顱骨修補(bǔ)術(shù)

近期，航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過(guò)精湛的PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)成功治療一位16歲顱骨缺損患者，不僅成功恢復(fù)完好的頭顱外觀，而且神經(jīng)功能癥狀明顯改善，原本對(duì)孩子無(wú)比擔(dān)憂的母親覺(jué)得他未來(lái)人生一片光明。高中生正上課，突發(fā)腦出血暈倒在教室小哲（化名）今年16歲，上高中二年級(jí)。他平素身體一直不錯(cuò)，雖然有些偏胖，但也挺健康強(qiáng)壯。但沒(méi)想到今年夏天的一個(gè)早上，小哲在學(xué)校上課的時(shí)候突然暈倒。老師趕緊打了急救電話，將他送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦出血，給予行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑畸形血管團(tuán)，使用動(dòng)脈瘤夾夾閉供血?jiǎng)用}后切除畸形血管團(tuán)。小哲的母親介紹，孩子病情來(lái)得很突然，沒(méi)想到孩子會(huì)突然得腦出血。所幸送醫(yī)救治及時(shí)，沒(méi)有造成生命危險(xiǎn)。但是手術(shù)之后遺留下右側(cè)額顳頂部大面積的顱骨缺損，右側(cè)肢體活動(dòng)差，口角歪斜的癥狀。尤其是頭顱的缺損對(duì)他的安全、對(duì)身體機(jī)能、對(duì)外觀形象都有很大影響，也耽誤了他的學(xué)業(yè)。九月開(kāi)學(xué)他只上了兩天，結(jié)果不能適應(yīng)，只能繼續(xù)休學(xué)，“我們家人看了很難受，也很擔(dān)心他以后的成長(zhǎng)生活?！毙≌艿哪赣H說(shuō)，所以及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)是非常必要的，家人也在通過(guò)各種渠道尋找顱骨修復(fù)比較好的醫(yī)院。慕名求醫(yī)航空總醫(yī)院，穆蒼山主任為其修復(fù)顱骨后來(lái)小哲的父親不斷打聽(tīng)查找，了解到航空總醫(yī)院神經(jīng)外科中心很出色，中心的穆蒼山主任醫(yī)師醫(yī)術(shù)非常高，做顱骨修復(fù)整形手術(shù)非常成功，便慕穆蒼山主任之名前來(lái)北京就診。穆蒼山主任醫(yī)師接診后，對(duì)小哲的頭顱缺損情況和身體機(jī)能進(jìn)行了全面的診斷評(píng)估，認(rèn)為他顱骨缺損面積較大，嚴(yán)重影響了外觀美容和腦神經(jīng)功能，他的肢體和面部癥狀可能與顱骨的缺損有一定關(guān)系，建議及時(shí)進(jìn)行顱骨修復(fù)手術(shù)，可有效恢復(fù)頭顱外觀，并在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀。穆主任安排為小哲進(jìn)行頭顱CT薄層掃描，采集三維形態(tài)信息，并與材料工程設(shè)計(jì)人員多次反復(fù)溝通，三維重建設(shè)計(jì)、3D打印成型，制作出精準(zhǔn)適應(yīng)小哲顱骨缺損形態(tài)的個(gè)性化PEEK材料修補(bǔ)板。然后，穆蒼山主任醫(yī)師主刀、楊凱副主任醫(yī)師和李祥榮醫(yī)師協(xié)助順利為小哲實(shí)施PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù)。顱骨補(bǔ)全，癥狀改善，母親說(shuō)他人生一片光明手術(shù)取得良好效果，小哲頭顱恢復(fù)完整，外形勻稱(chēng)美觀。小哲母親說(shuō)：“現(xiàn)在這拆線一看，比以前好多了，現(xiàn)在也不擔(dān)心了，那時(shí)候老是擔(dān)心怕他卡倒，擔(dān)心他萬(wàn)一碰著?，F(xiàn)在一看，修補(bǔ)得很漂亮，這個(gè)疤也比以前小，好看多了，也不用擔(dān)心他安全了?！绷硗庑≌苣赣H說(shuō)他之前嘴巴有點(diǎn)歪，修補(bǔ)顱骨之后嘴巴也不歪了，肢體活動(dòng)也感覺(jué)更輕盈了。小哲對(duì)修復(fù)效果很滿意，他說(shuō)回去再做做康復(fù)，修養(yǎng)一段時(shí)間，就可以回學(xué)校繼續(xù)正常上課了。小哲母親對(duì)孩子以后的成長(zhǎng)學(xué)業(yè)都充滿信心，她說(shuō)：“通過(guò)目前的恢復(fù)，我覺(jué)得他應(yīng)該還能考一個(gè)比較好的大學(xué)，對(duì)他的人生有一個(gè)更大的起點(diǎn)，如果我們不來(lái)這里，如果手術(shù)不成功，可能對(duì)他以后的人生影響很大。但是通過(guò)現(xiàn)在來(lái)看，他的人生以后一片光明。還是咱們航空總醫(yī)院對(duì)于神經(jīng)這方面確實(shí)是水平很高。我代表全家感謝航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)的所有醫(yī)護(hù)人員?！?/p>

