顱骨修補術(shù)

該患者在學(xué)校高空墜落，2023年9月因外傷行開顱術(shù)術(shù)后遺留顱骨缺失，來到傅主任所在的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，傅主任給出的自體骨修補治療方案，用附近的帶血運的全層骨組織修復(fù)額部缺損，因為額部是人的面門，對人的形象很重要，不使用異體材料，自體骨會隨著顱骨的生長而融合一體，此方案完全符合家屬的預(yù)期。于頂部弧度相近部位設(shè)計同等尺寸及形狀復(fù)合骨組織瓣，以顳淺動脈頂支攜帶的形式將包含顳淺筋膜、骨膜及全層骨組織的復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移到額部顱骨缺損區(qū)，達到嚴絲合縫的嵌入修復(fù)。頂部骨缺損區(qū)用周圍切取的骨外板修補，并保證骨膜瓣的覆蓋。標(biāo)準如何確定？??根據(jù)骨科經(jīng)驗，二個月骨痂形成期，三個月骨髓腔形成，老百姓的話，傷筋動骨一百天。我們的病人顯示，自體骨包括骨外板及全厚骨瓣，三個月自體植骨通過爬行替代和骨誘導(dǎo)兩種方式與受骨愈合，全厚骨瓣的病例半年復(fù)查顱骨骨髓腔出現(xiàn)了，說明顱骨已經(jīng)活了?。?！自體植骨通過爬行替代和骨誘導(dǎo)兩種方式與受骨愈合，自體骨能否成功的與受區(qū)融為一體，取決于骨組織的血運情況。本次手術(shù)的關(guān)鍵點在于神經(jīng)外科與整形外科開展多學(xué)科合作，發(fā)揮各學(xué)科特長，用頂部帶血運的全厚骨瓣轉(zhuǎn)移至額部缺損區(qū)域，三月后自體骨與受區(qū)骨開始融合，期待著完美修復(fù)。

顱骨修補是一種針對顱骨缺損進行的外科手術(shù)。一、顱骨修補的目的1.保護腦組織：顱骨缺損后，缺少了顱骨的保護，腦組織容易受到外力損傷。進行顱骨修補可以為大腦提供一個穩(wěn)定的保護屏障。2.改善腦功能：有助于恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓和腦生理功能，可能對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響，如改善頭痛、頭暈、記憶力減退等癥狀。3.美觀：可以改善患者頭部外觀畸形，提高患者的生活質(zhì)量和自信心。二、顱骨修補的時機一般認為，去骨瓣減壓術(shù)后3個月左右是進行顱骨修補的較好時機。但具體時間還需根據(jù)患者的病情、年齡、全身狀況等因素綜合考慮。如果患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、切口愈合不良等情況，應(yīng)推遲顱骨修補時間。三、顱骨修補的材料1.鈦網(wǎng)：是目前常用的顱骨修補材料之一，具有良好的生物相容性和強度，價格相對較為適中。2.聚醚醚酮（PEEK）材料：是一種新型的顱骨修補材料，具有與人體顱骨相似的彈性模量和生物相容性，組織相容性好，不影響術(shù)后CT、MRI等檢查，但其價格相對較高。四、手術(shù)過程1.術(shù)前準備：進行頭顱CT掃描，獲取顱骨缺損的形態(tài)和尺寸數(shù)據(jù)，定制合適的顱骨修補材料。同時，對患者進行全面的身體檢查，評估手術(shù)風(fēng)險。2.手術(shù)操作：一般采用全身麻醉。手術(shù)切口通常選擇在原手術(shù)切口處，分離頭皮組織，暴露顱骨缺損邊緣。將預(yù)制好的顱骨修補材料固定在顱骨缺損處，確保牢固穩(wěn)定。最后，縫合頭皮，完成手術(shù)。五、術(shù)后注意事項1.密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、感染、腦水腫等。2.保持傷口清潔干燥，避免感染。按時換藥，根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線。3.注意休息，避免劇烈運動和頭部碰撞。4.遵醫(yī)囑進行康復(fù)治療和定期復(fù)查。顱骨修補手術(shù)是一種較為安全有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥仍不可忽視。在選擇手術(shù)時，患者應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險和預(yù)后，以便做出明智的決策。

