顱骨修補(bǔ)術(shù)

近期，航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過精湛的PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)成功治療一位16歲顱骨缺損患者，不僅成功恢復(fù)完好的頭顱外觀，而且神經(jīng)功能癥狀明顯改善，原本對孩子無比擔(dān)憂的母親覺得他未來人生一片光明。高中生正上課，突發(fā)腦出血暈倒在教室小哲（化名）今年16歲，上高中二年級。他平素身體一直不錯(cuò)，雖然有些偏胖，但也挺健康強(qiáng)壯。但沒想到今年夏天的一個(gè)早上，小哲在學(xué)校上課的時(shí)候突然暈倒。老師趕緊打了急救電話，將他送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦出血，給予行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑畸形血管團(tuán)，使用動(dòng)脈瘤夾夾閉供血?jiǎng)用}后切除畸形血管團(tuán)。小哲的母親介紹，孩子病情來得很突然，沒想到孩子會(huì)突然得腦出血。所幸送醫(yī)救治及時(shí)，沒有造成生命危險(xiǎn)。但是手術(shù)之后遺留下右側(cè)額顳頂部大面積的顱骨缺損，右側(cè)肢體活動(dòng)差，口角歪斜的癥狀。尤其是頭顱的缺損對他的安全、對身體機(jī)能、對外觀形象都有很大影響，也耽誤了他的學(xué)業(yè)。九月開學(xué)他只上了兩天，結(jié)果不能適應(yīng)，只能繼續(xù)休學(xué)，“我們家人看了很難受，也很擔(dān)心他以后的成長生活?！毙≌艿哪赣H說，所以及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)是非常必要的，家人也在通過各種渠道尋找顱骨修復(fù)比較好的醫(yī)院。慕名求醫(yī)航空總醫(yī)院，穆蒼山主任為其修復(fù)顱骨后來小哲的父親不斷打聽查找，了解到航空總醫(yī)院神經(jīng)外科中心很出色，中心的穆蒼山主任醫(yī)師醫(yī)術(shù)非常高，做顱骨修復(fù)整形手術(shù)非常成功，便慕穆蒼山主任之名前來北京就診。穆蒼山主任醫(yī)師接診后，對小哲的頭顱缺損情況和身體機(jī)能進(jìn)行了全面的診斷評估，認(rèn)為他顱骨缺損面積較大，嚴(yán)重影響了外觀美容和腦神經(jīng)功能，他的肢體和面部癥狀可能與顱骨的缺損有一定關(guān)系，建議及時(shí)進(jìn)行顱骨修復(fù)手術(shù)，可有效恢復(fù)頭顱外觀，并在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀。穆主任安排為小哲進(jìn)行頭顱CT薄層掃描，采集三維形態(tài)信息，并與材料工程設(shè)計(jì)人員多次反復(fù)溝通，三維重建設(shè)計(jì)、3D打印成型，制作出精準(zhǔn)適應(yīng)小哲顱骨缺損形態(tài)的個(gè)性化PEEK材料修補(bǔ)板。然后，穆蒼山主任醫(yī)師主刀、楊凱副主任醫(yī)師和李祥榮醫(yī)師協(xié)助順利為小哲實(shí)施PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù)。顱骨補(bǔ)全，癥狀改善，母親說他人生一片光明手術(shù)取得良好效果，小哲頭顱恢復(fù)完整，外形勻稱美觀。小哲母親說：“現(xiàn)在這拆線一看，比以前好多了，現(xiàn)在也不擔(dān)心了，那時(shí)候老是擔(dān)心怕他卡倒，擔(dān)心他萬一碰著?，F(xiàn)在一看，修補(bǔ)得很漂亮，這個(gè)疤也比以前小，好看多了，也不用擔(dān)心他安全了。”另外小哲母親說他之前嘴巴有點(diǎn)歪，修補(bǔ)顱骨之后嘴巴也不歪了，肢體活動(dòng)也感覺更輕盈了。小哲對修復(fù)效果很滿意，他說回去再做做康復(fù)，修養(yǎng)一段時(shí)間，就可以回學(xué)校繼續(xù)正常上課了。小哲母親對孩子以后的成長學(xué)業(yè)都充滿信心，她說：“通過目前的恢復(fù)，我覺得他應(yīng)該還能考一個(gè)比較好的大學(xué)，對他的人生有一個(gè)更大的起點(diǎn)，如果我們不來這里，如果手術(shù)不成功，可能對他以后的人生影響很大。但是通過現(xiàn)在來看，他的人生以后一片光明。還是咱們航空總醫(yī)院對于神經(jīng)這方面確實(shí)是水平很高。我代表全家感謝航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)的所有醫(yī)護(hù)人員?！?/p>

