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駱驚濤主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤科(甲狀腺頜面耳鼻喉) 關于甲狀腺微創(chuàng)手術你所關心的幾個問題？持續(xù)更新中甲狀腺微創(chuàng)手術是一個統(tǒng)稱，也可以叫腔鏡甲狀腺手術，或是頸部無痕甲狀腺手術。這種手術是將傳統(tǒng)的頸部手術切口移到胸部區(qū)域、口腔里或是腋下區(qū)域，通過皮下隧道將手術器械送到頸部手術區(qū)域，在可視腔鏡系統(tǒng)下完成甲狀腺的切除及頸部淋巴結的清掃。Q1能切干凈么？不管是傳統(tǒng)開放手術還是腔鏡甲狀腺手術切除的范圍是一樣的，甚至對于胸骨后的淋巴結腔鏡手術還有自己的獨特優(yōu)勢，所以這點可以放心。腔鏡手術的目的還是治病第一，漂亮第二，如果一種手術方式不能做到切除徹底，是沒有存在的必要的。Q2手術花費多少？目前腔鏡甲狀腺手術與傳統(tǒng)開放手術是一樣的收費，得益于國家醫(yī)療政策集采降價，腔鏡專用超聲刀的費用大幅下降（與之前比降價7000元左右），手術需要全程使用超聲刀操作，用于組織的切割，血管的凝閉等。Q3手術怎么做？腔鏡甲狀腺手術需要一些特殊的腔鏡器械、拉鉤、能量系統(tǒng)，一般采取不同的入路，包括經胸部乳暈處入路（左右乳暈處1cm左右的小切口）、口腔前庭入路（口腔2cm左右小切口）、腋窩處入路（腋前線約5cm左右切口），根據不同的病情，咨詢主刀醫(yī)師選擇適合自己的手術方式吧。Q4心理怎么調整？做手術難免緊張焦慮害怕，尤其是甲狀腺是人體的內分泌器官，調節(jié)著你的情緒。這里我想說的是：信任你的醫(yī)生！因為我們有最好的醫(yī)療、護理、麻醉團隊，我們有強大的多學科會診團隊，為了患者的康復，我們是十幾個甚至幾十個專業(yè)人員在努力著。Q5為什么有的醫(yī)生不推薦腔鏡？目前全國很多醫(yī)院開展腔鏡甲狀腺手術，符合手術適應癥的患者實實在在的受益了，我想隨著對于甲狀腺診治的提高，會有越來越多美麗的頸部出現的。Q6什么樣的人適合做腔鏡甲狀腺手術？很多患者，特別是女性患者，由于懼怕手術瘢痕延誤了治療，另外，戀愛結婚、就業(yè)升遷、社會交際及隱私保護，在疾病治療的同時隱藏手術瘢痕成為現代人更高的需求。如果符合手術適應癥，年輕愛美的女士，職場人士，特殊職業(yè)都可以考慮頸部無痕甲狀腺手術。Q7術前需要做什么準備？常規(guī)術前準備，這些由護士老師協(xié)助完成，經口腔入路的術前最好洗一次牙，應用漱口水做好口腔衛(wèi)生。Q8術后應該注意什么？跟常規(guī)開放甲狀腺手術需要注意的一致,避免劇烈的咳嗽嘔吐，不要劇烈活動，清淡飲食等。術后頸部手術區(qū)域會出現腫脹變硬，這都是正常的，不用過分擔心。Q9這種手術疼不疼？2021.7.9更新經胸部和經腋窩腔鏡入路相對疼痛低一些，經口腔前庭會有一些疼痛感，疼痛級別應該類似于拔牙后，一般兩三天會明顯好轉，術后部分患者會有一點下唇某個小區(qū)域的麻木，大概一兩個月恢復。Q10腔鏡甲狀腺手術是射頻消融么？2021.9.22更新不是，射頻消融RFA是在彩超的引導下，使用電極針插入甲狀腺結節(jié)，通電后針頭溫度升高，導致組織熱壞死。射頻消融的治療主要是適應癥的把握，目前我們仍然不推薦甲狀腺惡性腫瘤的患者采取這種治療手段，但射頻消融確是部分甲狀腺良性腫瘤患者的福音，具有創(chuàng)傷小、無瘢痕、對全身影響小、不需長期服藥等優(yōu)點。我們對于甲狀腺惡性腫瘤仍要以根治為第一原則。Q11還是有一些顧慮怎么辦？2025.5.6更新目前我這個治療組每年完成頭頸部手術500余例，其中腔鏡甲狀腺手術100余例/年，患者滿意率100%，還包括腔鏡頸部淋巴結清掃手術，經過長期數年門診復查隨訪真的是超高滿意度。醫(yī)學的進步同樣體現在能帶給患者更多的選擇！05月06日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺手術怎么選？