顱骨是人體中非常重要的一組骨組織，它的堅(jiān)硬度非常高，為大腦及頭面部器官提供著強(qiáng)有力的保護(hù)和支持作用，對(duì)整個(gè)人體的健康也是至關(guān)重要的。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，顱骨也有可能因?yàn)楦鞣N意外傷害而受到威脅，受到損傷。顱骨缺損就是神經(jīng)外科當(dāng)中比較常見(jiàn)的一種疾患。顱骨缺損后會(huì)對(duì)身體健康產(chǎn)生比較大的危害，影響外觀形象，導(dǎo)致一些健康問(wèn)題，產(chǎn)生一系列顱骨缺損綜合癥，并且會(huì)對(duì)患者的心理精神造成一定的創(chuàng)傷。所以一旦發(fā)生顱骨缺損的話，建議及早進(jìn)行顱骨修復(fù)。顱骨修復(fù)手術(shù)是神經(jīng)外科中的常規(guī)手術(shù)，很多人覺(jué)得這個(gè)手術(shù)很簡(jiǎn)單，但其實(shí)不然。顱骨修復(fù)手術(shù)真正做好做精并不容易，有些地方醫(yī)院做得不太成功，可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。比如我們門(mén)診接診過(guò)一些外院行PEEK顱骨修補(bǔ)后出現(xiàn)顳肌萎縮的病例，導(dǎo)致局部皮膚塌陷，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，比較影響美觀。這些問(wèn)題有時(shí)是可以避免的，我們團(tuán)隊(duì)在這些方面做了很多改進(jìn)革新。我們團(tuán)隊(duì)較早地引入了新型的聚醚醚酮PEEK作為顱骨修復(fù)材料，并且不斷進(jìn)行技術(shù)革新和材料優(yōu)化設(shè)計(jì)，目前擁有四項(xiàng)技術(shù)革新，采用獨(dú)特的組織精準(zhǔn)分離復(fù)位和顳肌懸吊固定保護(hù)技術(shù)，在顱骨完好復(fù)位、修復(fù)完整顱腔的基礎(chǔ)上，盡量較少術(shù)中失血，保持局部血運(yùn)，預(yù)防顳肌萎縮，達(dá)到良好的修復(fù)效果。

一例腦外傷開(kāi)顱術(shù)給我們的啟示：怎樣正確的處理顱骨修補(bǔ)和腦積水問(wèn)題。（怎樣建立多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)中心）一名腦外傷病人的經(jīng)歷，體現(xiàn)了昏迷促醒-康復(fù)中心的優(yōu)勢(shì)董月青主任的昏迷促醒中心在門(mén)診一位家屬來(lái)尋求昏迷促醒的治療，但是他一直很疑惑，為什么第一次開(kāi)顱去骨瓣減壓后，意識(shí)挺好的，都會(huì)認(rèn)人和數(shù)手指頭了，后來(lái)轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)，后來(lái)意識(shí)卻一步步惡化，目前都快2個(gè)月了仍然沒(méi)有清醒呢？家屬哭訴“我們這幾個(gè)月，在重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科病房和康復(fù)科轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，一個(gè)科室只看一種病，重癥的只管救命，康復(fù)的只管康復(fù)，真的太辛苦了”。我們首先來(lái)看看到底病人大腦內(nèi)發(fā)生了怎樣的變化，會(huì)使得病人意識(shí)的一步步惡化。我仔細(xì)查看了病人從受傷一直到現(xiàn)在的片子，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致意識(shí)惡化的原因，在這里與大家分享一下，同樣也與廣大醫(yī)道同仁一起學(xué)習(xí)?