顱骨修補術(shù)

顱骨是人體中非常重要的一組骨組織，它的堅硬度非常高，為大腦及頭面部器官提供著強有力的保護和支持作用，對整個人體的健康也是至關(guān)重要的。然而在現(xiàn)實生活中，顱骨也有可能因為各種意外傷害而受到威脅，受到損傷。顱骨缺損就是神經(jīng)外科當(dāng)中比較常見的一種疾患。顱骨缺損后會對身體健康產(chǎn)生比較大的危害，影響外觀形象，導(dǎo)致一些健康問題，產(chǎn)生一系列顱骨缺損綜合癥，并且會對患者的心理精神造成一定的創(chuàng)傷。所以一旦發(fā)生顱骨缺損的話，建議及早進行顱骨修復(fù)。顱骨修復(fù)手術(shù)是神經(jīng)外科中的常規(guī)手術(shù)，很多人覺得這個手術(shù)很簡單，但其實不然。顱骨修復(fù)手術(shù)真正做好做精并不容易，有些地方醫(yī)院做得不太成功，可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。比如我們門診接診過一些外院行PEEK顱骨修補后出現(xiàn)顳肌萎縮的病例，導(dǎo)致局部皮膚塌陷，兩側(cè)不對稱，比較影響美觀。這些問題有時是可以避免的，我們團隊在這些方面做了很多改進革新。我們團隊較早地引入了新型的聚醚醚酮PEEK作為顱骨修復(fù)材料，并且不斷進行技術(shù)革新和材料優(yōu)化設(shè)計，目前擁有四項技術(shù)革新，采用獨特的組織精準(zhǔn)分離復(fù)位和顳肌懸吊固定保護技術(shù)，在顱骨完好復(fù)位、修復(fù)完整顱腔的基礎(chǔ)上，盡量較少術(shù)中失血，保持局部血運，預(yù)防顳肌萎縮，達到良好的修復(fù)效果。