腔鏡、機器人還是傳統(tǒng)開刀？費健主任幫你解答——瑞金醫(yī)院專家30年經驗總結，看完不再糾結！作者：費健上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年。擅長傳統(tǒng)手術、腔鏡微創(chuàng)及消融治療，全網粉絲超100萬。推薦理由：?結合國際前沿技術和中國患者需求，用最易懂的語言，幫你避開“選擇困難癥”，找到最適合自己的手術方案！一、傳統(tǒng)手術：經典可靠，但疤痕是“硬傷”作為甲狀腺手術的“元老”，傳統(tǒng)開放式手術已有百年歷史。醫(yī)生會在頸部切開4-6厘米的切口，直接操作。優(yōu)點：??視野開闊，適合各種病例，復雜病例（如腫瘤較大、淋巴結轉移多）優(yōu)勢明顯；??手術時間短（通常1小時左右）；??費用較低，醫(yī)保覆蓋廣。缺點：??頸部會留疤（尤其疤痕體質者可能形成“蜈蚣疤”）；??術后吞咽牽拉感、頸部麻木感更明顯。二、腔鏡手術：無痕美頸，年輕人的“心頭好”腔鏡技術1997年誕生于意大利，像“微縮版隧道工程”——醫(yī)生在腋窩、口腔或乳暈打幾個小孔，用攝像頭和細長器械完成手術，脖子上一絲疤痕都不留！三大亮點：美容滿分：切口藏在腋下、乳暈或口腔，穿比基尼都看不出；恢復更快：術后1-2天就能下床，疼痛感輕；并發(fā)癥更少：高清鏡頭放大神經血管，喉返神經損傷率比傳統(tǒng)手術低！但要注意：???腫瘤不能太大（一般≤4cm）；???不適合晚期甲狀腺癌或嚴重甲亢患者。劃重點！腔鏡手術分類：經口腔：切口在嘴里，適合愛穿低領衣服的姑娘；經腋窩：疤痕藏在胳肢窩，男生也適用；經乳暈：切口沿乳暈邊緣，恢復后幾乎隱形。三、機器人手術：黑科技登場，精準到“細胞級”達芬奇機器人2009年首次用于甲狀腺手術，它就像醫(yī)生的“三頭六臂”：3D高清視野、防抖機械手，連縫血管都比人手穩(wěn)！為什么選它？???精準保護：自動識別神經和甲狀旁腺，術后聲音嘶啞、缺鈣風險大幅降低；???復雜病例也能做：側頸區(qū)淋巴結清掃、胸骨后腫瘤都不在話下；???醫(yī)生更輕松：坐著操作，避免長時間彎腰疲勞。不過……???費用較高（比傳統(tǒng)手術貴3-5萬）；??學習曲線長，選醫(yī)院要認準經驗豐富的團隊！適合人群：?追求極致微創(chuàng)、腫瘤位置特殊（如靠近喉返神經）、經濟條件較好的患者。四、費健主任的“選擇指南”1???看病情：良性小結節(jié)、早期甲狀腺癌?→?優(yōu)先選腔鏡或機器人；晚期癌、大腫瘤?→?傳統(tǒng)手術更穩(wěn)妥。2???看需求：疤痕敏感、職業(yè)特殊（教師、主播）→?腔鏡/機器人；預算有限、追求高效?→?傳統(tǒng)手術。3???看醫(yī)院：機器人手術選年案例＞200例的團隊；腔鏡手術警惕“充二氧化碳”風險，優(yōu)選“免氣腹”技術。一句話總結：治病是根本，美觀是加分項，選擇要慎重！?找醫(yī)生面診時，帶上超聲報告和頸部CT，量身定制方案才是王道。五、這些謠言別信！??“腔鏡手術切不干凈？”→?早期癌完全能達到和傳統(tǒng)手術相同的根治效果！??“機器人是機器自動做手術？”→?全程由醫(yī)生操控，機器只是“高級工具”！??“微創(chuàng)手術更易復發(fā)？”→?復發(fā)率只和腫瘤性質有關，與手術方式無關。最后叮囑：甲狀腺手術早已進入“精準美容時代”，無論是選傳統(tǒng)、腔鏡還是機器人，核心都是“量體裁衣”。作為患者，不必為選擇焦慮，更不要因害怕疤痕耽誤治療——健康才是最美的底色！（本文參考國內外最新臨床指南及多中心研究數據，結合費健醫(yī)生甲狀腺手術數據庫分析，由費健主任團隊審核發(fā)布）有甲狀腺問題？歡迎留言或私信咨詢！?費健主任每周在線答疑，教你科學“護甲”！04月20日192