；颊吣行裕?2歲，頭部摔傷，神志昏迷，GCS評(píng)分6分（E1V1M4），CT示右側(cè)急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及額顳葉挫傷引起的腦腫脹致中線移位。急診行右側(cè)開(kāi)顱硬腦膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后。圖1：顱腦創(chuàng)傷后頭顱CT顯示的顱內(nèi)創(chuàng)傷。????術(shù)后病人恢復(fù)良好，傷后幾天，病人基本能夠認(rèn)識(shí)家人了，并且能夠隨指令做一些動(dòng)作。家里很是高興，病情平穩(wěn)后，就轉(zhuǎn)到了康復(fù)科。圖2：病人行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)很成功，表現(xiàn)為腦疝解除，中線結(jié)構(gòu)回位，減壓充分。手術(shù)成功的喜悅還沒(méi)結(jié)束，病人腦內(nèi)卻開(kāi)始重新醞釀再一次的損傷過(guò)程，來(lái)的很快，術(shù)后4天，就開(kāi)始醞釀了，慢慢的，以至于家屬和醫(yī)生都很難發(fā)現(xiàn)，這一過(guò)程就是“硬膜下積液”。?創(chuàng)傷性硬膜下積液是指創(chuàng)傷后硬膜下腔形成大量液體潴留，又稱(chēng)創(chuàng)傷性硬腦膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于顱腦損傷，腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動(dòng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)裂孔流入硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙。但是我不認(rèn)可這一觀點(diǎn)，我認(rèn)為大多數(shù)病例是開(kāi)顱手術(shù)導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致硬膜下積液。圖3：硬膜下積液隨著時(shí)間的推移，逐漸增多，表現(xiàn)為去骨瓣減壓的一側(cè)，對(duì)側(cè)和縱裂內(nèi)都出現(xiàn)積液，而且開(kāi)始有一些占位效應(yīng)，壓迫側(cè)腦室的額角。既然是積液，而且越來(lái)越多，那么把這些多余的液體放出來(lái)，不就好了嗎？這是一個(gè)合乎情理的想法，卻是一個(gè)正確的選擇嗎？圖4：腰穿會(huì)導(dǎo)致病情惡化。因?yàn)榉乓簳?huì)進(jìn)一步打破腦脊液的循環(huán)障礙，出現(xiàn)一種惡行低顱壓。高顱壓致命，低顱壓同樣致命。并非如此，隨著腰穿放液的增加，病人不但沒(méi)有好，而且逐漸惡化了，出現(xiàn)了昏迷，因?yàn)樵谶@種情況下，腰穿釋放腦脊液有可能導(dǎo)致“反常性腦疝”。因?yàn)榭祻?fù)科醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)這些變化，而病人出科后，神經(jīng)外科醫(yī)生就不再主管這個(gè)病人了，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病情惡化，病人又轉(zhuǎn)會(huì)神經(jīng)外科！圖5：反常性腦疝。也就是顱骨減壓的部位出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的向下向內(nèi)凹陷，反而把腦子壓倒對(duì)側(cè)去了。反常性腦疝（PBH）是去骨瓣減壓術(shù)后一種罕見(jiàn)的、潛在威脅生命的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為去骨瓣減壓處皮瓣凹陷，最可能的機(jī)制是去骨瓣后腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)受到干擾，同時(shí)聯(lián)合大腦重力效應(yīng)、大氣壓力、以及突出的低顱壓在去骨瓣相反的方向形成的一種顱內(nèi)疝。迄今為止，關(guān)于發(fā)生反常性腦疝的病例報(bào)告均見(jiàn)于自發(fā)性、腰穿釋放腦脊液、腦室穿刺后的腦脊液過(guò)度引流后。需要提醒廣大醫(yī)生的是各種形式的腦脊液損耗都可能引起反常性腦疝，包括硬膜下的經(jīng)皮引流腦脊液，而不僅僅是腦脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣術(shù)后均可能發(fā)生這種情況。