患兒2022年6月因意外摔傷頭部入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后經(jīng)積極治療恢復(fù)良好，遺留顱骨缺損，其余無明顯后遺癥。術(shù)后三個月(2022-9）行顱骨修補術(shù)，以鈦網(wǎng)條補缺損顱骨。術(shù)后一年(2023-9)術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)破潰滲液，局部鈦網(wǎng)外露。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面未見明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)取出鈦網(wǎng)，待創(chuàng)面愈合后,再二期重新修補顱骨缺損?？紤]到多次手術(shù)對患兒身心的影響很大，家屬希望保留鈦網(wǎng)的前提下進行治療。經(jīng)多方打聽后，患者父親帶著孩子來到治療顱內(nèi)感染和創(chuàng)面修復(fù)更為專業(yè)的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院傅繼弟教授團隊接受治療。傅繼弟教授團隊治療過程入院查體:手術(shù)切口處可見約2cm2cm的創(chuàng)面破潰，可見膿性分泌物覆蓋。局部鈦網(wǎng)外露。傅繼弟教授查看患者后，與家屬詳細說明了患兒目前的情況和手術(shù)難點:首先，患兒頭皮缺損，人工材料長期與外界相通的情況下，大概率是多種細菌的混合感染，根據(jù)傅教授既往多年的診療經(jīng)驗，革蘭氏陽性球菌徹底殺滅后不易復(fù)發(fā)，但有些種類的細菌容易定植于人工材料表面，感染容易遷延不愈或治愈后再次復(fù)發(fā)。其次，因創(chuàng)面在修補顱骨的鈦網(wǎng)上，此處皮膚較薄弱，血供也差，若清創(chuàng)后直接縫合，創(chuàng)面張力高,很難愈合。若要保留鈦網(wǎng),需要轉(zhuǎn)移血供豐富的皮瓣，以利于傷口前合。切口選擇，轉(zhuǎn)移皮瓣的設(shè)計，供應(yīng)血管的走行，術(shù)后創(chuàng)面減張，都需要仔細思考方案。最后，在感染的情況下保留人工材料進行治療，是一個巨大的挑戰(zhàn)，有失敗的風(fēng)險，但為了患兒能減少多次手術(shù)的創(chuàng)傷和節(jié)省治療費用，傅教授決定和患者家屬會一同努力。完善術(shù)前檢查后，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)回報銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏結(jié)果積極抗感染冶療。2024-1-29，傅教授為患兒進行了“頭部開放性損傷清創(chuàng)術(shù)+帶蒂復(fù)合組織瓣移植術(shù)”,清理頭部創(chuàng)面的同時轉(zhuǎn)移血供豐富的皮瓣覆蓋創(chuàng)面,術(shù)后以皮膚減張器減少創(chuàng)面張力,根據(jù)藥培養(yǎng)結(jié)果抗感染治療。最終患者切口愈合良好，移植皮瓣成活，順利在保留鈦網(wǎng)的前提下治愈出院。據(jù)悉，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形醫(yī)院神經(jīng)外科成立三年，已初具規(guī)模，是我院成立的第一批國家醫(yī)保科室。在國內(nèi)首先開展顱面感染傷口的一期修復(fù)手術(shù)。因為此類手術(shù)為腦外科疑難手術(shù)，多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)外科不敢涉獵，傅主任常年開展顱內(nèi)感染的外科治療，在國內(nèi)名聲在外，與整形外科強強聯(lián)合手術(shù)，擴大了治療范圍，一期手術(shù)將顱內(nèi)感染的治療與創(chuàng)面修復(fù)在一次手術(shù)內(nèi)完成，為病人減輕了痛苦，同時節(jié)約了費用，取得很好的社會效益，探索出了一套頗具醫(yī)院特色的診療方案。在國內(nèi)不但有國家神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心介紹來的病人，也有來自新疆少數(shù)民族地區(qū)，甚至有港澳臺的病友不遠千里來治療。手術(shù)效果好贏得病人的認可。這是我院落實“強?？?，優(yōu)綜合”的典型實踐。傅主任曾經(jīng)謙虛的自嘲道：“我們就像是專制開顱術(shù)后并發(fā)癥的4s店，專治各種疑難雜癥。看似不難，但是要盡心盡力的為病人所需所想，才能達到病人的滿意。