顱骨是人體中非常重要的一組骨組織，它的堅(jiān)硬度非常高，為大腦及頭面部器官提供著強(qiáng)有力的保護(hù)和支持作用，對整個(gè)人體的健康也是至關(guān)重要的。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，顱骨也有可能因?yàn)楦鞣N意外傷害而受到威脅，受到損傷。顱骨缺損就是神經(jīng)外科當(dāng)中比較常見的一種疾患。顱骨缺損后會(huì)對身體健康產(chǎn)生比較大的危害，影響外觀形象，導(dǎo)致一些健康問題，產(chǎn)生一系列顱骨缺損綜合癥，并且會(huì)對患者的心理精神造成一定的創(chuàng)傷。所以一旦發(fā)生顱骨缺損的話，建議及早進(jìn)行顱骨修復(fù)。顱骨修復(fù)手術(shù)是神經(jīng)外科中的常規(guī)手術(shù)，很多人覺得這個(gè)手術(shù)很簡單，但其實(shí)不然。顱骨修復(fù)手術(shù)真正做好做精并不容易，有些地方醫(yī)院做得不太成功，可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。比如我們門診接診過一些外院行PEEK顱骨修補(bǔ)后出現(xiàn)顳肌萎縮的病例，導(dǎo)致局部皮膚塌陷，兩側(cè)不對稱，比較影響美觀。這些問題有時(shí)是可以避免的，我們團(tuán)隊(duì)在這些方面做了很多改進(jìn)革新。我們團(tuán)隊(duì)較早地引入了新型的聚醚醚酮PEEK作為顱骨修復(fù)材料，并且不斷進(jìn)行技術(shù)革新和材料優(yōu)化設(shè)計(jì)，目前擁有四項(xiàng)技術(shù)革新，采用獨(dú)特的組織精準(zhǔn)分離復(fù)位和顳肌懸吊固定保護(hù)技術(shù)，在顱骨完好復(fù)位、修復(fù)完整顱腔的基礎(chǔ)上，盡量較少術(shù)中失血，保持局部血運(yùn)，預(yù)防顳肌萎縮，達(dá)到良好的修復(fù)效果。

一例腦外傷開顱術(shù)給我們的啟示：怎樣正確的處理顱骨修補(bǔ)和腦積水問題。（怎樣建立多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)中心）一名腦外傷病人的經(jīng)歷，體現(xiàn)了昏迷促醒-康復(fù)中心的優(yōu)勢董月青主任的昏迷促醒中心在門診一位家屬來尋求昏迷促醒的治療，但是他一直很疑惑，為什么第一次開顱去骨瓣減壓后，意識挺好的，都會(huì)認(rèn)人和數(shù)手指頭了，后來轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)，后來意識卻一步步惡化，目前都快2個(gè)月了仍然沒有清醒呢？家屬哭訴“我們這幾個(gè)月，在重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科病房和康復(fù)科轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，一個(gè)科室只看一種病，重癥的只管救命，康復(fù)的只管康復(fù)，真的太辛苦了”。我們首先來看看到底病人大腦內(nèi)發(fā)生了怎樣的變化，會(huì)使得病人意識的一步步惡化。我仔細(xì)查看了病人從受傷一直到現(xiàn)在的片子，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致意識惡化的原因，在這里與大家分享一下，同樣也與廣大醫(yī)道同仁一起學(xué)習(xí)?；颊吣行?，52歲，頭部摔傷，神志昏迷，GCS評分6分（E1V1M4），CT示右側(cè)急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及額顳葉挫傷引起的腦腫脹致中線移位。