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檀誼洪主任醫(yī)師 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺外科 隨著現代外科醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，以及患者自身對疾病治療和美容需求的提高。腔鏡微創(chuàng)手術現在普遍用于各種甲狀腺外科疾病的治療，目前常用的方式有胸前入路、腋窩入路、經口（頦下）入路等。其中經口（頦下）入路，是國際公認的腔鏡手術治療甲狀腺癌的最優(yōu)選擇。優(yōu)勢在于：一、腫瘤淋巴結清掃徹底經口（頦下）入路的手術操作，和傳統(tǒng)開放手術一樣，手術者站在患者的頭側，能充分觀察到隱蔽于血管深面和鎖骨下的腫瘤淋巴結，從而徹底的將其切除，不存在視野的盲區(qū)，而腋窩和胸前入路視野相對較差。二、美容效果最佳經口（頦下）入路的方式，5mm-10mm的小切口設計在口腔前庭或者下巴隱蔽位置，不僅別人看不到傷口疤痕，患者自己也很難發(fā)覺頸部有疤痕。特別適合疤痕體質和對美容需求較高的患者。而胸前入路難免會在患者胸部留下輕微的疤痕，影響女性乳腺美觀。腋窩入路會在腋下留下5cm左右疤痕，對部分年輕女性來說，游泳或者穿著吊帶裝會有點尷尬。三、人體損傷最小這三種入路方式，只有經口（頦下）入路距離甲狀腺最近，分離的腔鏡操作空間最小，比腋窩和胸前入路的損傷要輕微。我院甲狀腺外科自2019年開展該項手術以來，目前經口（頦下）腔鏡微創(chuàng)手術占比超過50%，達到國內甲狀腺外科一流水平。技術水準在廣東省內處于領先地位。多次應邀參與各類學術會議交流。經口三孔手術演示動畫2024年06月21日744
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 當前，因為各種原因診斷為甲狀腺疾病的患者是越來越多，其中有相當一部分需要選擇手術治療。二十年前，大家只能選擇頸部開刀這一方法，近二十年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展和普及，越來越多的醫(yī)生會建議患者腔鏡下手術，甚至部分病人通過各種途徑了解了該種術式，主動詢問腔鏡手術事宜。對病人來說，如何選擇最合適自己的手術方式也成了一件煩惱的事。下面就我們在臨床工作中與患者交流時被問到的一些最常見的問題簡單探討。1腔鏡手術好？還是開放手術好？這應該是患者最關心的問題，也是最寬泛的問題。作為醫(yī)生來說，也是非常難回答的一個問題。開放手術作為一種傳統(tǒng)的手術方式，已有100多年的歷史，在甲狀腺精細化被膜解剖、喉返神經和甲狀旁腺保護等方面，已形成較為完善的體系，也是絕大多數醫(yī)生的啟蒙手術方式。而腔鏡甲狀腺手術只有20余年歷史，國內引進差不多在2000年前后。但是腔鏡甲狀腺手術發(fā)展極快，國內在國內呈現百花齊放、百家爭鳴的態(tài)勢，近幾年各種不同腔鏡術式都出了相應的專家共識，對于符合適應癥的患者，其安全性也是可以保障的，關鍵是腔鏡手術避免頸部瘢痕，對于特定人群（有美容需求和隱私保護要求）極具吸引力。所以，從療效角度來說，兩者不存在哪個更好，合適的就是最好的；從美容角度來說，腔鏡手術無疑具有優(yōu)勢。所謂“合適”才是最好的，這個合適既包含患者的疾病是適合腔鏡手術還是腔鏡手術、也包括患者是否有腔鏡手術的需求；另外一點，就是主刀醫(yī)師是否擅長腔鏡手術或擅長哪一種方式的腔鏡手術。2腔鏡手術切的干凈嗎？這也是臨床過程中非常高頻的問題，大多數需要手術的疾病是甲狀腺癌，作為腫瘤疾病，手術切除徹底既是醫(yī)生的追求，更是患者的要求。這個問題主要還是看腔鏡手術的適應癥，對于符合適應癥的患者，有經驗的手術醫(yī)生可以徹底切除。而各種腔鏡手術有其各自的優(yōu)缺點，這個我們后面再談，所以需要綜合評估自身情況，看是否可以行腔鏡手術，適合行哪種類型的腔鏡手術，結合手術醫(yī)生的專長綜合選擇。3腔鏡手術是微創(chuàng)手術嗎？腔鏡手術最初是用于膽囊切除術，展現出切口小、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，因此腔鏡手術又稱為微創(chuàng)手術。后續(xù)逐步推廣用于普外科、婦科、泌尿外科和胸外科等，均展現出微創(chuàng)的特點。