該患者在學(xué)校高空墜落，2023年9月因外傷行開顱術(shù)術(shù)后遺留顱骨缺失，來到傅主任所在的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，傅主任給出的自體骨修補治療方案，用附近的帶血運的全層骨組織修復(fù)額部缺損，因為額部是人的面門，對人的形象很重要，自體骨會隨著顱骨的生長而融合一體。不使用異體材料的方案完全符合家屬的預(yù)期。術(shù)前影像顯示顱骨缺損區(qū)域術(shù)中、術(shù)后三維重建術(shù)后三月后復(fù)查于頂部弧度相近部位設(shè)計同等尺寸及形狀復(fù)合骨組織瓣，以顳淺動脈頂支攜帶的形式將包含顳淺筋膜、骨膜及全層骨組織的復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移到額部顱骨缺損區(qū)，達到嚴絲合縫的嵌入修復(fù)。頂部骨缺損區(qū)用周圍切取的骨外板修補，并保證骨膜瓣的覆蓋。據(jù)悉，國際上自體顱骨移植最常用的骨是自己的顱骨，也可以用髂骨、肋骨、下頜骨等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院有著良好的傳統(tǒng)，23年前開展的一例自體骨修復(fù)腦膜腦膨出病例，恢復(fù)效果理想。如圖：自體植骨通過爬行替代和骨誘導(dǎo)兩種方式與受骨愈合，自體骨能否成功的與受區(qū)融為一體，取決于骨組織的血運情況。本次手術(shù)的關(guān)鍵點在于神經(jīng)外科與整形外科開展多學(xué)科合作，發(fā)揮各學(xué)科特長，用頂部帶血運的全厚骨瓣轉(zhuǎn)移至額部缺損區(qū)域，三月后自體骨與受區(qū)骨開始融合，期待著完美修復(fù)。

這次我們接著前文的話題談一下顱骨修補手術(shù)另一種常用的材料：聚醚醚酮（PEEK）PEEK材料是一種高分子的材料。具有優(yōu)秀的物理特性，硬度和強度都足夠。在工程領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。在醫(yī)學(xué)植入領(lǐng)域，PEEK性能接近骨組織的，因此在牙科、骨科也有廣泛的應(yīng)用。PEEK用于作為假體用于修補顱骨缺損近年來逐步興起，獲得了廣泛的關(guān)注。它的優(yōu)點十分突出：①理化性能穩(wěn)定，特性近顱骨。堅固、可靠、耐用。不容易變形或者破碎。對于年輕，功能狀態(tài)良好的患者，PEEK可以作為優(yōu)選材料。②非金屬材料，對放射、磁場不會干擾。影像檢查沒有偽影。沒有熱傳導(dǎo)相關(guān)的顧慮。有些需要電場、磁場治療的患者，也可以優(yōu)選PEEK材料。③三維塑型后的顱骨假體為“嵌入”式修補（鈦合金為覆蓋式），對顱骨形態(tài)的貼合性更佳。（圖1.）單看這些特點，PEEK看起來是全方位優(yōu)于鈦合金。但就如同我在前文中提到，暫時還沒有完美的人工植入物材料。PEEK也有一些缺點，在當(dāng)前限制了廣泛使用。①價格昂貴。以大骨瓣缺損所需大?。ò驼拼笮。槔?，大致市場價格在10－15萬左右。有些地區(qū)一小部分進醫(yī)保，仍然需要自負其中的大部分。因此，患者需要承擔(dān)的經(jīng)濟負擔(dān)遠高于鈦合金。②很多公立醫(yī)院使用PEEK材料需要額外審批。這一部分也是受PEEK材料價格昂貴的影響。我所在的單位使用PEEK顱骨植入材料，需要走臨采途徑。患者登記后，從提交申請報告到審批，大多數(shù)情況下需要1－3個月左右的時間。③手術(shù)操作的要求更高。PEEK材料由于是“嵌入式”修補，而且，加工成型的假體具有一定的厚度。因此，需要近乎完美的硬腦膜外層次分離。從我個人的經(jīng)驗上來說：1）如果分離的時候，骨窗內(nèi)遺留的硬腦膜外軟組織太厚，會造成植入物與周圍顱骨的錯位，也就是“凸”起來一塊，影響外觀的平整性。嚴重的情況下造成明顯的異常凸起與凹陷（圖2.）。2）另一方面，如果分離過度，在硬腦膜上造成破口，容易增加皮下積液形成的風(fēng)險。3）對于涉及額顳部大骨瓣修補的患者（大多數(shù)腦外傷、腦出血去骨瓣的患者），顳肌的分離和固定需要一定的經(jīng)驗和技巧。有時會形成一個明顯的“凹陷”，一定程度上影響美觀。④PEEK材料的表面具有疏水特性，一定程度上影響組織細胞的黏附。簡單來說，就是植入后容易形成“骨歸骨，肉歸肉”的狀態(tài)，而不是“骨肉相融”的狀態(tài)。