顱骨修補(bǔ)術(shù)

該患者在學(xué)校高空墜落，2023年9月因外傷行開顱術(shù)術(shù)后遺留顱骨缺失，來到傅主任所在的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，傅主任給出的自體骨修補(bǔ)治療方案，用附近的帶血運(yùn)的全層骨組織修復(fù)額部缺損，因?yàn)轭~部是人的面門，對人的形象很重要，不使用異體材料，自體骨會隨著顱骨的生長而融合一體，此方案完全符合家屬的預(yù)期。于頂部弧度相近部位設(shè)計同等尺寸及形狀復(fù)合骨組織瓣，以顳淺動脈頂支攜帶的形式將包含顳淺筋膜、骨膜及全層骨組織的復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移到額部顱骨缺損區(qū)，達(dá)到嚴(yán)絲合縫的嵌入修復(fù)。頂部骨缺損區(qū)用周圍切取的骨外板修補(bǔ)，并保證骨膜瓣的覆蓋。標(biāo)準(zhǔn)如何確定？??根據(jù)骨科經(jīng)驗(yàn)，二個月骨痂形成期，三個月骨髓腔形成，老百姓的話，傷筋動骨一百天。我們的病人顯示，自體骨包括骨外板及全厚骨瓣，三個月自體植骨通過爬行替代和骨誘導(dǎo)兩種方式與受骨愈合，全厚骨瓣的病例半年復(fù)查顱骨骨髓腔出現(xiàn)了，說明顱骨已經(jīng)活了?。?！自體植骨通過爬行替代和骨誘導(dǎo)兩種方式與受骨愈合，自體骨能否成功的與受區(qū)融為一體，取決于骨組織的血運(yùn)情況。本次手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于神經(jīng)外科與整形外科開展多學(xué)科合作，發(fā)揮各學(xué)科特長，用頂部帶血運(yùn)的全厚骨瓣轉(zhuǎn)移至額部缺損區(qū)域，三月后自體骨與受區(qū)骨開始融合，期待著完美修復(fù)。

該患者在學(xué)校高空墜落，2023年9月因外傷行開顱術(shù)術(shù)后遺留顱骨缺失，來到傅主任所在的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，傅主任給出的自體骨修補(bǔ)治療方案，用附近的帶血運(yùn)的全層骨組織修復(fù)額部缺損，因?yàn)轭~部是人的面門，對人的形象很重要，自體骨會隨著顱骨的生長而融合一體。不使用異體材料的方案完全符合家屬的預(yù)期。術(shù)前影像顯示顱骨缺損區(qū)域術(shù)中、術(shù)后三維重建術(shù)后三月后復(fù)查于頂部弧度相近部位設(shè)計同等尺寸及形狀復(fù)合骨組織瓣，以顳淺動脈頂支攜帶的形式將包含顳淺筋膜、骨膜及全層骨組織的復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移到額部顱骨缺損區(qū)，達(dá)到嚴(yán)絲合縫的嵌入修復(fù)。頂部骨缺損區(qū)用周圍切取的骨外板修補(bǔ)，并保證骨膜瓣的覆蓋。據(jù)悉，國際上自體顱骨移植最常用的骨是自己的顱骨，也可以用髂骨、肋骨、下頜骨等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院有著良好的傳統(tǒng)，23年前開展的一例自體骨修復(fù)腦膜腦膨出病例，恢復(fù)效果理想。如圖：自體植骨通過爬行替代和骨誘導(dǎo)兩種方式與受骨愈合，自體骨能否成功的與受區(qū)融為一體，取決于骨組織的血運(yùn)情況。本次手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于神經(jīng)外科與整形外科開展多學(xué)科合作，發(fā)揮各學(xué)科特長，用頂部帶血運(yùn)的全厚骨瓣轉(zhuǎn)移至額部缺損區(qū)域，三月后自體骨與受區(qū)骨開始融合，期待著完美修復(fù)。