而頸部沒有天然空腔，需要人為建立操作間隙，而且由頸部的直接切口轉移到胸部、口腔或者腋下等部位，是否微創(chuàng)手術也一直是學界爭議的問題。目前較為共識的意見是，腔鏡甲狀腺手術屬于美容手術的一種，目的是在完整切除腫瘤的條件下，達到頸部無痕、保護隱私的目標，所以屬于腫瘤整形外科的范疇。然而，腔鏡甲狀腺手術又面臨一個新的問題，即常規(guī)手術變成了巨創(chuàng)手術？由于腔鏡手術需要將位于腫瘤表面的切口轉移到身體其他部位，而且延長了手術路徑，是不是增加了創(chuàng)傷呢？腔鏡手術需要通過皮下或肌肉下方建立通道到達甲狀腺表面，這個過程無疑會增加創(chuàng)面，但是不一定會增加創(chuàng)傷；因為人體頸部雖然沒有天然空腔，但有自然間隙，腔鏡手術就是利用這些自然間隙制造手術空間，術中按層次解剖，盡量保護層次內的神經血管等結構，這些創(chuàng)面術后很快就可以恢復，而且部分入路如腋窩腔鏡并不經過常規(guī)的皮下這一相對表淺的間隙，可直接到達甲狀腺表面，較其他手術入路（包括傳統(tǒng)開放手術入路）的解剖間隙和層次更為深在，患者術后常無特殊不適，因此還可縮短恢復時間。此外，開放手術和腔鏡下甲狀腺手術類似與現場看球賽和電視上看直播，各有韻味，現場有更好的氣氛和對整體的把握，而電視上看直播可以更好的觀看細節(jié)，并可重復觀看、反復確認，對細節(jié)的掌控較好，對于甲狀腺這種對喉返神經和甲狀旁腺需要特別保護的精細手術來說，腔鏡的放大作用和對細節(jié)顯露更有優(yōu)勢。當然，這并不能說明腔鏡手術更好，操作上來講，肯定是不如開放手術方便的，因此在選擇患者的時候，盡量避免選擇腫瘤侵犯到周圍結構的患者；前面說過，組織有正常的間隙和層次，如果沒有外侵或者說沒有很嚴重的外侵，層次正確，可以很好地在腔鏡下完成手術，我們只有充分認識一種手術的優(yōu)勢也認識到不足，在具體手術時才能揚長避短，最大化手術的優(yōu)點而避免不足，甚至利用不足將其轉化為手術的優(yōu)勢。從這點來講，術者術中能很好地把握手術層次，術中創(chuàng)面會更大，但并不會增加患者創(chuàng)傷；從生理層次來講，因為創(chuàng)面可能更為深在，某種意義上來講，也滿足微創(chuàng)的理念和要求。此外，創(chuàng)傷除了切口和創(chuàng)面，心理上的創(chuàng)傷也不容忽視，就像很多正常人群要去選擇美容手術一樣，如果能保證腫瘤切除徹底的基礎上，同時保證美容效果，從心理上無疑具有微創(chuàng)的作用?？傮w來說，腔鏡手術不能理解為單純的微創(chuàng)手術，對于選擇合適的患者，滿足微創(chuàng)手術的理念，在心理上具有微創(chuàng)效果，從生理上也可能具有縮短恢復時間的作用，屬于腫瘤整形外科手術范疇；而對于不適合腔鏡手術的患者或者由于術者本身技術水平的關系，反而會增加創(chuàng)傷。在學界，大家已經形成的共識為“腫瘤根治第一、功能保留第二、外形第三”的原則，合理選擇患者，評估醫(yī)生個人技術水平和患者需求。4腔鏡手術會不會導致切口及周圍的疼痛不舒服？相信通過上面問題的解答，大家已經有了自己的判斷?？傮w來說，由于手術會損傷分布到體表的皮神經，皮神經是皮膚的感覺神經，損傷后不同的人感受不同，有的表現為麻木，有的表現為疼痛，癥狀的程度除了與個人感受有關，也與手術累及的范圍有關。所以手術后不同的人可能會有不同的感受，但創(chuàng)傷范圍越小、手術層次越接近正常的生理間隙，術后的不適癥狀就會越輕微。5腔鏡有哪些入路可以選擇？各有什么優(yōu)缺點？目前腔鏡手術方式根據不同的角度，可以分為多種不同的方式。從腔鏡使用的目的和過程來看，可分為全腔鏡手術和腔鏡輔助手術。在腔鏡剛興起時，常常采用頸部小切口行甲狀腺手術，而利用腔鏡的照明功能輔助手術，腔鏡輔助手術應用較為普遍，但是隨著腔鏡技術的發(fā)展，發(fā)現遠離頸部的切口具有更好的美容效果，并能達到手術根治的目的，腔鏡輔助手術運用越來越少，常用于側頸部淋巴結清掃方面，但近些年來，隨著腔鏡使用的拓展，在咽旁淋巴結轉移和縱膈淋巴結轉移時，由于視野視線所限，利用腔鏡的照明和放大功能，又有抬頭的趨勢，這也充分體現了腔鏡微創(chuàng)和照明的優(yōu)勢，合理利用腔鏡的優(yōu)勢拓展手術范圍，解決常規(guī)手術的困境，以達到更好的手術效果。