急診行右側(cè)開顱硬腦膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后。圖1：顱腦創(chuàng)傷后頭顱CT顯示的顱內(nèi)創(chuàng)傷。????術(shù)后病人恢復(fù)良好，傷后幾天，病人基本能夠認(rèn)識家人了，并且能夠隨指令做一些動(dòng)作。家里很是高興，病情平穩(wěn)后，就轉(zhuǎn)到了康復(fù)科。圖2：病人行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)很成功，表現(xiàn)為腦疝解除，中線結(jié)構(gòu)回位，減壓充分。手術(shù)成功的喜悅還沒結(jié)束，病人腦內(nèi)卻開始重新醞釀再一次的損傷過程，來的很快，術(shù)后4天，就開始醞釀了，慢慢的，以至于家屬和醫(yī)生都很難發(fā)現(xiàn)，這一過程就是“硬膜下積液”。?創(chuàng)傷性硬膜下積液是指創(chuàng)傷后硬膜下腔形成大量液體潴留，又稱創(chuàng)傷性硬腦膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于顱腦損傷，腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動(dòng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過裂孔流入硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙。但是我不認(rèn)可這一觀點(diǎn)，我認(rèn)為大多數(shù)病例是開顱手術(shù)導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致硬膜下積液。圖3：硬膜下積液隨著時(shí)間的推移，逐漸增多，表現(xiàn)為去骨瓣減壓的一側(cè)，對側(cè)和縱裂內(nèi)都出現(xiàn)積液，而且開始有一些占位效應(yīng)，壓迫側(cè)腦室的額角。既然是積液，而且越來越多，那么把這些多余的液體放出來，不就好了嗎？這是一個(gè)合乎情理的想法，卻是一個(gè)正確的選擇嗎？圖4：腰穿會(huì)導(dǎo)致病情惡化。因?yàn)榉乓簳?huì)進(jìn)一步打破腦脊液的循環(huán)障礙，出現(xiàn)一種惡行低顱壓。高顱壓致命，低顱壓同樣致命。并非如此，隨著腰穿放液的增加，病人不但沒有好，而且逐漸惡化了，出現(xiàn)了昏迷，因?yàn)樵谶@種情況下，腰穿釋放腦脊液有可能導(dǎo)致“反常性腦疝”。因?yàn)榭祻?fù)科醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)這些變化，而病人出科后，神經(jīng)外科醫(yī)生就不再主管這個(gè)病人了，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病情惡化，病人又轉(zhuǎn)會(huì)神經(jīng)外科！圖5：反常性腦疝。也就是顱骨減壓的部位出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的向下向內(nèi)凹陷，反而把腦子壓倒對側(cè)去了。反常性腦疝（PBH）是去骨瓣減壓術(shù)后一種罕見的、潛在威脅生命的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為去骨瓣減壓處皮瓣凹陷，最可能的機(jī)制是去骨瓣后腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)受到干擾，同時(shí)聯(lián)合大腦重力效應(yīng)、大氣壓力、以及突出的低顱壓在去骨瓣相反的方向形成的一種顱內(nèi)疝。迄今為止，關(guān)于發(fā)生反常性腦疝的病例報(bào)告均見于自發(fā)性、腰穿釋放腦脊液、腦室穿刺后的腦脊液過度引流后。需要提醒廣大醫(yī)生的是各種形式的腦脊液損耗都可能引起反常性腦疝，包括硬膜下的經(jīng)皮引流腦脊液，而不僅僅是腦脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣術(shù)后均可能發(fā)生這種情況。圖6：早期的顱骨修補(bǔ)是一個(gè)可行的方法。