這次我們接著前文的話題談一下顱骨修補(bǔ)手術(shù)另一種常用的材料：聚醚醚酮（PEEK）PEEK材料是一種高分子的材料。具有優(yōu)秀的物理特性，硬度和強(qiáng)度都足夠。在工程領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。在醫(yī)學(xué)植入領(lǐng)域，PEEK性能接近骨組織的，因此在牙科、骨科也有廣泛的應(yīng)用。PEEK用于作為假體用于修補(bǔ)顱骨缺損近年來逐步興起，獲得了廣泛的關(guān)注。它的優(yōu)點(diǎn)十分突出：①理化性能穩(wěn)定，特性近顱骨。堅固、可靠、耐用。不容易變形或者破碎。對于年輕，功能狀態(tài)良好的患者，PEEK可以作為優(yōu)選材料。②非金屬材料，對放射、磁場不會干擾。影像檢查沒有偽影。沒有熱傳導(dǎo)相關(guān)的顧慮。有些需要電場、磁場治療的患者，也可以優(yōu)選PEEK材料。③三維塑型后的顱骨假體為“嵌入”式修補(bǔ)（鈦合金為覆蓋式），對顱骨形態(tài)的貼合性更佳。（圖1.）單看這些特點(diǎn)，PEEK看起來是全方位優(yōu)于鈦合金。但就如同我在前文中提到，暫時還沒有完美的人工植入物材料。PEEK也有一些缺點(diǎn)，在當(dāng)前限制了廣泛使用。①價格昂貴。以大骨瓣缺損所需大?。ò驼拼笮。槔?，大致市場價格在10－15萬左右。有些地區(qū)一小部分進(jìn)醫(yī)保，仍然需要自負(fù)其中的大部分。因此，患者需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于鈦合金。②很多公立醫(yī)院使用PEEK材料需要額外審批。這一部分也是受PEEK材料價格昂貴的影響。我所在的單位使用PEEK顱骨植入材料，需要走臨采途徑?；颊叩怯浐?，從提交申請報告到審批，大多數(shù)情況下需要1－3個月左右的時間。③手術(shù)操作的要求更高。PEEK材料由于是“嵌入式”修補(bǔ)，而且，加工成型的假體具有一定的厚度。因此，需要近乎完美的硬腦膜外層次分離。從我個人的經(jīng)驗(yàn)上來說：1）如果分離的時候，骨窗內(nèi)遺留的硬腦膜外軟組織太厚，會造成植入物與周圍顱骨的錯位，也就是“凸”起來一塊，影響外觀的平整性。嚴(yán)重的情況下造成明顯的異常凸起與凹陷（圖2.）。2）另一方面，如果分離過度，在硬腦膜上造成破口，容易增加皮下積液形成的風(fēng)險。3）對于涉及額顳部大骨瓣修補(bǔ)的患者（大多數(shù)腦外傷、腦出血去骨瓣的患者），顳肌的分離和固定需要一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧。有時會形成一個明顯的“凹陷”，一定程度上影響美觀。④PEEK材料的表面具有疏水特性，一定程度上影響組織細(xì)胞的黏附。簡單來說，就是植入后容易形成“骨歸骨，肉歸肉”的狀態(tài)，而不是“骨肉相融”的狀態(tài)。在一部分患者中，會形成皮下液體積聚，輕者影響美觀，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致一定的功能障礙（圖3.）。PEEK材料積液的發(fā)生，業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一的意見。但從我職業(yè)生涯的經(jīng)歷來看，我在做鈦合金修補(bǔ)的時候，幾乎不會考慮類似的積液風(fēng)險。而PEEK材料導(dǎo)致的積液，短短幾年內(nèi)，已經(jīng)有幾個相當(dāng)深刻印象的案例，處理起來也并不容易。當(dāng)然這只是一家之言，不代表權(quán)威判斷。求醫(yī)問藥，用最好的材料，尋求最佳的方案，達(dá)到最好的效果，是所有患者的殷殷希望。也有很多患者認(rèn)為越新、越貴的，就一定越好。這其中有一定的道理，也有一定的誤區(qū)。尤其是價格高低，更多的是受市場因素影響，和材料的好壞，沒有直接聯(lián)系。具體材料的選擇，首先應(yīng)該考慮患者具體的病情狀態(tài)，明確修補(bǔ)需要解決的醫(yī)學(xué)問題，然后綜合功能狀態(tài)、康復(fù)需求、經(jīng)濟(jì)條件等各種因素，進(jìn)行合理選擇。短文難以盡言，有需要，大家可以來門診面診。我很樂意為大家出謀劃策。