目前在甲狀腺和頸部淋巴結清掃（包括側頸部清掃）時，更多采用全腔鏡下甲狀腺手術，隨著手術解剖認識的加深、手術技術的提升和技術的推廣普及，對于無明顯周圍組織侵犯的病變，有經驗的醫(yī)生已經能很好的全腔鏡下完成手術。從手術入路來講，目前可選擇的入路很多，從最開始的胸乳入路（包括全乳暈入路）到經口腔前庭入路再到目前的經腋入路，臨床均已較為普及，還有很多入路包括頦下入路、耳后入路、鎖骨下小切口等，各展現出不同的優(yōu)缺點，部分手術時還聯(lián)合使用不同的手術入路來進一步拓寬手術范圍。但目前應用最為廣泛的手術入路為胸乳入路、經口腔前庭入路和經腋入路。胸乳入路是最早在國內開展的入路，經過改進后目前胸部創(chuàng)面已可忽略，優(yōu)點是視野好、手術空間足夠、手術視野與傳統(tǒng)手術類似，缺點是處理胸骨后方和鎖骨后方有遮擋，對于淋巴結轉移較多的患者可能存在清掃不徹底的問題；目前常不作為甲狀腺惡性腫瘤首選，但是隨著腔鏡下側頸部淋巴結清掃手術的興起，該方式手術空間大的優(yōu)勢再次體現出來，目前應用越來越多，在聯(lián)合了經口入路后，可以很好地完成甲狀腺切除、中央區(qū)淋巴結和側頸部淋巴結清掃。經口腔前庭手術入路是我國首創(chuàng)的手術入路，這種手術方式發(fā)明以來，其良好的手術視野、幾近完美的美容效果（體表完全無痕）、能很好地清掃胸骨后和前上縱隔淋巴結得到了學界的一致認可，但是缺點也很顯著，常規(guī)甲狀腺手術為清潔手術，經口腔腔鏡則是清潔-污染切口，需要口腔準備和圍手術期使用抗生素，另外雖然顯露頦神經等精細操作，但部分人頦部比較敏感，術后可能會出現一定程度和時間的頦部麻木和腫脹，而且在尋找喉返神經方面對從技術要求較高；雖然隨著技術的不斷發(fā)展和推廣，越來越多醫(yī)生能很好掌握該技術，但是整個學習曲線仍然較長，對醫(yī)生要求也更高。近幾年，經腋腔鏡手術的發(fā)展勢頭很快，該手術方式優(yōu)勢顯著，手術層次深在，術后幾乎沒有任何不適，術中尋找喉返神經極為便利，甚至比開放手術更為便捷，而且對于有較好開放手術尤其腔鏡手術經驗的醫(yī)生，整個學習曲線較快，自問世推廣以來，得到了醫(yī)務人員和患者的廣泛認可；但缺點也很明顯，對一側疾病處理便捷，但是處理雙側疾病有困難，針對這一問題，現在提出很多解決方案，包括雙側經腋入路，一側的技術改進等，而且對于一側頸部淋巴結轉移患者，目前經腋腔鏡似乎也顯示出一定優(yōu)勢，但目前處理雙側病變的技術還在發(fā)展中，需要對解剖進一步認識和手術技巧的進一步改進、更多的學術推廣，才能得到學界更廣泛的認可。目前，我院已形成較為完善的腔鏡甲狀腺手術體系，針對較大的良性病變，尤其雙側良性病變，優(yōu)先選擇胸乳入路手術，也可根據患者需求靈活選擇經口腔前庭或經腋入路手術；對需要行雙側甲狀腺切除、尤其胸骨后中央區(qū)淋巴結清掃的患者，選擇經口腔前庭入路；對于單側甲狀腺癌行單側甲狀腺切除患者，采用經腋入路腔鏡手術；而對于需要行側頸部淋巴結清掃的患者，選擇胸乳入路手術，術中若存在清掃不徹底或困難時，補充經口腔鏡手術，保證手術清除徹底。當然隨著技術的不斷改進和臨床經驗不斷豐富，技術也會不斷完善，腔鏡甲狀腺還存在進一步優(yōu)化的空間。6腔鏡下甲狀腺還需要充氣？有沒有危害？由于很多患者并不清楚具體手術細節(jié)，在交流時常被患者無意中發(fā)現并問及。一般情況下，尤其胸乳入路和口腔前庭入路腔鏡手術需要建立并維持手術操作間隙，需要持續(xù)沖入CO2氣體。CO2？是的，你沒有看錯，就是引起溫室效應的二氧化碳氣體。一般情況下，CO2是維持人體正常酸堿平衡極為重要，吸入少量的這種氣體對人體并不會產生危害，但如果吸入過量，將導致體內二氧化碳蓄積，引起高碳酸血癥甚至酸中毒，術中維持一定的CO2壓力，避免彌散進入血液非常重要；另外如果術中有靜脈破損，可能導致大量CO2急劇進入血液，引起嚴重心血管事件。