在一部分患者中，會形成皮下液體積聚，輕者影響美觀，嚴重者還可導(dǎo)致一定的功能障礙（圖3.）。PEEK材料積液的發(fā)生，業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一的意見。但從我職業(yè)生涯的經(jīng)歷來看，我在做鈦合金修補的時候，幾乎不會考慮類似的積液風(fēng)險。而PEEK材料導(dǎo)致的積液，短短幾年內(nèi)，已經(jīng)有幾個相當(dāng)深刻印象的案例，處理起來也并不容易。當(dāng)然這只是一家之言，不代表權(quán)威判斷。求醫(yī)問藥，用最好的材料，尋求最佳的方案，達到最好的效果，是所有患者的殷殷希望。也有很多患者認為越新、越貴的，就一定越好。這其中有一定的道理，也有一定的誤區(qū)。尤其是價格高低，更多的是受市場因素影響，和材料的好壞，沒有直接聯(lián)系。具體材料的選擇，首先應(yīng)該考慮患者具體的病情狀態(tài)，明確修補需要解決的醫(yī)學(xué)問題，然后綜合功能狀態(tài)、康復(fù)需求、經(jīng)濟條件等各種因素，進行合理選擇。短文難以盡言，有需要，大家可以來門診面診。我很樂意為大家出謀劃策。

很多顱骨缺損的患者及家屬在接受顱骨修補手術(shù)之前，需要對修補材料的類型進行選擇。隨著科技進步，顱骨修補的材料也有不少新的選擇。而且雖然是“小小的”顱骨修補手術(shù)，但植入的材料卻要相伴患者一生，大家都希望選擇最好、最優(yōu)的材料，促進康復(fù)。因此難免會經(jīng)歷一番“選擇困難癥”，糾結(jié)再三，難以決斷。這也是人之常情。因此，我就根據(jù)自己的經(jīng)驗，跟各位進行簡單的探討。鄭重說明，只是個人之見，很可能與其他同行的見解不一致。然而兼聽則明，各位可以多方咨詢，以便合理決斷?，F(xiàn)階段常用的材料有自體顱骨、骨水泥、鈦合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下鈦合金。鈦合金顱骨植入材料也叫“鈦板”或者“鈦網(wǎng)”，這是因為作為顱骨植入用的鈦合金材料，一般都是加工成扁平的網(wǎng)眼狀，看起來像個金屬網(wǎng)篩（圖1）。在計算機三維塑型技術(shù)普及之前，鈦合金補顱骨都是通過手工塑型。也就是外科醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中，用鉗子左邊扳一扳，右邊彎一彎，大致貼合覆蓋骨窗，然后固定。還沒塑型的鈦合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，帶網(wǎng)眼的金屬板。使用鈦合金進行顱骨修補具有悠久的歷史。我本人已經(jīng)可以算一個20余年的老醫(yī)生了，在我入行之前，就已經(jīng)廣泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以適合大多數(shù)的病人。我自己用“久經(jīng)考驗、性價比高”來形容鈦合金植入物。那么鈦合金的優(yōu)勢有哪些呢？①價格適中，技術(shù)成熟，加工便捷由于很早進入市場，鈦合金作為植入物的成本趨于平穩(wěn)。以修補一側(cè)巴掌大小的顱骨缺損（大骨瓣減壓術(shù)后）為例，材料費大約在3萬元左右（具體會有不同）。符合醫(yī)保適應(yīng)癥的話，其中一大部分由醫(yī)保支付。因此大大減輕了患者的負擔(dān)。而且隨著三維塑型技術(shù)的普及，對于缺損范圍大的患者，在術(shù)前僅需一次薄層CT掃描，然后計算機重建，1－2天即可根據(jù)患者的頭顱特征，定制出形態(tài)貼合的鈦合金植入物，非常便捷（圖2）。如果是小范圍的缺損，或者形態(tài)要求不高的部位，也可以由我們神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)臺上“手工制作”，同樣能獲得良好的效果。②組織相容性好，融合度高，安全可靠除了作為顱骨植入物，鈦合金也用于其他組織部位的植入。比如血管內(nèi)的支架、骨骼脊柱內(nèi)固定、假牙等等，應(yīng)用范圍廣泛。鈦合金植入后，能被人體很好的包容，能達到“鈦肉相融”的效果，極少出現(xiàn)排斥反應(yīng)。這些特性已經(jīng)為業(yè)內(nèi)公認，也是我自己的體會。我碰到過因為各種原因做了修補手術(shù)后，需要把“鈦板”取出來的患者。實際手術(shù)操作不復(fù)雜，但蠻費力的。