很多顱骨缺損的患者及家屬在接受顱骨修補(bǔ)手術(shù)之前，需要對修補(bǔ)材料的類型進(jìn)行選擇。隨著科技進(jìn)步，顱骨修補(bǔ)的材料也有不少新的選擇。而且雖然是“小小的”顱骨修補(bǔ)手術(shù)，但植入的材料卻要相伴患者一生，大家都希望選擇最好、最優(yōu)的材料，促進(jìn)康復(fù)。因此難免會經(jīng)歷一番“選擇困難癥”，糾結(jié)再三，難以決斷。這也是人之常情。因此，我就根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，跟各位進(jìn)行簡單的探討。鄭重說明，只是個人之見，很可能與其他同行的見解不一致。然而兼聽則明，各位可以多方咨詢，以便合理決斷。現(xiàn)階段常用的材料有自體顱骨、骨水泥、鈦合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下鈦合金。鈦合金顱骨植入材料也叫“鈦板”或者“鈦網(wǎng)”，這是因?yàn)樽鳛轱B骨植入用的鈦合金材料，一般都是加工成扁平的網(wǎng)眼狀，看起來像個金屬網(wǎng)篩（圖1）。在計算機(jī)三維塑型技術(shù)普及之前，鈦合金補(bǔ)顱骨都是通過手工塑型。也就是外科醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中，用鉗子左邊扳一扳，右邊彎一彎，大致貼合覆蓋骨窗，然后固定。還沒塑型的鈦合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，帶網(wǎng)眼的金屬板。使用鈦合金進(jìn)行顱骨修補(bǔ)具有悠久的歷史。我本人已經(jīng)可以算一個20余年的老醫(yī)生了，在我入行之前，就已經(jīng)廣泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以適合大多數(shù)的病人。我自己用“久經(jīng)考驗(yàn)、性價比高”來形容鈦合金植入物。那么鈦合金的優(yōu)勢有哪些呢？①價格適中，技術(shù)成熟，加工便捷由于很早進(jìn)入市場，鈦合金作為植入物的成本趨于平穩(wěn)。以修補(bǔ)一側(cè)巴掌大小的顱骨缺損（大骨瓣減壓術(shù)后）為例，材料費(fèi)大約在3萬元左右（具體會有不同）。符合醫(yī)保適應(yīng)癥的話，其中一大部分由醫(yī)保支付。因此大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。而且隨著三維塑型技術(shù)的普及，對于缺損范圍大的患者，在術(shù)前僅需一次薄層CT掃描，然后計算機(jī)重建，1－2天即可根據(jù)患者的頭顱特征，定制出形態(tài)貼合的鈦合金植入物，非常便捷（圖2）。如果是小范圍的缺損，或者形態(tài)要求不高的部位，也可以由我們神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)臺上“手工制作”，同樣能獲得良好的效果。②組織相容性好，融合度高，安全可靠除了作為顱骨植入物，鈦合金也用于其他組織部位的植入。比如血管內(nèi)的支架、骨骼脊柱內(nèi)固定、假牙等等，應(yīng)用范圍廣泛。鈦合金植入后，能被人體很好的包容，能達(dá)到“鈦肉相融”的效果，極少出現(xiàn)排斥反應(yīng)。這些特性已經(jīng)為業(yè)內(nèi)公認(rèn)，也是我自己的體會。我碰到過因?yàn)楦鞣N原因做了修補(bǔ)手術(shù)后，需要把“鈦板”取出來的患者。實(shí)際手術(shù)操作不復(fù)雜，但蠻費(fèi)力的。因?yàn)殁伆迳戏胶拖路降能浗M織通過網(wǎng)眼緊緊的長在一起，非常牢固，需要一點(diǎn)一點(diǎn)的“剝”出來。可見其相融性好，融合度很高。③物理性能優(yōu)秀鈦合金是金屬，軟硬適中，具有一定的硬度和強(qiáng)度。正常情況下，不容易碎裂變形。然而在大范圍的缺損時，由于顱骨是個類球形的結(jié)構(gòu)，如果形態(tài)不合理，邊緣貼合不良，就容易出現(xiàn)受力不均，邊緣翹起，有些嚴(yán)重的會刺破皮膚外露。我們碰到過幾個“手工塑型”年代，因?yàn)檫吘壻N合問題，植入術(shù)后數(shù)年發(fā)生皮膚破潰，植入物外露的患者。取出手術(shù)中，看到鈦板邊緣像開過的罐頭一樣翹起來，凹凸不平。但這個問題目前已經(jīng)解決了。因?yàn)榻?jīng)過計算機(jī)三維定制加工后，形成一個有人體生理弧度的凸面，鈦合金植入物和顱骨缺損邊緣的貼合度很高。這樣的話，受力均勻，一般的正常生活不會有影響。