目前隨著大家對這一并發(fā)癥的認識和預防，已經極少發(fā)生CO2相關的嚴重并發(fā)癥。為進一步避免該并發(fā)癥，目前也發(fā)展了多種無充氣的腔鏡下甲狀腺手術方式，但大多需要專用的器械，經腋腔鏡手術發(fā)展伊始，即發(fā)明專用手術器械，避免使用CO2充氣?？傮w來說，充氣與否不是決定手術成敗和發(fā)生并發(fā)癥的關鍵，需要根據具體手術入路、手術器械及醫(yī)生習慣合理選擇，關鍵的是提高手術技術水平、明確可能并發(fā)癥，并做好預案，才能最大限度保護患者安全，并滿足治療目的。7腔鏡甲狀腺手術的適應證有哪些？前面我們反復在強調腔鏡甲狀腺手術具有嚴格適應證，選擇合適的患者才能達到腫瘤根治、功能保留和頸部無痕的整體目標，或者說不同的腔鏡手術方式和入路選擇合適的患者，才能更好的發(fā)揮腔鏡手術的優(yōu)勢而最小化可能的劣勢。當前，隨著腔鏡技術的發(fā)展和普及，手術適應癥也在不斷拓展，不同的醫(yī)師、不同的機構也存在個體的差異，所有腔鏡適應癥是相對，最終起決定作用的還是實施腔鏡手術的醫(yī)師和患者的腫瘤情況、全身條件和意愿。目前越來越認識到，腔鏡和其他器械一樣，是我們醫(yī)生的助手，醫(yī)師首先應該明確手術的范圍、目標和要求，然后根據現有設備、個體技術等選擇合適的器械和手段達到治療目標，而不能成為技術的奴隸、器械的傀儡。此外，腔鏡手術是一個團隊手術，打造一個分工明確、配合默契的團隊也是手術成功的重要因素。根據手術目的和方式不同，腔鏡手術的適應癥也有所差異，但從患者自身條件來看，目前手術適應癥有一些相對共性要求。總體來說，適合全腔鏡甲狀腺手術的患者包括：（1）良性的甲狀腺疾病：包括腺瘤、甲狀腺功能亢進等；（2）直徑2cm以內的甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌；（3）一般沒有側頸部淋巴結轉移，如果有條件和能力實施腔鏡下側頸部淋巴結清掃的個人和機構，要求淋巴結無明確淋巴結外侵犯尤其是頸部大血管受侵或固定。當前，隨著手術范圍的逐步拓展，腔鏡也可作為輔助手段簡化手術操作，用于以往外科難以切除或需要較大創(chuàng)傷的手術：（4）上縱膈淋巴結轉移，無大血管受侵，采用腔鏡輔助手術可以避免淋巴結殘留或胸骨劈開，而且在胸部大血管后方清掃時具有優(yōu)勢。（5）腔鏡輔助行咽旁、咽后淋巴結清掃，甲狀腺癌咽旁、咽后淋巴結轉移罕見，但咽旁、咽后間隙空間狹小、由于下頜骨升支遮擋視野顯露欠佳，利用腔鏡的照明作用，可從頸部入路或經口咽側壁入路輔助行咽旁、咽后淋巴結清除，避免下頜骨裂開等引起的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。腔鏡手術禁忌癥：（1）甲狀腺髓樣癌，由于髓樣癌惡性程度較高，復發(fā)轉移風險較高，一般不建議腔鏡下行髓樣癌根治性手術。一般只在以下特定情況慎重選擇：患者強烈美容需求、腫瘤位于包膜內且無淋巴結轉移且血清標志物正常、腔鏡下輔助行前上縱隔淋巴結清除。為減少腫瘤播散風險，推薦選擇無充氣手術。（2）未分化癌，由于未分化癌惡性程度極高，復發(fā)轉移風險亦極高，即使開放下廣泛手術，預后也可能欠佳，所以絕對禁忌對診斷明確的未分化癌行腔鏡下手術。（3）既往有開放手術史或放療史。（4）嚴重心肺疾病者慎重選擇腔鏡下手術，需考慮手術時間和CO2可能影響。（5）超過6cm良性腫瘤或直徑超過2cm的分化型癌，需慎重選擇。8腔鏡甲狀腺手術會增加費用嗎？選擇腔鏡手術的患者大多并未將此問題作為關鍵，但是很多不選擇該手術的患者常常將費用增加作為拒絕的理由之一。原則上來講，除了腹腔鏡，腔鏡下手術并不需要增加費用的特殊器械，各地收費可能有一定差別，就我們的經驗，這個費用為500元，加上手術麻醉等差異，費用可能會有1000元左右差別，對于合適的患者來說，潛在的美容優(yōu)勢和現實的醫(yī)務人員付出，絕大多數情況下，費用不是患者拒絕腔鏡手術的理由。但當前機器人甲狀腺手術開展越來越多，其除了具備腔鏡的優(yōu)勢，還具有較好的立體效果和操作優(yōu)勢，也受到廣大醫(yī)師的推崇，但由于目前機器人手術器械費用較高，常會增加3-5萬元以上的費用，所以還需要國產機器人崛起，才能進一步推廣和普及，能讓更多患者受益。