圖6：早期的顱骨修補(bǔ)是一個(gè)可行的方法。主要是恢復(fù)了顱內(nèi)的穩(wěn)定性。對(duì)于這種情況，醫(yī)生可以給與，大量的輸液和頭低腳高位這些保守治療來(lái)緩解癥狀。如果保守治療無(wú)效者，早期緊急自體顱骨成形術(shù)可能是一種安全、有效的手術(shù)治療方式；同時(shí)去大骨瓣術(shù)后早期行顱骨成形術(shù)也有利于避免反常性腦疝的發(fā)生。在最后我們需要提醒廣大醫(yī)生，經(jīng)過(guò)急性期的處理，特別是去骨瓣減壓后，即使病人病情平穩(wěn)，也需要及時(shí)的跟蹤隨訪，因?yàn)椴∪藭?huì)出現(xiàn)一些繼發(fā)的腦損傷，如硬膜下積液和腦積水。需要密切觀察病情變化，正確處理反常性腦疝。針對(duì)這例患者，將來(lái)發(fā)展成為創(chuàng)傷性腦積水的可能性非常大，醫(yī)生需提前預(yù)見(jiàn)其發(fā)生，做好下一步的治療方案。針對(duì)以上這個(gè)病例，匯集了廣大昏迷患者家屬的意見(jiàn)，早在2011年我們?cè)趪?guó)內(nèi)最早提出了”昏迷促醒-康復(fù)中心”的建設(shè)，避免了患者因檢查和病情的原因在不同科室反復(fù)進(jìn)行周轉(zhuǎn)的情況，這是一個(gè)多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)，包括：?神經(jīng)重癥的醫(yī)生（負(fù)責(zé)看護(hù)重癥患者）神經(jīng)外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)日常的評(píng)估和手術(shù)）?康復(fù)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)患者的肢體和康復(fù)治療）營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃）感染科醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人感染的控制，知道抗生素應(yīng)用）電生理醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人電生理的評(píng)估和檢查）護(hù)理團(tuán)隊(duì)（制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行醫(yī)囑）2018年美國(guó)慢性意識(shí)障礙評(píng)估和治療指南中“A”級(jí)推薦：這種多學(xué)科的促醒康復(fù)中心有利于及時(shí)觀察病人的病情變化，進(jìn)而及時(shí)治療，使患者從中獲利。隨著長(zhǎng)期昏迷患者的增多，我們呼吁全國(guó)建立更多的昏迷促醒中心，使他們得到規(guī)范化的評(píng)估和治療。???????????????????????????????????2022年9月2日?????

很多顱腦創(chuàng)傷、腦出血患者因?yàn)椴∏樾枰毙云跒榉乐鼓X疝發(fā)生需要去骨瓣減壓，病情好轉(zhuǎn)后會(huì)遺留顱骨缺損，也就是少了一塊顱骨，神經(jīng)外科病房這樣的患者不在少數(shù)，腦袋洼下去一大塊，甚至少半個(gè)腦袋，但他們有些人依然正常生活，是不是遺留的顱骨缺損我們不在需要手術(shù)治療，然而少一塊骨頭的大腦腦組織極易受傷害需要我們小心保護(hù)，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后也會(huì)造成較大影響。???????????????????????（以上圖片會(huì)引起部分不適請(qǐng)減少觀看）?????我們醫(yī)學(xué)上把這種遺留顱骨缺損稱(chēng)為環(huán)鋸綜合征或皮瓣下沉綜合征。????上圖就是環(huán)鋸綜合征形成的可能機(jī)理。包括大氣壓力的影響、腦脊液流動(dòng)障礙、腦血流減少和腦代謝下降。病人具體有什么樣的表現(xiàn)？???我們神經(jīng)外科醫(yī)生甚至陪床的家屬在日常治療中也會(huì)觀察到，病人在治療后期逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)（57%）、認(rèn)知（41%）和語(yǔ)言功能（28%）越來(lái)越差。病人沒(méi)有任何誘因出現(xiàn)康復(fù)進(jìn)程變得緩慢，對(duì)環(huán)境作出的反應(yīng)越來(lái)越少，甚至停滯不前時(shí)要考慮到這種綜合征的可能。