一例腦外傷開顱術(shù)給我們的啟示：怎樣正確的處理顱骨修補和腦積水問題。（怎樣建立多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)中心）一名腦外傷病人的經(jīng)歷，體現(xiàn)了昏迷促醒-康復(fù)中心的優(yōu)勢董月青主任的昏迷促醒中心在門診一位家屬來尋求昏迷促醒的治療，但是他一直很疑惑，為什么第一次開顱去骨瓣減壓后，意識挺好的，都會認(rèn)人和數(shù)手指頭了，后來轉(zhuǎn)到康復(fù)科進行康復(fù)，后來意識卻一步步惡化，目前都快2個月了仍然沒有清醒呢？家屬哭訴“我們這幾個月，在重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科病房和康復(fù)科轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，一個科室只看一種病，重癥的只管救命，康復(fù)的只管康復(fù)，真的太辛苦了”。我們首先來看看到底病人大腦內(nèi)發(fā)生了怎樣的變化，會使得病人意識的一步步惡化。我仔細(xì)查看了病人從受傷一直到現(xiàn)在的片子，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致意識惡化的原因，在這里與大家分享一下，同樣也與廣大醫(yī)道同仁一起學(xué)習(xí)?；颊吣行?，52歲，頭部摔傷，神志昏迷，GCS評分6分（E1V1M4），CT示右側(cè)急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及額顳葉挫傷引起的腦腫脹致中線移位。急診行右側(cè)開顱硬腦膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后。圖1：顱腦創(chuàng)傷后頭顱CT顯示的顱內(nèi)創(chuàng)傷。????術(shù)后病人恢復(fù)良好，傷后幾天，病人基本能夠認(rèn)識家人了，并且能夠隨指令做一些動作。家里很是高興，病情平穩(wěn)后，就轉(zhuǎn)到了康復(fù)科。圖2：病人行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)很成功，表現(xiàn)為腦疝解除，中線結(jié)構(gòu)回位，減壓充分。手術(shù)成功的喜悅還沒結(jié)束，病人腦內(nèi)卻開始重新醞釀再一次的損傷過程，來的很快，術(shù)后4天，就開始醞釀了，慢慢的，以至于家屬和醫(yī)生都很難發(fā)現(xiàn)，這一過程就是“硬膜下積液”。?創(chuàng)傷性硬膜下積液是指創(chuàng)傷后硬膜下腔形成大量液體潴留，又稱創(chuàng)傷性硬腦膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于顱腦損傷，腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過裂孔流入硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙。但是我不認(rèn)可這一觀點，我認(rèn)為大多數(shù)病例是開顱手術(shù)導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致硬膜下積液。圖3：硬膜下積液隨著時間的推移，逐漸增多，表現(xiàn)為去骨瓣減壓的一側(cè)，對側(cè)和縱裂內(nèi)都出現(xiàn)積液，而且開始有一些占位效應(yīng)，壓迫側(cè)腦室的額角。既然是積液，而且越來越多，那么把這些多余的液體放出來，不就好了嗎？這是一個合乎情理的想法，卻是一個正確的選擇嗎？圖4：腰穿會導(dǎo)致病情惡化。因為放液會進一步打破腦脊液的循環(huán)障礙，出現(xiàn)一種惡行低顱壓。高顱壓致命，低顱壓同樣致命。并非如此，隨著腰穿放液的增加，病人不但沒有好，而且逐漸惡化了，出現(xiàn)了昏迷，因為在這種情況下，腰穿釋放腦脊液有可能導(dǎo)致“反常性腦疝”。因為康復(fù)科醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)這些變化，而病人出科后，神經(jīng)外科醫(yī)生就不再主管這個病人了，也不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。病情惡化，病人又轉(zhuǎn)會神經(jīng)外科！圖5：反常性腦疝。也就是顱骨減壓的部位出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的向下向內(nèi)凹陷，反而把腦子壓倒對側(cè)去了。反常性腦疝（PBH）是去骨瓣減壓術(shù)后一種罕見的、潛在威脅生命的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為去骨瓣減壓處皮瓣凹陷，最可能的機制是去骨瓣后腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)受到干擾，同時聯(lián)合大腦重力效應(yīng)、大氣壓力、以及突出的低顱壓在去骨瓣相反的方向形成的一種顱內(nèi)疝。迄今為止，關(guān)于發(fā)生反常性腦疝的病例報告均見于自發(fā)性、腰穿釋放腦脊液、腦室穿刺后的腦脊液過度引流后。需要提醒廣大醫(yī)生的是各種形式的腦脊液損耗都可能引起反常性腦疝，包括硬膜下的經(jīng)皮引流腦脊液，而不僅僅是腦脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣術(shù)后均可能發(fā)生這種情況。圖6：早期的顱骨修補是一個可行的方法。主要是恢復(fù)了顱內(nèi)的穩(wěn)定性。對于這種情況，醫(yī)生可以給與，大量的輸液和頭低腳高位這些保守治療來緩解癥狀。如果保守治療無效者，早期緊急自體顱骨成形術(shù)可能是一種安全、有效的手術(shù)治療方式；同時去大骨瓣術(shù)后早期行顱骨成形術(shù)也有利于避免反常性腦疝的發(fā)生。在最后我們需要提醒廣大醫(yī)生，經(jīng)過急性期的處理，特別是去骨瓣減壓后，即使病人病情平穩(wěn)，也需要及時的跟蹤隨訪，因為病人會出現(xiàn)一些繼發(fā)的腦損傷，如硬膜下積液和腦積水。需要密切觀察病情變化，正確處理反常性腦疝。針對這例患者，將來發(fā)展成為創(chuàng)傷性腦積水的可能性非常大，醫(yī)生需提前預(yù)見其發(fā)生，做好下一步的治療方案。針對以上這個病例，匯集了廣大昏迷患者家屬的意見，早在2011年我們在國內(nèi)最早提出了”昏迷促醒-康復(fù)中心”的建設(shè)，避免了患者因檢查和病情的原因在不同科室反復(fù)進行周轉(zhuǎn)的情況，這是一個多學(xué)科合作的團隊，包括：?神經(jīng)重癥的醫(yī)生（負(fù)責(zé)看護重癥患者）神經(jīng)外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)日常的評估和手術(shù)）?康復(fù)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)患者的肢體和康復(fù)治療）營養(yǎng)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估和制定營養(yǎng)計劃）感染科醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人感染的控制，知道抗生素應(yīng)用）電生理醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人電生理的評估和檢查）護理團隊（制定護理計劃，執(zhí)行醫(yī)囑）2018年美國慢性意識障礙評估和治療指南中“A”級推薦：這種多學(xué)科的促醒康復(fù)中心有利于及時觀察病人的病情變化，進而及時治療，使患者從中獲利。隨著長期昏迷患者的增多，我們呼吁全國建立更多的昏迷促醒中心，使他們得到規(guī)范化的評估和治療。???????????????????????????????????2022年9月2日?????

