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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 最近經(jīng)常被病人的一個問題困擾？醫(yī)生，這個甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)做法么？做為一個甲狀腺專科醫(yī)生，如果我不把這個問題跟病人掰扯清楚真的有如鯁在喉的感覺，所以我都會先反問一句，你說的微創(chuàng)手術(shù)是指什么手術(shù)方式？哪里聽到的？然后在從頭澄清下。 其實我知道病人指的是腔鏡甲狀腺手術(shù)。這個手術(shù)的特點在頸部以外的地方另取切口，從遠方入路用腔鏡設(shè)備切除甲狀腺組織，最終達到頸部無疤痕的美容目的。所以這種方式的正確稱謂應(yīng)該是：頸部無疤痕甲狀腺切除術(shù)。那么這種美容手術(shù) “微創(chuàng)” 么？答案是：不微創(chuàng)。首先從切口上講，腔鏡（包括胸乳入路、腋下入路、經(jīng)口入路）或者機器人手術(shù)方式下切口的長度一般都是不會比頸部切口小的。經(jīng)胸乳入路的切口會小一些，但是切口的個數(shù)增加為3個。此外，從遠處入路去切除甲狀腺涉及到一個“鋪路”的過程，專業(yè)術(shù)語為 “建腔”。這個腔道是手術(shù)器械到達手術(shù)區(qū)域的路徑，也是切除標本移出的通道。相比頸部切口而言，這個腔道的范圍肯定是更大、更廣泛的，所以美容手術(shù)的創(chuàng)傷范圍毫無疑問是大于常規(guī)的頸部切口的。美容手術(shù)的初衷就是為了美，為了術(shù)后頸部無瘢痕，因此重點并不在微創(chuàng)。微創(chuàng)的說法可能是醫(yī)生告知不準確，或者是患者單純從 “腔鏡”這個字眼揣測的。這里和大家說下，腔鏡和微創(chuàng)其實是兩回事。手術(shù)創(chuàng)傷除了包括皮膚的切口，還包括皮膚下的游離空間和操作范圍。絕不是說皮膚上一個小口子就是創(chuàng)傷小了，這只能說是切口創(chuàng)傷小了，但切口下的創(chuàng)傷范圍可未必縮小。2020年04月02日
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張浩主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普通外科（腹部微創(chuàng)、甲狀腺、疝外科） 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有體表完全無瘢痕，分離路徑相對短且可同時處理雙葉病變，充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)等特點，迅速成為臨床實踐及研究的熱點。手術(shù)適應(yīng)證：有較強美容需求的病人且符合以下條件：（1）如為良性結(jié)節(jié)，最大徑≤4 cm。對于囊性為主的良性結(jié)節(jié)，在有條件的中心可以適當放寬指征。（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者全身遠處器官轉(zhuǎn)移，無影像學中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤2 cm 且未融合固定。（3）Ⅱ度以下腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進。（4）最大徑≤4 cm 的胸骨后甲狀腺腫。 手術(shù)禁忌證：（1）因口腔條件（口腔畸形、口腔局部感染等）導致手術(shù)操作受限或感染風險增加者。（2）髓樣癌、甲狀腺未分化癌。（3）合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。（4）Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進。（5）腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極。（6）既往有頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史。（7）伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷或全身麻醉者。TOET 作為一種全新入路的甲狀腺手術(shù)，是甲狀腺外科治療理念的創(chuàng)新，在保證手術(shù)質(zhì)量、治愈疾病的前提下，實現(xiàn)微創(chuàng)、美觀的效果，體現(xiàn)NOTES 的治療理念。TOET 具備由上而下的視角優(yōu)勢，能夠徹底地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對改善腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的根治效果及遠期預(yù)后可能起到一定作用。 盡管TOET 存在一些爭議，操作難度大，學習曲線長，國內(nèi)尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睞?？梢灶A(yù)見，在未來的一段時間內(nèi)，TOET 仍將是國內(nèi)腔鏡甲狀腺外科領(lǐng)域內(nèi)臨床實踐和研究的熱點之一。中國實用外科雜志2018 年10 月第38 卷第10 期經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2018 版）2019年11月28日3742