頸部是人的第二張臉，傳統(tǒng)開放甲狀腺手術不可避免的在頸部遺留手術切痕；而腔鏡下甲狀腺手術在徹底根治疾病的同時，還可保住美麗脖頸，手術后不減盛世美顏，是符合適應證的甲狀腺手術患者的理想選擇方案。如前所述，合適的才是最好的，在選擇腔鏡手術時，需要充分評估患者的疾病狀況、美容需求和自身專長，選擇最為合適的手術方式和入路。作為醫(yī)生，了解患者的需求和疾病狀況、正確認識自身技術水平，謹記“腫瘤根治第一、功能保留第二、美容第三”的原則，為患者制定最優(yōu)的治療方案和手術方式。2022年12月06日131
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梁龍飛主治醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺的手術啊，因為它往往切口就在脖子上，一個比較小的切口，然后一般，呃，手術后恢復的情況也都比較好，所以就導致了可能很多人啊，甚至很多醫(yī)生啊，患者朋友都認為這就是一個小手術，其實呃，甲狀腺手術啊，創(chuàng)傷小，但是它不見得呢，它就是一個小手術，原因呢，是因為早狀腺它本身就是一個內分泌器官來的手術，不僅不管是切了一半還是全切啊，他手術后都得需要一個長期的一個藥物替代治療，還有呢，手術中如果處理的不夠好，但手術后可能會對發(fā)音啊，就說話，還有這個長期缺鈣，這兩個很重要的功能都會有一個影響，還有如果是早狀腺癌，早狀腺癌的情。 況呢，它還涉及到一個淋巴結清掃，這又包括了淋巴結清掃的范圍啊，區(qū)域啊，清掃的徹不徹底等等，所以呢，甲狀腺手術它并不是一個小手術，它雖然創(chuàng)傷小一些，如果有甲狀腺手術的需求的，尤其是甲狀腺癌的，建議還是要到專業(yè)的一個機構啊，專業(yè)的科室，對甲腺相關的解剖啊，還有頸部相關的解剖很熟悉的，找到經驗豐富的醫(yī)生來做，這樣子才爭取可以達到手術一刀畢業(yè)的。2022年11月19日197
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 腮腺、甲狀腺、頜下腺、咽喉等頭頸部腫塊無論良性或惡性，大多需要手術治療，難免在頭頸部留下長短不一的瘢痕。如果瘢痕明顯，對容貌及工作生活都會造成負擔，很多時候還要花費時間精力進行價格不菲的祛疤治療。那我們是否可以在瘢痕出現前就合理的控制減少瘢痕形成呢？答案是肯定的。就像房屋裝修，關鍵在于修建時精工細作，否則以后出問題雖能修修補補，效果也差強人意。對于絕大多數頭頸部手術，只要做到選擇恰當的手術方式、注意手術細節(jié)、加強術后瘢痕管理，都可以在很大程度上減少頸部瘢痕甚至“無痕”。在這里，徐醫(yī)生也將多年工作中的“祛疤”要點與各位患者朋友分享，希望大家能夠更加安心地治療、康復。1.選擇合理的手術切口：隨著醫(yī)學的發(fā)展，尤其是內鏡、機器人等微創(chuàng)手段的引入，一些以前需要開放大切口的手術，現在只要小切口或者隱蔽切口就能完成（比如早期的咽喉腫瘤，現在很多可以直接經口手術，頸部自然就避免了瘢痕）。對于不易避免的頸部大切口，可以盡量設計在頸部的皮膚皺紋上，減少瘢痕形成。但切記，安全是第一位的，隱蔽、微創(chuàng)切口應該能達到和開放同等甚至更佳的治療效果時，我們才考慮微創(chuàng)，對于惡性腫瘤以及容易復發(fā)或者狹小空間不易操作的疾病，需要謹慎選擇更能安全切除腫瘤的切口。2.術中減少瘢痕：精心操作、保護皮膚以及皮下正常組織，耐心逐層對合、選擇合適的縫合材料及美容縫合方法減少縫合張力（專業(yè)問題請原諒我就不詳細展開了），減少瘢痕形成。不管選擇哪種切口，都可以通過這些方法達到更好的愈合效果，很多皮膚以下的工作，直接決定了未來瘢痕的大小。我們還是以裝修工作為例，雖然完工的時候貌似都差不多，但內在質量對未來入住品質的影響不言而喻。3.