除非遭遇重大的暴力，很少會出現(xiàn)中間凹下去，邊緣翹起來這種“慘烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，幾乎都談不上完美。有很多患者對于金屬植入物也有這樣那樣的擔(dān)心，那么鈦合金的缺點(diǎn)在哪里呢？①暴力作用下容易變形尤其是面積比較大的植入物，薄層鈦網(wǎng)維持三維形態(tài)的強(qiáng)度有限。我自己也有一個年輕的患者，恢復(fù)的很好，修補(bǔ)以后“得意忘形”，去踢足球，還爭頂頭球。結(jié)果足球一磕，腦袋上就凹下去一片，只能重新補(bǔ)過。所以接受鈦合金植入的患者，要注意避免對抗性的體育運(yùn)動。一般的日常生活，輕度鍛煉，是毫無問題的。②放射檢查有偽影鈦合金是磁場兼容的，因此術(shù)后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成圖像的時候，在金屬邊緣會有偽影。這個偽影可以通過技術(shù)手段進(jìn)行抑制，減少程度和范圍，但不能完全消除。③金屬導(dǎo)熱性與溫度相關(guān)性頭痛由于鈦板位置表淺，在溫差較大的環(huán)境中可能會導(dǎo)致較快的溫度變化，有些會出現(xiàn)頭痛。不過說實(shí)話，這個問題我也是最近才了解，之前也沒有聽術(shù)后的患者說過這個問題。以后工作中可以留心問一下，或許會有更明確的結(jié)論。④對電場、磁場相關(guān)的治療有干擾電場、磁場是治療腫瘤、康復(fù)促醒等領(lǐng)域很有潛力的新療法。鈦合金作為金屬，對其有一定的影響，限制了使用。⑤排斥反應(yīng)，皮膚破損，植入物外露我們處理過不少鈦合金植入術(shù)后外露的患者。原因很多，要結(jié)合患者的具體情況分析。排異性，對組織的切割作用等，肯定是一個因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要綜合分析判斷。武斷歸結(jié)于鈦合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我們下次再來說一說很熱門的聚醚醚酮（PEEK）材料。

23年做了二十多例PEEK材料顱骨缺損修補(bǔ)，其中有一例是破裂鈦板取出后再植入PEEK，術(shù)后恢復(fù)良好，將部分病例展示如下：我們可以看到PEEK邊緣與顱骨邊緣連接緊密，且采用垂直懸吊，減少了術(shù)后皮瓣下積液的產(chǎn)生

顱骨缺損是指由于各種原因比如說重型顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等進(jìn)行開顱手術(shù)，術(shù)后由于腦組織腫脹等原因產(chǎn)生高顱壓，為緩解顱內(nèi)的壓力不給予還納骨瓣，術(shù)后造成部分顱骨缺失，這叫顱骨缺損。顱骨缺損會造成病人的頭痛、頭暈，甚至引發(fā)癲癇發(fā)作等。所以需要顱骨缺損的病人盡早做顱骨修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)最佳時間是三個月到六個月。顱骨修補(bǔ)是指使用自體骨材料或人工骨材料對顱骨缺損區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ)的手術(shù)叫修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)材料目前應(yīng)用得較為廣泛的是有兩種：一種是peek材料，一種是鈦合金的材料。目前很多家長通過我的顱骨畸形門診預(yù)約非金屬的高分子PEEK修復(fù)顱骨，其采用Invibio的PEEK-OPTIMA，材料通過國際ISO與FDA諸項(xiàng)認(rèn)證，F(xiàn)DA統(tǒng)計臨床植入累積超過500萬例。1.三維塑形完美復(fù)原頭顱；2.隔熱性好適應(yīng)冷熱環(huán)境；3.射線可透適應(yīng)放射檢查；4.組織相容不排異不感染；5.嵌入修補(bǔ)表面平滑圓潤；6.堅硬度高抗擊打能力強(qiáng)；7.個體定制全面嵌入骨窗