主要是恢復(fù)了顱內(nèi)的穩(wěn)定性。對于這種情況，醫(yī)生可以給與，大量的輸液和頭低腳高位這些保守治療來緩解癥狀。如果保守治療無效者，早期緊急自體顱骨成形術(shù)可能是一種安全、有效的手術(shù)治療方式；同時(shí)去大骨瓣術(shù)后早期行顱骨成形術(shù)也有利于避免反常性腦疝的發(fā)生。在最后我們需要提醒廣大醫(yī)生，經(jīng)過急性期的處理，特別是去骨瓣減壓后，即使病人病情平穩(wěn)，也需要及時(shí)的跟蹤隨訪，因?yàn)椴∪藭?huì)出現(xiàn)一些繼發(fā)的腦損傷，如硬膜下積液和腦積水。需要密切觀察病情變化，正確處理反常性腦疝。針對這例患者，將來發(fā)展成為創(chuàng)傷性腦積水的可能性非常大，醫(yī)生需提前預(yù)見其發(fā)生，做好下一步的治療方案。針對以上這個(gè)病例，匯集了廣大昏迷患者家屬的意見，早在2011年我們在國內(nèi)最早提出了”昏迷促醒-康復(fù)中心”的建設(shè)，避免了患者因檢查和病情的原因在不同科室反復(fù)進(jìn)行周轉(zhuǎn)的情況，這是一個(gè)多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)，包括：?神經(jīng)重癥的醫(yī)生（負(fù)責(zé)看護(hù)重癥患者）神經(jīng)外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)日常的評估和手術(shù)）?康復(fù)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)患者的肢體和康復(fù)治療）營養(yǎng)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估和制定營養(yǎng)計(jì)劃）感染科醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人感染的控制，知道抗生素應(yīng)用）電生理醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人電生理的評估和檢查）護(hù)理團(tuán)隊(duì)（制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行醫(yī)囑）2018年美國慢性意識障礙評估和治療指南中“A”級推薦：這種多學(xué)科的促醒康復(fù)中心有利于及時(shí)觀察病人的病情變化，進(jìn)而及時(shí)治療，使患者從中獲利。隨著長期昏迷患者的增多，我們呼吁全國建立更多的昏迷促醒中心，使他們得到規(guī)范化的評估和治療。???????????????????????????????????2022年9月2日?????

很多顱腦創(chuàng)傷、腦出血患者因?yàn)椴∏樾枰?，急性期為防止腦疝發(fā)生需要去骨瓣減壓，病情好轉(zhuǎn)后會(huì)遺留顱骨缺損，也就是少了一塊顱骨，神經(jīng)外科病房這樣的患者不在少數(shù)，腦袋洼下去一大塊，甚至少半個(gè)腦袋，但他們有些人依然正常生活，是不是遺留的顱骨缺損我們不在需要手術(shù)治療，然而少一塊骨頭的大腦腦組織極易受傷害需要我們小心保護(hù)，同時(shí)對患者的預(yù)后也會(huì)造成較大影響。???????????????????????（以上圖片會(huì)引起部分不適請減少觀看）?????我們醫(yī)學(xué)上把這種遺留顱骨缺損稱為環(huán)鋸綜合征或皮瓣下沉綜合征。????上圖就是環(huán)鋸綜合征形成的可能機(jī)理。包括大氣壓力的影響、腦脊液流動(dòng)障礙、腦血流減少和腦代謝下降。病人具體有什么樣的表現(xiàn)？???我們神經(jīng)外科醫(yī)生甚至陪床的家屬在日常治療中也會(huì)觀察到，病人在治療后期逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)（57%）、認(rèn)知（41%）和語言功能（28%）越來越差。病人沒有任何誘因出現(xiàn)康復(fù)進(jìn)程變得緩慢，對環(huán)境作出的反應(yīng)越來越少，甚至停滯不前時(shí)要考慮到這種綜合征的可能。