很多顱腦創(chuàng)傷、腦出血患者因為病情需要，急性期為防止腦疝發(fā)生需要去骨瓣減壓，病情好轉(zhuǎn)后會遺留顱骨缺損，也就是少了一塊顱骨，神經(jīng)外科病房這樣的患者不在少數(shù)，腦袋洼下去一大塊，甚至少半個腦袋，但他們有些人依然正常生活，是不是遺留的顱骨缺損我們不在需要手術(shù)治療，然而少一塊骨頭的大腦腦組織極易受傷害需要我們小心保護，同時對患者的預(yù)后也會造成較大影響。???????????????????????（以上圖片會引起部分不適請減少觀看）?????我們醫(yī)學(xué)上把這種遺留顱骨缺損稱為環(huán)鋸綜合征或皮瓣下沉綜合征。????上圖就是環(huán)鋸綜合征形成的可能機理。包括大氣壓力的影響、腦脊液流動障礙、腦血流減少和腦代謝下降。病人具體有什么樣的表現(xiàn)？???我們神經(jīng)外科醫(yī)生甚至陪床的家屬在日常治療中也會觀察到，病人在治療后期逐漸出現(xiàn)運動（57%）、認(rèn)知（41%）和語言功能（28%）越來越差。病人沒有任何誘因出現(xiàn)康復(fù)進程變得緩慢，對環(huán)境作出的反應(yīng)越來越少，甚至停滯不前時要考慮到這種綜合征的可能。用通俗的話講，就是病人越來越蔫了，不像平日那樣多活動和說話，精神也越來越無精打采，這時就需要注意了。???顱骨缺損成形術(shù)應(yīng)該選在什么時機最好？???顱腦創(chuàng)傷急性期后，隨著腦水腫的減退、顱內(nèi)壓的下降，去骨瓣減壓術(shù)后造成的較大范圍顱骨缺損將會給患者帶來諸多不利的影響。通過頭顱MRI或CT的灌注成像發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)能夠改善去骨瓣減壓術(shù)后患者的腦組織灌注水平，糾正腦脊液循環(huán)的紊亂。進一步研究發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)施行時間與腦血流量有關(guān)，早期顱骨成形術(shù)組患者的腦血流量改善較傳統(tǒng)顱骨成形術(shù)組更為顯著。顱骨缺損成形術(shù)的手術(shù)時機：如無手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨成形術(shù)。顱骨成形術(shù)的修補材料：鈦網(wǎng)是目前臨床最常用的人工顱骨修補材料，提倡自體顱骨保存再植入。顱骨缺損成形術(shù)并發(fā)癥的防治:術(shù)前正確評估顱骨成形術(shù)的指征和時機，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作和預(yù)防性規(guī)范使用抗生素，能有效降低術(shù)后感染。顱骨成形術(shù)的禁忌證:頭皮切口愈合差；頭皮和顱內(nèi)感染未治愈；顱骨缺損皮瓣張力高等。以上推薦意見摘自《中國創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)專家共識2016年》