因為鈦板上方和下方的軟組織通過網(wǎng)眼緊緊的長在一起，非常牢固，需要一點一點的“剝”出來?？梢娖湎嗳谛院茫诤隙群芨?。③物理性能優(yōu)秀鈦合金是金屬，軟硬適中，具有一定的硬度和強度。正常情況下，不容易碎裂變形。然而在大范圍的缺損時，由于顱骨是個類球形的結(jié)構(gòu)，如果形態(tài)不合理，邊緣貼合不良，就容易出現(xiàn)受力不均，邊緣翹起，有些嚴重的會刺破皮膚外露。我們碰到過幾個“手工塑型”年代，因為邊緣貼合問題，植入術(shù)后數(shù)年發(fā)生皮膚破潰，植入物外露的患者。取出手術(shù)中，看到鈦板邊緣像開過的罐頭一樣翹起來，凹凸不平。但這個問題目前已經(jīng)解決了。因為經(jīng)過計算機三維定制加工后，形成一個有人體生理弧度的凸面，鈦合金植入物和顱骨缺損邊緣的貼合度很高。這樣的話，受力均勻，一般的正常生活不會有影響。除非遭遇重大的暴力，很少會出現(xiàn)中間凹下去，邊緣翹起來這種“慘烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，幾乎都談不上完美。有很多患者對于金屬植入物也有這樣那樣的擔(dān)心，那么鈦合金的缺點在哪里呢？①暴力作用下容易變形尤其是面積比較大的植入物，薄層鈦網(wǎng)維持三維形態(tài)的強度有限。我自己也有一個年輕的患者，恢復(fù)的很好，修補以后“得意忘形”，去踢足球，還爭頂頭球。結(jié)果足球一磕，腦袋上就凹下去一片，只能重新補過。所以接受鈦合金植入的患者，要注意避免對抗性的體育運動。一般的日常生活，輕度鍛煉，是毫無問題的。②放射檢查有偽影鈦合金是磁場兼容的，因此術(shù)后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成圖像的時候，在金屬邊緣會有偽影。這個偽影可以通過技術(shù)手段進行抑制，減少程度和范圍，但不能完全消除。③金屬導(dǎo)熱性與溫度相關(guān)性頭痛由于鈦板位置表淺，在溫差較大的環(huán)境中可能會導(dǎo)致較快的溫度變化，有些會出現(xiàn)頭痛。不過說實話，這個問題我也是最近才了解，之前也沒有聽術(shù)后的患者說過這個問題。以后工作中可以留心問一下，或許會有更明確的結(jié)論。④對電場、磁場相關(guān)的治療有干擾電場、磁場是治療腫瘤、康復(fù)促醒等領(lǐng)域很有潛力的新療法。鈦合金作為金屬，對其有一定的影響，限制了使用。⑤排斥反應(yīng)，皮膚破損，植入物外露我們處理過不少鈦合金植入術(shù)后外露的患者。原因很多，要結(jié)合患者的具體情況分析。排異性，對組織的切割作用等，肯定是一個因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要綜合分析判斷。武斷歸結(jié)于鈦合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我們下次再來說一說很熱門的聚醚醚酮（PEEK）材料。

23年做了二十多例PEEK材料顱骨缺損修補，其中有一例是破裂鈦板取出后再植入PEEK，術(shù)后恢復(fù)良好，將部分病例展示如下：我們可以看到PEEK邊緣與顱骨邊緣連接緊密，且采用垂直懸吊，減少了術(shù)后皮瓣下積液的產(chǎn)生

顱骨缺損是指由于各種原因比如說重型顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等進行開顱手術(shù)，術(shù)后由于腦組織腫脹等原因產(chǎn)生高顱壓，為緩解顱內(nèi)的壓力不給予還納骨瓣，術(shù)后造成部分顱骨缺失，這叫顱骨缺損。顱骨缺損會造成病人的頭痛、頭暈，甚至引發(fā)癲癇發(fā)作等。所以需要顱骨缺損的病人盡早做顱骨修補手術(shù)。顱骨修補最佳時間是三個月到六個月。顱骨修補是指使用自體骨材料或人工骨材料對顱骨缺損區(qū)域進行修補的手術(shù)叫修補手術(shù)。顱骨修補材料目前應(yīng)用得較為廣泛的是有兩種：一種是peek材料，一種是鈦合金的材料。目前很多家長通過我的顱骨畸形門診預(yù)約非金屬的高分子PEEK修復(fù)顱骨，其采用Invibio的PEEK-OPTIMA，材料通過國際ISO與FDA諸項認證，F(xiàn)DA統(tǒng)計臨床植入累積超過500萬例。1.三維塑形完美復(fù)原頭顱；2.隔熱性好適應(yīng)冷熱環(huán)境；3.射線可透適應(yīng)放射檢查；4.組織相容不排異不感染；5.嵌入修補表面平滑圓潤；6.堅硬度高抗擊打能力強；7.個體定制全面嵌入骨窗