用通俗的話講，就是病人越來越蔫了，不像平日那樣多活動(dòng)和說話，精神也越來越無精打采，這時(shí)就需要注意了。???顱骨缺損成形術(shù)應(yīng)該選在什么時(shí)機(jī)最好？???顱腦創(chuàng)傷急性期后，隨著腦水腫的減退、顱內(nèi)壓的下降，去骨瓣減壓術(shù)后造成的較大范圍顱骨缺損將會(huì)給患者帶來諸多不利的影響。通過頭顱MRI或CT的灌注成像發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)能夠改善去骨瓣減壓術(shù)后患者的腦組織灌注水平，糾正腦脊液循環(huán)的紊亂。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)施行時(shí)間與腦血流量有關(guān)，早期顱骨成形術(shù)組患者的腦血流量改善較傳統(tǒng)顱骨成形術(shù)組更為顯著。顱骨缺損成形術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)：如無手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨成形術(shù)。顱骨成形術(shù)的修補(bǔ)材料：鈦網(wǎng)是目前臨床最常用的人工顱骨修補(bǔ)材料，提倡自體顱骨保存再植入。顱骨缺損成形術(shù)并發(fā)癥的防治:術(shù)前正確評估顱骨成形術(shù)的指征和時(shí)機(jī)，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作和預(yù)防性規(guī)范使用抗生素，能有效降低術(shù)后感染。顱骨成形術(shù)的禁忌證:頭皮切口愈合差；頭皮和顱內(nèi)感染未治愈；顱骨缺損皮瓣張力高等。以上推薦意見摘自《中國創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)專家共識2016年》

治療前這個(gè)小孩挺不容易的，小小年紀(jì)背井離鄉(xiāng)外出打工，在新加坡遭遇交通事故，受到嚴(yán)重顱腦外傷，頭顱雙側(cè)去骨瓣減壓，遺留雙側(cè)大面積顱骨缺損。這給他造成巨大的困擾，不僅僅是外形的異樣，安全的威脅，他身體上也多有不適，雙眼視力下降，肢體活動(dòng)障礙，手腳都不靈活，連個(gè)筷子都拿不起來，說話也說不流利，經(jīng)常頭暈頭痛，一彎腰更暈得厲害。后來到我院尋求顱骨修復(fù)。治療后治療后7天該患者是非常典型也比較特殊的一個(gè)后天性外傷術(shù)后的顱骨缺損，面積巨大，兩側(cè)的缺損區(qū)域都超過15cm，而且已經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的顱骨缺損綜合征，所以需要盡快進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。接診后我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行CT掃描，采集頭顱三維數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建設(shè)計(jì)，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作出個(gè)性化的PEEK顱骨修補(bǔ)材料，然后為其實(shí)施PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)中，沿原切口切開頭皮，精細(xì)分離各層組織，完全暴露骨窗，兩側(cè)骨窗范圍分別約16cm12.5cm和15.5cm11.5cm，取三維塑形PEEK板置入骨窗，調(diào)整復(fù)位，精準(zhǔn)嵌合，嚴(yán)絲合縫，固定良好后，精準(zhǔn)復(fù)位各層組織，逐層縫合皮膚，手術(shù)順利完成，一次手術(shù)把他兩邊的缺損同時(shí)都給修補(bǔ)好了。經(jīng)過PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)和精心的治療護(hù)理，患者頭顱恢復(fù)了原貌，之前的各項(xiàng)癥狀也都明顯改善，頭痛、頭暈癥狀消失，視力、肢體活動(dòng)都明顯改善，取得了良好的效果?；颊呒凹覍俜浅M意。