用服藥，如果是一側腺葉切除，一般先每天口服50ug，切除雙側，則每天口服100ug，體型高大或者肥胖的需要適當加量。良性腫瘤可以根據(jù)情況，逐漸減量，直至停藥，也有需要長期服藥的情況，劑量醫(yī)生會告知并根據(jù)甲功復查結果進行調整；惡性腫瘤，則需要終生服用優(yōu)甲樂，劑量醫(yī)生會告知并根據(jù)甲狀腺功能復查結果及時進行調整。建議優(yōu)甲樂在早上起床后，喝一口水時，同時將藥物吃下去。本文系彭小偉醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

甲狀腺切除無法避免的問題就是喉返神經(jīng)損傷，因為甲狀腺和喉返神經(jīng)天生的緊密關系，使得甲狀腺切除過程中有1%的患者會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)暫時或終身的聲音嘶啞。今天我給大家講講微創(chuàng)腔鏡甲狀腺切除術中我們?nèi)绾伪Ｗo喉返神經(jīng)。腔鏡甲狀腺手術在前胸穿刺3個孔，在皮下游離隧道到達頸前區(qū)，進行甲狀腺切除方法與開放手術相同。在頸前將頸前肌肉打開，像翻頁一樣把頸前肌肉翻開，借助拉鉤拉開，下面就是甲狀腺和中央組淋巴結。我們處理了甲狀腺下靜脈和甲狀腺上極血管后將甲狀腺掀起，就需要注意保護喉返神經(jīng)了。我們會用一根黑色的神經(jīng)探針在甲狀腺后方尋找喉返神經(jīng)，當探針接近喉返神經(jīng)后，探針就會誘發(fā)機器報警，從圖中可以清楚看到白色發(fā)亮的就是喉返神經(jīng)。所以在放大5倍的視野內(nèi)，我們可以輕易的找到喉返神經(jīng)，進行保護，同時圍繞神經(jīng)進行淋巴結并清掃，保證喉返神經(jīng)不受損傷。隨著腔鏡技術不斷改進，日趨完善，出現(xiàn)了高清、3D腹腔鏡成像系統(tǒng)、機器人系統(tǒng)，能量平臺如超聲刀、Ligasure，使得腔鏡手術逐漸成為甲狀腺手術的標準術式。我們比較我院腔鏡和傳統(tǒng)開放手術病例，發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺癌手術與傳統(tǒng)開放手術時間、出血量、清掃淋巴數(shù)量以及引流量上，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義；但從美容角度，腔鏡頸部沒有手術瘢痕，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術；患者術后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、發(fā)生低鈣血癥、傷口裂開、聲音嘶啞等并發(fā)癥，也無統(tǒng)計學意義。說明腔鏡甲狀腺切除手術對分化型甲狀腺癌的治療具有顯著的安全可靠性。我們的結果與歐美、日韓的觀察結果相似。同時從長期生存看，腔鏡甲狀腺癌根治手術與傳統(tǒng)手術生存率相同。目前腔鏡甲狀腺手術已經(jīng)成為歐美、日韓主流手術方式。其實，現(xiàn)在腔鏡甲狀腺手術已經(jīng)非常成熟，術者需要非常熟練掌握傳統(tǒng)開放手術和腔鏡手術的技術。在高清、放大視野下，甲狀腺、淋巴結、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)可以清楚顯現(xiàn)。腔鏡手術可以像傳統(tǒng)手術一樣切除甲狀腺、淋巴結清掃，還可以很好的保護甲狀旁腺、神經(jīng)。對于腫瘤較大、侵犯包膜、有淋巴結轉移的患者，不適合行完全腔鏡甲狀腺切除，可以考慮小切口腔鏡輔助甲狀腺癌根治，頸部只有3cm的瘢痕，也可以達到非常好的美容效果。綜上所述，腔鏡甲狀腺切除對分化型甲狀腺癌的臨床療效顯著，與傳統(tǒng)外科手術相比最大優(yōu)勢在于對傷口美觀化，術后并發(fā)癥率低，安全可靠。相信就像腹腔鏡膽囊切除完全代替開腹膽囊手術一樣，甲狀腺最終也將走入腔鏡時代。北京醫(yī)院 普外 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授專家門診：周二上午，周五上午