近期，航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師團(tuán)隊通過精湛的PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)成功治療一位16歲顱骨缺損患者，不僅成功恢復(fù)完好的頭顱外觀，而且神經(jīng)功能癥狀明顯改善，原本對孩子無比擔(dān)憂的母親覺得他未來人生一片光明。高中生正上課，突發(fā)腦出血暈倒在教室小哲（化名）今年16歲，上高中二年級。他平素身體一直不錯，雖然有些偏胖，但也挺健康強(qiáng)壯。但沒想到今年夏天的一個早上，小哲在學(xué)校上課的時候突然暈倒。老師趕緊打了急救電話，將他送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦出血，給予行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑畸形血管團(tuán)，使用動脈瘤夾夾閉供血動脈后切除畸形血管團(tuán)。小哲的母親介紹，孩子病情來得很突然，沒想到孩子會突然得腦出血。所幸送醫(yī)救治及時，沒有造成生命危險。但是手術(shù)之后遺留下右側(cè)額顳頂部大面積的顱骨缺損，右側(cè)肢體活動差，口角歪斜的癥狀。尤其是頭顱的缺損對他的安全、對身體機(jī)能、對外觀形象都有很大影響，也耽誤了他的學(xué)業(yè)。九月開學(xué)他只上了兩天，結(jié)果不能適應(yīng)，只能繼續(xù)休學(xué)，“我們家人看了很難受，也很擔(dān)心他以后的成長生活?！毙≌艿哪赣H說，所以及時進(jìn)行顱骨修補(bǔ)是非常必要的，家人也在通過各種渠道尋找顱骨修復(fù)比較好的醫(yī)院。慕名求醫(yī)航空總醫(yī)院，穆蒼山主任為其修復(fù)顱骨后來小哲的父親不斷打聽查找，了解到航空總醫(yī)院神經(jīng)外科中心很出色，中心的穆蒼山主任醫(yī)師醫(yī)術(shù)非常高，做顱骨修復(fù)整形手術(shù)非常成功，便慕穆蒼山主任之名前來北京就診。穆蒼山主任醫(yī)師接診后，對小哲的頭顱缺損情況和身體機(jī)能進(jìn)行了全面的診斷評估，認(rèn)為他顱骨缺損面積較大，嚴(yán)重影響了外觀美容和腦神經(jīng)功能，他的肢體和面部癥狀可能與顱骨的缺損有一定關(guān)系，建議及時進(jìn)行顱骨修復(fù)手術(shù)，可有效恢復(fù)頭顱外觀，并在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀。穆主任安排為小哲進(jìn)行頭顱CT薄層掃描，采集三維形態(tài)信息，并與材料工程設(shè)計人員多次反復(fù)溝通，三維重建設(shè)計、3D打印成型，制作出精準(zhǔn)適應(yīng)小哲顱骨缺損形態(tài)的個性化PEEK材料修補(bǔ)板。然后，穆蒼山主任醫(yī)師主刀、楊凱副主任醫(yī)師和李祥榮醫(yī)師協(xié)助順利為小哲實(shí)施PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù)。顱骨補(bǔ)全，癥狀改善，母親說他人生一片光明手術(shù)取得良好效果，小哲頭顱恢復(fù)完整，外形勻稱美觀。小哲母親說：“現(xiàn)在這拆線一看，比以前好多了，現(xiàn)在也不擔(dān)心了，那時候老是擔(dān)心怕他卡倒，擔(dān)心他萬一碰著?，F(xiàn)在一看，修補(bǔ)得很漂亮，這個疤也比以前小，好看多了，也不用擔(dān)心他安全了?！绷硗庑≌苣赣H說他之前嘴巴有點(diǎn)歪，修補(bǔ)顱骨之后嘴巴也不歪了，肢體活動也感覺更輕盈了。小哲對修復(fù)效果很滿意，他說回去再做做康復(fù)，修養(yǎng)一段時間，就可以回學(xué)校繼續(xù)正常上課了。小哲母親對孩子以后的成長學(xué)業(yè)都充滿信心，她說：“通過目前的恢復(fù)，我覺得他應(yīng)該還能考一個比較好的大學(xué)，對他的人生有一個更大的起點(diǎn)，如果我們不來這里，如果手術(shù)不成功，可能對他以后的人生影響很大。但是通過現(xiàn)在來看，他的人生以后一片光明。還是咱們航空總醫(yī)院對于神經(jīng)這方面確實(shí)是水平很高。我代表全家感謝航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師和團(tuán)隊的所有醫(yī)護(hù)人員。”