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柳明亮主治醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 乳腺外科 傳統(tǒng)開放手術(shù)為在頸前正中做長約6厘米弧形切口，而頸部常被稱作“第二張臉”，術(shù)后切口嚴重影響美觀，尤其是年輕人最為明顯。經(jīng)胸前入路手術(shù)是將切口向下移至乳暈邊緣或周圍，切口較小，最大的也才1厘米左右，而且不易發(fā)現(xiàn)，達到較好的美容效果。在治愈疾病的同時，保持頸部無痕，可以使患者更自信樂觀的面對生活，因此成為了眾多甲狀腺患者的福音。然而，該項技術(shù)剛面世時卻遭遇了很大的阻力，其中最大的便是對手術(shù)徹底性的擔憂?；颊呙鎸膊?，首先想的是如何治愈疾病，其次才是考慮美觀，而腔鏡甲狀腺手術(shù)自然比傳統(tǒng)開放手術(shù)開展更晚，起初的確是存在一定爭議，當然，部分醫(yī)生一開始也不提倡。但經(jīng)過手術(shù)技術(shù)的不斷改進及手術(shù)器械的不斷改良，相關(guān)的統(tǒng)計研究已經(jīng)表明腔鏡甲狀腺手術(shù)和開放手術(shù)的治療效果并無二致。因此目前對腔鏡甲狀腺手術(shù)的治療效果已無疑問，但早期的爭議在互聯(lián)網(wǎng)上也仍可以找到。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是應(yīng)用最早最廣泛、技術(shù)最成熟的腔鏡甲狀腺手術(shù)，一般在胸前乳暈邊緣或周圍做3個切口，通過穿刺器建立通道，相比開放手術(shù)僅僅多了3個穿刺通道，這3個通道術(shù)后恢復(fù)很快，不會遺留明顯的疼痛感，顯然不是部分人所謂的“巨創(chuàng)手術(shù)”。對腔鏡甲狀腺手術(shù)的另一個擔憂是手術(shù)的徹底性，其實不管是腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，手術(shù)范圍都是一樣的，腔鏡手術(shù)還有一個優(yōu)點是可對解剖結(jié)構(gòu)放大3-5倍，因此視野更為清晰。如今，越來越多的人會選擇行腔鏡甲狀腺手術(shù)，但并非所有病人都適合腔鏡手術(shù)，它具有嚴格的適應(yīng)證，具體請咨詢甲狀腺?？漆t(yī)生。2019年09月16日1979
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賀建業(yè)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(MIVAT)作為甲狀腺腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的一員，因其切口小，手術(shù)操作與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致而被臨床醫(yī)生和病友接受。隨著在臨床開展和技術(shù)積累，其優(yōu)點逐漸突出，從不同群體的不同角度可以看到各自需要的進步。病家在準備手術(shù)階段關(guān)心的問題，MIVAT能給予比較滿意的回答1.哪些病家可以接受MIVAT 只要病變組織切除后能夠從小切口完整取出，目前所有教科書上有疏松適應(yīng)癥的甲狀腺疾病都可以接受MIVAT。小于2cm的病灶，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和側(cè)頸淋巴結(jié)清掃均適合做MIVAT。特別大的實性結(jié)節(jié)，適當延長切口，因其在腔鏡輔助技術(shù)下完成手術(shù)，其微創(chuàng)操作理念和放大視野都能幫助手術(shù)醫(yī)生更好的完成手術(shù)，達到廣義的微創(chuàng)：精準的操作把損傷降低最低。2.切口長度和部位：小切口的長度定義為3cm以內(nèi)，部位選擇與傳統(tǒng)手術(shù)相似：胸骨上窩上方1.5cm，頸部有皮紋者最好沿皮紋切口。溫馨提示：切口長度和部位由主刀醫(yī)生決定，切口愈合是否留下明顯的瘢痕與病家體質(zhì)相關(guān)，病家的體質(zhì)占主導地位。切口愈合后瘢痕不明顯或幾乎看不到時，醫(yī)生不敢貪天功，這是病家修復(fù)能力好；反之，醫(yī)生也無能為力，自然力量無法干預(yù)。3.手術(shù)疼痛問題：全麻手術(shù)術(shù)中沒有不適感覺，術(shù)后靜息情況下疼痛輕微，有吞咽動作時疼痛加重，與下列因素有關(guān)：a.MIVAT在全麻下進行比較安全，病家沒有不適感覺，喉返神經(jīng)的保護依靠術(shù)者的解剖技術(shù)和手術(shù)功底；局麻下完成手術(shù)時，病家精神處于緊張狀態(tài)，且有痛感，有辨別喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞的作用，但出現(xiàn)時損傷已經(jīng)發(fā)生，病家更加恐懼。b.手術(shù)中因有腔鏡輔助，手術(shù)視角比傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)越且有放大，術(shù)野清晰，層次明顯，一般不需要過度牽拉頸部肌肉。在臨床應(yīng)用中，除病情需要切除部分肌肉外，很少有切斷肌肉的操作。c.切口長度比傳統(tǒng)手術(shù)（6~8cm）明顯縮短，引起疼痛相對較輕微。4.住院時間和恢復(fù)時間：MIVAT手術(shù)后恢復(fù)較快，一般拔出引流管后觀察1天即可出院。隨著手術(shù)級別的增高，如行腔鏡輔助甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)和側(cè)頸部清掃，需要監(jiān)測病家的甲狀旁腺激素和血鈣變化，住院時間會延長。術(shù)后身體恢復(fù)時間因人而異，極端的例子：我院的一位護士出院后第二天就上班了（不是不想休息，是科室人員緊張）。5.治療費用：盡管MIVAT的技術(shù)難度較傳統(tǒng)手術(shù)高，但手術(shù)基本費用沒有增加，只是增加了使用腔鏡的費用（￥1000元）微創(chuàng)手術(shù)不是只看切口大小，它是一種手術(shù)方式，將精準操作和最小化損傷貫徹手術(shù)過程；在臨床實踐過程中積累經(jīng)驗，讓手術(shù)給病家的痛苦逐漸減少。在同行和專業(yè)人員的眼中要看的是手術(shù)的合理性和藝術(shù)性。2017年01月04日3743
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