如何選擇縫線；一般有兩種，可吸收（俗稱“羊腸線”，目前主要應用的是化學合成的生物可降解材料制成的），優(yōu)點是不用拆線，由于沒有表面縫線，短期看上去更美觀；不可吸收：如prolene、鈦合金線等，不可降解需要拆除，優(yōu)點是傷口對合方便、整齊，拆除后對傷口無刺激。兩種縫線各有優(yōu)缺點，對于有經驗的醫(yī)生，縫合都能達到同等術后美觀的效果，最需要注意的一點是：如果是瘢痕增生體質或者易過敏體質，建議選擇可拆除的縫線，減少縫線吸收過程中緩慢刺激皮膚瘢痕增生。4.術后抗瘢痕治療：術后瘢痕一般需6-12個月穩(wěn)定，有的患者甚至需要2-3年穩(wěn)定。在瘢痕早期的3-6個月間（特別是前3個月），應用硅酮類、洋蔥提取物等抗瘢痕藥物外用對瘢痕有抑制作用。此外，皮膚減張器等醫(yī)用材料（使用較藥物相對繁瑣）對于張力較大的傷口也很有益處。5.生活中注意事項：瘢痕穩(wěn)定期間（尤其術后3-6個月內）盡量避免煙酒及辛辣刺激飲食，頸部減少牽拉、繃緊傷口的動作。通過以上方式，絕大多數沒有瘢痕體質的患者可以避免明顯的瘢痕和以后再進行整形修復的困擾。當然，這里也再次提醒患者朋友們，手術中安全、完整地切除腫瘤，保護面部活動、發(fā)音、吞咽、呼吸等生理功能往往較“美觀無痕”更為重要。頸部“微痕”甚至“無痕”是頭頸外科疾病精益求精的做法，手術至關重要，術后護理傷口也會錦上添花。希望大家在理解頭頸部手術瘢痕的處理要點后，都能獲得滿意的康復效果！2022年09月12日1491
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 甲狀腺切除或者甲減的病人絕大多數需要優(yōu)甲樂的終生替代治療。優(yōu)甲樂學名叫“左甲狀腺素”。然而這個“左”僅僅是和甲狀腺素的分子結構有關，但和甲狀腺的左右無關。關于這個藥的名稱還鬧出過不少笑話。比如，有的朋友領完藥后立即焦急的跑回來和我說：醫(yī)生我切的是右甲狀腺，你給我配成“左”甲狀腺素啦。醫(yī)生沒開錯，不論切哪邊的甲狀腺都吃左甲狀腺素。甲狀腺素的替代治療其實有著久遠的歷史，最早的記錄就來自我們中國。古代的中醫(yī)就知道把動物的甲狀腺磨成粉，然后給有“癭瘤”的病人服用（癭瘤：甲狀腺巨大結節(jié)）。此外，我們的祖先還知道進食海產品預防甲狀腺疾病。然而，直到20世紀80年代，穩(wěn)定的甲狀腺素劑型才得以問世，這便是優(yōu)甲樂。甲狀腺激素在人體發(fā)育的初始階段至關重要。如果備孕期間孕體內甲狀腺素分泌不足，將會造成胎兒的智力及軀體永久性發(fā)育異常，導致呆小癥。這是一個非常悲劇的情況，往往是由當地水土環(huán)境中的碘缺乏造成的。為了從根本上預防此類悲劇的發(fā)生，各個國家都會制度性的將食鹽碘化，以預防碘缺乏的發(fā)生。對于成人而言，甲狀腺素分泌不足會導致一系列全身癥狀。所以甲減病人必須服用甲狀腺素片。目前市面上通用且最為常見的是“左甲狀腺素鈉片”，即“優(yōu)甲樂”。它就是我們常說的T4。但是，甲狀腺素制劑并非只有T4一種。還有T3制劑，以及T4和T3的混合劑型。目前，指南上推薦甲狀腺術后病人首選口服T4制劑。但有部分病人總是很難達到理想的狀態(tài)。比如已經服用的很大劑量的優(yōu)甲樂，且TSH水平已經很低，但T3水平始終不理想。要知道T3才是真正執(zhí)行甲狀腺素功能的關鍵，T4要轉變成T3后才能發(fā)揮作用。而這部分病人就是在T4向T3轉換的過程中效率不高。針對類似的病人，單純服用T4是不夠的，還需加用T3制劑才能達到理想的甲狀腺功能。此外長期服用甲狀腺素制劑（優(yōu)甲樂）也有一定的隱患。影響最大的兩個系統(tǒng)是骨骼和心臟。許多研究證實，長期服用優(yōu)甲樂會增加骨質疏松、骨折的風險，尤其是絕經期后的女性。另外，房顫等心率失常的風險也顯著增加。從這個角度講，過度的甲狀腺切除人為的造成大量終生甲減這一現狀實在值得深刻反思。甲狀腺癌不會導致病人死亡，但手術造成的終生甲減卻可能貽害無窮。這也是筆者呼吁對低風險甲狀腺癌采取射頻消融治療的初衷。2022年06月07日676
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