用通俗的話講，就是病人越來(lái)越蔫了，不像平日那樣多活動(dòng)和說(shuō)話，精神也越來(lái)越無(wú)精打采，這時(shí)就需要注意了。???顱骨缺損成形術(shù)應(yīng)該選在什么時(shí)機(jī)最好？???顱腦創(chuàng)傷急性期后，隨著腦水腫的減退、顱內(nèi)壓的下降，去骨瓣減壓術(shù)后造成的較大范圍顱骨缺損將會(huì)給患者帶來(lái)諸多不利的影響。通過(guò)頭顱MRI或CT的灌注成像發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)能夠改善去骨瓣減壓術(shù)后患者的腦組織灌注水平，糾正腦脊液循環(huán)的紊亂。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)施行時(shí)間與腦血流量有關(guān)，早期顱骨成形術(shù)組患者的腦血流量改善較傳統(tǒng)顱骨成形術(shù)組更為顯著。顱骨缺損成形術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)：如無(wú)手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨成形術(shù)。顱骨成形術(shù)的修補(bǔ)材料：鈦網(wǎng)是目前臨床最常用的人工顱骨修補(bǔ)材料，提倡自體顱骨保存再植入。顱骨缺損成形術(shù)并發(fā)癥的防治:術(shù)前正確評(píng)估顱骨成形術(shù)的指征和時(shí)機(jī)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作和預(yù)防性規(guī)范使用抗生素，能有效降低術(shù)后感染。顱骨成形術(shù)的禁忌證:頭皮切口愈合差；頭皮和顱內(nèi)感染未治愈；顱骨缺損皮瓣張力高等。以上推薦意見(jiàn)摘自《中國(guó)創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)專(zhuān)家共識(shí)2016年》

治療前這個(gè)小孩挺不容易的，小小年紀(jì)背井離鄉(xiāng)外出打工，在新加坡遭遇交通事故，受到嚴(yán)重顱腦外傷，頭顱雙側(cè)去骨瓣減壓，遺留雙側(cè)大面積顱骨缺損。這給他造成巨大的困擾，不僅僅是外形的異樣，安全的威脅，他身體上也多有不適，雙眼視力下降，肢體活動(dòng)障礙，手腳都不靈活，連個(gè)筷子都拿不起來(lái)，說(shuō)話也說(shuō)不流利，經(jīng)常頭暈頭痛，一彎腰更暈得厲害。后來(lái)到我院尋求顱骨修復(fù)。治療后治療后7天該患者是非常典型也比較特殊的一個(gè)后天性外傷術(shù)后的顱骨缺損，面積巨大，兩側(cè)的缺損區(qū)域都超過(guò)15cm，而且已經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的顱骨缺損綜合征，所以需要盡快進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。接診后我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行CT掃描，采集頭顱三維數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建設(shè)計(jì)，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作出個(gè)性化的PEEK顱骨修補(bǔ)材料，然后為其實(shí)施PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)中，沿原切口切開(kāi)頭皮，精細(xì)分離各層組織，完全暴露骨窗，兩側(cè)骨窗范圍分別約16cm12.5cm和15.5cm11.5cm，取三維塑形PEEK板置入骨窗，調(diào)整復(fù)位，精準(zhǔn)嵌合，嚴(yán)絲合縫，固定良好后，精準(zhǔn)復(fù)位各層組織，逐層縫合皮膚，手術(shù)順利完成，一次手術(shù)把他兩邊的缺損同時(shí)都給修補(bǔ)好了。經(jīng)過(guò)PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)和精心的治療護(hù)理，患者頭顱恢復(fù)了原貌，之前的各項(xiàng)癥狀也都明顯改善，頭痛、頭暈癥狀消失，視力、肢體活動(dòng)都明顯改善，取得了良好的效果。患者及家屬非常滿意。