治療前這個小孩挺不容易的，小小年紀(jì)背井離鄉(xiāng)外出打工，在新加坡遭遇交通事故，受到嚴(yán)重顱腦外傷，頭顱雙側(cè)去骨瓣減壓，遺留雙側(cè)大面積顱骨缺損。這給他造成巨大的困擾，不僅僅是外形的異樣，安全的威脅，他身體上也多有不適，雙眼視力下降，肢體活動障礙，手腳都不靈活，連個筷子都拿不起來，說話也說不流利，經(jīng)常頭暈頭痛，一彎腰更暈得厲害。后來到我院尋求顱骨修復(fù)。治療后治療后7天該患者是非常典型也比較特殊的一個后天性外傷術(shù)后的顱骨缺損，面積巨大，兩側(cè)的缺損區(qū)域都超過15cm，而且已經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的顱骨缺損綜合征，所以需要盡快進行顱骨修補。接診后我們?yōu)榛颊哌M行CT掃描，采集頭顱三維數(shù)據(jù)，進行三維重建設(shè)計，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作出個性化的PEEK顱骨修補材料，然后為其實施PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)中，沿原切口切開頭皮，精細(xì)分離各層組織，完全暴露骨窗，兩側(cè)骨窗范圍分別約16cm12.5cm和15.5cm11.5cm，取三維塑形PEEK板置入骨窗，調(diào)整復(fù)位，精準(zhǔn)嵌合，嚴(yán)絲合縫，固定良好后，精準(zhǔn)復(fù)位各層組織，逐層縫合皮膚，手術(shù)順利完成，一次手術(shù)把他兩邊的缺損同時都給修補好了。經(jīng)過PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)和精心的治療護理，患者頭顱恢復(fù)了原貌，之前的各項癥狀也都明顯改善，頭痛、頭暈癥狀消失，視力、肢體活動都明顯改善，取得了良好的效果?；颊呒凹覍俜浅M意。

昏迷患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)該盡早進行顱骨修補治療。很多嚴(yán)重的顱腦損傷患者，為挽救患者生命，行去骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)綜合治療后患者病情趨于平穩(wěn)，但部分患者仍然呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)，功能恢復(fù)到達瓶頸期?；颊呒覍偕踔敛糠峙R床醫(yī)生面臨這樣一個疑問，患者尚沒有清醒，有沒有必要進行顱骨修補？目前主流觀點認(rèn)為早期進行顱骨修補，有利于患者蘇醒及功能康復(fù)。顱骨缺損不僅導(dǎo)致患者頭顱外觀受影響，而且可導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的病理變化，在大氣壓力的作用下顱內(nèi)壓的生理平衡被破壞，容易出現(xiàn)腦組織功能紊亂，發(fā)展為器質(zhì)性損傷，腦組織還可發(fā)生萎縮、囊變，造成記憶力衰退、反應(yīng)遲緩。盡早顱骨修補有助于恢復(fù)顱腔正常結(jié)構(gòu)和容積，解除大氣壓對腦組織直接壓迫，糾正腦脊液循環(huán)失?；蚴茏?，避免腦組織牽拉擺動，可以間接促進意識的恢復(fù)。故而昏迷患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)該盡早進行顱骨修補治療。

適應(yīng)證1；顱骨缺損范圍直徑超過三厘米以上者。2；有顱骨缺損綜合征，頭位改變時癥狀加重。3；患者有缺損區(qū)被碰撞的不安全感、恐懼感而一些工作生活者。4；影響外觀的眶部及前額顱骨缺損。5；缺損部位腦組織搏動，頭皮和缺損邊緣有壓痛者。禁忌癥1；頭皮、顱骨、顱內(nèi)有炎癥者。2；創(chuàng)傷部位有感染或感染痊愈不久者。3；有顱內(nèi)高壓者。4；腦內(nèi)清創(chuàng)不徹底，有碎骨片殘留者。5；缺損部位頭皮有廣泛瘢痕或血液循環(huán)不良者。

顱骨修補的手術(shù)時機的選擇1；閉合性顱骨骨折、頭皮完整及損傷比較輕，腦損傷不嚴(yán)重者，可在凹陷粉碎骨片清除的同時行一期顱骨成形術(shù)。2；一般情況下無感染的傷口，在傷后3-6個月行顱骨成形術(shù)為宜。對于感染傷口，應(yīng)該視感染范圍和程度而定，最快也需要等傷口完全愈合6個月以上方可考慮修補。3；顱骨缺損區(qū)有廣泛頭皮瘢痕時，可考慮分期手術(shù)。4；小兒顱骨缺損不宜于6歲前修補，6歲以后顱骨生長明顯緩慢，可考慮修補顱骨。